Wie geht es uns morgen? Wege zu mehr Effizienz, Qualität und Humanität in einem solidarischen Gesundheitswesen Stuttgart 29.4.2014 29. April 2014

Gesundheitspolitische Kommission März 2012 Einberufung einer Kommission unter der Überschrift „Mehr Gesundheitseffizienz: Von der Kranken- zur Gesundheitsversicherung – neue Anreiz- und Steuerungsstrukturen im Gesundheitswesen“ Zentrale Fragestellung: Welche Reformschritte sind erforderlich, um ein Gesundheitssystem zu entwickeln, in dem Versorgungseinrichtungen, Krankenkassen und auch Versicherte dazu bewegt werden, sich aus eigenem Antrieb am Nutzen für die Versicherten und an Gesundheitszielen auszurichten? Febr. 2013: Vorstellung und Diskussion der Arbeitsergebnisse August 2013: Finaler Ergebnisbericht

Bei der Zusammenstellung der Mitglieder wurde auf einen breiten Erfahrungshorizont Wert gelegt: Dr. Christina Tophoven Dr. Ilona Köster-Steinebach Andreas Brandhorst + Helmut Hildebrandt (Co-Vorsitzende) Ulrike Hauffe Manfred Rompf Foto Für Peter Sellin Univ.-Prof. Dr. Jürgen Wasem Prof. Dr. Jonas Schreyögg Prof. Dr. med. Andrea Morgner Dr. Almut Satrapa-Schill Dr. med. Johannes Thormählen Dr. Bernd Köppl Peter Sellin

Der Arbeitsprozess Die Kommission hat innerhalb des vereinbarten Zeitraums von knapp einem Jahr zahlreiche halbtägige und z.T. ganztägige Klausuren durchgeführt, umfangreich Literatur gesichtet und eine Vielzahl von Gesprächen mit externen Sachverständigen geführt und durch diese wichtige Anregungen erhalten. An einer eigenen Online-Befragung zu Anreizen und Fehlanreizen im deutschen Gesundheitswesen haben sich insgesamt 267 Personen aus den verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens sowie aus der Politik und der Wissenschaft beteiligt. Dafür möchten wir uns herzlich bedanken. Die folgenden Diskussionsergebnisse sind vielfach einstimmig zustande gekommen, z.T. zeigen sie aber auch Mehrheitspositionen der Kommission. Einzelne Aspekte tragen einzelne Mitglieder nur zum Teil mit bzw. haben ihre Vorbehalte und Kritik deutlich gemacht. Die redaktionelle Letztverantwortung wurde in die Hände der beiden Co-Vorsitzenden Andreas Brandhorst und Helmut Hildebrandt gelegt.

Gesundheitspolitische Fragen der letzten Zeit Ärzteschaft – öffentlich der Bestech-lichkeit bzw. der Geldmacherei durch unnötige Leistungen angeklagt Ober- und Chefärzte (Klinikgeschäfts-führer) – öffentlich angeklagt bzgl. operativer Eingriffe ohne Indikation Krankenkassen – öffentlich angeklagt Versicherten den Wechsel zu empfehlen Versorgungsunsicherheit in wirtschaftlich schwächeren Regionen

Gibt es eine gemeinsame Ursache für diese Probleme? Wir sagen: Ja, es gibt eine gemeinsame Ursache Das gesamte Organisations- und Vergütungsmodell im Gesundheitswesen folgt einem veralteten Muster Infektionszentriert statt chronisch, Vernachlässigung der Aktivierung und Einbeziehung der Patienten Krankheits- statt gesundheitsorientiert, falsche Vergütung Ständisch statt qualifikationszentriert

Option 2 : „Restaurierung der Moral: Wir sind alle wieder moralischer“ Option 1 : Staatliche Interventionen durch immer tiefer greifende Gesetze + Vorgaben Das Problem: Überschätzung der Detailregulierungsmög-lichkeiten + jedes neue Gesetz läuft immer Gefahr, dass die neuen Möglichkeiten von den „Early Adopters“ zum eigenen Vorteil schnell ergriffen werden. Das Gesundheitssystem funktioniert nicht als Marionettenspiel ! Option 2 : „Restaurierung der Moral: Wir sind alle wieder moralischer“ Das Problem: Solange die wirtschaftlichen Incentives in die eine Richtung weisen und die Ethik & Moral in die andere, ist die Moral immer gefährdet.

Zieletrias eines verantwortlichen Gesundheitssystems Das „Produkt“ des Gesundheitssystems: Gesund-heitsergebnis – Gesundheitseffizienz – erlebbare Qualität/Humanität Zieletrias eines verantwortlichen Gesundheitssystems Die Kommission sieht das Gesundheitssystem als einen sehr besonderen „Markt“, in dem Effizienz nicht von dem Produkt getrennt diskutiert werden kann. Eine dreifache Zieletrias muss dabei verfolgt werden – wobei wir uns der Definition des Institute of Healthcare Improvement anschließen, die maßgeblich die Reform des US-Systems unter der Obama-Administration mit beeinflusst hat Die Gesundheitsdiskussion verbindet sich damit mit der Umweltdiskussion: Prävention, kulturelle Einbindung und Effizienz sind zentrale Bestandteile Triple Aim - better health, better health care and lower health care costs © Hildebrandt 2012, in Anlehnung an Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. (2008), The triple aim: care, health, and cost. Health Affairs 2008 May/June;27(3): 759-69.

Energieeffizienz … analog zu Gesundheitseffizienz Energieeinsparung … Vermeidung unnötiger Krankheitsfolgen Unter Smart Grids verstehen wir die intelligente Integration der wesentlichen Komponenten der Energieinfrastruktur, wie der Erzeugung, der Übertragungs- und Verteilnetze, der Speicher und der Konsumenten und Prosumenten. Die Integration erfolgt über alle Energieträger und Akteure hinweg. … Smart Grids tragen auch dazu bei, die bisher schon bestehende hohe Versorgungssicherheit zu erhalten. Denn Smart Grids erlauben es, Probleme auf der Netzebene zu lösen, auf der sie am besten gelöst werden können...

Unsere Lösung dafür: Mit einer klugen Rahmenregulation die heutige moralische Überforderung der Agierenden verringern Durch eine auf Nachhaltigkeit orientierte Wettbewerbsordnung sollen Gesundheit stiftende Leistungen belohnt und ökonomische Fehlanreize zur Leistungs- und Mengenausweitung wie auch zur Leistungsverweigerung auf der anderen Seite für Krankenkassen wie für die Praxen, Einrichtungen und Berufsgruppen minimiert werden. Das Leitbild der Kommission ist das einer verantwortlichen Steuerung eines Marktgeschehens über Anreize und die Setzung eines Ordnungsrahmens, in der die Verfolgung einzelwirtschaftlicher Interessen und eine effiziente Versorgung und ein optimales Gesundheitsergebnis der Bevölkerung nicht zu Zielkonflikten bei allen Beteiligten führen. Ziel: Freiheitlicher Wettbewerb um das bessere Gesundheitsergebnis „Value“ statt „Volume“ = Qualität und Nutzen statt Quantität

Ökono-mischer Rahmen+ Einfluss- optionen Organi-sation + Trans-parenz Qualitätsmodell der Empfehlungen der Gesundheits-politischen Kommission (in Anlehnung an das EFQM-Modell für Business Excellence) Befähiger Ergebnisse Kranken-versicherung Kranken-versicherung Ökono-mischer Rahmen+ Einfluss- optionen Organi-sation + Trans-parenz Bessere Gesund-heitser-gebnisse Leistungs-erbringer Leistungs-erbringer Versicherte/ Patienten Versicherte/ Patienten

Krankenkassen = maßgebliche Einflussnehmer

Leistungserbringer = auf Outcome umorientieren

Versicherte/Patienten = Einfluss + Verantwortung erhöhen

Organisation des Gesundheitswesens neu aufstellen

Transparenz erhöhen / Wahl nach Outcome ermöglichen

Im Ergebnis – bessere Gesundheitsergebnisse für die Patienten, für die Gesellschaft und bessere (und erfolgreichere) Arbeitsergebnisse für die Berufsgruppen

Unsere Lösung: Systemisch miteinander verbundene Interventionen Krankenkassen auf Ergebnisse ausgerichtet Vertragsverhältnisse zu Versorgern optimiert Regionale Versorger multi-professionell und intersektoral Prävention angereizt durch Ergebnisbezug Gebietskörperschaften und Patientenvertretung gestärkt

Ein Beispiel systemischer Intervention: Krankenkassen können auf ihr Outcome verglichen werden Versicherte können KK nach Beitragssatz, nach Leistung + nach Outcome wählen Krankenkassen müssen sich vestärkt für ihr Outcome engagieren Sie werden vermehrt Verträge und Vertragspartner nach Outcome auswählen Die „besseren“ Vertragspartner erhalten eher Verträge / die „besseren“ KK mehr Versicherte

Beurteilung von Krankenkassen nach Outcome: Wie könnte es gehen? Nutzung der für den Morbi-RSA ohnehin verwendeten Daten + Erweiterung Aufgabenbestimmung + Regionalkennzeichen Ermittlung der altersadjustierten Durchschnittsmorbidität aller Versicherten pro Kasse im Jahr -1 und Vergleich derselben Kohorte zum lfd. Jahr der Datenauswertung pro Region + Score-Wert Ergebnis: Vergleichstabelle mit mehr Information als heute

Kommen wir noch einmal zum Vergleich mit der Energiediskussion Auch im Gesundheitswesen brauchen wir „die intelligente Integration“ von Konsumenten und „Prosumenten“, von Mitwirkenden der unterschiedlichen Professionen wie von den kommunalpolitisch Verantwortlichen, der Zivilgesellschaft und den Kostenträgern. … Neue regionale Gesundheitsnetzwerke, teilhabeorientiert und ökonomisch ausgerichtet auf Gesundheitseffizienz und unter lokaler wie überregionaler vergleichender Kontrolle bzgl. ihrer Qualität und ihrer Ergebnisse könnten die „Smart Grids der zukünftigen Gesundheitsversorgung“ darstellen. Probleme können „dann auf der Netzebene gelöst werden, auf der sie am besten gelöst werden können“...

Wie geht es weiter? Eine Reihe unserer Empfehlungen sind von der Großen Koalition schon aufgenommen worden (zumindest anteilig) Innovationsfonds Verpflichtung der KVen für Qualitätsanteil für Netze Verfeinerung des Morbi-RSA Erleichterung des Abschlusses von Selektivverträgen Überlegungen zur qualitätsorientierten Differenzierung der Vergütung für Krankenhäuser Ansonsten: Demografie + Kostenentwicklung + die fortbestehenden Fehlanreize werden weiter Lösungen entlang unserer Vorschläge erzwingen ….. die Diskussionen gehen weiter

„Wie geht es uns morgen?“ Wege zu mehr Effizienz, Qualität und Humanität in einem solidarischen Gesundheitswesen Bericht der Gesundheitspolitischen Kommission der Heinrich-Böll-Stiftung Herausgegeben von der Heinrich-Böll-Stiftung Berlin, August 2013, 60 Seiten ISBN 978-3-86928-108-7 Download unter: www.boell.de/de/content/wie-geht-es-uns-morgen

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