Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2a Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Gliederung International Public Health 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienstleistungen 4 Gesundheitsreformen

2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 2.1 Determinanten der Nachfrage 2.1.1 Gesundheitsökonomisches Rahmenmodell 2.1.2 Geschichte epidemiologischer Modellvorstellungen 2.1.3 Exkurs: Messung von Lebensqualität 2.2 Demographische und epidemiologische Transition 2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen

2.1.1 Gesundheitsökonomisches Rahmenmodell

2.1.2 Geschichte epidemiologischer Modellvorstellungen Zeit Kausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren 1900 Single-Cause-Modell (Infektions-krankheiten) Ecological-Modell (Agens-Wirt-Umwelt) Mortalität Morbidität (Prävalenz, Inzidenz) 1920 Multiple-Cause-Modell (Infektions-krankheiten, Übergang zu chronischen Krankheiten) Social-Ecology-Modell (Wirt-Umwelt-Verhalten) Arbeitsbezogene Invaliditätsmaße (Arbeitsunfähig-keit, Erwerbs-unfähigkeit)

Zeit Kausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren 1940 WHO-Modell: complete physical, mental, social wellbeing 1970 Multiple-Cause-Modell Multiple-Effect-Modell (Chronische Krankheiten) Risikofaktoren-modell Holistisches Modell (Umwelt, Biologie, Lebensstil, Ge-sundheitssystem) WHO-Modell: „Health for all by 2000“ Maße für Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol, Krebs-register,...)

Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren Zeit Kausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren 1980 Wellness-Modell (Increasing conditions of wellness) Maße für Wellness, Lebensqualität (Quality of Life, QALY) 1990 Multiple-Cause-Multiple-Effect Modell (Social Transformation disease cycle) WHO: Health Promotion Entwicklung von healthy policies Maße für Equity Maße für Sozialindex (nach Dever 1991)

Beispiel: Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Symptome: Geringe Aufmerksamkeit Impulsivität Hyperaktivität (teilweise); „Träumerchen“ Beginnt vor 6. Lebensjahr Vorkommen: 3-5% der Bevölkerung; 1:3 Frauen:Männer

ADHS Ursachen ( Risikofaktoren) Genetisch: Anormalität der zerebralen Signalverarbeitung (bis zum fragilen X-Syndom) Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen erniedrigtes Geburtsgewicht Infektionen Schadstoffe Erkrankungen oder Verletzungen des Zentralen Nervensystems Erziehungsfehler, Vernachlässigung Keine Zurechenbarkeit von Ursache und Wirkung

2.1.3 Exkurs: Messung von Lebensqualität Messung der individuellen Lebensqualität Analogmodell Fragebögen z.B. SF-12, SF-36 Normierte Maße der Lebensqualität Rosser-Matrix Quality Adjusted Life Years Disability Adjusted Life Years

Analogmodell 100

Beispiel: SF-36 3. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? Ja, stark einge- schrän kt etwas schrä nkt Nein, über­ haupt nicht 1 2 3 3.a anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben 3.b mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen 3.c Einkaufstaschen heben und tragen 3.d mehrere Treppenabsätze steigen 3.e einen Treppenabsatz steigen

SF-36 (http://www.bodytechniques.com/pdf/Health%20Survey.pdf)

Rosser Matrix - -1,028 VIII. Koma -1,486 0,564 0,677 0,564 0,677 VII. Bettlägrigkeit 0,680 0,845 0,875 VI. Bewegungsun-fähigkeit ohne Hilfe Dritter 0,700 0,900 0,935 0,946 V. Arbeitsunfähigkeit 0,870 0,942 0,956 0,964 IV. Stärkere Beeintr. der Arbeitsfähigkeit 0,912 0,972 0,980 III. Stärkere soziale Beeinträchtigung 0,932 0,973 0,986 0,990 II. Geringe soziale Beeinträchtigung 0,967 0,995 1,000 I. Keine Einschränkung D : starke Schmerzen C: mittlere Schmerzen B: leichte Schmerzen A: Schmerzfrei Schmerz Be- einträchtigung

Gesundheitszustände der DALYs Gesundheitszustand Bewertung des Gesundheitszustandes Eingeschränkte Fähigkeit, mindestens eine Aktivität in einer der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,096 Eingeschränkte Fähigkeit, die meisten Aktivitäten in einer der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,220 Eingeschränkte Fähigkeit, Aktivitäten in zwei oder drei der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,400 Eingeschränkte Fähigkeit, die meisten Aktivitäten in allen vier Gruppen auszuführen 0,600 Hilfsbedürftigkeit in instrumentalen Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Bereitung der Mahlzeiten, Einkauf, Hausarbeit 0,810 Hilfsbedürftigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Essen, persönliche Hygiene, Toilette 0,920 Tod 1,000

DALYs (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD2004_DisabilityWeights.pdf)

Restlebenserwartung bei DALYs Alter Männlich weiblich 80,00 82,50 1 79,36 81,84 5 75,38 77,95 10 70,40 72,99 15 65,41 68,02 20 60,44 63,08 25 55,47 58,17 30 50,51 53,27 35 45,57 48,38

Alter Männlich weiblich 40 40,64 43,53 45 35,77 38,72 50 30,99 33,99 55 26,32 29,37 60 21,81 24,83 65 17,50 20,44 70 13,58 16,20 75 10,17 12,28 80 7,45 8,90 85 5,24 6,22 90 3,54 4,25 95 2,31 2,89

Wert eines Lebensjahres für die Berechnung der DALYs 0,5 1 1,5 2 20 40 60 80 100 Lebensjahr Relativer Wert eines Lebensjahres

Bei einer Abdiskonierung mit 3 % und der oben beschriebenen Altersanpassung ergibt sich der Verlust an DALYs durch eine Krankheit oder Behinderung als: D Bewertung des Gesundheitszustandes gemäß Tabelle L Dauer der körperlichen Einschränkung bzw. Verlust an Lebensjahren durch frühzeitigen Tod a Lebensalter, in dem die körperliche Einschränkung beginnt bzw. Sterbejahr x Alter

Global Burden of Disease 2004

2.2 Demographische und epidemiologische Transition

Demographische und epid. Transition

7 Tansania Thailand BRD Japan Kennzahl/Land Kinder pro Frau 2 Bruttogeburtenrate 4,8 % 2,1 % 1,1 % Bruttosterberate 1,5 % 0,6 % 0,7 % Bruttowachstums-rate 3,3 % 0 % 0,4 % Bevölkerungsdichte [Personen/qkm] 31 112 227 332 Kindersterblichkeit 12,6 %

Modell der demographischen Transition

Determinanten der Geburtenhäufigkeit

Determinanten der Geburtenhäufigkeit

Epidemiologische Transition Mortalitätstransition in North Carolina

Entwicklung der Morbidität in Vietnam 1976-2001

Entwicklung der Mortalität in Vietnam 1976-2001

Empfänglichkeitsmodell

Bevölkerungsanteile

Prävalenz und Inzidenz infektiöser und chronisch-degenerativer Krankheiten

2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen 2.3.1 Grundlagen Übertragungswege Symbole: Tier Mensch Vektor

Übertragungswege Direkte Übertragung Mensch zu Mensch, z.B. Grippe, AIDS Direkt übertragene Zoonosen, Mensch als Fehlwirt, z.B. Brucellose Vektorübertragene Humankrankheiten, z.B. Malaria Vektorübertragene Zoonosen, z.B. FSME

Übertragungswege (Forts.) 5. Vektorübertragene Anthropoid-Zoonosen, z.B. Pest, Gelbfieber 6. Übertragung mit Zwischenwirten, z.B. Bilharziose 1 2

Beispiele Direkt übertragbare Krankheiten, Mensch zu Mensch AIDS, Lepra, Cholera, Amöben, TBC, Syphillis, Ebola, Marburg, Pocken, Masern, Hepatitis A,B,C Direkt übertragbare Krankheiten, Tier zu Mensch Brucelose, BSE (wahrscheinlich?)

Wirte Fehlwirt: Ein Subjekt, das infiziert werden kann, jedoch selbst nicht Überträger sein kann, d.h. die Infektion endet bei ihm. Der Fehlwirt kann schnell zu Grunde gehen, ohne dass es zu einer Unterbrechung des Zyklus kommt. Endwirt: Der Entwirt ist in den Reifezyklus des Agenten in der Weise eingebunden, dass der Agent seine Reife in ihm erreicht. Der Endwirt darf nicht (oder nicht schnell) an dem Agenten sterben, sonst erlischt die Krankheit.

Wirte (Forts.) Zwischenwirt: Der Zwischenwirt ist in den Zyklus eingebunden. Der Agent durchläuft ein praematures Stadium in ihm. Der Zwischenwirt muss den Agenten länger überleben als dieser für seine Zwischenreife benötigt. Transportwirt: Er transportiert den Agenten räumlich weiter.

Wirte (Forts.) Stapelwirt: Sie akkumulieren die Agenten, ohne dass sie eine Wandlung vollziehen. Reservoir: Eine Tierpopulation, bei der der Agent „gespeichert“ wird. In der Regel erkranken die Reservoirtiere nicht.

Beispiele (Forts.) Vektorübertragene menschliche Krankheiten Malaria, Onchozerkose Vektorübertragene Zoonosen, Mensch als Fehlwirt Bandwürmer (Hund, Schwein, Rind, Fuchs), FSME, Borreliose Vektorübertragene Anthropoid-Zoonosen (Übertragung aus tierischem Reservoir) Pest, Gelbfieber, Schlafkrankheit Übertragung mit Zwischenwirt Schistosomiasis (=Bilharziose)

Epidemiologische Verläufe: konstantes Virus

Mutierendes Virus: Kilbourne Modell

Bedingungen für Pandemien „Neuer“ Erreger in einer Bevölkerung mit geringe Immunität Einschleppung, z.B. Pest Neuer Erreger, z.B. Grippe Rasche Ausbreitung Geringe Letalität Sterblichkeit einer Erkrankung, d.h. Todesfälle im Verhältnis zur Anzahl der Erkrankten Hohe Letalität führt zum Erlöschen der Krankheit, bevor sie sich ausbreiten kann Z.B. Ebola

Einschleppung: Beispiel Pest Wahrscheinlich aus Zentralasien Einschleppung nach Europa über Händler / Schiffe Ausbreitung über ganz Europa geschätzt 25 Millionen Tote (1/3 der europäischen Bevölkerung) Heute: weltweite Ausbreitung, durch Antibiotika fast vollständig verschwunden http://www.scilogs.de/blogs/gallery/25/Pestilence_spreading_1347-1351_europe.png

Einschleppung AIDS (seit 1980) Wahrscheinlich aus Afrika Einschleppung durch Migration, Tourismus etc. (umstritten!) weltweite Ausbreitung, >20 Millionen Tote Derzeit keine Heilung http://www.mapsharing.org/MS-maps/map-pages-worldmap/7-world-map-aids.html

Entstehung neuer Viren Gleichzeitige Infektion eines Trägers mit zwei Virusstämmen Gefahr einer Neukombination durch Austausch genetischen Materials beider Viren Es entsteht ein neues, hoch-pathogenes Virus

Vogelgrippe weltweit

Hauptreisewege des Vogelzugs http://going-to-korea.blogspot.com/

Schweinegrippe Weltweit http://gamapserver.who.int/h1n1/cases-deaths/h1n1_casesdeaths.html

Flugrouten: schneller denn je… http://www.innovations-report.de/html/berichte/medizin_gesundheit/bericht-34912.html

Im Vergleich dazu: Ausbreitung der 7. Cholera-Epidemie http://www.bertelsmann-bkk.de/fileadmin/Redakteure/Bilder/gesundheitslexikon/506693.jpg

Determinanten der Epidemiologie Temperatur Höhenlage Niederschläge Wasserläufe Migration (Tiere) Relief Arbeitsteilung Mann/Frau räumliche Mobilität Kleidung Wohngebäude Siedlungsform Eheform Prädestinations-glaube

Krankheitsverläufe: Latenz, Inkubation, Rekonvaleszenz

Überträger

2.3.2 Malaria Grundlagen: Erreger: Plasmodium (Einzeller) Erkrankung: Malaria (Parasitose) Überträger: Anopheles Risikogruppe: 36 % der Weltbevölkerung (> 2 Mrd. Menschen)

Fallzahlen 2010 Inzidenz: 216 Millionen (offizielle) Fälle Todesfälle: Überreporting: Fieber = Malaria? Unterreporting: nicht behandelt, nicht erkannt, … 174 Millionen Fälle (81%) in Afrika Todesfälle: 655 000 91% in Afrika 86% alle Todesfälle Kinder < 5 Jahre Entwicklung 2000-2010 Inzidenz: - 27% Mortalität: -26% World Malaria Report 2011

Malaria als „Wechselfieber“ 91% aller Fälle und fast 100% aller Todesfälle sind Malaria Tropica (Plasmodium falciparum)

Weltweite Malaria-Ausbreitung

Malariafälle in Deutschland http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2012/Ausgaben/43_12.pdf?__blob=publicationFile

Monatliche Malariafälle in Mlowa Bwawani 1996 (eigene Erhebung)

Niederschläge, Anopheles und Malaria

Prävalenz der Malaria in Tansania

Malaria Prävalenz in Tansania (nach Regionen) 2011/12 Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam

Ökonomische Bedeutung der Malaria Verlust von 10 Manntagen pro Malariaanfall starke saisonale Schwankungen Malariakontrollprogramme Malaria Eradication Programme Roll-Back-Malaria (WHO)

Täglicher Belegungsgrad von Karatu Hospital 1995

Lebens-zyklus der Plasmodien

Chloroquine-Resistenz

Prognose Dynamischer Systeme Modelle: Biometrische Modelle Analytische Modelle Markov-Modelle System Dynamics Modelle

Bio / Ökonometrische Modelle

Analytische Modelle, z. B. Ross-McDonald-Modell  basic reproductive rate number of mosquitos number of bites infection risk of humans infection risk of mosquito recovery rate of humans mortality of mosquito

Markov-Modelle a 12 24 41 42 14 21 23 32 31 13 34 43 w1 w2 w4 w3

Markov-Modell

System Dynamics Modell

System Dynamics of Anopheles

System Dynamics of Anopheles

System Dynamics einer Population Jahr Bevölkerung (Bt) Bo=100.000 1 105.000 2 110.250 3 115.763 4 121.551 5 127.628 6 134.010 7 140.710 8 147.746 9 155.133 10 162.889

System Dynamics der Anopheles

System Dynamics of Anopheles

System Dynamics of Anopheles

System Dynamics of Anopheles

Saisonale Einflüsse auf die Anophelespopulation

Prävalenz und Inzidenz (in % der Bevölkerung)

Anophelespopulation und Malaria

Infektionen bei In-door-Spraying

Nachhaltigkeit des In-door-Spraying, Infektionen

Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam Bettnetzprogramme Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam

Infektionen und Bettnetzprogramme

Todesfälle und Bettnetzprogramme, Region 2

Anophelespopulation bei Temperaturerhöhung

Infektionen bei Temperaturerhöhung

Infektionen und El-Nino

Infektionen und Umsiedlungsprogramme

Todesfälle und Umsiedlungsprogramme

HIV- und AIDS-Fälle in Deutschland Quelle: Robert Koch Institut 2009

neu diagnostizierte HIV-Infektionen 2008: 2.806 2007: 2.774 MSM: Men sex with men IVDA: intervenous drug abusers Hetero: heterosexual relationship HPL: Hochprävalenzländer (e.g. Afrika) Quelle: http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/Epidemiologie/Daten__und__Berichte/HIV-AIDS-Folien,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/HIV-AIDS-Folien.pdf

HIV-Prävalenz (RKI 2010)

HIV-Prävalenz weltweit [in % der Gesamtbevölkerung]

HIV-Prävalenz in Afrika, 1982-97 [% der Gesamtbevölkerung]* 1987 1992 1997 Quelle: UNAIDS (1998a, S. 98036-E-12, 15.Juli 1998) *Dateninkonsistenzen zwischen den Karten können auftreten.

Altersverteilung der AIDS-Fälle

Verteilung der Waisenkinder http://www.mindfully.org/Reform/2003/AIDS-Orphans-Increase30jul03.htm

Gesund-heits-zustände

Verteilungsfunktion der Inkubations- und Überlebenszeit

Bevölkerung und AIDS-bedingte Todesfälle in Tansania, absolut

Zusammensetzung der Bevölkerung

AIDS-Kranke und AIDS-bedingte Todesfälle

Anteile der Infektionswege

HIV-Prävalenz in den Compartments der 13-32jährigen

Gesundheitszustände von 250.000 HIV-positiven Lebendgeburten

HIV-Prävalenz in den Compartments der 0-12jährigen

Direkte jährliche Kosten von AIDS [US$]

AIDS-Waisen in Tansania

Konsequenzen einer Impfung zum 1.1.2001

Impfungen gegen AIDS: verschiedene Szenarien

Verhaltensprävention: verschiedene Szenarien

Jährlicher Bedarf an Kondomen in Tansania

Kostenersparnis durch Kondomverwendung (absolut)

Kostenersparnis durch Kondomverwendung (relativ)* *Eingesparte direkte Behandlungskosten geteilt durch Kosten der Kondome.

AIDS-Kranke, verschiedene Szenarien der prä- bzw. perinatalen Infektion

Bevölkerung, verschiedene Szenarien der prä- bzw. perinatalen Infektion

Screening Kits pro Transfusion

Screening-Kosten [US$]

Antiretrovirale Medikamente: Fluch oder Segen? Anwendung: Prävention: Mutter-Kind-Übertragung Kuration ART und HAART Voraussetzungen (Verfügbarkeit, Nahrung, Schwarzmarkt) Risiken Resistenzbildung Compliance Sexualverhalten Opportunitätskosten

Intendierte, kurzfristige Wirkung von HAART Wirksamkeit von HAART Kosten-Wirksamkeit Langfristig???

Ethik Ethische Konzeptionen konsequentionistische Ethik: Gut ist, was langfristig gute Konsequenzen hat??? teleologischen Ethik: Gut ist, was gut gemeint ist???