Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Hyperthyreose Diagnostik und Therapie Markus Siekiera Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Direktor: Prof. Dr. med. B. E. Strauer

Schilddrüse Normales Volumen: Frauen <18ml Männer <25ml Wirkung der Hormone: Grundumsatzsteigerung Wachstum und Entwicklung Wirkung auf ZNS Wirkung auf Muskel Calcium/Phosphatumsatz Glykogen/Proteinsynthese Katecholaminempfindlichkeit

Histologie / Physiologie Jodination (Na/J-Supp.) Jodisation (MJT/DJT) Kopplung (T3/T4) Speicherung (Tg) Inkretion Normale Funktion Inaktiv hyperaktiv

Jodbedarf tgl. 200µg (Jodzufuhr BRD: <100µg) Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung Jodbedarf tgl. 200µg (Jodzufuhr BRD: <100µg)

Prävalenz der Hyperthyreose In unseren Breitengraden ca.~2,5% Düsseldorf: 573 449 Einwohner 2005 ~ 14000 Personen 80% nicht immunogener Hyperthyreosen entstehen durch exogene Jodzufuhr 20 Millionen Deutsche haben eine Jodmangelstruma Struma nodosa bei 75% älterer Menschen

Ursachen einer Hyperthyreose 1) Funktionelle Autonomie - unifokal (autonomes/toxisches Adenom) - multifokal/disseminiert (autonome/toxische Knotenstruma) bei Immunthyreopathie - bei Morbus Basedow (Graves‘ disease) - bei anderen (z.B. Hyperthyreoseschub bei Hashimoto- Thyreoiditis) bei Entzündungen - (z.B. subakute Thyreoiditis de Quervain; Strahlenthyreoditis) 4) im Zusammenhang mit Jodexzess bzw. exogene Hormonzufuhr (Thyreotoxicosis factitia) 5) durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivitäten - hypophysär - paraneoplastisch

Anamnese und klinische Untersuchung Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut, Hyperhidrosis (Sinus)Tachykardie, Vorhofflimmern Psychomotorische Unruhe, Schlafstörung Feinschlägiger Tremor der Hände Gewichtsverlust Gesteigerte Stuhlfrequenz Myopathie (Schwäche der Oberschenkelmuskulatur)

Palpation WHO Strumaeinteilung: Grad I tastbare Struma Frauen <18ml, Männer <25ml a) nicht sichtbar b) sichtbar bei Reklination des Kopfes Grad II sichtbar bei normaler Kopfhaltung Grad III sehr groß und auf Entfernung sichtbar

Besonderheiten bei M. Basedow Endokrine Orbitopathie (Exophtalmus) ~50% Prätibiale Dermopathie (Myxödem) ~1-2% Akropachie (subperiostale Knochenneubildung) <1%

Diagnostik Screening: Bestimmung von Thyroidea-Stimulieredes-Hormon Normbereich 0,4-4,0 µIU/ml Periphere Schilddrüsenhormonwerte: fT4 (6-18 pg/ml) fT3 (2,2-5,5 pg/ml) Totale Schilddrüsenhormonwerte (gT3, gT4 ) nur für spezielle Fragestellungen (Transportproteinabhängigkeit)

Hyperthyreose Labordiagnostik

Bildgebende Diagnostik Sonographie / Szintigraphie / Farbduplexsonographie ausgeprägter intranodulärer Blutfluss bei einem KARZINOM normale Schilddrüse autonome Adenome Szintigraphie bei M. Basedow (uptake: 3.55%) ausgeprägter zirkulärer Blutfluss bei einem ADENOM

Prävalenz der Schilddrüsenautoantikörper Gesunde M.Basedow Hashimoto- Thyreoiditis TPO-AK (MAK) 10–15% 45–80% 80–99% TRAK 1–2% 70–100% 6–60% TAK 3% 12–30% 35–60% TPO-AK = Thyreoidea-Peroxidase-Antikörper (auch: Antikörper gegen mikrosomale Antigene = MAK) TRAK = TSH-Rezeptor-Antikörper; TAK = Thyreoglobulin-Antikörper

Hashimoto Thyreoiditis Autoimmun Hyperthyreose ↓ Hypothyreose

Therapieoptionen Thyreostatika Operation Radiojod

Medikamentöse Therapie Initialdosis Erhaltungsdosis Thiamazol 40 mg / die 5 mg / die (Favistan®) Carbimazol 60 mg / die 5 mg / die (Carbistad®) Propylthiouracil 300 mg / die 60 mg / die (Prothiucil®) Perchlorat 1200 mg / die 400 mg / die (Irenat ® 15 gtt = 300 mg) Propranolol 160 mg / die 40 mg / die (Dociton ®)

Wirkung Perchlorat (Jodidaufnahme) Schwefelhaltige Thyreostatika (Synthese von MJT/DJT) β-Blocker (T4→T3 Konversion, HF)

Erst Euthyreose erreichen! Operation / Radiojod Erst Euthyreose erreichen! unifokale Autonomie große Struma Verdrängung Malignität thyreotoxische Krise Morbus Basedow multifokale Autonomie Strumarezidiv große Struma OP-Kontraindikation

Thyreotoxische Krise Stadium I: Tachykardie >150/´, Herzrhythmusstörungen, Hyperthermie, Adynamie, Dehydratation, verstärkter Tremor, allgemeine Unruhe, Bewegungsdrang Stadium II: + Bewusstseinsstörungen wie Stupor, Somnolenz, psychotische Zeichen, örtliche und zeitliche Desorientiertheit Stadium III: + Bewusstseinsverlust / Koma Therapie: Thiamazol 160-200mg/die, Plasmapherese, OP 3-4 l Flüssigkeit + 3000 kcal, β-Blocker, Glukokortikoide, Temp. ↓ ,Sedierung

Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen Amiodaron (Cordarex) Klasse III-Antiarrhytmikum Indikation: supraventrikuläre Arrhythmie (Vorhofflimmern), ventrikuläre Arrhytmien 37% Jod-Anteil, bei Tagesdosis von 200-600mg und ~10% Dejo- dierung/d  7-21mg Jodid / Tag; daher ca. 50-100 x mehr als empfohlene Dosis Struktur:

Wirkung von Amiodaron auf Schilddrüsenhormon-Stoffwechsel Amiodaron (Cordarex) inhibiert Typ I 5‘Dejodase-Aktivität (insbesondere in der Leber) inhibiert die Aufnahme von Schilddrüsenhormon in peripheres Gewebe  T4 häufig erhöht, T3 normal / niedrig TSH häufig normal, jedoch  Stimulation nach TRH bei höheren Dosen, TSH-Erhöhung initial mgl. (durch Veränderungen im SD-Hormon-Spiegel und Typ II 5‘Dejodase-Aktivität in Hypophyse, die T4 in T3 umwandelt) direkte zytotoxische Effekte auf Schilddrüsenzellen (in vitro und im Tiermodell gezeigt) direkte Wirkung auf Schilddrüsenhormonrezeptoren in verschiedenen Organen Martino E. et al., Endocr Rev, 2001

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose Typen Typ I = bei vorbestehender SD-Erkrankung - vermutlich durch Jod-Belastung - vorwiegend Frauen - Bildungshyperthyreose durch Jodüberschuß - nie spontan heilend Typ II = bei normaler SD - direkt toxischer Mechanismus Freisetzungshyperthyreose durch Follikeldestruktion Follikelschäden, Fibrose, lymphozytäre Infiltrate - spontan rückbildungsfähig

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Diagnostik Labor TSH tief, T4 und fT4 hoch, fT3 normal, leicht erhöht IL-6 hoch in AIT II FARBDUPLEX - Typ I: gesteigerter Blutfluß - Typ II: fehlende Vaskularisierung Szintigraphie - Typ I: normal / erhöht - Typ II: keine/kaum Speicherung Martino E. et al., Endocr Rev, 2001

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie Typ I AIT Methimazol / Propylthiouracil (wirkt oft erst nach 2-4 Monaten) Perchlorat 0,6 - 1,0 g/d p.o. für bis zu 6 Wochen (1ml = ~15 Trpf. = 344mg) Typ II AIT Prednisolon 40-60mg/d p.o. (bis fT4 norm.) häufig Rezidiv (→ OP) beide: ß-Blocker zur Symptomkontrolle

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie Amiodaron absetzen? - cave: schwere Rhythmusstörung bei Hyperthyreose - lange Halbwertszeit (100 Tage) - bei Typ I AIT kaum Nutzen des Absetzens (Osman, Circulation 2002, 105: 1275-81) - bei Typ II AIT wird nach Absetzen und 3-5 Monate warten der Pat. meist euthyreot

Zusammenfassung Latente und manifeste Hyperthyreosen sind häufig Klinische Untersuchung/Diagnostik rel. einfach (TSH,fT4) Abgrenzung von autoimmunogenen HT mittels AK (Klinik) Wichtige DD bei HRST, und beim Umgang mit KM und Medikamenten M. Basedow 12-18 Mo thyreostat. (OP,Radiojod) Funktionelle Autonomie im Alter (OP,Radiojod) Thyreoiditiden meist selbstlimitierend Jodinduzierte HT (Exp. vermeiden / Perchlorat) Bei Amiodaron (Hyperthyreose / Typ1 vs. 2)