Hormontherapie bei Transsexualität Martin Birkhäuser

Präsentation zum Thema: "Hormontherapie bei Transsexualität Martin Birkhäuser"—  Präsentation transkript:

1 Hormontherapie bei Transsexualität Martin Birkhäuser
Prof. emer. für gynaekologische Endokrinologie und Reprod.-Medizin Universität Bern

2 Epidemiologie/ Aetiologie
MB 2010

3 TRANSSEXUALITAET Häufigkeit: Männer: 1: 30'000 bis 1:100'000*
Frauen: 1:100'000 bis 1:400'000* * Zahlen aus konservativen Ländern MB 2010

4 Differentialdiagnose:
TRANSSEXUALITAET Differentialdiagnose: Transvestitismus Homosexualität Adoleszenten-Konflikte Persönlichkeitsstörungen, schwere Charakter- neurosen Psychosen Paraphilie kulturell induzierte Geschlechtsdysphorie Intersexualität MB 2010

5 TRANSSEXUALITAET AETIOLOGIE Diskutiert werden heute vor allem:
psychoanalytische Theorien intrauterin falsche „Prägung“ neuro-endokrine Hypothesen Weitere Theorien: genetisch, sozio-kulturell.... Konkrete Ursachen sind bis heute nicht gesichert. MB 2010

6 RECHTLICHES MB 2010

7 Rechtliche Aspekte TRANSSEXUALITAET
Die rechtliche Anerkennung der erfolgten operativen Geschlechtsanpassung erfordert eine Änderung des Geschlechtes und des Namens (Personenstand) im Zivilstandsregister durch Gerichtsbeschluss. Dies ist für eine Aenderung des Vornamens (sehr wichtig für die Patienten im Verlaufe der präoperativen hormonellen Therapie!) nicht notwendig. MB 2010

8 TRANSSEXUALITAET Rechtliche Aspekte EHE:
Laut Gerichtsbeschluss des Bezirksgerichts St.Gallen vom ist die Ehe weiterhin gültig, da das Erfordernis der nicht gleichen Geschlechtszugehörigkeit - ansonsten Nichtehe vorläge - nur zum Zeitpunkt der Eheschliessung bestehen muss. MB 2010

9 Behandlung präoperativ: Mann zu Frau MB 2010

10 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Ziele: Abschwächung des männlichen Phaenotyps Ausbildung weiblicher sek. Geschlechtsmerkmale Abschwächung/Unterdrückung der Libido (meist erwünscht) Voraussetzung: 2 unabhängige positive Gutachten, welche eine echte Transsexualität bestätigen MB 2010

11 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Voraussetzung: 1. Der Patient/die Patientin muss über die reellen Möglichkeiten einer Behandlung mit Oestrogenen und Antiandrogenen informiert sein - langwieriger Prozess - bereits ausgebildete männliche sekundäre Geschlechtsmerkmale können hormonell allein in der Regel nicht rückgängig gemacht werden MB 2010

12 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Voraussetzung (Fortsetzung): Pat über Risiken informiert 3. Pat vor „Selbstmedikation“ mit Dosissteigerung gewarnt MB 2010

13 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Voraussetzung (Fortsetzung): 4. Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen: Die Therapie muss suppressiv sein, um die testikuläre Androgen-Produktion auszuschalten. 2. Die Therapie sollte eine anti-androgene Potenz haben 3. Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum erwarteten Nutzen stehen. 4. Kontraindikationen: wie bei kontrazeptiver Pille! Vor allem zu beachten: Thrombophilie (Familien- und persönliche Anamnese) MB 2010

14 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ 1. Basis-Therapie: Gabe von Oestrogen+Anti-Androgen Da Ethinylestradiol (EE) nicht mehr als Reinsubstanz auf dem Markte erhältlich ist: Basis = „Pille“ Erste Wahl: - Diane 35 ® oder Generica (35 µg EE + 2 mg Cyproteron-Acetat) - Yasmin® (30 µg EE + 3 mg Drospirenon) MB 2010

15 LH Therapie-Prinzip I Andr.- sekr SHBG Produk- tion freies T Produk-
Spiegel freies T Andr.- sekr (adaptiert nach Speroff, 2005) Testo- steron Bindungs- kapazität SHBG

16 Therapie-Prinzip II Totales zirkulierendes Testosteronn 3% frei
19% Albumin 3% frei 1% frei 2% frei 78% SHBG 80% SHBG 79% SHBG Männer normale Frauen hirsute Totales zirkulierendes Testosteronn (adaptiert nach Speroff, 2005)

17 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ 2. endokrine Zusatztherapien: Zusätzlich zu Diane 35 ® : Cyproteron-Acetat (Androcur ®) 50–200 mg/Tag p.o. Alternative: Spironolactone mg/Tag per os Bei starkem Bartwuchs: (zusätzlich) Einsatz von einem 5-alpha-Reduktase-Blocker, z.Bsp. Finasterid (Proscar ® 5 – 20 mg/Tag per os) MB 2010

18 Steroidale Anti-Androgene: Hydroxyprogesterone und Spirolactone
OH C CH O 19-Nortestosteron 17a -Hydroxy- progesteron Norethisteron Hydroxyprogesteroncaproat Levonorgestrel/Norgestimat Chlormadinonacetat Gestoden/Desogestrel Cyproteronacetat 17a - Spirolacton-Derivat Drospirenon O C H 3 Produktemonographie S. 8 & 9 Huber J Drospirenon – Eine neue Gestagenkategorie in der oralen Kontrazeption Frauenarzt 41 (2000), Nr 11 MB 2010

19 Androgene Wirkung Andro- genisier- ung Androgen- rezeptor Testosteron
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20 Antiandrogene Wirkung
rezeptor CPA Testosteron Testosteron

21 Finasterid 5-Reductase-Hemmer MB 2010

22 Finasterid Wirkungsmechanismus MB 2010

23 100mg Spironolactone/Tag
Finasterid 5-Reduktase-Hemmer klassische Indikation: Prostata-Ca 5 mg/Tag bessert Hirsutismus keine Nebenwirkungen bekannt Wirkung entspricht ungefähr 100mg Spironolactone/Tag MB 2010

24 Behandlung präoperativ: Frau zu Mann MB 2010

25 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ Voraussetzung: 1. Der Patient/die Patientin muss über die reellen Möglichkeiten einer Behandlung mit Androgenen informiert sein - Skelett bleibt weiblich - fehlende männliche Geschlechtsmerkmale (Penis) können hormonell allein nicht erreicht werden - der Pat. Durchläuft eine „komprimierte“ männliche Pubertät mit all ihren Problemen MB 2010

26 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ Voraussetzung: 3. Pat über Risiken informiert, vor allem: Uebergang in männliches kardio-vaskuläres Risiko-Profil - Zyklusstörungen (zu Beginn) Pat vor „Selbstmedikation“ mit Dosissteigerung gewarnt MB 2010

27 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ Ziele: Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen: Die Therapie muss suppressiv sein, um die ovarielle Aktivität auszuschalten. Die Therapie sollte eine klare androgene Potenz haben, um die angestrebte Virilisierung zu erreichen Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum erwarteten Nutzen stehen. MB 2010

28 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ 1. Basistherapie: Androgene In der Schweiz sind nur wenige Androgen-Praeparate auf dem Markt erhältlich: -----> kleine Auswahl! MB 2010

29 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ Durchführung: Testosteron-Undecylat per os (Andriol®, mg/Tag; 40mg Andriol entspricht 25,2 mg Testosteron) Testosteron-Enantat i.m. (Testoviron® Depot), 250mg alle 3-4 Wochen, entspr. 178mg Testosteron) Testosteron Undecanoat (Nebido®), 1000 mg alle Wo Testosteron transdermal (Testogel® Sachet à 5 g) (= 50 mg Testosteron); 1 Sachet täglich MB 2010

30 Präoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ 2. unterstützende Massnahmen: - Eventuell Hoden-“Epithese“ in Unterhosen einlegen Fitnesstraining je nach NW: Akne-Therapie MB 2010

31 Behandlung postoperativ: Mann zu Frau MB 2010

32 Postoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Ziele (I): Betonung weiblicher sek. Geschlechtsmerkmale Ermöglichen der Libido (meist erwünscht) Suppression der Gonadenache nicht mehr nötig Osteoporose-Praevention MB 2010

33 Postoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Ziele (II): Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen: Die Therapie muss substitutiv sein, um die fehlenden gonadalen- Steroide (v.a. Oestrogene) zu ersetzen. Sie sollte (meist) noch eine anti-androgene Potenz haben Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum erwarteten Nutzen stehen. Kontraindikationen: wie bei Hormonersatztherapie! Vor allem zu beachten: Thrombophilie (Familien- und persönliche Anamnese) MB 2010

34 Postoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Durchführung: Wechsel auf natürliches 17-beta-Oestradiol Basis-Therapie: mg 17-beta-Oestradiol per os/Tag (mikronisiert / Valerat) oder - 25 – 200 ug 17-beta-Oestradiol transdermal/Tag Dosis: „so wenig wir nötig!“ MB 2010

35 Postoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „Mann zu Frau“ Endokrine Zusatztherapien (Dosen progressiv senken): Antiandrogen peroral: Cyproteron-Acetat: 50 – 200 mg per os/Tag (Androcur®) Alternative: Spironolactone - Bei starkem Bartwuchs: Einsatz von (zusätzlich) einem 5-alpha-Reduktase- Blocker, z.Bsp. Finasterid® 5 – 20 mg per os/Tag Nicht-endokrine Zusatztherapie: - Laser-Epilation - Larynx-Korrektur MB 2010

36 Behandlung postoperativ: Frau zu Mann MB 2010

37 Postoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ Ziele: Dazu sind folgende Punkte zu erfüllen: Die Therapie muss substitutiv sein, um die fehlenden gonadalen- Steroide (v.a. Testosteron) zu ersetzen. Die Therapie sollte eine starke androgene Potenz haben Das Nebenwirkungs-Risiko muss im Verhältnis zum erwarteten Nutzen stehen (Lipidprofil). Kontraindikationen: wie bei Hormonersatztherapie beim männlichem Hypo- gonadismus: cave Lebertumoren (v.a. bei hochdosierter peroraler Gabe) MB 2010

38 Postoperative Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen
TRANSSEXUALITAET „ Frau zu Mann“ Ziele: Betonung /Erhaltung männlicher sekund. Geschlechtsmerkmale Ermöglichen der Libido (meist erwünscht) Osteoporose-Prävention Endokrine Therapie: wie präoperativ Nicht-endokrine Therapie: Penis-Plastik (?) MB 2010

39 RESULTATE MB 2010

40 Lebensqualität Frau zu Mann Mann zu Frau MB 2010

41 Frau zu Mann Mann zu Frau MB 2010

42 MB 2010

43 MB 2010

44 Knochendichte (BMD) bei transsexuellen Menschen
(Ruetsche AG, Kneubuehl R, Birkhaeuser MH, Lippuner K. Osteoporos Int (2005) 16: 791–798)

45 Knochendichte (BMD) bei transsexuellen Menschen
(Ruetsche AG, Kneubuehl R, Birkhaeuser MH, Lippuner K. Osteoporos Int (2005) 16: 791–798)

46 Kontrollen, Langzeitrisiken
Die weiteren Kontrollen folgen dem Muster des weiblichen resp. des mänlichen Hypogonadismus. Zusätzlich zur hormonellen Therapie braucht es in der Regel eine langfristige, unterschiedlich inten- sive psychiatrische Begleitung. Solide Langzeitdaten hinsichtlich Morbidität und Mortalität liegen heute nicht vor, doch scheint der Nutzen angesichts des hohen Leidensdruckes über die Risiken zu überwiegen. MB 2010