Dr. Corinna Petersen, M.A. Institut für Medizinische Psychologie UKE Rehabilitative Interventionen nach Polytrauma Leitsymptomvorlesung 20.06.2008 Dr. Corinna Petersen, M.A. Institut für Medizinische Psychologie UKE

Überblick Bereits „beackert“ Neuland Das System der Medizinischen Rehabilitation Polytrauma Neuland Polytrauma & Rehabilitation Psychologische Aspekte der Notfallsituation

Gliederung Notfallsituation Medizinische Rehabilitation Polytrauma Merkmale/ Personen Hilfeverhalten Medizinische Rehabilitation Definition und Ziele ICF Polytrauma Definition Rehabilitation (insbesondere Frührehabilitation) Psychische Folgen Psychotherapeutische Interventionen

Notfallsituationen rücken dann in das Blickfeld der Öffentlichkeit, wenn sie spektakulär sind. An welche Ereignisse können Sie sich erinnern?

Erdbeben Lawine Zugunglück Überschwemmung

Notfallsituation = soziale Situation Beziehen sich auf die Notfallopfer und deren Angehörige Einsatzkräfte Retter Augenzeugen Zusammentreffen unterschiedlicher Bedürfnisse, Motivationslagen und Kompetenzen machen den Notfall zu einer hochkomplexen sozialen Situation.

Stressinduzierende Merkmale I Unvorhersehbarkeit, Plötzlichkeit und Unausweichlichkeit der Situation Gefühl des Kontrollverlusts und des Ausgeliefertseins Widrige äußere Gegebenheiten: Existenz Schaulustiger Auf Hilfe warten müssen Unfähigkeit Körperposition zu verändern Unfähigkeit zu kommunizieren

Stressinduzierende Merkmale II Sichtbarkeit: - Kopfwunde vs. schwere innere Verletzung - Verletzungen und Verbrennungen Bedeutung des betroffenen Organs: - vital - subjektiv bzw. symbolisch Schmerzen

Stressinduzierende Merkmale III Gewalt/Aggressivität Angedrohte Gewalt (mit potentieller Todesbedrohung) Direkte Auseinandersetzung mit Tätern Großschadensereignisse Situationen, in denen nicht allen hilfsbedürftigen Personen geholfen werden kann Umgang mit Leichen Bergung von Leichen bzw. Leichenteilen, Mitarbeit bei der Identifikation von Leichen Einschränkung der persönlichen Freiheit Geiselnahme Verschüttung Verletzung bzw. Todesfälle Eigene körperliche Verletzung Tod oder Verletzung eines Kollegen Gefühl von Unzulänglichkeit Maercker/ Barth 2004

Fallbeispiel: Erleben einer Notfallsituation Ein Motorradfahrer nach einem Sturz mit seinem Motorrad und mit tiefen Schürfwunden an Armen und Beinen und unter Schock: „Während ein Autofahrer Hilfe holte, blieb der andere bei mir. Er sprach mit mir, tröstete mich, und sagte, dass bald Hilfe eintreffen würde. Im Nachhinein muss ich sagen, dass diese Zuwendung im Augenblick der höchsten Not eine unschätzbare Hilfe war, um die langen Minuten bis zum Eintreffen des Rettungswagens zu überbrücken und Panik zu verhindern“.

Situation des Notfallverursachers sozial stigmatisierte Rolle des Schuldigen Aufmerksamkeitskonzentration auf das Opfer Reaktionen und Verarbeitungsstile: - Verleugnung der Verantwortlichkeit, Verharmlosung - Aggressionen gegen sich selbst bis hin zu Suizidalität - Rechtfertigungsversuche, Abwertung des Opfers - Versuche der Wiedergutmachung

Prinzipien „Psychische Erste Hilfe“ Emotionale Präsenz („Ich bleibe bei Ihnen, bis der Krankenwagen kommt.“) Abschirmen des Verletzten vor Zuschauern (Absichern der Unfallstelle) Vorsichtiger Körperkontakt (Berühren am Kopf, Zudecken) Selbst sprechen und aktives Zuhören Soziale Unterstützung („Soll ich jemanden benachrichtigen?“) (Lasogga & Gasch, 2002, siehe Krisenintervention)

Wovon hängt das Hilfeverhalten ab? Kontakt und Nähe zum Opfer Attraktivität des Opfers Ähnlichkeit zwischen Opfer und hilfeleistender Person Anzahl und Verhalten anderer Personen („Verantwortungsdiffusion“) Gefühle mangelnder Kompetenz Befürchtung negativer Folgen für den Helfer

Fachbegriffe der Sozialpsychologie Bystander Effekt Pluralistische Ignoranz Verteilung der Verantwortlichkeit Bewertungsangst

Der barmherzige Samariter Darley, J. M., and Batson, C.D., "From Jerusalem to Jericho": A study of Situational and Dispositional Variables in Helping Behavior". JPSP, 1973, 27, 100-108

Der barmherzige Samariter Studierende eines theologischen Seminars 2 Diskussionsgruppen: Berufsperspektiven Samariter-Gleichnis Eine Rede soll von jedem Teilnehmer im Anschluss gehalten werden. Auf dem Weg zum Vortragsraum wurde der Zeitdruck manipuliert (niedrig, mittel, hoch). Hilfsbedürftige Person lag auf dem Weg.

Zur Erinnerung: Gleichnis ...Es war ein Mensch, der ging von Jerusalem hinab gen Jericho und fiel unter die Mörder; die zogen ihn aus und schlugen ihn und gingen davon und ließen ihn halbtot liegen. Es begab sich aber ungefähr, dass ein Priester dieselbe Straße hinabzog; und da er ihn sah, ging er vorüber. Desgleichen auch ein Levit: da er kam zu der Stätte und sah ihn, ging er vorüber. Ein Samariter aber reiste und kam dahin; und da er ihn sah, ging er zu ihm, verband ihm seine Wunden und goss darein Öl und Wein und hob ihn auf sein Tier und führte ihn in die Herberge... Lukas 10:29-37

Welche Gruppe zeigte am ehesten ein Hilfeverhalten? Ergebnisse Was meinen Sie: Welche Gruppe zeigte am ehesten ein Hilfeverhalten?

Ergebnisse  Situative Bedingungen üben einen entscheidenden Einfluss auf das Hilfeverhalten aus!

Förderung von Hilfeverhalten Reduktion von Ambiguität in kritischen Situationen: „Ich brauche jetzt Hilfe!“ Verantwortlichkeit konkreter Personen herstellen: „Ich brauche Deine Hilfe!“ Identifikation fördern: „Versetze Dich in meine Lage!“ Soziale Erwartungen und Normen aktivieren

Gliederung Notfallsituation Medizinische Rehabilitation Polytrauma Merkmale/ Personen Hilfeverhalten Medizinische Rehabilitation Definition und Ziele ICF Polytrauma Definition Rehabilitation (insbesondere Frührehabilitation) Psychische Folgen Psychotherapeutische Interventionen

Medizinische Rehabilitation Es war einmal...

Medizinische Rehabilitation Zielt auf die Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Teilhabe (ICF-Modell). Ist im Prinzip unabhängig von der Grunderkrankung durchzuführen Muss auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen abgestimmt werden. Ist in allen Sektoren des Gesundheitssystems anzusiedeln. Bedarf einer speziellen Aus-,Fort- und Weiterbildung der Beteiligten. Gutenbrunner (2005)

Reha-Ziele Die Effekte der Rehabilitation beziehen sich auf die: Steigerung der Leistungs- und Erwerbsfähigkeit Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität Verbleib der Rehabilitanden im Berufsleben Verringerung von Ausgaben auch in anderen Sektoren Steinmetz & Arlt (2005)

Diagnose-übergreifender Ansatz: Krankheitsfolgen (ICF – Modell)

Geschädigte Körperfunktion & -struktur Einschränkung in der Aktivität Beschränkung in der Partizipation

Funktionsfähigkeit

Gliederung Notfallsituation Medizinische Rehabilitation Polytrauma Merkmale/ Personen Hilfeverhalten Medizinische Rehabilitation Definition und Ziele ICF Polytrauma Definition Rehabilitation (insbesondere Frührehabilitation) Psychische Folgen Psychotherapeutische Interventionen

Polytrauma - Definition Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist Zu unterscheiden von der Mehrfachverletzung ohne vitale Bedrohung oder der schweren, lebensbedrohlichen Einzelverletzung (Barytrauma)

Polytrauma - Epidemiologie In Deutschland 8000 Polytraumen/Jahr Führende Todesursache der unter 44-jährigen überwiegend männliches Geschlecht Gesamtletalität ca. 20% Quelle: DGU (2002)

Rehabilitationsprozess Diagnostik Plan Durchführung Dokumentation Nachsorgekonzept Steinmetz & Arlt (2005)

Einige Besonderheiten der Rehabilitation nach Polytrauma individuelle Verläufe vielfältige, gravierende Folgen Dauer ...

Frührehabilitation I steigende Überlebenschancen von Patienten mit schweren akuten Erkrankungen und Verletzungen erhebliche Einschränkungen von Funktionen, Aktivitäten und der Teilhabe frühzeitiger Beginn der Rehabilitation zielt auf eine Verbesserung des Langzeit-Outcomes Gutenbrunner (2005)

Frührehabilitation II Phasenmodell in der neurologischen Rehabilitation: Phase B/C Patient weist ein ausgeprägtes Defizit aus und erfüllt damit nicht die Kriterien der Anschlussheil-behandlung (AHB: Phase D) Patient ist überwiegend bewusstseinsklar.

Frührehabilitation: Voraussetzungen Rehabilitationsbedürftigkeit: zu erwartende dauerhafte alltagsrelevante Einschränkung der Selbstständigkeit Rehabilitationsfähigkeit: Möglichkeit, an einem Therapieprogramm teilzunehmen Motivation oder Motivierbarkeit Rehabilitationsprognose Barthel-Index unter 30 Punkte Liegedauer mindestens 7 Tage Gutenbrunner (2005)

Frührehabilitation: Grundkonzept frühzeitiger Beginn rehabilitativer Interventionen multiprofessionelles Frühreha-Team intensive funktionelle Behandlung enge Verzahnung mit anderen Fachabteilungen Durchführung im Akutkrankenhaus Gutenbrunner (2005)

Frührehabilitation: Therapien Physiotherapie (z.B. aktives oder passives Bewegen) Ergotherapie (z.B. Training von Essen, Waschen, Anziehen) Medizinische Trainingstherapie (z.B. Herz-Kreislauftraining) Logopädie Dysphagietherapie Lymph-, Hydro-, Elektro- und Massagetherapie Musiktherapie Gutenbrunner (2005)

Fallbeispiel: Film Frührehabilitation

Interviewstudie 39

Berufliche Wiedereingliederung nach Polytrauma 11-19% bleiben vollständig arbeitslos (Anke et al., 1997; Regel et al., 1993) 14-52% der verletzten Patienten: Umschulung/ Änderung der Berufssituation Berufliche Wiedereingliederung erfolgt stark verzögert. Faktoren: Verletzungsmuster, Alter, Art der beruflichen Tätigkeit, psychische Auffälligkeiten Mögliche Folgen: sozialer Abstieg, psychische Störungen

Potentielle Psychische Folgen Posttraumatische Belastungsreaktion/akute Belastungsstörung Phobien (Autofahren) Angststörungen Depressionen Somatoforme Beschwerden Substanzabhängigkeit Vor allem innerhalb des ersten halben Jahres nach Unfall

Posttraumatische Belastungsstörung Diagnostik: Posttraumatische Belastungsstörung Das Störungsbild Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) wird nach DSM-IV durch sechs Kriterien definiert:  Kriterium A: Traumakriterium  Kriterium B: Wiedererleben des traumatischen Ereignisses  Kriterium C: Vermeidung und emotionale Betäubung  Kriterium D: Hyperarousal  Kriterium E: Symptome B, C, D dauern mind. 4 Wochen an  Kriterium F: Symptome B, C, D verursachen klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Kriterien Kriterium A: Traumakriterium (nach DSM-IV)  Konfrontation mit einem oder mehreren Ereignissen, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder die Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder einer anderen Person beinhalteten.  Die Person reagierte mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen Potentiell traumatische Ereignisse ... kriegerische Auseinandersetzungen, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person, Entführung, Geiselnahme, Terroranschläge, Folter, Gefangenschaft, Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, schwere Unfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit

Kriterien B, C, D Kriterium B: Wiedererleben des traumatischen Ereignisses Eindringliche, ungewollte und quälende Erinnerungen, Bilder, Gedanken, Albträume, Flashback-Episoden, die mit dem Trauma in Zusammenhang stehen Kriterium C: Vermeidung und emotionale Betäubung Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind (u.a. Gedanken, Gefühle, Gespräche, Aktivitäten, Orte, Personen), Entfremdung, eingeschränkte Bandbreite des Affekts, Abflachung der allgemeinen Reagibilität Kriterium D: Hyperarousal Schlafschwierigkeiten, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, ausgeprägte Schreckreaktion

Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) Prävalenzen Lebenszeitprävalenz Allgemeinbevölkerung: 8% (Frauen 10%, Männer 5%) (Traumaexposition: 56%) Prävalenz Risikogruppen: 6-40% (vereinzelt höher) Besonders gefährdete Berufsgruppen: Rettungskräfte Feuerwehr Polizei Pflegekräfte Journalisten Bankangestellte Lokführer Teegen, 2003; Bengel & Heinrichs, 2004

Einige Risikofaktoren für Chronifizierung Art und Schweregrad des Traumas Dauer und Häufigkeit des Traumas Nähe zur traumatischen Situation Wahrgenommene Gefahr Häufigkeit von bisherigen Traumatisierungen Negative Reaktionen Umfeld / geringe soziale Unterstützung (erweitert nach Expert Consensus Guidelines, 1999)

Einige Indikatoren für ungünstigen Verlauf Kontrollverlust, Ausmaß der initialen Symptome Symptome nach 2-4 Wochen Grübeln und Vermeiden Schmerz, gesundheitl. Probleme, Komorbidität Negative Reaktion des Umfelds, weitere Belastungen

Psychotherapie nach Unfall Wichtige Behandlungskomponente der Rehabilitation Bislang nicht ausreichend berücksichtigt. Fokaltherapien wirken sich langfristig positiv aus (Koss & Butcher, 1986) Wirkung untersucht bei PTSD, Depression, Angst Günstig: kognitiv-behavioraler Ansatz (Entspannung, kognitive Umstrukturierung, Blanchard et al., 2003)

Kognitionspsychologisches Behandlungsangebot für Verkehrs-, Unfall und zivile Gewaltopfer (Bryant et. al. 1998) Rahmen: Einzel oder Gruppe, innerhalb der ersten zwei Wochen nach Trauma, fünf Sitzungen Bestandteile: Psychoedukation über übliche Traumareaktionen progressive Muskelrelaxation In-sensu-Exposition mit den traumatischen Erinnerungen kognitive Restrukturierung von angstbezogenen Überzeugungen graduierte In-vivo-Konfrontation mit vermiedenen Situationen

Prinzipien des Debriefing In der Regel einmalige Sitzungen, 1- 3 Stunden Dauer Zeitnah zum Ereignis, Stunden bis Tage Standardisiert nach Phasen, Gruppen- oder Einzelsetting Rekonstruktion auf Fakten-, Kognitions- und Emotionsebene Psychoedukation über Traumafolgen und Behandlungsstrategien Sicherung mittel-/langfristige Versorgung Problem: Neuere Untersuchungen stellen die Wirksamkeit in Frage (Foa et. al. 2000) (Dyregov, 1989; Mitchell 1983)

Effekte der Psychotherapie Pirente & Berger (2005): Effekt einer frühzeitigen psychotherapeutischen Intervention N= 130 Patienten, randomisiert Therapiebausteine: Erinnerung & Verarbeitung des traumatischen Erlebnisses Frustrationstoleranz & Umgang mit der aktuellen Situation Aktuelle und langfristige Veränderungen im Leben Reduktion von Angst und Depression Keine Unterschiede in der Lebensqualität und dem beruflichen Erfolg

Zusammenfassung Notfallsituation=Stress Die Rehabilitation leistet einen entscheidenden Beitrag für Genesung. Ein Polytrauma geht einher mit einer Vielzahl von langwierigen Folgen. Psychische Störungen werden oftmals zu spät oder gar nicht diagnostiziert. Eine kontinuierliche Betreuung/Begleitung von Polytrauma-Patienten ist notwendig.