Herzinsuffizienz Register (HIR) Austria 2006-2009 1648 Patienten wurden von 5/06-3/09 eingeschlossen Bei 1246 Patienten war 1 Jahres FU möglich Bei 768 Patienten (62%) wurde das 1 J FU tatsächlich durchgeführt: Hospitalisierung wegen kardialer Dekompensation 9.6% 1 Jahresmortalität 10.3%

Kandidaten für Gerätetherapie im Österrreichischen HIR NYHA III/IV 30% / 1.7% LSB 27% LVEF <35% (HIR < 40%) 66% Optimized Medical Therapy ? Nach derzeit gültigen Guidelines ist die CRT bei Patienten mit …… mit dem Ziel…… indiziert.

Richtliniengetreue HI Therapie bei Erstvorstellung

Optimierung der HI Therapie im HIR „Nahezu drei Viertel der Patienten erhielten nach 1 Jahr mehr als 50% der Zieldosis“

Geräte Therapie im HIR „

Offene Fragen: Auswahl der geeigneten Patienten mit Herzinsuffizienz zur Gerätetherapie Auswahl des geeigneten Gerätes bei Herzinsuffizienz: AICD oder CRT oder CRT+AICD Überweisung an Rhythmologen oder HI Ambulanz Nachsorge nach Implantation: Niedergelassener Bereich Herzinsuffizienzambulanz CRT Ambulanz / PM Ambulanz AICD Ambulanz Echokardiographielabor

Herzinsuffizienz vor/bei AICD Implantation 40% 60%

AICD 10 Jahres Überlebensrate in Abhängigkeit von Herzinsuffizienz (n=633) No HF; n=251 n=.. P<0.001 P<0.0001 HF; n=382

AICD 10 Jahres Überlebensrate in Abhängigkeit von Herzinsuffizienz und LSB P<0.001 P<0.001

All-cause death: reduced only for CRT/ICD Der sek EP von COMPANION, Tod aus allen Gründen, war nur für CRT/ICD im Vergleich zu Med signifikant. Die Kurven von CRT und CRT/ICD nähren sich einander gegen Ende d FU. COMPANION (3): All-cause death: reduced only for CRT/ICD (4) Bristow MR, N Engl J Med 2004;350:2140-50.

(4) Bristow MR, N Engl J Med 2004;350:2140-50 In d COMPANTION Studie, Med vs. CRT und CRT/ICD: Beim prim. EP Tod oder Hosp. aus allen Gründen deckungsgleicher Kurvenverlauf f. CRT und CRT/ICD.IncLVEF<35% (4) Bristow MR, N Engl J Med 2004;350:2140-50

It is important to note that the study was not designed or powered to evaluate effects on total mortality nor to compare CRT-P and CRT-D, and conclusive data comparing the effect of CRT-P to CRT-D are not available (1). Furthermore, COMPANION was prematurely terminated (median follow-up of only 16 months) (1) ESC guidelines 2008 Companion

Recommendations for cardiac resynchronization therapy (1) NYHA III/IV and QRS>120ms and LVEF<35% under optimized medical therapy: Class I Level A To improve symptoms/reduce hospitalization: To reduce mortality: Nach derzeit gültigen Guidelines ist die CRT bei Patienten mit …… mit dem Ziel…… indiziert. (1) ESC guidelines 2008

(3) Bardy GH, N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37. SCD-Heft: Bei Pat. mit NYHA III- also der CRT-Population- jedoch konnte kein Unterschied zwischen med. Basistherapie und ICD detektiert werden. (3) Bardy GH, N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37.

(2) Cleland JG, N Engl J Med 2005;352:1539-49. CARE-HF: Reduktion des kombinierten primären EP all-cause death oder ungeplante Hops wg. kardiovasculärem Event. (2) Cleland JG, N Engl J Med 2005;352:1539-49.

(2) Cleland JG, N Engl J Med 2005;352:1539-49. CARE-HF: Weiters, fand sich eine signifikante Reduktion des sekundären EP all-cause death. (2) Cleland JG, N Engl J Med 2005;352:1539-49.

SCD in CARE-HF (6) J Card Fail. 2008 Oct;14(8):670-5.

Conclusion CRT monotherapy is an effective treatment (2) No effect of an ICD in SCD-HEFT in patients with NYHA III (3) No difference between CRT and CRT/ICD (4) Stating that CRT/ICD is superior to CRT based on COMPANION is in contradiction to the NYHA III population of SCD-HEFT. (2) Cleland JG, N Engl J Med 2005;352:1539-49. (3) Bardy GH, N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37. (4) Bristow MR, N Engl J Med 2004;350:2140-50

Adlbrecht C, et al. Eur J Clin Invest. 2009 CRT n=95 p<0.001 CRT/ICD n=110 Unsere eigenen Daten- auf die wir später noch im Detail eingehen werden- ziegen ein entgegengsetztes Bild. Der komb PE Tod aus allen Gründen oder kardiale Hospitalisierung wurde in 26%(CRT) und 53%(CRT/ICD) erreicht Mittl. FU 16 Monate. No.at risk CRT 95 68 44 34 3 CRT/ICD 110 56 31 8 1 Adlbrecht C, et al. Eur J Clin Invest. 2009

CRT vs CRT+ICD Gesamtmortalität CRT-Mono; n=95 CRT/ICD; n=110 P=0.7

The survival advantage of CRT/ICD vs The survival advantage of CRT/ICD vs. CRT has never been adequately addressed. Due to the documented effectiveness of ICD therapy in the prevention of sudden cardiac death, the use of a CRT/ICD device is commonly preferred in clinical practice in patients satisfying CRT criteria including an expectation of survival with good functional status for >1 year (1). (1) HF guidelines ESC 2008 Nach den GL gibt es keine allgemein gültige Empfehlung, bei welchen CHF Pat ein CRT/ICD zu bevorzugen wäre.

Geräte Therapie im HIR „

Nachsorge nach Implantation: Offene Fragen: Nachsorge nach Implantation: Niedergelassener Bereich Herzinsuffizienzambulanz CRT/PM Ambulanz AICD Ambulanz Echokardiographielabor

(8) Adlbrecht C, et al. Eur J Clin Invest. 2009, As in “the real world”, medical therapy is not always up-titrated to the desirable dosages, this provides the opportunity to evaluate the impact of optimizing medical therapy in patients who had received a device therapy Although recommended, the need for optimization of medical therapy following device implantation has never been proven. Rezent untersuchten wir Faktoren die das klinische Outcome von CRT Pat in der tägl. Praxis beeinflussen könnten. Einer der analysierten Parameter war die erfolgreiche Auf-Titration der HF Medikation. We hypothesized that failure to optimize medical therapy impacts on outcome of patients with CRT or CRT/ICD although device therapy itself has been demonstrated to affect outcome. (8) Adlbrecht C, et al. Eur J Clin Invest. 2009,

Non-optimized patients n=148 Beim komb PE Tod aus allen Gründen oder kardiale Hospitalisierung, schnitten optimierte patienten besser ab. No.at risk Optimized 56 46 24 16 0 Non-optimized 147 78 51 26 4

Optimierung der HI Therapie im HIR „Nahezu drei Viertel der Patienten erhielten nach 1 Jahr mehr als 50% der Zieldosis“

Conclusion Our data showing worse outcome for CRT/ICD patients should be interpreted with caution, but underscore the fact, that combined systems should not be implanted routinely. The impact of quality of baseline pharmacotherapy exceeds the effect of the device implanted. Pharmacotherapy must be optimized before device and re-evaluated after implantation. At present no general advise for the selection of patients who will profit most of CRT/ICD can be made. Finally, the higher costs of a CRT/ICD compared to a CRT device have to be kept in mind.

Die Bedeutung der Echokardiographie zur AV Optimierung nach CRT Implantation

A B p<0.001 p<0.001 „evaluated“ „not scheduled“ „evaluated“ Patients at risk: “Evaluated”: 133 99 79 56 30 6 “Not scheduled”: 72 34 23 11 6 2 Patients at risk: “Evaluated”: 133 128 122 91 52 14 “Not scheduled”: 72 53 43 24 15 3

p<0.001 „optimized“ „judged fine“ „not scheduled“ „impossible“ Patients at risk: “Optimized”: 58 48 43 30 16 3 “Judged fine”: 46 35 28 21 12 3 “Not scheduled”: 72 34 23 11 6 2 “Impossible: 29 16 8 4 2 0

Zusammenfassung 1: Obwohl 27% der Patienten im HIR einen LSB aufweisen, ist die Zahl der CRT Kandidaten nicht bekannt Bei Erstvorstellung ist eine leitliniengestützte Pharmakotherapie selbst bei einem positiv selektionierten Krankengut vebesserungswürdig Für die vermehrte Implantation von Kombinationsgeräten mangelt es an Evidenz Auswahl und Nachsorge der Patienten sollte in erster Linie über Herzinsuffizienz- und CRT Ambulanz erfolgen.

Zusammenfassung 2: Morbidität und Mortalität wird durch AV-Optimierung und Pharmakologische Optimierung verbessert ABER NICHT DURCH vermehrte Implantation von Kombinationsgeräten

Danke Prof. Pölzl und Prof. Fruhwald für die HIR Daten Prof. Graf und Prof. Binder für die Echokardiographiedaten Prof. Gwechenberger für die Daten der AV-Optimierung Dr. Adlbrecht für die Daten der medikamentösen Optimierung Fa. Guidant/Boston Scientific und Fa. Medtronic für die Stiftung des Echocardiographiegerätes

(6) Auricchio A, Am J Cardiol 2007;99:232–238 1303 Pat, 80% NYHA III, 43% ischemic, RAAS=91%, BB=80%, Registry von CRT/D Pat der tägl. Praxis aus 4 Europ Zentren.Median FU 34Mo (6) Auricchio A, Am J Cardiol 2007;99:232–238

REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) trial (4) CRT, in combination with optimal medical therapy, reduces the risk for heart failure hospitalization and improves ventricular structure and function in NYHA functional class I and II patients with previous HF symptoms. (5) Linde C, JACC, 2008 Letztes Jahr wurden die Daten um positive Ergebnisse bei Pat mit NYHA I u II erweitert.

Predictors of mortality from pump failure and sudden cardiac death in patients with systolic heart failure and left ventricular dyssynchrony: results of the CARE-HF trial. There was a risk reduction for SCD by CRT of 0.47 (95% confidence interval 0.29-0.76; P =0.002) Eine Analyse der CARE HF Daten zeigte eine signifikante Reduktion des SCD auch durch CRT Monotherapie. (7) Uretsky BF, J Card Fail. 2008 Oct;14(8):670-5.

Methods This observational cohort study (n=205) retrospectively assessed the “real life“- impact of concomitant pharmacotherapy and the effect of CRT compared to CRT/ICD therapy on outcome. Outcome of patients with guideline recommended renin-angiotensin system inhibitor and ß-blocker dosages were compared to patients who did not receive the desired dosages. Co-morbidities were accounted for by application of a risk stratification score which included age, NYHA functional class, renal function, atrial fibrillation, and QRS duration. The validity of this score has already been proven for device patients (9). (9) Goldenberg I, et al. JACC 2008;51:288-96.

Eine mögl. Erklärung warum im Gegensatz zu COMPANION ICD schlechter sein könnte ist die höhere Anzahl an Pat. Mit nicht-optimierter Pharmakotherapie..

non-optimized optimized p-value (n=148) (n=56) Age (years) 67.1±11.1 61.8±11.3 p=0.003 Male sex n (%) 112 (76) 46 (82) p=0.324 Failed RAAS_BL_100% BL 137 (93) 17 (30) p<0.001 HF unit follow-up n (%) 34 (23) 41 (73) p<0.001 Diuretics n (%) 109 (74) 41 (73) p=0.950 Aldosterone antagonist n (%) 87 (59) 34 (61) p=0.843 Digitalis n (%) 43 (29) 13 (23) p=0.404 Ischemic heart disease 75 (51) 19 (34) p=0.032 Hypertension n (%) 102 (69) 42 (75) p=0.395 Diabetes n (%) 30 (21) 17 (30) p=0.177 Sodium (mmol/L) 138.0±3.6 138.7±2.6 p=0.172 Hemoglobin (mg/dL) 12.9±1.8 13.1±1.8 p=0.526 GFR_MDRD (mL/min/1.73 m2) 54.2±20.8 58.9±24.0 p=0.191 NT-proBNP (pg/mL) 3861.9±5065.0 4863.4±6848.4 p=0.513 QRS duration (ms) 155±34 156±30 p=0.993 NYHA p=0.759 NYHA II n (%) 3 (2) 2 (4) NYHA III n (%) 124 (84) 45 (80) NYHA IV n (%) 21 (14) 9 (16) LVEF (%) 27.2±10.0 27.8±8.5 p=0.722 Risk stratification score (3) p=0.132 0 0 (0) 1 (2) I 13 (9) 5 (9) II 65 (44) 28 (50) III 45 (30) 19 (34) IV 25 (17) 3 (5) Pat. Mit optimierter Pharmakotherapie waren weitaus häufiger durch HF Spezialisten betreut.

Non-optimized patients n=148 Ebenso zeigte sich ein Überlebensvorteil durch optimierte Pharmakotherapie bei den untersuchten Device Patienten. No.at risk Optimized 56 56 56 14 2 Non-optimized 147 117 86 38 7

Stepwise multivariate Cox regression: All cause death Including failed pharmacotherapy optimization at follow-up, the co-morbidity score and CRT/ICD vs. CRT Wald HR CI significance Failed RAAS_BB_FU 5.296 10.4 1.416-76.923 0.021

Stepwise multivariate Cox regression: All cause death and cardiac hospitalisation B SE Wald Sig. HR 95% CI Failed RAAS_BL_100% FU 0.732 0.295 6.154 0.013 2.080 1.166-3.710 CRT/ICD versus CRT 0.918 0.245 14.078 <0.001 2.504 1.550-4.045 Stepwise Cox regression model including the co-morbidity risk stratification score, failure to reach 100% of the recommended ß-blocker and RAAS antagonist dosages at follow-up and the device mode (CRT vs. CRT/ICD). In der Multivariaten Analyse verblieben die nicht-optimierte Pharmakotherapie zum Zeitpunkt des FU und die Implantation eines CRT/ICD Kombinationsgerätes als signifikante Parameter für den kombinierten EP.

Goldenberg Score I

Goldenberg Score II To test the validity of the Goldenberg score in our population at baseline we assessed the prognostic value of this score (0-4) on mortality, receiving a proof for generalizability of the score for our patients (HR=1.728 [1.114-2.679], p=0.015).

ESC guidelines 2008 In COMPANION, CRT-P and CRT-D were both associated with a 20% reduction in the primary combined end-point of all-cause mortality and all-cause hospitalization (P , 0.01). CRT-D was associated with a significant decrease in total mortality (P=0.003), whereas reduction in mortality associated with CRT-P was not statistically significant (P=0.059). It is important to note that the study was not designed or powered to evaluate effects on total mortality nor to compare CRT-P and CRT-D, and conclusive data comparing the effect of CRT-P to CRT-D are not available. In the CARE-HF trial, CRT-P was associated with a significant reduction of 37% in the composite end-point of total death and hospitalization for major cardiovascular events (P=0.001) and of 36% in total mortality (P=0.002).

NYHA I & II ischemics, NYHA II non-ischemics, QRS≥ 130 ms, LVEF≤ 30% MADIT CRT (5): NYHA I & II ischemics, NYHA II non-ischemics, QRS≥ 130 ms, LVEF≤ 30% Figure 2. Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival Free of Heart Failure. There was a significant difference in the estimate of survival free of heart failure between the group that received cardiac-resynchronization therapy plus an implantable cardioverter-defibrillator (CRT-ICD) and the group that received an ICD only (unadjusted P<0.001 by the log-rank test). (5) Moss A et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0906431

ESC CRT guidelines 2007 Class I, level of evidence A: For CRT to reduce morbidity and mortality Class I, level of eviddence B: CRT/ICD is an acceptable option for patients who have expectancy of survival with a good functional status for more than 1 year.

(6) Auricchio A, Am J Cardiol 2007;99:232–238 1298 patienten, 4 EU centers (6) Auricchio A, Am J Cardiol 2007;99:232–238

(6) J Card Fail. 2008 Oct;14(8):670-5.

Macht der ICD als Add-on zum CRT Sinn? – Risiko versus Effekt Christopher Adlbrecht Medical University of Vienna, Department of Internal Medicine II, Division of Cardiology, Vienna, Austria

Adlbrecht C, et al. Eur J Clin Invest. 2009, in press CRT n=95 p=0.031 CRT/ICD n=110 Zwischen den beiden Devicearten fanden sich auch Unterschiede in der Überlebenszeit. (mittl ÜZ 41.5 Mo f. CRT + 34.9 Mo f CRT/ICD.) No.at risk CRT 95 84 61 43 6 CRT/ICD 110 84 55 14 2 Adlbrecht C, et al. Eur J Clin Invest. 2009, in press

p<0.001 CRT n=95 Der komb PE Tod aus allen Gründen oder kardiale Hospitalisierung wurde in 26%(CRT) und 53%(CRT/ICD) erreicht Mittl. FU 16 Monate. CRT/ICD n=110 No.at risk CRT 95 68 44 34 3 CRT/ICD 110 56 31 8 1

p=0.031 CRT n=95 CRT/ICD n=110 Zwischen den beiden Devicearten fanden sich auch Unterschiede in der Überlebenszeit. (mittl ÜZ 41.5 Mo f. CRT + 34.9 Mo f CRT/ICD.) No.at risk CRT 95 84 61 43 6 CRT/ICD 110 84 55 14 2

(3) Bardy GH, N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37. SCD-HEFT: Total study population (NYHA II and III).-„Primärprevention“ bei Pat. mit ischämischer und non-ischämischer CHF, LVEF </=35%. ICD=Motralitätsbenefit (3) Bardy GH, N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37.

(3) Bardy GH, N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37. SCD-Heft: In der Präspezifizierten Subgruppe der Pat mit NYHA II zeigt sich ein sign. Überlebensbenefit. (3) Bardy GH, N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37.

Auswahl der geeigneten Patienten mit Herzinsuffizienz zur Gerätetherapie Auswahl des geeigneten Gerätes bei Herzinsuffizienz: AICD oder CRT oder CRT+AICD Überweisung an Rhythmologen oder HI Ambulanz