Gute – „schlechte“ Therapieansätze 15.Juni 2007 9.45 – 10.45 Uhr Chronische Schmerzen Gute – „schlechte“ Therapieansätze 15.Juni 2007 9.45 – 10.45 Uhr Sie haben sich für die Teilnahme am Schmerz-Workshop entschieden. Sind Sie vielleicht alles Masochisten? Suchen Sie Trost bei Gleichgesinnten? Wollen Sie den Frust im alltäglichen Umgang mit Ihren Schmerzpatienten mit Leidensgenossen teilen ? Oder haben Sie im Gegenteil eine so grosse Frustrationstoleranz, dass Sie noch in Ihrer Fortbildung weiterleiden wollen ? Ich begrüsse Sie herzlich zu diesem Workshop zu chronischen Sz. Es ist mir eine besondere Freude, Frau Dr. Jacquenod Ihnen vorzustellen ? Sie ist LA am ……… USZ

International Association for the Study of Pain „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“

Das Schmerz-Kontinuum Insult Akuter Schmerz Chronischer Schmerz ≥ 3–6 Monate Hat Schutzfunktion Gewöhnlich offenkundiger noxischer Insult Hat keine Schutzfunktion Schädigt Gesundheit und Funktion Mit diesem Dia wird illustriert, wie akuter und chronischer Schmerz häufig entlang eines Schmerz-Kontinuums klassifiziert werden.

Nozizeptiv versus neuropathisch Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Mit diesem Dia werden die beiden unterschiedlichen Schmerzkategorien - nozizeptiver und neuropathischer Schmerz - illustriert. Der nozizeptive Schmerz wird durch eine inflammatorische oder nichtinflammatorische Antwort auf einen noxischen Stimulus verursacht. Der neuropathische Schmerz wurde von der International Association for the Study of Pain (IASP)1 als Schmerz definiert, "der durch eine Primärläsion oder Dysfunktion im Peripheren oder Zentralen Nervensystem ausgelöst oder verursacht wird". Je nach dem wo die Läsion oder Dysfunktion innerhalb des Zentralen Nervensystems auftritt, kann der neuropathische Schmerz darüber hinaus als entweder peripher oder zentral, was seinen Ursprung angeht, klassifiziert werden. 1. International Association for the Study of Pain (IASP) Pain terminology. www.iasp-pain.org/terms-p.html (last accessed: 14/12/05) Migräne

Der nozizeptive Schmerz: Symptome Nozizeptiver Schmerz Durch eine inflammatorische oder nicht nichtinflammatorische Antwort auf einen noxischen Stimulus verursachter Schmerz Der nozizeptive Schmerz ist eine Antwort, die erfolgt, wenn spezifische periphere Sinnesneurone (Nozizeptoren) auf noxische Stimuli antworten. Der akute nozizeptive Schmerz ist eine angemessene Antwort mit einer Schutzfunktion, weil sie zu Reflexen oder verhaltensgesteuerten Reaktionen führt, die den Schaden für das Gewebe minimieren. Der chronische nozizeptive Schmerz hat keinerlei Schutzfunktion (bspw. bei Osteoarthritis). Klopfen Stechen Steifheit

Klinik: neuropathischer Schmerz Durch eine Primärläsion oder Dysfunktion im Peripheren oder Zentralen Nervensystem ausgelöster oder verursachter Schmerz Beispiele Diabetische periphere Neuropathie (DPN) Postchirurgische/posttraumatische Nervenschädigung Postherpetische Neuralgie (PHN) Lumbale Radikulopathie Postapoplektische Schmerzen Dieses Dia vermittelt einen Überblick über den neuropathischen Schmerz mit Beispielen für herkömmliche Ursachen. Der neuropathische Schmerz wurde von der IASP als ein Schmerz definiert, "der durch eine Primärläsion oder Dysfunktion im Peripheren oder Zentralen Nervensystem ausgelöst oder verursacht wird.1 Zu den Ursachen für den neuropathischen Schmerz gehören postchirurgische und posttraumatische Nervschädigungen, die diabetische periphere Neuropathie (DPN), die postherpetische Neuralgie (PHN) und Radikulopathien. Postapoplektische Schmerzen, Multiple Sklerose und Verletzungen des Rückenmarks sind sämtlich Beispiele für einen zentralen neuropathischen Schmerz. Der neuropathische Schmerz wird häufig als "einschiessender", "elektroschockähnlicher" oder "brennender" Schmerz beschrieben, der gewöhnlich mit "Kribbeln" und/oder "Taubheit" einhergeht. Die vom Schmerz befallene Region muss nicht notwendigerweise mit dem Ort der Schädigung identisch sein. Der Schmerz tritt im neurologischen Versorgungsgebiet der betroffenen Struktur (Nerv, Wurzel, Rückenmark, Gehirn) auf. Beim peripheren neuropathischen Schmerz handelt es sich um das Versorgungsgebiet des betroffenen Nervs oder der betroffenen Nervenwurzel; Beim zentralen neuropathischen Schmerz liegt eine Verknüpfung mit dem Ort der Läsion im Rückenmark oder Gehirn vor. 1. International Association for the Study of Pain (IASP) pain terminology. www.iasp-pain.org/terms-p.html (last accessed: 14/12/05)

Zur Einstimmung ins Problem möchte ich Ihnen eine Metaanalyse von Finnerup et al. zeigen (s. Hell 1/2007 unter Praxiskorrespondenz)

NNT

Schmerz Management Und das ist unser Menu, durch das wir uns zwar nicht essen, aber navigieren können. Dabei möchten wir, Frau Jacquenod und ich, keine Monologe halten, sondern eine lebhafte Diskussion führen, zu der wir Sie einladen. Wir steigen dann dort ins Menu, wo der Schuh drückt.

Chronische Schmerzen Gute – „schlechte“ Therapieansätze Referentin: Monika Jaquenod Institut für Anästhesiologie USZ Interdisziplinäre Schmerzsprechstunde - Tumorschmerzen - chronische Schmerzen ausg. Kopfweh

OPIOID-INTERAKTIONEN IM ZNS Cholecystokinin (CCK): Antiopioidpeptid CCK-Antagonist verstärkt antinociceptive Opioidwirkung CCK-Antagonist hebt Toleranz auf CCK-Antagonist verhindert Toleranz bei primärer Coadministration mit Opioid Calcium/Calmodulin-abhängige Protein Kinase II: Inhibitor KN93 hebt Toleranz im Mausmodell auf Glutamat Calciumkanalströme Gamma-Aminobuttersäure (GABA): Protein Kinase A hebt chronisch Morphin- induzierte GABAerg vermittelte Toleranz in Tiermodellen auf Enkephaline Konklusion: Analgetika-Toleranz durch Opiatgebrauch ist multifaktoriell

OPIOID-NEBENWIRKUNGEN Opioid-induzierte Hyperalgesie/Allodynie: NMDA-Rezeptorantagonist S-Ketamin: hebt Hyperalgesie auf Endokrine Konsequenzen (bei Langzeitapplikation intrathekal): Hypogonadotropher Hypogonadismus Opioide und das Immunsystem: Morphin Buprenorphin Vermindert zelluläre Immunität ja nein Obstipation: Fentanyl TTS Oxycodon Wahrscheinlichkeit 1 7.33

OPOID TOLERANZ UND HYPERALGESIE - Angeborene Toleranz: genetisch determiniert, bei erster Anwendung - Erworbene Toleranz: - pharmakodynamisch - pharmakokinetisch - erlernt 1. Pharmakodynamische Toleranz: - Wirkung des Opoids auf die Rezeptordichte auf die Sensitivität des Opoidrezeptors (Desensitization) via NMDA-Rezeptor 2. Pharmakokinetische Toleranz: - Wirkung des Organismus auf Distribution und Metabolismus des Opoids nach wiederholten Applikationen, resultierend in erniedrigten Blut- und Wirkort- spiegeln am häufigsten via erhöhte metabolische Rate 3. Erlernte Toleranz: konditionierte oder assoziative Toleranz (Sedation, Obstipation: Minimierung!)

KLINISCHE KONSEQUENZEN VON OPIOID-INDUZIERTER HYPERALGESIE(OIH) UND ANTINOZIZEPTIVER TOLERANZ Verminderte Opioid-Wirkung = pharmakologische Toleranz ? Vorausgesetzt fehlende Krankheitsprogression Resultiert in Dosiseskalation. Opioidtoleranz kann erstes Zeichen einer OIH sein: verlangt nach Dosisreduktion! Abgesehen von Toleranz gibt es zwei weitere Mechanismen für verminderte Analgesie: 1. - Erhöhte Aktivität nozizeptiver Pathways 1.1. Vermehrte Aktivierung peripherer Nozizeptoren durch: a) mechanische Faktoren (z.B. Tumorwachstum) b) biochemische Veränderungen (z.B. Entzündung) c) periphere neuropathische Prozesse (z.B. Neurombildung) 1.2. Vermehrte Aktivierung zentraler nozizeptiver Pathways durch zentral neuropathische Prozesse 2. - Psychologische Vorgänge 2.1. Erhöhter psychologischer Distress: Angststörung, Depression 2.2. Veränderter kognitiver Status resultierend in: a) veränderter Schmerzperzeption b) Delirium 2.3. Schmerzkonditionierung unabhängig vom Medikament

KLINISCHE KONSEQUENZEN (II) Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) vs. vorbestehende Schmerzen - Schmerzlevel ? - Schmerzcharakter ? - Neurostatus: Quantitative sensorische Tests - Unterdosierung: Dosissteigerung OIH: Dosiseskalation führt zu Schmerzzunahme Verschiedene Opioide und OIH: - z.B. Morphin vs. Methadon

Praktisches Vorgehen bei Patienten mit Schmerzzunahme unter Opioidtherapie Ausschluss von Krankheitsprogression und psychologischen Prozessen Danach DD. Toleranz – OIH Pragmatische Dosissteigerung: a) Schmerzen bessern: Toleranz wahrscheinlich b) Schmerzen bleiben gleich oder werden schlechter: OIH wahrscheinlich Falls b) Dosisreduktion bzw. Entwöhnung indiziert Alternative: Opioid-Rotation - Dosierung niedriger als Aequipotenz Ferner: Einsatz adjuvanter Schmerzmedikation zur Minimierung der erforderlichen Opioiddosis, womit Risiko für Toleranz und OIH gesenkt wird! Berücksichtigung der Pat.anamnese: Früheres Ansprechen auf Opiode?

OPIOID-ASSOZIIERTE SYNDROME Körperliche Abhängigkeit: = Entzugssyndrom nach a) abruptem Absetzen b) übermässiger Dosisreduktion c) Gabe eines Antagonisten Entzugssymptome: Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, erhöhte Schmerzempfindlichkeit, Verlangen nach Opioid (craving), Nausea, Krämpfe, Myalgien, Dysphorie, Ängstlichkeit, Schlaflosigkeit Entzugserscheinungen: Schwitzen, Pilorektion, Tachykardie, Hypertension, Erbrechen, Diarrhoe, Mydriase, Gähnen, Fieber, Rhinorrhoe. Sucht (Addiction): Verhaltensstörung mit zwanghaftem Gebrauch, Verlust der Selbstkontrolle, Sicherung des Nachschubs, hoher Rückfallgefahr nach Entzug. Pseudosucht: Iatrogenes Syndrom von Verhaltensänderungen ähnlich der Sucht, jedoch hervorgerufen durch inadäquates Schmerzmanagement.