Die Gerontopsychiatrische Versorgung in Deutschland Prof. Dr. H. Gutzmann

Worum es mir heute geht Demographie Bedarfsschätzungen Konsequenzen für die Versorgung Aspekte der Spezialisierung Ethik und anderes

Demographisches Scenario

Der Wandel der Alterspyramide Die Bevölkerungspyramide zeigt exemplarisch die Änderung der Alterstruktur in der Bevölkerung Deutschlands zwischen 1910 und 1988. Durch die bessere medizinische Versorgung und die gesunkene Kinder-sterblichkeit kam es im letzten Jahrhundert zur Verschiebung in der Altersstruktur: Der Anteil älterer und sehr alter Menschen stieg stetig an, der prozentuale Anteil der jüngeren Generation fiel ab. Diese Entwicklung wird sich in Zukunft weiter verstärken. Die Graphik rechts zeigt die erwartete Altersstruktur für das Jahr 2040. Dies bedeutet, dass mit einer erheblichen Zunahme von Demenzen zu rechnen ist. Quelle: Statistisches Bundesamt

Eine nahe liegende Vision

Was gibt´s – und was ist nötig?

Krankenhaus-Planungsausschuss Berlin 9/2005: Frage: „...ob in den vorgestellten Planungen wie bei den somatischen Fächern eine demographische Entwicklung berücksichtigt werden muss.“ Antwort: „...dass der demographische Faktor im Fachgebiet Psychiatrie nicht so stark ins Gewicht falle, da Hochaltrige in der Patientenpopulation hier prozentual weniger vertreten sind als in somatischen Fächern.“

Anteil von Patienten > 65 Jahren: 1994 bis 1999 Statistisches Bundesamt 2001 In der Somatik in JEDER Disziplin zunehmend für alle Fächer von 31,5 auf 35,8% gestiegen In der Psychiatrie in den PKH´s von 17,6 auf 18,2% zunehmend in den psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern von 14,6 auf 12,8% abnehmend obwohl die Gesamtzahl psychiatrischer Patienten in diesem Zeitraum sogar um 17,8% zugenommen hatte Aus den Daten des Statistischen Bundesamtes geht hervor, daß zwischen den Jahren 1994 und 1999 in jedem somatischem Fach die alten Patienten zugenommen haben, für alle somatischen Fächer insgesamt von 31,4 auf 35,8 Prozent gestiegen sind. In der Psychiatrie hingegen zeigte sich ein anderes Bild. In den Landeskrankenhäusern hat in dieser Zeit eine leichte Zunahme der älteren Patienten von 17,6 auf 18,2 Prozent stattgefunden. In den Psychiatrischen Abteilung an Allgemein-krankenhäusern hingegen hatte der Anteil alter Patienten von 14,6 auf 12,8 Prozent dramatisch abgenommen. Gleichzeitig ist die Gesamtzahl der psychiatrischen Patienten in diesem Zeitraum sogar um fast ein Fünftel gestiegen. Die Frage, die sich dabei aufdrängt, lautet, wo sind die alten Patienten geblieben?

Das Problem schreibt sich fort: DESTATIS 2008

Das Problem schreibt sich fort: DESTATIS 2008 „Rückgänge sind in den Bereichen psychische Störungen und Verhaltensstörungen und – bei weiter niedriger Geburtenrate – in Verbindung mit Schwangerschaft und Geburt zu erwarten. Krankheiten, die mit zunehmendem Alter vermehrt auftreten, wie Herz/Kreislauferkrankungen und Neubildungen (Krebs), werden überdurchschnittlich ansteigen. Auch bei Demenzerkrankungen dürfte es zu einem deutlichen Anstieg der Fälle kommen. Krankenhausbehandlungen wegen Demenz fallen jedoch in absoluten Zahlen kaum ins Gewicht (knapp 32 000 Fälle im Jahr 2005). Eine Zunahme Demenzkranker würde sich hauptsächlich im Bereich der häuslichen Betreuung und der Pflege auswirken.“

Geschätzte Häufigkeit psychiatrischer Erkrankungen jüngerer und älterer Personen (ohne Demenzen) in den USA nach: Jeste et al; Arch Gen Psychiatry Sep 1999

Gründe Die Zahl der psychisch kranken Älteren dürfte in den nächsten 30 Jahren um 275% steigen, weil die Lebenserwartung älterer psychisch Kranker steigt die Mortalität jüngerer psychisch Kranker sinkt die „baby-boomer“ höhere Risiken für Depression und Angst tragen Zusätzliches Problem: Die Zahlen der Leicht- ( Prophylaxe, Case-finding) und Schwerkranken ( Lebenserwartung) dürften jeweils überproportional zunehmen

Forderungen an eine angemessene gerontopsychiatrische Versorgung

Forderungen an einen Gerontopsychiatrischen Dienst Jolley & Arie 1978 Multidisziplinär Umfassend Integriert Erschwinglich Verfügbar Auf Bedürfnisse schnell reagierend Fähig und bereit, mit komplementären Versorgern zu kooperieren Fähig und bereit, mit Primärärzten zu kooperieren Auf eine definierte Versorgungsregion bezogen

Gerontopsychiatrische Angebote Abteilung/Klinik für Gerontopsychiatrie Gerontopsychiatrischer Konsildienst Gerontopsychiatrisches Zentrum Tagesklinik Institutsambulanz Gedächtnissprechstunde Beratungsstelle

Aufgaben eines GPZ im Versorgungsverbund Ambulanz Altenberatung Vor- nachstationär Gedächtnis sprechstunde Angehörige Heime Sozialstationen niedergelassene Ä. Betroffene Angehörige Selbsthilfegruppen Altenhilfe Behörden Infobörse GPZ Tagesklinik Verbundaufgaben Rudolf, G:A:E: Zur Therapie depressiver Erkrankungen im höheren Lebensalter. PSYCHO 21/3: 110-121 Assessment Behandlung Vor- nachstationär Koordination v. Diensten Reintegration Regionaler Motor Öffentlichkeitsarbeit Qualitätskontrolle Fort- u. Weiterbildung Versorgungs forschung

Die Rolle Gerontopsychiatrischer Zentren Gerontopsychiatrische Zentren sollen die gerontopsychiatrische Grundversorgung in jeder Versorgungsregion sicher stellen Sie übernehmen Aufgaben in der Organisation der Hilfen für psychisch kranke ältere Menschen in der Region Sie sind Motor für die Qualitätssicherung im komplementären Bereich und als Impulsgeber in der Region unverzichtbar

An den Bedürfnissen der Region orientiert Qualitätskriterien für Versorgungsmodelle modifiziert nach Hollander a nd Prince 2002 An den Bedürfnissen der Region orientiert Ein singuläres oder koordiniertes Aufnahmeverfahren Standardisiertes Aufnahme-Assessment Standardisierte Klassifizierung der Klienten „WER geht WOHIN und braucht WAS“ Laufendes Case-Management Verlässliche Kommunikationsstrukturen für Klienten und Angehörige An alle Organisationsmodelle sind Qualitätskriterien anzulegen, von denen hier sechs genannt sein sollen. Als erstes unverzichtbar und selbstverständlich und doch immer wieder zu betonen: Die Organisation muß an den Bedürfnissen der Region orientiert sein. Ein zweites Kriterium ist ein an einer Stelle oder aber koordiniert an mehreren Stellen praktiziertes Aufnahmeverfahren. Wer immer, wo immer in die Versorgungsstruktur eintritt, kann auf Gleichbehandlung rechnen. Bedingt dafür ist natürlich ein standardisiertes Aufnahme-Assessment, die eine standardisierte Klassifizierung der Klienten und ihrer Probleme erlaubt: „Wer geht wohin und braucht was?“ All dies soll durch ein laufendes Case-Management hinterlegt sein, das Kosten- und Leistungskontrolle bezogen auf den einzelnen Klienten gewährleistet und schließlich, ebenfalls eigentlich selbstverständlich, müssen verläßliche Kommunikationsstrukturen für Klienten und Angehörige gewährleistet sein.

Entwicklung von Tageskliniken nach Wolter-Henseler 2002

Entwicklung von Tageskliniken: Bedarf nach Wolter-Henseler 2002

Gerontopsychiatrische Patienten in stationären Einrichtungen: "integriert" vs. "spezialisiert" In den allgemeinpsychiatrischen Abteilungen waren wesentlich weniger ältere und demente Patienten und bedeutend mehr jüngere (Altersgruppe 55-65 Jahre) Patienten mit affektiven Störungen vertreten, als in den Spezialeinrichtungen, wo allein 94% aller Hochbetagten (über 85 Jahre) bzw. 90% aller Demenzkranken aufgenommen wurden Dagegen war das Risiko eines Patienten, nach Abschluß der Behandlung in eine Altenpflege-einrichtung verlegt zu werden, in den allgemein-psychiatrischen Abteilungen dreimal höher als in der Gerontopsychiatrie. Das tagesklinische Angebot war vernachlässigenswert gering nach: BAG Psychiatrie 1997

GPZ und Strukturprognose Gerontopsychiatrische Tageskliniken oder PIAs bedürfen i.d.R. eines stationären GP-Angebots als „Motor“, mindestens aber der Einbindung in ein GPZ Nur dort, wo eine spezifisch geronto-psychiatrische Regionalversorgung funktioniert, entspricht das versorgte Klientel auch den epidemiologischen Erwartungen Langfristig wird - bei Aufbau leistungsfähiger Verbundstrukturen - die Bedeutung des stationären Bereichs abnehmen

Statements und Thesen

Ethische Überlegungen Zahlreiche gesellschaftliche Aufgaben konkurrieren um knappe öffentliche Mittel Auch Krankheiten konkurrieren um knappe Ressourcen und um die öffentliche Gunst Die mit einer altersbezogenen Zuteilung medizinischer Leistung verknüpften Einsparpotentiale sind nicht offensichtlich. Die Argumente, die sich auf die höhere volkswirtschaftliche Produktivität junger Menschen und den höheren Gewinn an gesunden Lebensjahren bei ihnen beziehen, bedürfen als primär ökonomische Parameter zunächst einer ethischen Bewertung durch die Gesellschaft

Attraktive Gerontopsychiatrie? Deutsche akzeptieren Rationierungen von Gesundheitskosten eher bei psychiatrischen als bei somatischen Erkrankungen, wobei die Alkoholkrankheit besonders wenig öffentliche Akzeptanz genießt. ABER: die Alzheimer-Krankheit schneidet bei der Frage, welche Krankheiten bei einer möglicherweise notwendig werdenden Rationierung ausgenommen werden sollten, als einzige psychiatrische Erkrankung besser ab als Rheumatismus und Diabetes und nur wenig schlechter als AIDS. Die öffentliche Akzeptanz der Alzheimer-Krankheit könnte also auch für die Anti-Stigma Kampagne unseres Fachs Bedeutung gewinnen und es den Allgemeinpsychiatern leichter machen, die Gerontopsychiatrische Kröte zu schlucken.

Die Psychiatrie tut sich schwer Gegenüber den alten Patienten hat die deutsche Psychiatrie eine Bringschuld. Im stationären Bereich hatte sie im Zeitraum zwischen 1994 und 1999 im Gegensatz zu allen anderen medizinischen Fächern eine Abnahme des Anteils älterer Patienten zu verzeichnen. Auch 2005 lag der Anteil der psychisch Kranken der Altersgruppe 60-80 Jahre an den Krankenhausfällen mit 16% deutlich niedriger als ihr Bevölkerungsanteil (20%) Das Statistische Bundesamt schließt daraus auf einen Rückgang der psychiatrischen Aufnahmezahlen bis 2030 um 8,0 % (z. Vergleich: Herz/Kreislauf + 34,2%) Gleichzeitig soll die Pflegequote um 58% steigen Es muss verhindert werden, dass die Heime die „verlängerte Werkbank“ der Psychiatrie werden

PS Altern wird in unseren Tagen zum ersten Mal zum Massenphänomen, an dem wir alle Anteil haben Für uns sollte die Gerontopsychiatrie schon deshalb an Attraktivität gewinnen, weil wir ihr mit jedem Jahr näher rücken Hoffnung für die Zukunft gibt der Befund, nach dem Erkrankungen, die in der eigenen Altersgruppe häufiger sind, auch mehr positive Aufmerksamkeit genießen

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!