Die Diamorphin gestützte Therapie Schwerstabhängiger seit 2009 – Bilanz und Perspektiven Dr. Christoph von Ascheraden - Mitglied des Vorstandes und Vorsitzender des Ausschusses Sucht und Drogen der Bundesärztekammer -

Vortragsinhalte Ist-Zustand der Substitution Ist-Zustand der Substitution mit Diamorphin Bedarfsanalyse Diamorphin Notwendige Anpassungen der Rahmenbedingungen für die DAM-Substitution aktuelle Probleme der Substitution Lösungsvorschläge

Entwicklung Substitutionspatienten und Substitutionsärzte 2003 - 2011

Kriterien für die Diamorphin-Substitution Patient: mind. 23 Jahre alt seit mind. 5 Jahren opiatabhängig, schwerwiegende somatische und psychische Begleiterkrankungen vorher zwei erfolglos beendete Behandlungen, davon eine mind. üb. 6 Monate mit PSB 6 Monate begleitende PSB Behandlungsüberprüfung nach 2 Jahren

Kriterien für die Diamorphin-Substitution Arzt: Zusatz-Weiterbildung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ (50 Std.) mit Modul „Diamorphin“ (6 Std.) oder mind. 6 Monate ärztliche Tätigkeit in einem Modellprojekt „Heroingestützte Behandlung“ Qualifizierungskurse der Landesärztekammern: in 13 Kursen 280 Ärzte (zw. 2009 und 2011)

Bedarfsberechnungen für Substitution mit Diamorphin GKV (BT-Anhörung 23.3.2009): 120.-190.000 Opiatabhängige davon 75.000 in Substitution => 60-80.000 Bedarf an DAM-Substitution => Kosten zw. 0,7 – 1 Mrd. € / Jahr BÄK-Schätzungen: B.: Hamburg: 4.500 Substituierte => 8.000 Opiatabhängige insg. Nachfrage nach 80-100 DAM-Plätzen = 1% Bundesweit: 150.000 Opiatabhängige insg. => davon 1% = 1.500 Bedarf an DAM-Substitution

Vergabezentren Diamorphin (Patientenzahlen 2006/2009) Anzahl Patienten gesamt: 272 (2006) 331 (2009) Hamburg 73/58 Hannover 32/54 Köln 41/37 Bonn 36/28 Frankfurt 59/123 Karlsruhe 14/18 München 17/13 7

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MvV) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) MvV-Richtlinie des G-BA 2010   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin Personalbedarf: […] In der Einrichtung ist die ärztliche substitutionsgestützte Behandlung über einen täglichen Zeitraum von 12 Stunden sicherzustellen. Hierfür sind Arztstellen in Voll- oder Teilzeit im Umfang von grundsätzlich 3 Vollzeitstellen und eine angemessene Anzahl qualifizierter nichtärztlicher Vollzeitstellen vorzuhalten.   Stellungnahme der BÄK 2010 + mdl. Anhörung 29.11.2012   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin Die Beschreibung der Mindestausstattung sollte sich in der Richtlinie darauf beschränken, dass eine Besetzung der Einrichtung mit einem Arzt / einer Ärztin mit erforderlicher Qualifikation während der Vergabezeiten einschließlich der Wochenend- und Feiertagszeiten sichergestellt ist. MvV-Änderungsentwurf 28.06.2012   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin […] In der Einrichtung ist die ärztliche substitutionsgestützte Behandlung über einen täglichen Zeitraum von 12 Stunden sicherzustellen. Hierfür sind eine angemessene Anzahl Arztstellen und qualifizierter nichtärztlicher Stellen in Voll- oder Teilzeit vorzuhalten. Während der Vergabezeiten und der Nachbeobachtung muss eine Ärztin oder ein Arzt in der Einrichtung anwesend sein. Außerhalb dieser Zeiträume muss die ärztliche Betreuung durch die Anwesenheit einer Ärztin oder eines Arztes oder durch eine ärztliche Rufbereitschaft gewährleistet sein, um die ärztliche substitutionsgestützte Behandlung sicherzustellen. mdl. Anhörung 29.11.2012: Ärztliche Anwesenheit nur während der Vergabe- und Sprechstundenzeiten keine 24-Std.-Rufbereitschaft

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MvV) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) MvV-Richtlinie des G-BA 2010   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin Raumbedarf:     […] Wenigstens […] drei separate Räume (insbesondere zur Trennung von Wartebereich, Ausgabebereich und Überwachungsbereich nach erfolgter Substitution). […] Für Notfälle die notwendige Ausstattung zur Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation sowie Pulsoxymetrie und Sauerstoffversorgung. Stellungnahme der BÄK 2010   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin Hinsichtlich der räumlichen Ausstattung der Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin ist sicherzustellen: dass bzgl. Aufbewahrung und Ausgabe des Substituts alle Belange der Betäubungsmittelsicherheit gewährleistet sind, dass die Applikation des Substituts unter fachlicher Aufsicht und unter Sichtschutz gegenüber Dritten erfolgen kann, dass erforderliche Untersuchungen und ggf. erforderliche Notfall-Behandlungen getrennt vom Ausgabebereich erfolgen können, dass im Falle einer integrierten PSB dieser die hierfür erforderlichen Räumlichkeiten zur Verfügung stehen. MvV-Änderungsentwurf 28.06.2012   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin […] Räumlichkeiten, die in geeigneter Weise eine Trennung von Wartebereich, Ausgabebereich und Überwachungsbereich nach erfolgter Substitution ermöglichen. […] Für Notfälle die notwendige Ausstattung zur Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation sowie Pulsoxymetrie und Sauerstoffversorgung.

MvV-Richtlinie des G-BA 2010 Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MvV) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) MvV-Richtlinie des G-BA 2010   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin     Organisatorische Trennung von Patienten mit diamorphingestützten Substitution und Patienten, die ausschließlich keine diamorphingestützte Substitutionsbehandlung erhalten. Stellungnahme der BÄK 2010 + mdl. Anhörung 29.11.2012   § 10 Anforderungen an Einrichtungen zur Substitution mit Diamorphin mdl. Anhörung 29.11.2012: zu §10, 4.: Es bedarf keiner organisatorischen Trennung beider Patientengruppen. Die organisatorische Trennung erhöht für die Einrichtungen nur den logistischen, räumlichen und personellen Aufwand. Grundsätzliche Position: Gemäß § 13 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2a und 2b BtMG legen die zuständigen Landesbehörden Mindestanforderungen an die Ausstattung der Einrichtungen fest. Die Richtlinie des G-BA sollte sich daher ausschließlich auf die Sicherstellung medizinischer und versorgungsbezogener Standards beschränken und von baulich- quantitativen Vorgaben absehen.

Problemfelder der Substitutionsbehandlung Wegbrechen einer flächendeckenden Versorgung Veränderungen in der Zielgruppe Finanzierungs- und Vergütungsprobleme Restriktive rechtliche Rahmenbedingungen

Wegbrechen einer flächendeckenden Versorgung für kleine Arztpraxen in ländlichen Regionen hoher Aufwand und wenig Nutzen Schwierigkeiten der Integration der Patientengruppe in die Praxisabläufe

Veränderungen in der Zielgruppe Änderungen der Altersstruktur Multimorbidität, wachsender Pflegebedarf Substitution in Haftanstalten neue Drogen und Usergruppen

Finanzierungs- und Vergütungsprobleme Substitutionsziffern Arzt-Patienten-Gespräche idR. einmal wöchentlich Take-home-Verordnung Abrechnung der Behandlung von Begleiterkrankungen Finanzierung der DAM-Substitution

Restriktive rechtliche Rahmenbedingungen Strafandrohungen des BtMG Abstinenzorientierung in der BtMVV und MvV Beigebrauchsverständnis Apothekendispensierrecht nach §43 AMG

Richtlinien der Bundesärztekammer - Novellierung 2010 - Modifizierung des Behandlungsziels Diagnose Abhängigkeitserkrankung gemäß ICD-10-Kriterien Behandlung des „Beigebrauchs“ begleitend zur Substitution Überbrückende Substitution auch ohne PSB qualitative statt quantitative Take-home-Kriterien Beratungskommissionen der Landesärztekammern

Novellierungsbedarf des Btm-Rechts - aus Sicht der Bundesärztekammer - 1. Überarbeitung des Abstinenzparadigmas => § 5(1) BtMVV Ausweitung der Konsiliarregelung auf 5 Patienten => § 5(3) BtMVV Verlängerte Take-Home-Verordnung in Einzelfällen => § 5(8) BtMVV Begleitende Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen => §5(2)2. BtMVV Ärztl. Dispensierrecht für Wochenenden und Feiertage => § 5(8) BtMVV + § 43(3) AMG orales Diamorphin als medikamentöse Alternative bei schlechtem Venenstatus => § 5(4) BtMVV

Novellierungsbedarf des Btm-Rechts - aus Sicht der Bundesärztekammer - Änderung der Höchstverschreibungsmengen => §2 BtMVV Abschaffung der Apothekenkontrollpflicht durch substituierende Ärzte => § 13(2) BtMVV Austausch des Begriffs „Beikonsum“ durch „komorbider Substanzgebrauch“ => §5(2) 4.c) BtMVV Austausch des Begriffs Opiatabhängigkeit durch Opioidabhängigkeit => § 5(1) BtMVV Überarbeitung der Meldebestimmungen des Substitutionsregisters => § 5a BtMVV Änderung der Strafrechtsregelungen im BtMG für substituierende Ärzte => § 16 BtMVV + § 29(1) BtMG

Resümee Handlungsbedarf auf der Ebene Gesetzgeber (Bund u. Länder) Novellierung der MvV-Richtlinien (G-BA) Neubewertung der Substitutionsvergütung (Bewertungsausschuss des G-BA) Bundesweite Einrichtung von Beratungskommissionen der LÄK`n Regionale Netzwerke zur Sicherstellung der Substitution

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!