Was gibt es Neues in der Therapie von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen? Sabine C. Herpertz, Rostock Vortrag anlässlich der 66. Jahrestagung der Gesellschaft für Nervenheilkunde M.V. 11. November 2007

2007 – Das Jahr der Leitlinien Deutsche Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Persönlichkeitsstörungen (2008) Beteiligte Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (DGPPN) Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM) Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGP) FG Klinische Psychologie und Psychotherapie Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie (DGKJP) Expertenkomitee: Martin Bohus, Peter Buchheim, Stephan Doering, Sabine C. Herpertz, Hans-Peter Kapfhammer, Michael Linden, Rüdiger Müller-Isberner, Babette Renneberg, Henning Saß, Bernt Schmitz, Ulrich Schweiger, Franz Resch, Wolfgang Tress Weitere Mitarbeiter: Sabine Eucker, Viola Habermeyer, Max Rotter World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Personality Disorders (World Journal of Psychiatry 12/2007) Expertenkomitee: Sabine C. Herpertz, Mary Zanarini, Charles S. Schulz, Larry Siever, Klaus Lieb, Hans-Jürgen Möller & WFSBP Task Force on Personality Disorders

Welches psychotherapeutische Vorgehen wird schulenübergreifend empfohlen?

Psychotherapie-Leitlinien Störungsspezifische, manualgesteuerte Therapien sind Methode der Wahl zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen. Die Überlegenheit maßgeschneiderter Konzepte im Vergleich zu unspezifischen Verfahren konnte für die Borderline, die antisoziale sowie die ängstlich - vermeidende Persönlichkeitsstörung gesichert werden. S1-Leitlinien

Dynamische Hierachisierung der Behandlungsziele Suizidalität, Fremdgefährdung Gefährdung der Therapie Störungen der Verhaltenskontrolle Störungen des emotionalen Erlebens Klare Regeln: welches Problem zu welchem Zeitpunkt mit welchen Mitteln bearbeitet wird St. der Verhaltenskontrolle: insbes. solche, die therapeutische Lernprozesse behindern Probleme in der Lebensgestaltung S1-Leitlinien (bes. Bohus und Doering)

Detaillierte Problemanalyse Externe Bedingungen - detaillierte Verhaltens- und Bedingungsanalysen - psychodynamisches Erstinterview und biografische Anamnese Akzentuierte Wahrnehmung und Interpretationen des Patienten - Fragebögen, stationäres Setting - diagnostizierbar und therapierbar im Hier-und-Jetzt der therapeutischen Beziehung als Reinzenierung und Übertragung Akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des Patienten - dysfunktionale Bewertungen und automatisierte Gedanken, Schemata als maladaptive kognitiv-emotionale Netzwerke - Beziehungs- und Interaktionsmuster in dyadischer u. Gruppenbeziehungen Akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltens-Repertoire - Erweiterung des Spektrums möglichen Verhaltens Manifeste Verhaltens- und Interaktionsmuster - beste Quelle für die hypothetische Erschließung intrapsychischer Prozesse Spezifische Reaktionen des sozialen Umfeldes - spezifische Reaktionsmuster u. Verstärkungsprozesse der Umgebung müssen in die Problemanalyse eingehen S1-Leitlinien (Entwurf Bohus und Doering)

Gestaltung der therapeutischen Beziehung „Komplementäre Beziehungsgestaltung“ als therapeutisches Verhalten, welches sich bewusst an die entsprechenden Erwartungen des Patienten anpasst. Nicht kompetenz/beziehungsfördernde Wünsche oder Interaktionsan-gebote wahrnehmen, reflektieren u. wohlwollend spiegeln. Im weiteren Verlauf dysfunktionale Erwartungen irritieren und zu neuen Erfahrungen und Verhaltensexperimenten anregen. Intensität der Irritation sensibel an die individuellen Möglichkeiten des Patienten und aktuelle Bedingungen anpassen. Die subjektive Evidenz der jeweiligen Annahmen des Patienten in Bezugsetzung zu dessen biographischer Erfahrung validieren. S1-Leitlinien (Entwurf Bohus und Doering)

Fokus: Häufige Komorbidität von Achse 1 und Achse 2 Störungen MD GAD Panik St PTSD Alkohol-abh. ADHS Paranoide + Schizoide Schizotypische Antisoziale Borderline Histrionische Narzisstische Ängstlich-vermeidende Dependente Zwanghafte u.a. MIDAS-Studie (Zimmerman et al. 2005)

P.S. als Modulator der Therapie „Response“ bei Achse I St. Es gilt nicht generell: eine komorbide P.S. verschlechtert die Behandlungsprognose einer Achse I Störung! Depression und Sucht Komorbide P.S. gehen mit höherem Schweregrad der Depression bzw. Sucht vor Therapiebeginn einher. Die Besserungsrate durch Pharmakotherapie und Psychotherapie ist vergleichbar. Keine allgemein erhöhte Rate an Therapieabbrechern, paranoide, ängstlich-vermeidende und dependente P.S. erhöhen, antisoziale und Borderline P.S. erniedrigen Therapiecompliance. mit Persönlichkeitsstörung ohne Schwere der Depression/ Sucht Beginn Ende Russell et al. 2003, Ross et al. 2003, Verheul et al. 2005, Kelly et al. 2007

Hierarchisierung des Fokus in der Psychotherapie: Depression + P.S. vordringliche Behandlung der Major Depression bei: paranoider P.S. histrionischer P.S. Grund: seltene Komorbidität, selten gemeinsame ätiologische Faktoren vordringliche Behandlung der Persönlichkeitsstörung bei: Borderline P.S. Grund: mit erfolgreicher Behandlung der BPS verbessert sich die Depression, nicht aber umgekehrt “Dual-focus” Therapie bei: narzisstischer P.S. dependenter P.S. ängstlich-vermeidender P.S. Grund: gemeinsame ätiologische Faktoren, Therapiebereitschaft z.T. nur im Zustand der Depression gegeben Fiedler 2006

„Dual Focus“ Therapien: Sucht + P.S. Dual Focus Schema Therapy, DFST, Ball 1998: verbindet suchtspezifische Intervention der Rückfallprävention mit P.S. spez. Schema-fokussierten Techniken Wirksamkeit: Höher hinsichtlich Substanzmissbrauch u. therapeutischer Allianz in kontrollierter Pilotstudie gegenüber suchtsp.Therapie bei Heroin- abhängigen unter Methadonsubstitution über 24 Wochen DBT-S, Linehan et al. 1991: verbindet DBT mit zusätzlichen suchtspezifischen Interventionen: z.B. bes. Motivation, zusätzliche Skills, Verstärkung der Abstinenzbestrebungen, Dialektischer Umgang mit Suchtverhalten Wirksamkeit: Geringere Abbruchrate, geringerer Substanzmissbrauch in RCT gegenüber TAU in 1jähriger Behandlung und 16 Monate Follow-up

Psychopharmakotherapie bei BPS Affektive Instabilität, Depression und Angst Therapie 1. Wahl: atypisches Neuroleptikum oder SSRI* (Evidenzstufe B-C) wirksam partiell wirksam nicht wirksam Therapie fortsetzen Wechsel zu Wechsel zu der jeweils anderen Gruppe wirksam partiell wirksam nicht wirksam Therapie fortsetzen Wechsel zu Wechsel zu Mood Stabilizer Valproat, Gabapentin, Lithium, Lamotrigin Kombination aus SSRI und atypischem Neuroleptikum oder/und Omega-3 Fettsäuren * fragliche Wirkung bei typischer Stimmungslabilität ohne Depression Herpertz: WFSBP-Leitlinien 2007

Psychopharmakotherapie bei BPS und komorbider … Affektive Instabilität ohne Depression und Angst Therapie 1. Wahl: Atypisches Neuroleptikum (Evid B), SSRI (Evid. C) Affektive Instabilität mit Depression und/oder Angst Therapie 1. Wahl: SSRI BPS und Alkoholabhängigkeit Therapieversuch bei BPS und hoher Dissoziation: Opiatantagonisten Therapieversuch bei BPS und PTSD: Disulfiram (Naltrexon) BPS und ADHS Therapieversuch bei ADHS und Depression u./o. PTSD: Atomoxetin Therapieversuch bei ADHS und Bulimie: Methylphenidat Herpertz: WFSBP-Leitlinien P.S. 2007, Petrakis et al. 2006, Spencer et al. 2006

Psychopharmakotherapie Impulsivität, (Auto)Aggressivität, selbstverletzendes Verhalten Atypische Neuroleptika (Evidenzstufe B) z.B. Olanzapin. Aripripazol wirksam partiell wirksam nicht wirksam Kombination mit Wechsel zu Therapie fortsetzen Stimmungsstabilisatoren (Evidenzstufe C) z.B. Valproinsäure, Topiramat, Lamotrigin relative Kontraindikation: Benzodiazepine Herpertz: WFSBP-Leitlinien, 2007