Eberhard Rabe Dermatologische Klink der Universität Bonn Wert der Kompression Eberhard Rabe Dermatologische Klink der Universität Bonn Mit herzlichem Dank an Hugo Partsch, Horst Gerlach und Hans-Jürgen Thomä für die Überlassung einiger Abbildungen

vorgeschichtlicher Zeit: Höhlenzeichnungen in der Sahara Kompression in vorgeschichtlicher Zeit: Höhlenzeichnungen in der Sahara 2 Die Menschen haben wahrscheinlich schon früh begonnen ihre Beine einzubinden, z. B. zu deren Schutz vor Verletzungen. Die neolithischen Wandmalereien in den Tassili Höhlen in der Sahara suggerieren eher einen rituellem als einen medizinischem Zusammenhang. Photographed by R. Tournay reproduced in: Compression Therapy of the Extremities Editions Phlébologiques Françaises, 2000

J.W. Goethe – 1817 von einem Ulcus cruris geheilt 3 „ … ein von Serenissimo (Großherzog Carl August) höchst selbst verordneter Schnürstrumpf [hat] Wunder getan und wenn sich das Übel so fort und fort vermindert, so werde ich‘s gar bald los.“ Goethe beschreibt den Erfolg der KT. Von andern Schriftstellern sind persönliche Erlebnisse von Beinleiden und deren Behandlung ebenfalls überliefert. So beschrieb z. B. Thomas Mann ganz ausführlich seine Beckenvenen-thrombose. Sie war verursacht durch ein Aneurysma der Aortenbifurkation, an dessen Ruptur der Dichter schließlich verstarb.

Indikationen Varikose Varikose primär und sekundär Varizen in der Schwangerschaft Die Sklerosierungstherapie unterstützend Nach venenchirurgischen Eingriffen

Indikationen Thromboembolie Thrombophlebitis (superfiziell) sowie Zustand nach abgeheilter Phlebitis Tiefe Beinvenenthrombose Zustand nach Thrombose Postthrombotisches Syndrom Thromboseprophylaxe bei mobilen Patienten

Indikationen Chronische Venöse Insuffizienz (CVI) CVI der Stadien I – III nach Widmer bzw. C3 - C6 nach CEAP Ulkusprävention Angiodysplasien

Indikationen Ödeme Lymphödeme Ödeme in der Schwangerschaft Posttraumatische Ödeme Postoperative Ödeme Zyklisch idiopathische Ödeme Lipödeme ab Stadium II Lip-Lymphödeme Phlebo-Lymphödem Stauungszustände infolge Immobilitäten (arthrogenes Stauungssyndrom, Paresen und Teilparesen der Extremität)

Indikationen Andere Indikationen (bisher nicht im Hilfsmittel- verzeichnis enthalten): Dermatologische Erkrankungen (Erysipel, Vasculitis, Ekzem, etc.) Prävention von Schwellung und Beschwerden im Stadium C0S und C1S Prävention von Schwellung und Beschwerden bei Langen Reisen Langem Stehen und Sitzen Schwangerschaft

Verordnungsindikation nach Häufigkeit medizinisch wesentliche Angabe führend Umfrage Berufsverband der Phlebologen H. Gerlach, F. Amsler, Vasomed 2014;26:80-87 N=678 Indikation N Anteil unkomplizierte Varikose (C2) 204 30.1% Ödeme: C3, statisch, andere 117 17.3% Lymphödem Thrombose akut und Prophylaxe 116 17.1% CVI mit Hautveränderung (Ekzem, Dermatolipo-sklerose, C4) 75 11.1% Lipödem ohne Lymphödem 52 7.7% Nur C0, C1 oder diffuse Beschwerden 38 5.6% Postoperativ 35 5.2% florides oder abgeheiltes Ulcus (C5-C6) 30 4.4% Phlebitis Summe der Angaben 814 120.1% 9

Bonn Vein Study I Reasons for compression stockings and improvement of symptoms (n = 450) Complaints n % Improvement % Edema 85 18,9 65 76,5 Swelling sensation 66 14,7 64 84,2 Heaviness 47 10,4 42 89,4 Pain, standing 46 10,2 28 60,9 Tension 19 4,2 15 78,9 Restless legs 8 1,8 7 87,5 Cramps 7 1,6 4 57,1 Itching 5 1,1 4 80,0 Pain, walking 5 1,1 5 100,0 Eczema 2 0,4 2 100,0 Others 95 20,9 58 61,7 No information 55 12,2 27 47,6 All 450 100,0 321 71,3

Compression Improvement of hemodynamics Reduces venous refluxes Promotes venous pump Improvement of symptoms and edema formation Improves microcirculation Reduces oedema Promotes lymphatic drainage

Druck

Which pressure is necessary to compress leg veins? the pressure of the bandage has to exceed the intravenous pressure 5 30 Partsch B et al. J Vasc Surg. 2005, 42:734-38 60 90 mm Hg

SUPINE POSITION Medi ulcer kit, Liner 18 mm Hg Medi ulcer kit, 2 layers, 35 mm Hg

STANDING POSITION 42 mm Hg 82 mm Hg

Arbeille P; Becker F; Thiney G; Kerbeci P; Ouchene A Arbeille P; Becker F; Thiney G; Kerbeci P; Ouchene A. Effect of the elastic compression stockings on the calf veins and tissues during a simulated orthostatic test (LBNP). J Grav Physiol 2007;14:59-60 10 healthy women were submitted to LBNP (Lower Body Negative Pressure) tests without then with ECS (French pressure class 1, 2 and 3) ECS had no effect on the main arterial hemodynamics and venous cross section area, while it prevented liquid stowage into the superficial tissue.

Verbesserung der Hämodynamik Der Ruhedruck unter dem Kompressionsstrumpf ist nicht in der Lage die Stammvenen oder die tiefen Venen im Stehen zu komprimieren. Während der Bewegung (Muskelpumpe) kommt es aber in Abhängigkeit vom Material zu Druckspitzen während der Muskelkontraktionsphase.

Intermittent venous occlusion impedes venous reflux Artificial valve Not due to adaptation of valve remnants X 0-40 mm Hg 60 mm Hg

Pressure in a dorsal foot vein, walking on a tread mill Deep valvular incompetence (PTS) Ambulatory venous hypertension Elastic bandage No bandage Inelastic

Intermittent venous occlusions (H. Partsch) Act like an artificial valve Reduce venous reflux Reduce ambulatory venous hypertension Improve expelled volume Release vasoactive mediators from endothelial cells (all these effects have been published)

How much pressure in venous incompetence for hemodynamic improvement? Comfortable resting pressure (~40mmHg) Pressure increase (+30-40 mmHg) by standing up in order to work against the increased pressure in the veins Pressure peaks (walking) ~70-90 mmHg Pressure increase depends on the material used

Compression Improvement of hemodynamics Improvement of edema formation Reduces venous refluxes Promotes venous pump Improvement of edema formation Improves microcirculation Reduces oedema Promotes lymphatic drainage

Edema (C3)

-5cm in 5 days

Compression in leg swelling How much compression is necessary to treat leg swelling?

no significant difference between stockings and bandages Mosti G, Picerni P, Partsch H: Compression stockings with moderate pressure are able to reduce chronic leg oedema. Phlebology 2012;27:289-96 Aim: To compare the efficacy of compression stockings and inelastic, high-pressure bandages concerning leg volume reduction in patients with chronic leg oedema. Methods: 42 legs, 30 patients with chronic venous leg oedema were randomized to strong inelastic bandage (IB) or elastic stocking (ES) (23-32 mmHg). Water displacement volumetry after 2 and 7 days Results: no significant difference between stockings and bandages significant reduction in leg volume after 2 days -9.6% [95% CI 7.5-11.8] by ES -11.5% [95% CI 9.9-13.2%] by IB and after 7 days -13.2% [95% CI 10.4-16.2] by ES -15.6% [95% CI 12.8-18.4] by IB pressures over 60 mmHg produced by bandages showed a negative correlation with volume reduction.

Partsch H, Winiger J, Lun B: Compression stockings reduce occupational leg swelling. Derm Surg 2004;30:737-43 Aim: to investigate which compression pressure is necessary to prevent leg swelling Methods: 12 volunteers, volume of both lower legs was measured in the morning and 7 h later, the difference being defined as evening edema (EE) (mL) The procedure was carried out for 4 days, in which the subjects wore below-knee stockings of different compression levels Results: average EE of the noncompressed legs 62.4 mL left leg and 94.4 mL right leg (n.s.) light support stockings: EE significantly reduced to 40.3 mL compression class A: EE significantly reduced to -34.1 mL compression class I: EE significantly reduced to -39.6 mL compression class II: EE significantly reduced to -59.1 mL Conclusion: Calf-length compression stockings with a pressure range between 11 and 21 mmHg are able to reduce or totally prevent evening edema

Low compression pressure is able to reduce evening edema Partsch H. et al: Dermatol Surg. 2004 May;30(5):737-43;

Stiffness

Stiffness DEFINITION: Pressure increase by increase of leg circumference Friction between layers increases stiffness Higher friction also with adhesive (cohesive) materials Characterizes the proportion of tolerability (rest) and efficacy (work) Therefore this is the deciding parameter of practical interest ICC Consensus, Derm Surg. 2008;34:600-09

Static Stiffness Index (SSI) = Druck (in vivo) im Stehen minus Druck im Liegen

Messung der Stiffness in vivo 1 Static Stiffness Index ¹ (SSI) ¹ Partsch: The SSI: A simple Method to acsess (…) dermatol surg 2005, 625 - 30

Compression stocking Class II SSI 5 Lying dorsiflexions standing

Zinc paste strong after application SSI 50 Lying dorsiflexions standing

Ausgangspunkt: Die Beschreibung der physikalischen Eigenschaften eines Kompressionsstrumpfes. Anpressdruck Druck [mmHg] Ruhedruck statisch Arbeitsdruck dynamisch Arbeitspunkt  Kompressions-klasse Stiffness Slope value (=tan α) Dehnung [%] Dr. Thomä – Stiffness beim Kompressionstrumpf 21. Bonner Venentage

Stiffness  Druck [mmHg] 680 dtex 475 dtex 330 dtex max Toleranzkanal einer Kompressionsklasse  tan   Stiffness min Dehnung [%] Dr. Thomä – Stiffness beim Kompressionstrumpf 21. Bonner Venentage

Messung der Stiffness in vitro 3 Einheitliche Messparameter unterstellt, kann man die Stiffness einzelner Produkte (MK) wie folgt darstellen: Was lässt sich daraus ableiten? die Unterschiede verschiedener Produkte sind bei der Stiffness sehr groß auch in einer KKL. unterscheiden sich die Produkte erheblich Dr. Thomä – Stiffness beim Kompressionstrumpf 21. Bonner Venentage

Indikationen* · Die Strumpfart und die Stärke des erforderlichen Andruckes, d. h. die Kompressionsklasse sind abhängig von der Diagnose, von der Lokalisation der Abflussstörung und dem klinischen Befund. · Eine starre Zuordnung einer Kompressionsklasse zu einer Diagnose ist nicht sinnvoll. Ziel der Kompressionstherapie ist die Besserung des klinischen Befundes. * Leitlinie der DGP, Hilfsmittelverzeichnis

Indikationen Bei beginnendem PTS reicht meist eine Kompressionsklasse II aus, während bei schwereren Stadien höhere Kompressionsklasse und kurzzügige Materialien erforderlich sind. So kann bei einer Varikose ohne ausgeprägte Ödembildung auch eine Kompressionsklasse I zur Beseitigung der Beschwerden führen, während bei fortgeschrittenem Ödem und Hautveränderungen eher eine höhere Kompressionsklasse erforderlich wird.

Indikationen Bei beginnendem Lymphödem (StadiumI) reicht meist eine Kompressionsklasse II, während im Stadium III meist ein höherer Anpressdruck der Kompressionsklasse IV notwendig ist. Ist der Patient physisch nicht in der Lage, den Kompressionsstrumpf der hohen Kompressionsklasse III und IV selbstständig anzuziehen, ist alternativ das Übereinandertragen von Kompressionsstrümpfen niedrigerer Kompressionsklassen zu empfehlen.

Kompres-sions-intensität Kompressionsklassen Kompres-sionsklasse Kompres-sions-intensität Kompression   In kPA In mmHg Klasse I Leicht 2,4 – 2,8 18 – 21 Klasse II Mittel 3,1 – 4,3 23 – 32 Klasse III Kräftig 4,5 – 6,1 34 – 46 Klasse IV Sehr kräftig 6,5 und Größer 49 und größer

Mögliche Indikationen - Kompressionsklasse CEAP: C1S – C3 (mild) Ödem bei beruflicher Stehbelastung Varikose (ohne schwere CVI) Thromboseprophylaxe Diabetisches Ödem Kompressionsklasse 2 CEAP: C3 (ausgeprägt – C4a) Thrombose Armlymphödem Kompressionsklasse 3 CEAP: C4b – C6 Lymphödem Kompressionsklasse 4

Verordnete Kompressionsklasse Umfrage Berufsverband der Phlebologen H. Gerlach, F. Amsler 2013 44

Konsequenzen aus Druck und Stiffness Innerhalb einer Kompressionsklasse (z.B. KKL 2) entscheidet die Stiffness darüber ob das Krankheitsbild kompensiert wird oder nicht Bei den Indikationen für die Kompressionsklasse 1 spielt die Stiffness eher eine untergeordnete Rolle Die Produkte in der Kompressionsklasse 3 und 4 sowie flachgestrickte Strümpfe haben in der Regel eine hohe Stiffness

Mögliche Indikationen - Stiffness Niedrige Stiffness CEAP: C1S – C3 (mild) Ödem bei beruflicher Stehbelastung Varikose (ohne schwere CVI) Thromboseprophylaxe Diabetisches Ödem Mittlere Stiffness CEAP: C3 (ausgeprägt – C4a) Thrombose Armlymphödem Hohe Stiffness CEAP: C4b – C6 Lymphödem

Zusammenfassung Kompressionsstrümpfe mit niedrigem Druck können Ödem und Beschwerden kompensieren Zur Verbesserung der Hämodynamik bei schwerer CVI ist eine höhere Stiffness erforderlich Kompressionsstrümpfe unterscheiden sich in ihrem Material und damit auch in ihrer Stiffness In der Realität werden vorwiegend Kompressionsstrümpfe der KKl 2 mit unterschiedlicher Stiffness verordnet Die Kenntnis der Stiffness erleichtert die richtige Indikationsstellung

Vielen Dank fürs Zuhören

Indications for Compression Therapy in Venous and Lymphatic Disease -Consensus based on experimental data and scientific evidence- International Compression Club January 2008 published in Int. Angiology Chairman: H. Partsch Co-Chairpersons: M. Flour, Ph. Coleridge Smith Members: J-P.. Benigni, A. Cornu-Thénard, K. Delis, M. Gniadecka, F. Mariani, G. Mosti, HAM. Neumann, E. Rabe, JF. Uhl Faculty AC. Benhamou (France), J-P.. Benigni (France), D. Brandjes (The Netherlands), A.Cavezzi (Italy), M. Clark (UK), Ph. Coleridge Smith (UK), A. Cornu-Thénard,(France), K. Delis (Greece), M. Flour(Belgium), M. Gniadecka (Denmark), F. Mariani (Italy) , G. Mosti (Italy), HAM. Neumann (The Netherlands), E. Rabe (Germany), J. Schuren (Germany), JF Uhl (France)

Light compression stockings <20 mm Hg Grade 1 recommendations: Improvement of symptoms of venous disease such as heaviness in patients with CEAP C0s-C1s and in varicose veins of pregnancy (Grade 1 B) , prevention of leg swelling related to prolonged sitting and standing (“occupational leg oedema”) (recommendation level Grade 1B) prevention of venous thromboembolism in bed-ridden patients especially after general surgery (Grade 1A) Grade 2 recommendations: following varicose vein surgery

MCS with a pressure range of 20-30 mm Hg Grade 1B recommendations: after sclerotherapy of small teleangiectasias improvement of subjective symptoms in varicose veins in pregnancy treatment of acute deep vein thrombosis Grade 2 B recommendations: asymptomatic or symptomatic varicose veins prevention of varicose veins after surgery prevention of venous oedema Treatment of venous ulcers

MCS with a pressure range of 20-30 mm Hg Grade 1B recommendations: after sclerotherapy of small teleangiectasias concerning an improvement of subjective symptoms in varicose veins of pregnancy and for the treatment of acute deep vein thrombosis Grade 2B recommendations: asymptomatic or symptomatic varicose veins prevention of varicose veins after surgery prevention of venous oedema treatment of venous ulcers

MCS with a pressure range between 30 and 40 mm Hg Grade 1B recommendations: Better outcome after sclerotherapy compared to light bandages Reduction of lipodermatosclerosis (CEAP C4b) Healig of venous ulcers Grade 1A recommendations: Reduction of recurrence rate of venous ulcers after healing Reduction of the rate of postthrombotic syndrome after proximal deep vein thrombosis (DVT)