Degro-Office- Abrechnungsveranstaltung Themen: 1. Steigerungsfaktoren allgemein 2. Steigerungsfaktoren in der Strahlentherapie; 3D-Plan, 3D-Technik 3. MLC 4. PSI 5. Bestrahlung gutart. Erkrankungen 6. Abrechnungs-Bsp. Mamma-Ca

1. Steigerungsfaktoren allgemein  Bei persönlich-ärztlichen Leistungen liegt der Gebührenrahmen beim 1- bis 3,5-fachen Satz. Die Begründungsschwelle liegt beim 2,3-fachen Gebührensatz.  Gebührenrahmen für Leistungen der Abschnitte A, E und O (somit auch Strahlentherapie): Hier liegt der Gebührenrahmen beim 1- bis 2,5-fachen Satz, wobei die Begründungsschwelle beim 1,8-fachen Gebührensatz liegt.

Eine besondere Situation liegt bei der Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Standardtarifs vor Leistungen aus den GOÄ-Abschnitten:

 Der Gebührenrahmen wird durch einen gesetzlich bestimmten Mindest- und Höchstsatz gebildet. Innerhalb dieses Rahmens soll eine individuell abgestufte Gebührenberechnung erfolgen.  Eine differenzierte Anwendung der Steigerungsfaktoren bei Abrechnung ärztlicher Leistungen ist für die Handhabung des §5 der GOÄ (Messung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses) gefordert.  Dies bedeutet, daß im Zweifel der Rechnungssteller nachweisen muß, daß er bei seinen Rechnungen den Gebührenrahmen in jede Richtung individuell ausschöpft, d.h. daß nicht nur Rechnungen mit dem Höchstsatz des begründungsfreien Gebührenrahmens erstellt werden, sondern auch Rechnungen unterhalb der Höchstsätze.

 Der Normalfall kann nicht der Höchstsatz sein, d.h. also  bei technischen Leistungen der 1,8-fache Satz und bei  persönlich-ärztlichen Leistungen der 2,3-fache Gebührensatz sondern:  es müssen auch Rechnungen mit einem Steigerungs- satz unterhalb des 1,8-fachen bzw. 2,3-fachen (zumindest in Einzelfällen) vorkommen Dies hat Auswirkungen auf etwaige Sozialgerichtsverfahren!

 Bei Überschreitung der Begründungsschwelle  Besonderheiten des Krankheitsfalles müssen benannt werden, wie z.B.  Schwierigkeit der einzelnen Leistung  Zeitaufwand der einzelnen Leistung o.ä.

2. Steigerungsfaktoren in der Strahlentherapie Insbesondere in Bezug auf die 3D-Bestrahlungsplanung und die Bestrahlung in 3D-Technik Bestrahlung in 3D-Technik (Ziffer 5836;5837 GOÄ) Ziffer 5837:  Zuschlag zu der Leistung nach Ziffer 5836 bei Bestrahlung mit Großfeld oder von mehr als zwei Strahleneintritts- feldern, je Fraktion Steigerung über das 1,8-fache hinaus nicht begründbar (bei 3D-Technik)

Anzahl der zusätzlichen Felder  Beispiel: Ziffer 5837 Gebührenrahmen  bezieht sich auf: Anzahl der zusätzlichen Felder  Beispiel: mehr als 2 Felder: a) 2 Felder mehr  Faktor 1 b) 4 Felder mehr  Faktor 1,3 c) 6 Felder mehr  Faktor 1,6 d) 8 Felder mehr  Faktor 1,9 e) 10 Felder mehr  Faktor 2,1 f) > 10 Felder mehr  Faktor 2,5

Mehraufwand für Bestrahlung in 3D-Technik  Ziffer 5836:  Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern Steigerung über den 1,8-fachen Gebührensatz gerechtfertigt (bei 3D-Technik) Mehraufwand für Bestrahlung in 3D-Technik  Wird berechnet durch Zurückgreifen auf den EMB Im EBM beträgt der Zuschlag (Ziffer 7026 / 600 Punkte) für 3D-Technik 57% der Grundleistung (Ziffer 7024 / 1.050 Punkte)

Beispiel: GOÄ-Bemessungsspielraum: zwischen 1,0- bis 1,8-fachem Ziffer 5836 Beispiel: GOÄ-Bemessungsspielraum: zwischen 1,0- bis 1,8-fachem Steigerungssatz bei z.B. mittlerem Steigerungssatz von 1,4 bei mittlerem Schwere- grad der Grundleistung  57%iger Zuschlag für Mehraufwand einer Bestrahlung in 3D- Technik (1,4 + 57% = 2,198 ~ 2,2) Es ergibt sich ein Steigerungsfaktor für die Bestrahlungsleistung in 3D-Technik von 2,2 bei einer Bestrahlung mit mittlerem Schweregrad der Grundleistung

3D-Bestrahlungsplanung (Ziffer 5831) Ziffer 5831:  Erstellung eines Bestrahlungsplanes Steigerung über den 1,8-fachen Satz gerechtfertigt Mehraufwand für die Erstellung eines Bestrahlungsplanes in 3D  Ermittlung der prozentualen Steigerung durch Zurückgreifen auf den EBM 33%iger Zuschlag für Mehraufwand hinsichtlich der Erstellung eines 3D-Bestrahlungsplanes 2D-Plan  Ziffer 7021 (4.500)  33% Zuschlag 3D-Plan  Ziffer 7030 (6.000) 

Beispiel: erstellte Bestrahlungsplanung ohne Verwendung von 3D-Technik  aufgrund immer größer gewordenem Aufwand kann nicht von mittlerem Steigerungsfaktor von 1,4 ausgegangen werden, sondern von einem Basissteigerungsfaktor von 1,6 bis 1,8 bei Zugrundelegen von Durchschnittsfaktor von 1,7 für normale Bestrahlungsplanung mit für 3D-Bestrahlung berechneter 33%iger Anhebung Steigerungsfaktor von 2,261 ~ 2,3

3. Multileaf-Collimator (MLC) Problem: Private Krankenversicherungen versuchen die angesetzten Kosten für individuelle Ausblendungen mittels MLC von der Vergütung auszuschließen. Teilweise wird die Auffassung vertreten, dass der Ansatz solcher Kosten sogar einen Rechtsverstoß darstellt.

Empfehlung: Es sollte sich keinesfalls der Versicherung gegenüber auf den Begriff “Sachkosten” bezgl. des Einsatzes eines MLC berufen werden. Auch der Hinweis auf die Verbesserung der Verträglichkeit der Bestrahlungs- planung ist als Abrechnungsbegründung undienlich. Die Anschaffungskosten für einen MLC sind für die Abrechnungsfähigkeit der Leistung nicht relevant und eine Berechnung von Pauschalbeträgen ist gem. § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ grundsätzlich ausgeschlossen. Auch der Hinweis auf die nicht-ärztlichen Personalkosten ist als Abrechnungs- begründung nicht verwertbar.

Die Begründung für die Berechnung der Kosten bei Verwendung eines MLC darf einzig und allein lauten, dass es sich um Kosten für individuell gefertigte Ausblendungen handelt. Die Berechnungsfähigkeit dieser Kosten ist in der GOÄ in Kapitel IV (Strahlen- therapie) unter 3. “Hochvoltbestrahlung bösartiger Erkrankungen” unter “Allgemeine Bestimmungen” ausdrücklich festgelegt. Es muß der Versicherung dargelegt werden, dass man die Kosten für individuelle Ausblendungen bezahlt bekommen möchte, und nicht den MLC! Desweiteren sollte deutlich hervorgehoben werden, dass die Ausblendungen durch Zuhilfenahme verschiedener Techniken erstellt werden können, nämlich zum Einen mittels Blockgießtechnik oder zum Anderen unter Einsatz des MLC.

Es gibt derzeit zwei Alternativen zur Abrechnung der individuellen Ausblendungen mittels MLC  Alternative 1) Rückgriff auf Regelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen und der KV. In Bayern, Nordrhein und Westfalen-Lippe wurden zwischen den Strahlenthera- peuten, der KV und den gesetzlichen Krankenkassen folgende Regelungen getroffen: Festlegung der Kosten für individuelle Ausblendungen mittels MLC: pro Feld 126,54 Euro für Bayern pro Feld 107,37 Euro für Nordrhein pro Feld 86,92 Euro für Westfalen-Lippe

In den meisten Fällen hat man bei Reklamationen von Krankenversicherungen Erfolg, wenn man darauf hinweist, dass es sich um Kosten für individuelle Ausblendungen handelt, die z.B. von der KV Nordrhein und der KV Bayern mit festgelegten Sätzen erstattet werden. Alternative 2) Ansatz einer Analogziffer für die Planung, Berechnung und Einstellung individueller Ausblendungen mittels MLC über die Ziffer 5831  1,8fach  157,38 Euro Dieser Vorschlag wird derzeit mit der Bundesärztekammer besprochen.

4. Prostata-Seedimplantation (PSI) Problem: Bezüglich PSI existiert eine große Vielfalt verschiedenster Abrechnungsvarianten. Es liegen deutliche Abweichungen zwischen den einzelnen Abrechnern bzgl. der Systematik der Rechnungsstellung sowie der Höhe ihrer Honorarforderungen vor.  Dies führt zu Konfrontationen mit den privaten Krankenversicherungen.

Empfehlung: Analoge Anwendung folgender GOÄ-Ziffern für die Abrechnung der PSI-Leistung: 1) Ziffer 5840 Erstellung eines Bestrahlungsplanes 2) Ziffer 5841 Zuschlag bei Prozeßrechner 3) Ziffer 5846 interstitielle Brachytherapie-Fraktion 4) Ziffer 5607 posttherapeutische Bestimmung von Herddosen

Die rechtliche Grundlage für die Zulässigkeit solcher Analogansätze bildet §6 Absatz 2 GOÄ. Darin heißt es: “Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht auf- genommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.” Es darf sich nicht um ärztliche Leistungen handeln, die Bestandteil einer anderen bereits im Gebührenverzeichnis aufgenommenen Leistung sind.

Bei der PSI handelt es sich um eine LDR (Low Dose Rate)- Brachytherapie, d.h um eine Therapie, bei der die Nah-(=Brachy)bestrahlung mit niedrig dosierter Radioaktivität erfolgt. Demgegenüber lag der Aufnahme der Ziffern 5840 bis 5846 in die GOÄ nur die HDR (High Dose Rate)-Brachytherapie zugrunde. Dies wird insbesondere deutlich an dem Bezug der Ziffer 5846 GOÄ auf “eine Fraktion”. Die Brachtherapie wird in  mehreren Sitzungen durchgeführt, bei denen jeweils  temporär eine hohe Strahlendosis aus kurzer Entfernung zum Tumor verabreicht wird. Bei der PSI gibt es  keine Fraktionen, da diese durch  einmalige Implantation von  permanent in der Prostata verbleibenden Seeds gekennzeichnet ist.

Hieraus ergibt sich:  Die PSI ist kein Bestandteil der “interstitiellen Brachytherapie” gem. den Ziffern 5840-5846 GOÄ, sondern eine wesentlich abweichende Form der Nahbestrahlung.  Damit steht zugleich auch fest, dass die PSI keine unmittelbar in der Ziffer 5846 GOÄ abgebildete Leistung sein kann.

Bei der Notwendigkeit einer Analogbewertung muss nach §6 Absatz 2 GOÄ eine mit dieser Leistung gleichwertige Leistung des Gebührenverzeichnisses er- mittelt werden. Dabei ist die vergleichbare Leistungsposition primär in demjenigen Teil des Gebührenverzeichnisses zu suchen, dem die analog zu bewertende Leistung zu- zurechnen ist. Der analoge Abgriff kann auch durch die Summation mehrerer im Gebührenverzeichnis enthaltener Leistungen erfolgen.

Es ist nach einer GOÄ-Ziffer zu suchen, die der Leistung “Prostata-Seed- Implantation” am nächsten kommt.  es handelt sich hierbei zweifelsfrei um die Ziffer 5846 GOÄ.  somit muss im Rahmen der Analogie festgelegt werden, welcher Aufwand im Rahmen einer PSI einer “Fraktion” im Sinne der Ziffer 5846 GOÄ entspricht: Festgelegt wird:  Das unter Einsatz von 5 Nadeln erfolgte Implantationsvolumen ist hinsichtlich des Aufwandes einer HDR-Fraktion im Sinne der Ziffer 5846 GOÄ als gleichwertig anzusehen. Beispiel: bei 20 verwendeten Nadeln  Ansatz der Ziffer 5846 GOÄ: 4 mal bei 21-25 verwendeten Nadeln Ansatz der Ziffer 5846 GOÄ: 5 mal

Musterrechnung PSI:

5. Bestrahlung gutartiger Erkankungen Im alten EBM klare Regelung dahingehend, dass:  benigne Erkrankungen nach Kapitel TI und TII abzurechnen sind, mit einer Ausnahme:  die endokrine Orbitopathie, die nach TIII abgerechnet werden kann. Bei strenger EBM-Auslegung heißt dies:  die Mammillen-Bestrahlung bei Prostata-Ca und die prophylaktische Bestrahlung vor Hüft-TEP können nicht unter TIII abgerechnet werden,  somit auch keine Bestrahlungsplanung nach TIII oder Simulation

Für die GOÄ ist es noch eingeschränkter, hier gilt:  Dass gutartige Erkrankungen grundätzlich nur nach den Ziffern des Kapitels 1 (Strahlenbehandlung dermatologischer Erkrankungen, GOÄ-Nr. 5800- 5806), oder:  nach 2 (Orthovolt- oder Hochvoltstrahlenbehandlung GOÄ-Nr. 5810- 5813) abgerechnet werden können .

Im EBM 2000+, der ab 01.01.2005 gilt, gibt es eine neue, Im Kapitel 3 GOÄ steht:  Hochvolt- Strahlenbehandlung bösartiger Erkrankungen mit mindestens einem MeV (Ziffern 5831-5837)  Diese Ziffern können daher bei gutartigen Erkankungen keine Anwendung finden! Im EBM 2000+, der ab 01.01.2005 gilt, gibt es eine neue, bessere und eindeutige Regelung.

6. Zielvolumendefinition anhand des Mamma-Ca Problem: Es kommt zunehmend zu Reklamationen von Abrechnungen strahlenthera- peutischer Leistungen bei gleichzeitiger Bestrahlung mehrerer Zielvolumina. Hinzu kommen Unterschiede zwischen GOÄ und EBM, die zur weiteren Verwirrung beitragen.

Folgende Ziffern können zur Anwendung kommen: A) Abrechnung nach GOÄ: 1) Ziffer 5831 Erstellung eines Bestrahlungsplanes 2) Ziffer 5832 Zuschlag zu Ziffer 5831; Simulation 3) Ziffer 5833 Zuschlag bei Prozeßrechner 4) Ziffer 5836 Bestrahlung mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern 5) Ziffer 5837 Zuschlag zu Ziffer 5836; Bestrahlung von mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern

In der GOÄ knüpft die Zielvolumendefinition nicht wie derzeit noch im EBM am Tumorvolumen einschließlich Lymphabflußgebiete an. Hier heißt es nur, dass ein Zielvolumen derjenige Bereich ist, der bei Systemer- krankungen und metastasierenden Tumoren in einem Großfeld erfaßt werden kann.  Daher können bei der Bestrahlung des Mamma-Ca mit Lymphabfluss die beiden Zielvolumina getrennt voneinander mittels des jeweiligen Ansatzes der Ziffer 5836 (ggf. ergänzt um den Zuschlag nach Ziffer 5837) abgerechnet werden,  nicht aber die Bestrahlungsplanung, da diese nach den Ziffern 5831 bis 5833 nur einmal pro Serie, unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina, abgerechnet werden kann.  Der Mehraufwand für die Bestrahlungsplanung ist allerdings bei zwei Zielvolumina über den Steigerungsfaktor berechnungsfähig.

B) Abrechnung nach EBM: In den Allgemeinen Bestimmungen ist das Zielvolumen durch Tumorvolumen und Lymphabfluss definiert. In Kapitel T III steht analog zur GOÄ, dass bei Bestrahlungen von Systemer- krankungen oder metastasierten Tumoren als Zielvolumen derjenige Bereich gilt, der in einem Großfeld bestrahlt werden kann. Hieraus resultiert bei Bestrahlung des Mamma-Ca + Lymphabfluss: 1) metastasiertes Mamma-Ca (N1-3 oder M1):  Zwei Zielvolumen pro Tag abrechenbar 2) nicht-metastasiertes Mamma-Ca:  Ein Zielvolumen pro Tag abrechenbar Bei der Bestrahlungsplanung gilt das Gleiche wie bei der GOÄ, da sich die Planung auf die Serie, unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina, bezieht.

Abrechnungsbeispiel: Fall 1: Mamma-Ca wird ohne Lymphabfluss bestrahlt:  1 Zielvolumen 1 Plan Fall 2: Mamma-Ca mit Lymphabfluss: a) Mamma mit Supra ohne Axilla  Mamma metastasiert, N1-3 oder M1  2 Zielvolumen 1 Plan  Mamma nicht metastasiert, N0, M0  1 Zielvolumen 1 Plan b) Mamma mit Supra mit Axilla  wie bei a), da Supra und Axilla in einem Zielvolumen erfasst werden

c) Mamma mit Supra + Axilla + Parasternal wenn parasternal mit separatem Feld erfasst wird, mit eigenem Isozentrum, dann  3 Zielvolumen 1 Plan Mamma ohne Supra, ohne Axilla + Parasternal  wenn Parasternum mit separatem Feld erfasst wird, ohne eigenes Isozentrum, dann  2 Zielvolumen 1 Plan