Haupttitel der Präsentation 09.04.2017 WIFI Bundesland

Lernziele: Den Begriff „Dokumentation“ erklären können Den Zweck und die Aufgaben von Dokumentation benennen können Den Begriff „Krankengeschichte“ erklären können Bestandteile der Krankengeschichte benennen können

Definition Dokumentation Erfassen und Sammeln von Informationen Speichern Ordnen Wiedergewinnen von Informationen

Dokumentationsprozess Was dokumentiere ich? Wozu brauche ich die Informationen später wieder? In welcher Form dokumentiere ich (Wie?) Wer benötigt die Informationen wieder für Wen? Input - Output In welchem Umfang dokumentiere ich (Wie viel?) In welcher Form wird die Information später wieder gebraucht Woher kommen die Informationen

Medizinische Dokumentation Bezieht sich auf: Patienten Populationen Medizinisches Wissen

Dokumentation bezogen auf einen Patienten Der medizinische Einzelfall (Patient) wird dokumentiert Im stationären Bereich in Form der KRANKENGESCHICHTE Im ambulanten bzw. niedergelassenen Bereich in Form der PATIENTENKARTEIKARTE

Dokumentation bezogen auf einen Patienten Definition Krankengeschichte: Sammlung aller medizinischer Einzeldokumente eines einzelnen Patienten Während des stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus Nach Entlassung wird die Krankengeschichte geschlossen und archiviert Bei jeder Wiederaufnahme wird eine neue Krankengeschichte angelegt Aufbewahrungszeit 30 Jahre PFLICHT !!!!!

Dokumentation bezogen auf einen Patienten Patientenkarteikarte: Bei jedem Patientenkontakt müssen Datum Diagnose und Therapie schriftlich festgehalten werden In Ordinationen und im ambulanten Bereich Handschriftlich oder elektronisch Aufbewahrungspflicht 10 Jahre!! PFLICHT!!!

Medizinische Dokumentation bezogen auf eine Population Gesundheitsberichterstattung mit: Sozialmedizinischem Charakter Ätiologischem und epidemiologischen Charakter Gesundheitssystembeschreibenden Charakter Statistischen Charakter Präventiven Charakter

Dokumentation bezogen auf das medizinische Wissen Literaturdatenbanken z.B. Bibliotheken Faktendatenbanken z.B. zu Arzneimittel und Vergiftungen, Vergifzungszentrale Wissensdatenbanken z.B. mit diagnostischen Regeln oder Therapieprotokollen

Arten der medizinischen Dokumentation Schriftliche medizinische Dokumentation Dokumentation in Form von Bildern Dokumentation in Form von Muster Lienen und Signalen

Schriftliche medizinische Dokumentation Freitextliche medizinische Dokumentation z.B. frei formulierte Befundtexte Berichte Wissenschaftliche und fachliche Literatur

Schriftliche medizinische Dokumentation Standartisierte formatierte schriftliche med. Dokumentation Überweisungsschein Transportschein Kassenrezepte Anforderungsscheine Anamnesefragebogen Anästhesieprotokolle

Medizinische Dokumentation in Form von Bildern Röntgenbilder Sonographiebilder Computertomographiebilder Magnetresonanzbilder Med. Fotos und Videoaufzeichnungen

Dokumentation in Form Muster, Linien und Signalen EKG, EEG, EMG, CTG Perzentilenkurve Hörtestkurve

Ziele der patientenbezogenen Dokumentation Kommunikationsmedium Gedächtnisstütze Patientenbezogene medizinische Dokumentation Rechtfertigung Rechtlicher Beleg Abrechnungs- und Verwaltungsbeleg Wissenschaftliche Aufzeichnung

Bestandteile der Krankengeschichte EKG, Ultraschallbilder med. Fotodokumentation, EEG Dekurs Patientenstammblatt Arztbrief Anamnese Sturzberichte Status praesens Konsiliarbefunde KRANKENGESCHICHTE Fieberkurve Pflegedokumentation Vorbefunde Anästhesieprokoll Befunde OP-Bericht Einverständniserklärung Aufklärungsbogen

Bestandteile der Krankengeschichte Anamnese = Vorgeschichte Eigen- und Fremdanamnese Klinische Anamnese Psychosoziale Anamnese Familien Anamnese

Bestandteile der Krankengeschichte Status praesens = der aktuelle Zustand des Patienten Wird erhoben mittels einfacher physikalischer Krankenuntersuchung: Inspektion Auskultation Palpation Perkussion

Bestandteile der Krankengeschichte Anschrift einweisender Arzt Der Befund Anschrift untersuchender Arzt Ausstellungs-datum Vor- u. Zuname, Anschrift Soz.Ver.Nr, Versicherungsanstalt ,Geb. Datum, Dienstgeber des Patienten Befundüberschrift Anamnese bzw. Fragestellung Befundtext mit bildhafter Beschreibung des Untersuchungsgutes Diagnose Therapie bzw. weiteres Prozedere Unterschrift des Arztes

Bestandteile der Krankengeschichte Arztbrief Schriftstück der den stationären Aufenthalt eines Patienten beschreibt und zusammenfasst Enthält Haupt- und Entlassungsdiagnosen Alle Einzelbefunde werden in einem Schriftstück zusammengefasst Am Ende des Arztbriefes erfolg eine kurze Darstellung über Verlauf, Therapie und Komplikationen Der Arztbrief wird in der Krankengeschichte archiviert und in Kopie dem einweisenden und weiterbehandelnden Arzt geschickt

Anforderungen an die Krankengeschichte Chronologische und Quellenorientierte Ablage der Einzeldokumente Problemorientierte Dokumentation bei multimorbiden Patienten Eindeutige Patientenidentifikation auf jedem Einzeldokument Zuverlässiger Zugriff auf die Krankengeschichte im Archiv

Archivierung Im jeweiligen Krankenhaus nach einem einheitlichen System Name Aufenthaltsmonat Aufenthaltsjahr Oder nach Patientenaufenthaltszahl

Datenschutz Absolute Schweigepflicht von wem gegenüber wem? Maßnahme zur Sicherung des Datenschutzes? Wer darf Auskunft erteilen? Welche Daten dürfen von wem weitergegeben werden? Wie kann der Datenschutz in Arztpraxen gewährleistet werden?