Die Erstellung eines Insulin- Therapie-Planes für Patienten mit Typ 1- und Typ 2-Diabetes (einschließlich Korrekturregeln): Der Bad Lauterberger Weg Dr. Andrea El-Ouaghlidi Diabeteszentrum Bad Lauterberg Kirchberg 21 37431 Bad Lauterberg im Harz

Warum Insulindosisanpassung? Trotz optimaler Insulintherapie werden die Blutzucker-Zielwerte oft nicht erreicht. Gründe: variable Insulinresorption nicht kalkulierbare Einflüsse von Bewegung und Ernährung interkurrente Infekte u.v.a. => Durch Korrektur mit Insulin soll Normo- glykämie möglichst schnell wiederher- gestellt werden. Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Sinnvolle Blutzuckermessungen systematisch: morgens nüchtern präprandial / vor jeder Injektion vor dem Schlafengehen => mindestens 4 Blutzuckermessungen pro Tag Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Sinnvolle Blutzuckermessungen fakultativ: nachts V.a. Hypoglykämie hohe Nüchternblutzucker Überprüfung der basalen Insulinsubstitution postprandial in der Einstellungsphase bei Schwangeren generell nach Mahlzeiten mit unbekanntem KH-Gehalt stich- probenmäßig zur Kontrolle des prandialen Insulinbedarfs vor, während und nach Sport Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Selbstkontrollen in besonderen Situationen Azeton im Urin bei wiederholt (2-3x) gemessenen Blutzuckerwerten >300 mg/dl (bei Pumpenträgern >240 mg/dl) bei Krankheitssymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, fieberhaften Infekten etc. Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Notwendige Algorithmen zur Erstellung eines Insulin-Therapie-Planes Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Erstellung eines individuellen Insulinplanes 24 (1) basaler Insulinbedarf Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Basaler Insulinbedarf Basaler Insulinbedarf = Insulinbedarf unter Fastenbedingungen = 50 % (40 – 60 %) des Tagesinsulinbedarfs Beim normalgewichtigen Stoffwechselgesunden beträgt die basale Insulinproduktion etwa 1 IE/h. Der basale Insulinbedarf ist abhängig von der individuellen Insulinempfindlichkeit / Insulin- resistenz. Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Basaler Insulinbedarf Überprüfung der basalen Insulinsubstitution Nüchtern-Blutzucker Blutzuckerverlauf über Nacht Blutzuckerverlauf unter Fasten-Bedingungen prozentualer Anteil am Tagesinsulinbedarf Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Erstellung eines individuellen Insulinplanes 24 (1) basaler Insulinbedarf 2,0 1,0 1,5 (2b) KE-Faktor = Insulindosis/KE 12 6 9 (2a) prandialer Insulinbedarf 4 2 Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Prandialer Insulinbedarf Prandialer Insulinbedarf = 50 % (40 – 60 %) des Tagesinsulinbedarfs Der prandiale Insulinbedarf ist abhängig von der Tageszeit. KE-Faktor = Insulinbedarf pro KE (10 g KH) (ca. morgens : mittags : abends = 2 : 1 : 1,5 IE/KE) Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Prandialer Insulinbedarf Überprüfung der prandialen Insulinsubstitution frühe postprandiale Blutzuckerwerte (1-2 h) späte postprandiale Blutzuckerwerte (3-5 h) = individueller Blutzucker-Zielbereich prozentualer Anteil am Tagesinsulinbedarf Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Erstellung eines individuellen Insulinplanes 24 (1) basaler Insulinbedarf 2,0 1,0 1,5 (2b) KE-Faktor = Insulindosis/KE 12 6 9 (2a) prandialer Insulinbedarf 4 2 (3) Insulinbedarf zur Korrektur Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Insulinbedarf zur Korrektur Korrekturfaktor = Blutzuckersenkung je Einheit Normalinsulin (z.B. 30, 35, 40, 50 [mg/dl]/IE etc.) hoher Insulinbedarf = kleiner Korrekturfaktor (ggf. 2 od. 3 IE-Schritte) geringer Insulinbedarf = hoher Korrekturfaktor (ggf. 0,5 IE-Schritte) Der individuelle Korrekturfaktor ist von den gleichen Variabeln abhängig wie basaler und prandialer Insulinbedarf. Ändert sich der Gesamt-Insulinbedarf, ändert sich auch der Korrekturfaktor! Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Insulinbedarf zur Korrektur Überprüfung des Korrekturfaktors Blutzuckerwerte nach 3-5 h = individuellen Blutzucker-Zielbereich (abhängig von der Kinetik des verwendeten Insulins) => Empfohlenes minimales Zeitintervall zwischen zwei Blutzuckerkorrekturen: bei Normalinsulin 4-5 Stunden bei kurzwirksamen Analoga 3-4 Stunden Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Insulinbedarf zur Korrektur Achtung: Insulindosisanpassungen sollten routinemäßig nur präprandial vorgenommen werden. Postprandiale Korrekturen sollten unterbleiben, da sie in der Regel noch in den Wirkbereich des vorher gespritzten Insulins fallen! => Keine Blutzuckermessung und / oder Dosiskorrektur vor / zu Zwischenmahlzeiten! Falls nicht vermeidbar, Korrekturfaktor erhöhen. Ausnahme: Ketoazidose! Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Abschätzung des individuellen Korrekturfaktors bei Erwachsenen nach der empirischen Formel: 1500 : Tagesinsulinbedarf = Korrekturfaktor bei Hypoglykämieproblematik besser: 2000 : Tagesinsulinbedarf = Korrekturfaktor bei Kindern nach dem Körpergewicht: 3000 : Körpergewicht [kg] = Korrekturfaktor nach der Graphik von Renner Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Erstellung eines individuellen Insulinplanes 24 (1) basaler Insulinbedarf 2,0 1,0 1,5 (2b) KE-Faktor = Insulindosis/KE 12 6 9 (2a) prandialer Insulinbedarf 4 2 (3) Insulinbedarf zur Korrektur (4a) Blutzucker-Zielwert (z.B. 100 mg/dl) (4b) Blutzucker-Zielbereich (nüchtern) Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Blutzucker-Zielwert/-Zielbereich Blutzucker-Zielwert (Therapieziel Normoglykämie) z.B.: nüchtern / präprandial: 100 mg/dl (z.B. 80 – 120 mg/dl) 2 h postprandial: <160 mg/dl (z.B. 140 – 180 mg/dl) Achtung: Bei Typ 1-Diabetes muss die Grenze, ab der eine Anpassung stattfinden soll, in Einklang mit dem Korrekturfaktor stehen, da sonst eine erhöhte Hypoglykämiegefahr besteht und durch BZ-Korrekturen die Einstellung labil wird: Blutzucker-Zielbereich z.B.: Blutzucker-Zielwert + Korrekturfaktor/2 = obere Grenze Blutzucker-Zielwert – 20 mg/dl = untere Grenze Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Blutzucker-Zielwert/-Zielbereich Abweichungen vom Zielwert 100 mg/dl (Zielbereich 80 – 120 mg/dl) bei: Schwangerschaft: nüchtern 60 – 90 mg/dl 1h postprandial bis 140 mg/dl 2h postprandial bis 120 mg/dl fehlende Hypoglykämiewahrnehmung bzw. Neigung zu schweren Hypoglykämien: höhere Zielwerte z.B. ~ 150 mg/dl (130–180 mg/dl) => individuell entscheiden!! Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Welcher Insulinplan für wen? Einflussfaktoren: Wunsch / Mitarbeit des Patienten Diabetestyp Kognitive Fähigkeiten Psychosoziale Situation Alter u.s.w. Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Praktisches Vorgehen beim Erstellen eines Insulin-Therapie-Planes Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Beispiel: 32 Jahre alt, 170 cm, 62 kg Typ 1- Diabetes seit 1978 Aufnahmegrund: rezidivierende bewusstlose Hypoglykämien, zuletzt vor einer Woche Letzte Dosis Protaphane + Actrapid: 3 + 8 / 5 + 4 / 2 + 6 // 10 + 0 => 38 I.E./Tag Korrekturregel: 120 / 50 / 1 (ab 120 mg/dl 1 IE pro 50 mg/dl) Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Beispiel 1. Art des Insulinplans auswählen (z.B. ICT einfach) 2. Gesamtinsulinbedarf ermitteln (Beispiel: 30 IE/Tag) 3. Basalen Insulinbedarf abschätzen (Beispiel: 14 IE) 4. Prandialen Insulinbedarf abschätzen (Beispiel: 16 IE; Verteilung ~2:1:1,5) 5. Korrekturfaktor berechnen (Beispiel: 2000 : 30 = 66 [mg/dl]/IE) 6. Einheiten-Schritte festlegen (Beispiel: 0,5 IE) 7. Korrekturintervall festlegen (Beispiel: 30 mg/dl) 9. Blutzucker-Zielbereich festlegen (Beispiel: 130-165 mg/dl) 8. Blutzuckerzielwert definieren (Beispiel 150 mg/dl) Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Regelmäßige Insulindosisanpassung vom Patienten selbständig mehrmals täglich anhand seines individuellen Insulinplanes durchzuführen bei erhöhten Blutzuckerwerten nüchtern bzw. präprandial · vor dem Schlafengehen (höheren Zielbereich und Korrekturfaktor wählen) · im Krankheitsfall (hier auch unabhängig von den Mahlzeiten, z.B. bei Azetonurie alle 1-2 Stunden) · postprandial nur in Ausnahmefällen (höherer Zielbereich) Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Regelmäßige Insulindosisanpassung vom Patienten selbständig mehrmals täglich anhand seines individuellen Insulinplanes durchzuführen prophylaktisch z.B. vor Sport oder körperlicher Tätigkeit hier muss die übliche Insulindosis unter Umständen drastisch reduziert werden (z.B. 50%) fakultativ bei erniedrigten Blutzuckerwerten präprandial (z.B. minus 1 IE bei BZ < 60 mg/dl, wenn Zielwert = 100 mg/dl und Korrekturfaktor = 40) Sinnvoller ist aber der Ausgleich niedriger Blut- zuckerwerte durch Zufuhr von rasch wirksamen Kohlenhydraten. Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Sekundäre Insulindosisanpassung nur bei anhaltender Veränderung des Insulinbedarfs (Trendbeobachtung über mehrere Tage) Erhöhung der Insulindosis bei · akuten Erkrankungen (Infekt, Operation) · Bettlägrigkeit Gewichtszunahme Schwangerschaft Verminderung der Insulindosis bei · Gewichtsreduktion · vermehrter sportlicher Aktivität direkt nach der Entbindung Diabeteszentrum Bad Lauterberg

Sekundäre Insulindosisanpassung Faustregel: Eine Veränderung, die voraussichtlich länger als 3 Tage anhält sollte zu einer Anpassung der Algorithmen führen (Trendbeobachtung mit Dokumentation und/oder Tagesbilanzen) Bei zunehmender Diskrepanz zwischen Basal- und Normalinsulindosis oder gehäufter Korrekturnotwendigkeit ist eine sekundäre Insulindosisanpassung erforderlich. Eine Änderung der Algorithmen sollte in praktikablen Schritten von etwa 10 (-20) % erfolgen. Die Änderung betrifft alle drei Algorithmen: Basalinsulin, KE-Faktor, Korrekturfaktor! Diabeteszentrum Bad Lauterberg