Optimale Vergütung von Krankenhausleistungen – gesundheitsökonomische Beiträge

Erweitertes Modell zur Untersuchung von Verhandlungslösungen von Ellis und McGuire 1990 Arzt und Patient möchten unterschiedliche Mengen handeln  Kompromisslösung X D * gewünschte Nachfragemenge des Patienten X S * gewünschte Angebotsmenge des Arztes Verhandlungslösung bei gleicher Verhandlungsmacht (Roth-Nash-Lösung): X= ½ (X D * + X S * )

Wirkungen von Moral Hazard Nutzen des Patienten durch die Behandlung: B(X)= aX-½bX 2 a ist Parameter für Moral Hazard Gesamtnutzenfunktion des Patienten bei Krankheit: U k =N+aX-½bX 2 -K-Y-P-cXa,b>0 Gewünschte Nachfragemenge: X D *=(a-c)/bfür c<a 0sonst X B(X) Steigender Moral Hazard a

Risikoaversion der Patienten gibt den marginalen Nutzen des Einkommens bei Krankheit an >1 bedeutet Risikoaversion des Patienten Gewünschte Nachfragemenge: X D *=(a-c )/bfür c<a/ 0sonst Deutung: Verringerung des Versicherungsschutzes (c>0) senkt die Nachfrage Risikoaversion verstärkt diese Wirkung

Wirkung von Agency-Verhalten Nutzenfunktion des Arztes: V(X)= [aX-1/2bX 2 ]+R-sX0<s<1 =1  Arzt ist perfekter Agent <1  Arzt vertritt Patienteninteressen unterproportional Gewünschte Angebotsmenge: X S *=(a-s/ )/bfür s< a 0sonst. Deutung: Je „schlechter“ der Agent ( ), desto besser wirken die Anreize einer Pauschalvergütung (s ).

Verhandlungslösung Verhandlungslösung: X(c,s)=a/b-( c+s/ )/(2b) Im sozialen Optimum müssen sich marginaler Nutzen und marginale Kosten entsprechen: B‘(X)=a-bX=1 X SO *=(a-1)/b Im sozialen Optimum sind die Patienten voll versichert: c*=0 Bedingung für ein optimales Vergütungssystem: s*=2 oder, wegen s* 1  ½

Das optimale Vergütungssystem Ergebnis: Das soziale Optimum kann nur erreicht werden, wenn der Arzt ein „genügend schlechter“ Agent für den Patienten ist! Das optimale Vergütungssystem ist gekennzeichnet durch vollen Versicherungsschutz c*=0 der Patienten und einem gemischten Vergütungssystem mit s*=2. Im Optimum spielt Moral Hazard a keine Rolle. Alle zweitbesten Lösungen für > ½ sind gekennzeichnet durch reine Pauschalvergütung s*=1.

Optimales Vergütungssystem bei symmetrischer Verhandlungsmacht und leichter Risikoaversion =1,2 c=0 s=1 c=0 0<s<1 0<c<1 s=1 c=1 s=1 =1 „Super- Agent“ „Schlechter Agent“ Abnehmender Moral Hazard a 0,5

Optimales Vergütungssystem bei starker Verhandlungsmacht der Anbieter und leichter Risikoaversion =1,2 c=0 s=1 c=0 0<s<1 0<c<1 s=1 c=1 s=1 =1 „Super- Agent“ „Schlechter Agent“ Abnehmender Moral Hazard a

Risikominimierung bei Pauschalvergütung Probleme bei Pauschalvergütung: Das Krankenhaus ist nicht gegen systematische Risiken versichert. Gründe für systematische Risiken: Ineffizienz Verzerrte Patientenauswahl Charakteristik des Krankenhauses Lösung: Ausreißervergütung Diversifikation der Vergütung anhand von Vergleichsgruppen

Bildung von Vergleichsgruppen Gemeinsame Bewertung von strukturähnlichen Krankenhäusern erhöht die Fairness und reduziert systematische Risiken. Unterscheidungskriterien müssen wenig beeinflussbar sein, z.B.: regionale Lage Bevölkerungsanzahl im Einzugsgebiet Auch bei relativ kleinen Gruppen werden die Anreizwirkungen nur marginal verringert.