Polytrauma und -managment Referat von Andreas Schmidt, RA 21 bbgl. BWM Bildungszentrum Leipzig andreas.schmidt@cdunet.de

Definition des Polytraumas Bei einem Polytrauma handelt es sich um die Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, von denen mindestens eine oder die Kombination mehrerer lebensbedrohlich sind. (Def. nach Tscherne)

Kurzer Überblick Ca. 8000 Patienten pro Jahr Patientenspitze zwischen 20 und 24 Jahren 72 % männlich Zu 95 % stumpfe Traumen Todesursache Nummer 1 bei unter 40jährigen 65% Intubiert, 8% thorakal drainiert, Rea 4%

Dreigeteilte Letalität 1/3 innerhalb der 1. Sekunde-Minute infolge der maximalen Gewalteinwirkung » nicht beeinflussbar 1/3 innerhalb Minuten und Stunden infolge Hypoxie, Hypotonie, Hypovolämie » therapeutisch begrenzt zu beeinflussen 1/3 innerhalb Tagen und Wochen infolge Sekundärschäden (Schock, Entzündung) » therapeutisch zu beeinflussen

Verletzungsmuster Gesicht / Hals 5 % SHT 60 % Thorax 60 % Wirbelsäule 15-30 % Abdomen 25 % Extremitäten 40 %

Verletzungshäufigkeit

Klassifikationen - Scores Abbreviated Injury Scale (AIS) 1990 Injury Severity Score (ISS) 1987 Polytraumaschlüssel (PTS) 1997 Glasgow Coma Scale (GCS) 1974 Revised Trauma Score (RTS) 1990 Schockindex: Pulsfrequenz/syst. RR Je höher desto mehr Gefahr

Probleme: Seltener Einsatzgrund (2-5 % der Einsätze) Große Herausforderung aufgrund der Vielfalt der Aufgaben Zeitdruck (golden hour of shock*) Meist nicht alleine (häufig mehrere Verletze) Maskierung schwerer durch leichte Verletzungen

Golden hour of shock Adam Cowley – Baltimore 1970 In den 50er und 60er Jahren Versuche mit Hunden im hämmorrhagischen Schock Bei der Wiederherstellung des Kreislaufs innerhalb von einer Stunde höhere Überlebensrate NEU: Letalität erhöht sich alle 3min um 1%

Zügige Bekämpfung der „5 Hypotheken“ Hypoxie (O2, Beatmung und/oder Intubation) Hypovolämie (Schocklage, mind. 2 großlumige Zugänge, Infusion im Schuss) Hypoperfusion ( Lagerung, RR) Hypothermie (Wärmeerhalt, Decke, Scheinwerfer) Hypotherapie (Analgesie, Narkose, chirurgische Intervention) durch NA

Strategie Standardisiertes Vorgehen am Unfallort Frühzeitiges Stellen der VD Polytrauma Prioritäten beachten Zeit gewinnen Patient in geeignete Klinik bringen (lassen) Saubere Übergabe in Zielklinik Dort ebenfalls standardisiertes Vorgehen

Vermeidbare Fehler Unterbewertung Zu wenig getan Zu spät und zu langsam gehandelt ABER: Wir sind auch nur Menschen.

Unfallmechanismen Frontalaufprall Alarmzeichen beachten Knieanstoß am Armaturenbrett Bullaugenwindschutzscheibe Sichtbare Veränderung des Radstandes Deformierung um mehr als 50cm

Unfallmechanismen Seitenaufprall Typische schwere Verletzungen HWS-Verrenkung Thoraxtrauma Aortentrauma Leber- / Milzruptur Beckenfrakturen

Unfallmechanismen Heckaufprall An HWS-Trauma denken Insasse wird nach vorn geworfen -> Lenkradkontusion

Unfallmechanismen PKW-Unfall allgemein Gewalteinwirkung entspricht Fahrzeugeinwirkung Haben die Sicherungssysteme ausgelöst? EIGENSCHUTZ!!! Beim Herausschleudern um 300% erhöhtes Verletzungsrisiko Knieverletzungen meist Zeichen von OS- bzw. Beckenfrakturen oder Hüftgelenksverrenkungen sein

Fußgänger / Radfahrer wird erfasst Generell mit schweren Verletzungen rechnen Bei ca. 50 km/h Aufschlag des Kopfes auf der Motorhaube Bis 70 km/h Aufschlag auf Windschutzscheibe Mehr als 70 km/h Flug über das Dach Ab 30 km/h bereits lebensbedrohliche Verletzungen möglich Bremsspur > 10-20m An Überrolltraumen denken

Sturz aus der Höhe Immer an HWS-/WS und SHT denken Bei Sturz auf die gestreckten Beine typische Fraktur der Fersenbeine Spätestens ab 3m ist von einem Polytrauma auszugehen

Allgemeine Maßnahmen / Primärversorgung Eigenschutz !!! Arbeitsdiagnose Polytrauma, wenn der Unfallmechanismus darauf schließen lässt, CAVE: können auch bei geringeren Schäden auftreten oder bei größeren fehlen Im Zweifel immer wie Polytrauma behandeln!

Sofortmaßnahmen Blutstillung Bewusstlos: Seitenlage Rückmeldung / Nachalarmierung durch adäquate Meldung Ggf. Einweisung / Koordinierung nachrückender Kräfte Ruhe bewahren

Sofortmaßnahmen Immobilisierung der HWS Sauerstoff mit 10 l/min Wärmeerhalt Basischeck am Patienten – Vitalparameter Puls, AF, RR, EKG, GCS, etc. Schock und Alkohol gelten bis zum Gegenteilsbeweis NICHT als Ursache für Bewusstseinstörung!

Initiale Schocktherapie Freimachen/Freihalten der Atemwege Ggf. Beutelbeatmung Ggf. endotracheale Intubation Stillung von massiven Blutungen Wärmeerhalt / Schocklage Mind. 2 großlumige Zugänge 2 Ringer + 1 HAES Ggf. CPR

Small Volume Resuscitation Polytraumapatient ist hämodynamisch instabil Bei normaler Infusionstherapie erhöhtes Risiko eines erhöhten Blutverlusts Äusserst negativ auf Überlebensrate Bei Infusion einer stark hypertonen NaCl-Kolloidlösung Verringerung dieses Problems da weniger Flüssigkeit infundiert wird Mobilisierung von endogener Flüssigkeit Dadurch Minderung der Gefahr der metabolischen Vorgänge in der Mikrozirkulation Infusion nennt man HyperHAES >> NA-Medikament

Lagerung Auf der Vakuummatratze Ansonsten nach Vorgabe

Weitere Notfallmaßnahmen Analgesie Narkoseinleitung, Intubation und Beatmung Technische Rettung wenn notwendig Monitoring Vollständiges Entkleiden des Patienten zur genauen Verletzungsbestimmung Wunden steril abdecken Ggf. Magensonde legen

Weitere Notfallmaßnahmen Vorbereiten des Transports (Auswahl Zielklinik – z.B. Verbrennung, SHT) Anmeldung in der Klinik über RLst Großzügige Indikationsstellung für RTH Dokumentation

Versorgung einzelner Verletzungen Thoraxtrauma: Lagerung, Assistenz des NA Abdominaltrauma: Lagerung, Volumen, steril feuchtes Abdecken bei offenem Trauma KEIN Reponieren

Versorgung einzelner Verletzungen Schädel-Hirn-Trauma: auf ausreichenden RR achten, 30° Oberkörperhochlagerung Wirbelsäulentrauma: Lagerung, Ruhigstellung, Kortikoidgabe Extremitätentrauma: Lagern, Reponation durch NA, Ruhigstellung, Blutstillung, Versorgung, ggf. Amputatversorgung

Transport Unter Fortführung von Schockbehandlung, Narkose, Beatmung, Monitoring, Dokumentation Zeit im Auge behalten Psychische Betreuung nicht vergessen – Patient ist im Stress, hat Angst

Anhang

Und in der Klinik?

Ausblick in der Klinik

Algorithmus 2000 der DGU & DGC

Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!!!