Geschlechtsidentitätsstörungen was sollte der Gynäkologe wissen? F. Fischl Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Geschichte und länderspezifische Besonderheiten  Die Differenzierung von Geschlechtsidentitätsstörungen erfolgte erst im 20. Jahrhundert.  Vorher keine Abgrenzung von anderen Störungen.  Ethnologische Untersuchungen zeigen jedoch, dass das Phänomen Transsexualität schon im antiken Griechenland und auch im Rom der Antike vorgekommen ist. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Geschichte und länderspezifische Besonderheiten Aus der Griechische Mythologie – der blinde Seher Teiresias verwandelte sich als junger Mann in eine Frau und nahm später wieder die Gestalt eines Mannes an – die Umwandlung des Geschlechts wurde als Mysterium angesehen, dem man aber Respekt und Hochachtung zollte. Im römischen Reich wurden Menschen, die bei Geburt nicht in die traditionelle Geschlechter-Zweiteilung (Mann/Frau) paßten als fatales Omen in einem Reinigungszeremoniell getötet (sog. Monstra) . Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Geschichte und länderspezifische Besonderheiten In vielen Kulturen Nordamerikas, Südamerikas, Asiens (z.B. Indien) , aber auch bei den Indianern (Otos), Eskimos (Achnutschiks) gab es den Wechsel der Geschlechterrolle, die z.T. hoch angesehen waren und es wurden ihnen zum Teil magische Kräfte („two spirits“) zugesprochen. Die wesentl. Veränderungen bei diesen verschiedensten Formen des Geschlechtswechsels umfasste neben dem Tragen der entsprechenden Kleidung, die Veränderung der Stimmhöhe und Intonation, die Veränderung der Gangart und die Übernahme der traditionell gegengeschl. Arbeiten. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Definition und Begriffsprägung im 20. Jahrhundert 1918 Magnus Hirschfeld – Transvestitismus – in „Theorie der sexuellen Zwischenstufen“ Noch kein Unterschied zwischen sexueller Orientierung und Geschlechtsidentität! Nach 1920 durch Hirschfeld und RA Niemann - erste Erlaubnis von Namensänderungen – geschlechts- neutrale Namen wie Alex, Rene,Toni etc. und das Erlauben des Tragens von Kleidung des anderen Geschlechts mit sog. Transvestitenschein. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Definition und Begriffsprägung im 20. Jahrhundert 1949 Cauldwell prägt erstmals den Begriff „psychopathia transsexualis“ Ende der 60iger Jahre Abgrenzung zwischen Transsexualität und Transvestitismus durch neue Definition wegen dem Wunsch von Betroffenen nach operativer Veränderung des eigenen Körpers. 1953 Harry Benjamin verwendet erstmals den Begriff von Transsexualität in der Wissenschaft 1966 wird von ihm die Definition geschaffen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Definition und Begriffsprägung im 20. Jahrhundert 1967 „The transsexual phenomenon“, hier unterscheidet Benjamin Transvestiten und Transsexuelle, wobei er postulierte das psychotherapeutische Ansätze in der Behandlung der Transidentität wirkungslos sind. Das Transsexuelle so starken Wunsch in das andere Geschlecht zu wechseln haben, dass auch operative Veränderungen angestrebt werden. Die Definition ist nicht ganz unumstritten, gilt im Wesentlichen aber auch noch heute. 1990 Einrichtung des ersten Lehrstuhls für Transsexologie an der freien Universität Amsterdam mit Louis Gooren Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Epidemiologie und länderspezifische Besonderheiten in heutiger Zeit Häufigkeit des Auftretens sind stark von der Definition, Stichprobenauswahl und Untersuchungsmethode abhängig Häufigkeit der Transsexualität Mann zu Frau zwischen 1: 10 000 und 1: 30 000 Frau zu Mann zwischen 1: 15 000 und 1: 100 000 Angaben von früher existieren nicht, außerdem wurde zwischen Homosexualität, Transsexualität und Transvestitismus nicht unterschieden. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Häufigkeit der Transsexualität bzw Häufigkeit der Transsexualität bzw. Transgender in den einzelnen Ländern Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Epidemiologie und länderspezifische Besonderheiten in heutiger Zeit Der Umgang wie  Namensänderung,  Personenstandsänderung,  gesetzliche Regelungen, für die Durchführung der Therapie  Die entsprechenden Kostenübernahmen durch Krankenkassen sind in den einzelnen Länder sehr verschieden Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Nosologie – Verlauf und Differenzialdiagnostik transsexueller Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) Störungen der Geschlechtsidentität von leichter Unzufriedenheit mit der eigenen Geschlechtszugehörigkeit bis zu schwersten Form des Transsexualismus. Biologisches Geschlecht wird als „Irrtum der Natur empfunden“, dadurch innerlich zerrissen, depressiv, affektlabil und auch suizidgefährdet, verstärkt durch soziale Ausgrenzung, Unverständnis in der Familie und sozialen Umgebung. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Nosologie – Verlauf und Differenzialdiagnostik transsexueller Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) Transsexualismus ist primär einen Selbstdiagnose, denn es gibt keine einzelnen „objektive Kriterien“, welche die Irreversibilität des Transsexualismus nachweisen kann. Die Irreversibilität wäre aber die Grundvoraussetzung zur Indikation für den Beginn einer Umwandlungsbehandlung. Daher werden über einen gewissen Zeitraum von etwa 2 Jahren diagnostische-therapeutische Prozesse, mit jeweiligen Gutachten, einschließlich eines Alltagstests – „real life“ Test zur Sicherung der Diagnose verlangt. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Nosologie – Verlauf und Differenzialdiagnostik transsexueller Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) Zusammenspiel von  Psychiater  Psychologen  Psychotherapeuten mit klinischen Ärzten  Gynäkologen/Endokrinologen  Urologen  Plastische Chirurgen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Hormonell - Aktuell 2011 GIS Was ist Transsexualität ? - Definition Transsexualität zeichnet sich durch die dauerhafte innere Gewissheit, sich dem anderen Geschlecht zugehörig zu fühlen, aus. Diese Menschen wähnen sich also im falschen Körper, entweder ist deren körperliches Erscheinungsbild männlich und sie empfinden sich als Frau, oder deren körperliches Erscheinungsbild ist weiblich und sie empfinden sich als Mann. Nach den heute gültigen Klassifikationsschemata wird die Trans-sexualität als eine besondere Form der Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) angesehen. Die Ursachen und Verlaufsbedingungen von diesen Störungen sind jedoch noch weitgehend ungeklärt . Die „Primärdiagnose“ ist immer einen Selbstdiagnose! Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Hormonell - Aktuell 2011 GIS Definition Transsexualismus nach ICD 10 – F 64.0 Es besteht der Wunsch, als Angehöriger des anderen anatomischen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden. Dies geht meist mit dem Gefühl des Unbehagens oder der Nichzugehörigkeit zum eigenen Geschlecht einher. Es besteht der Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung , um dem eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen. (WHO 1993: 241). Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Diagnostische Leitlinien für Transsexualismus nach ICD 10 Die transsexuelle Identität muss mindestens 2 Jahre durchgehend bestanden haben und darf nicht Symptom einer anderen psychischen Störung , wie z. B. einer Schizophrenie, sein. Ein Zusammenhang mit intersexuellen, genetischen oder geschlechtschromosomalen Anomalien muss ausgeschlossen sein (WHO 1993; 241). Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Im Vergleich hierzu beinhaltet die aktuelle, vierte Fassung des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV, APA 1996) unter der Nummer 302.85 bei Adoleszenten und Erwachsenen bzw. 302.6 bei Kindern im Abschnitt „Sexuelle Funktionsstörungen und Störungen der Geschlechtsidentität“ einige deutliche Abweichungen. Am Wichtigsten ist, dass der Begriff „Transsexualismus“ durch „Gender Identity Disorders (GID),bzw. in Deutsch Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) ersetzt wurde. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

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Rechtliche Situation Österreich/Deutschland In Österreich gibt es zum Unterschied von Deutschland kein Transgendergesetz, das abschließend die Voraussetzung und Folgen einer geschlechtsanpassenden Operation regelt. Es wurde vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales mit Juli 1997 ein Erlaß mit Empfehlungen für den Behandlungsprozeß von Transsexuellen herausgegeben. Dieser wurde jedoch vom obersten Gerichtshof wieder aufgehoben. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

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Rechtliche Situation in Deutschland Seit 1980 gibt es in Deutschland das „Transsexuellengesetz“ TSG: Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen – das in den detaillierten Fragen zur Namens- und Personenstandsänderung, Eheschließung und Scheidung, arbeitsrechtliche, sowie Kostenübernahmeaspekte regelt. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte in Strassbourg Der EMGR hat in Zusammenhang mit Transsexualität einen menschenrechtlichen Minimalstandard festgelegt, der von den Unterzeichnerstaaten der europäischen Menschenrechtskonvention nicht mehr unterschritten werden darf. Sie müssen den Geschlechterwechsel im eigenen Staat juristisch anerkennen. Ebenso haben transsexuelle Personen das Recht im neuen Geschlecht einen Ehe einzugehen. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Soziale Problemstellung  Problematik Familie  Problematik näheres Umfeld  Problematik berufliches Umfeld  Problematik soziale gesellschaftliche Anerkennung Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Kostenübernahme – Krankenkassen/Privatversicherungen Österreich – Deutschland im Vergleich Österreich: 2 Jahre Psychotherapie (50 Therapiestunden) Psychiatrische Gutachten Psychotherapeutisches Gutachten Endokrinologisches Gutachten Hormontherapie Geschlechtsanpassende Operationen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Kostenübernahme – Krankenkassen/Privatversicherungen Österreich – Deutschland im Vergleich Deutschland : Im wesentlichen ähnlich, Krankenkassen können einzeln den zeitlichen Ablauf bestimmen 2 Jahre Psychotherapie (50 Therapiestunden) Psychiatrische Gutachten Psychotherapeutisches Gutachten Endokrinologisches Gutachten Hormontherapie Geschlechtsanpassende Operationen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Klinisch-psychologische Diagnostik und Behandlung Abgrenzung des TS-Syndroms von anderen psychischen Problemen Klarheit über den psychischen Grund der GIS - Problematik zu bekommen Mitentwicklung eines geeigneten Behandlungplans Begleitung den einjährigen „Real Life Test“ (Alltagstest) Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Real-Life Test Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Wechsel von Mann zu Frau  Psychiatrisches - Psychologisches Gutachten  psychotherapeutische Behandlung - ev. mit Dämpfung der männl. Hormone z.B. mit Androcur  „real life test“ und Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie  zuerst Androcur (Cyproteronacetat) allein, oder sofort Ethinylestrogen - Cyproteronacetat Kombination (Diane mite) und eventuell Androcur zusätzlich  Nach geschlechtsanpassender Operation Übergang zu 17ß Östrogenen, ev. auch mit Depotpäparaten Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Hormontherapie bei Transgenderpersonen Mann zu Frau Phase I Unterdrückung der eigenen Geschlechtshormone Phase II nach Unterdrückung der eigenen Hormone, Gabe der Hormone des anderen Geschlechts Phase III Mehr oder weniger lebenslängliche Hormonsubstitution nach Abschluß der geschlechtsanpassenden Operationen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Endokrinologische Erstvorstellung Genaue Anamnese Besprechung der Gutachten Abklärung der Psychotherapie Genetische Abklärung Urologische Untersuchung Hormonprofil und Blutchemie Festlegung der Hormontherapie Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Hormonuntersuchungen Am Beginn  kompletter Hormonstatus FSH, LH, PRL, E2, P, T, DHEA-S, SHBG, C, Androstendion, TSH, T4 Kontrollen: Mann  Frau: T, DHEA-S, SHBG, E2, PRL Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Begleitende Labordiagnostik Leberwerte: ASAT(GOT), ALAT(GPT), γGT, Bilirubin ges. Niere: BUN, Kreatinin Fettstoffwechsel: Cholesterin, Triglyceride, LDL, HDL, Lipoprotein a Gerinnungsstatus: PTZ, PTT, Fgen APC-Resistance und Homocystein - Bestimmung? Kontrolle der Knochendichte, Fettvermessung vor und nach hormonellen Umstieg Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Hormonpräparate Mann zu Frau  Vor geschlechtsanpassender Operation Androcur (Cyproteronacetat) allein, oder sofort in Kombination mit Ethinylestrogen Diane mite und eventuell Androcur zusätzlich dazu  Nach geschlechtsanpassender Operation Übergang zu 17ß Östrogenen, ev. auch mit Depotpräparaten. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Die gebräuchlichste Hormone für Transgenderpersonen Reine Östrogenpräparate: Tabletten: Estrofem Tbl. 2 mg Estrofem forte Tbl. 4mg Progynova Drg. 2 mg Pflaster: Climara 50, 100 1x wöchenlich FemSeven 1x wöchentlich Menorest 50, 75 od. 100 2x wöchentlich Systen 50, 2x wöchentlich Depotform: Estradurin 80 mg Amp. alle 4-6 Wochen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Östrogen-Gestagen Kominationen mit antiandrogener Wirkung Diane mite 0,035 mg EE + 2 mg CPA Reine Gestagenpräparate Andro Diane 10 mg CPA Androcur 50 mg und 100 mg CPA Androcur Depot Amp. 300 mg alle 10 - 14 d i.m. Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Brustbildung durch Hormontherapie Nur in etwa 12-15% kommt es durch die Hormontherapie zur Brustentwicklung!! Überdosierung bringt keine besseren Ergebnisse! Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Zusammenfassung - Hormontherapie  Postoperativ sollte immer auf natürliche Östrogene umgestellt werden  wenn möglich sollten Cyproteronacetatpräparate postoperativ reduziert bzw. weggelassen werden  bei Leberschäden transdermale Applikation bevorzugen  Depotpräparate nur in speziellen Fällen  regelm. Kontrolle der Hormon- und Leberwerte Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Risikofaktoren Selbstmedikamentation  ohne ärztliche Kontrolle  sehr oft überdosiert  mit Präparaten aus dem Internet bezogen  „falsche Medikamente“ ohne Kontrolle Gründe:  Möchten nicht warten mit Hormontherapie  Glauben mit Überdosierung schnellere und bessere Ergebnisse zu erzielen z.B. Brustwachstum, dieses jedoch nur in 12-15%, unabhängig von Dosierung, Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Weitere Risikofaktoren  Nikotinabusus  längere Immobilität - daher vor geschlechtsanpassenden Operationen, trotz postoperativer Heparinisierung Hormontherapie mindestens 4 Wochen vorher absetzen!  hereditäre Thromboseneigung  schlecht einstellbare Hypertonie  erworbene oder angeborene Herzfehler  exzessive Hypertriglyceridämie  Stoffwechselstörungen mit Angiopathien Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Chirurgische Genitalangleichung Mann zu Frau (sog Chirurgische Genitalangleichung Mann zu Frau (sog. geschlechtsanpassende Operationen) Schematische Darstellung der Operationsschritte Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Dermatologische Probleme Akne Hirsutismus Androgenetische Alopezie Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Symptomatik der Hyperandrogenämie Indizien für eine verstärkte androgene Wirkung am Endorgan „HAUT“  Hirsutimus  Akne  Seborrhoe  Androgenetischer Haarausfall  Erhöhter Androgenangebot durch Substitution  Erhöhter Empfindlichkeit des Endorgans Haut (Rezeptoren )  Erhöhter Aktivität der 5⍺-Reduktase infolge (Cassidenti et al. 1991) Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Therapie des Hirsutismus Neben der Hormontherapie Kosmetische Behandlungsverfahren  Rasur  Elektrolyse  Epilation – Depilation (Nadel, Pinzette, Strom, Laser)  Harzen - Wachsbehandlung Problem – wird sehr oft nicht von den Kassen bezahlt Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Wechsel von Frau zu Mann  Psychiatrisches - Psychologisches Gutachten  psychotherapeutische Behandlung mit Beginn einer Hormontherapie um Menses zu stoppen z.B. mit Gestagenen (Orgametril).  „real life test“ und Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie  Testosteron in Depot Form alle 4-5 Wochen unter Weiterführung der Gestagentherapie  Nach geschlechtsanpassender Operation Übergang zu reinen Testosterondauertherapie mit Depotpräparaten Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Hormontherapie bei Transgenderpersonen Frau zu Mann Phase I Unterdrückung der eigenen Geschlechtshormone Phase II nach Unterdrückung der eigenen Hormone, Gabe der Hormone des anderen Geschlechts Phase III Mehr oder weniger lebenslängliche Hormonsubstitution nach Abschluß der geschlechtsanpassenden Operationen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Endokrinologische Erstvorstellung Genaue Anamnese Gynäkologische Untersuchung Besprechung der Gutachten Abklärung der Psychotherapie Genetische Abklärung Hormonprofil und Blutchemie Festlegung der Hormontherapie Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Hormonuntersuchungen Am Beginn  kompletter Hormonstatus FSH, LH, PRL, E2, P, T, DHEA-S, SHBG, C, Androstendion, TSH, T4 Kontrollen: Frau  Mann: E2, T, DHEA-S, PRL Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Begleitende Labordiagnostik Leberwerte: ASAT(GOT), ALAT(GPT), γGT, Bilirubin ges. Niere: BUN, Kreatinin: Fettstoffwechsel: Cholesterin, Triglyceride, LDL, HDL, Lipoprotein a Gerinnungsstatus: PTZ, PTT, Fgen APC-Resistance und Homocystein - Bestimmung? Mammographie, Kontrolle der Knochendichte, Fettvermessung vor und nach hormonellen Umstieg Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Gestagene und GnRH Analoga Gestagene: Duphaston 10 mg Tbl. Orgametril 5 mg Tbl. Prodafem 5 und 10 mg Tbl. Utrogestan 100 mg Kps. Depo-Provera Amp. 150 mg i.m. GnRH Analoga: Enantone Gyn Dep (3,75 mg Leuprorelin) Decapeptyl Dep. (3,75 mg Troptorelin) Zoladex Dep. (3,6 mg Goserelin) jeweils in 4 wöchentlichen Abständen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Testosteronpräparate Andriol Kps. (Testosteronundecanoat) 40 mg Testoderm 15 - Testosteronpflaster (Testoviron Dep. 250 mg Amp.) (Testoviron Dep. 250 Spritzamp.) Nebido Amp. 1000 mg – Dep. alle 3 Monate Hormonell - Aktuell 2011 GIS

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Risikofaktoren Selbstmedikamentation  ohne ärztliche Kontrolle  sehr oft überdosiert  mit Präparaten aus dem Internet bezogen  „falsche Medikamente“ ohne Kontrolle Gründe:  Möchten nicht warten mit Hormontherapie  Glauben mit Überdosierung schnellere und bessere Ergebnisse zu erzielen Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Risikofaktoren (zusätzlich)  Nikotinabusus  längere Immobilität - daher vor geschlechtsanpassenden Operationen, trotz postoperativer Heparinisierung Hormontherapie mindestens 4 Wochen vorher absetzen!  hereditäre Thromboseneigung  schlecht einstellbare Hypertonie  erworbene oder angeborene Herzfehler  exzessive Hypertriglyceridämie  Stoffwechselstörungen mit Angiopathien Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Chirurgische Genitalangleichung Frau zu Mann (sog Chirurgische Genitalangleichung Frau zu Mann (sog. geschlechtsanpassende Operationen z.B. aus Unterarm – heute eher selten) Hormonell - Aktuell 2011 GIS

Ein langer Weg Gedicht einer Betroffenen In die Welt gestellt als Menschenkind, Nimmst Dein Dasein Du zur Kenntnis nun. Es ist Dir noch egal, ob Mädchen oder Bub, Solang` man will Dir Gutes nur. Die Zeit vergeht, die Seele regt sich, der Körper passt zum Inneren nicht! Nervosität ihn zu zerstören droht, suchst Hilfe nun in höchster Not. Mit Mut Du wählst den harten Weg, Den Hindernisse machen zur Tortur. Als Prüfstein nimm sie hin mit Freude, dieselbe als Ergebnis Dich erwartet Gedicht einer Betroffenen Hormonell - Aktuell 2011 GIS