Internationales Gesundheitsmanagement Teil 1b Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Gliederung International Public Health 1.1 Grundlagen 1.2 Gesundheit und Entwicklung 1.3 Konzeptionen 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienstleistungen 4 Gesundheitssysteme und -reformen

1.3 Konzeptionen Gliederung: 1 International Public Health 1.1 Grundlagen 1.2 Gesundheit und Entwicklung 1.3 Konzeptionen 1.3.1 Prävention 1.3.2 Primary Health Care 1.3.3. Gesundheitsförderung 1.3.4 Neuere Entwicklungen

1.3.1 Prävention Inhalt: Vorbeugung Arten der Prävention (Krankheitsverhütung) Primärprävention: Aktivitäten der Krankheitsverhütung vor Eintritt einer fassbaren (biologischen) Schädigung. Primärziel ist die Reduktion der Neuerkrankungsrate. Sekundärprävention: Maßnahmen zur Entdeckung symptomloser Krankheitsfrühstadien (Früherkennungsmaßnahmen, Gesundheits-Check up, Vorsorgeuntersuchungen), inkl. der Frühbehandlung entdeckter Fälle. Primärziel ist die Reduktion der klinischen Fälle. Tertiärprävention: Maßnahmen zur Verhinderung einer erneuten Erkrankung, nachdem eine Krankheit kurativ behandelt wurde.

Ansatzpunkte und Ziele Ansatzpunkte der Prävention Verhaltensprävention Risikogruppen Gesamtbevölkerung Verhältnisprävention Ziele der Prävention Reduktion der Neuerkrankungen Erhöhung der Lebensqualität Equity (Gleichheit, Gerechtigkeit) …

Präventionsfelder Kollektive Prävention Gesundheitsschutz Impfung Screening Prävention für Kinder Gesundheitsschutz Ernährung und Ernährungszusätze Trinkwasserkontrolle Hygieneüberwachung Fleischkontrollen Bauliche Standards Produktsicherheit Arbeitsplatzbedingungen Verkehrssicherheit

Beispiel: Dengue Kontrolle Dengue Fieber(DF) Agent: Dengue Virus Flavivirus (wie Gelbfieber, FSME) vier Serotypen (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) Vektor: Stechmücken [Aedes aegypti; Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke)] Erkrankung: Inkubationszeit: 7-10 Tagen Infekt: 3-7 Tage wie grippaler Infekt Immunität: nur gegen den jeweiligen Serotypen

Beispiel: Dengue Kontrolle Dengue-hämorrhagisches Fieber Hämorrhagisches Fieber: Fieber mit Blutungsneigung Verlauf: grippeähnlich mit zwei-gipfeligem Fieber beim zweiten Schub häufig starke Blutungen Schocksyndom, Blutungen in allen Körperhöhlen, Tod Entstehung: umstritten These: Infektion eines Menschen, der immun gegen einen Serotypen ist, mit einem anderen Serotypen

Verbreitung Endemiegebiet: 2,5 Milliarden Menschen Inzidenz: einige 10 bis 100 Millionen 95 % der Infizierten sind Kinder Mortalität: 2-5 %, primär Kinder und Jugendliche Fatalität der Kinder < 1 Jahr: 30 %.

Entwicklung

Bekämpfung Bekämpfung der erwachsenen Mücken Mückenstaubsauger (mit Lockstoffen) DDT-Besprühung der Hausinnenwände (1950-1960) Problem: Resistenzbildung Bekämpfung der Larven / Puppen „Abate“ zur Wasserdesinfektion Problem: Gesundheitsschäden Bakterien gegen Larven Chlorierung Reduktion der Brutplätze Trockenlegen von Sümpfen Reduktion der Wasserbehälter in Siedlungen

Beispiel: Dengue-Kontrolle in Venezuela und Thailand Grundproblem: Wasserbehälter zur Wasserversorgung

Lösung Imprägnierte Vorhänge Covers von Wasserbehältern

Verteilung der Vorhänge

Installation

Zusammenarbeit mit Village Health Workers

Erhebungsmethodik Ovitraps: Eier Larvenbestimmung

Ergebnis: Venezuela Zahl der Wassercontainer pro 100 Haushalte, die Aedes Larven enthalten (Breteau index) Study Arm Baseline (July 2006) 1-month (Sept. 2006) 8-months (April 2007) Curtains 10.4 8.7 6.9 Jar covers 12.7 7.7 8.2 Curtains + Jar covers 23.3 9.2 0.4 Control 6.2 8.5 11.6 External control 15.1 11.8 14.1

Wirksamkeitslänge und relative Effizienz von ITC in Vergleich zur Standard-Spraying

Folgen Dengue ist primär kein medizinisches Problem Dengue ist primär ein Problem der stabilen Trinkwasserversorgung Wasserbau ist wichtiger als andere Maßnahmen

1.3.2 Primary Health Care 1.3.3 Gesundheitsförderung Siehe Buch!

1.3.4 Neuere Entwicklungen World Development Report 1993 Jährliche Weltentwicklungsberichte der Weltbank zu wechselnden Themen Vorgänger: „Financing Health Care Services in Developing Countries – An Agenda for Reform“ (World Bank 1987) 1993: „Investing in Health” Inhalt: Klare Orientierung an effizienten Interventionsmaßnahmen Effizienzmessung mit Hilfe von DALYs 12 US$ als Basisversorgung in LLDCs (33 % Prävention, 67 % Kuration) Nachfolgedokument: Better health for Africa (1994)

Millennium Development Goals Halbierung der extremen Armut und des Hungers bis zum Jahr 2015 Verwirklichung der allgemeinen Primarschulbildung Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung der Frau Senkung der Kindersterblichkeit Verbesserung der Gesundheit von Müttern Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen Krankheiten Sicherung der ökologischen Nachhaltigkeit Aufbau einer weltweiten Entwicklungspartnerschaft

Commission on Macroeconomics and Health Gro Harlem Brundtland in Januar 2000 Report: Dezember 2001 Mitglieder: Jeffrey Sachs, Robert Feachem et al. Ziel: Wege aufzeigen, wie die Millennium Development Goals erreicht werden können

Ergebnisse I Gesundheit als zentraler Produktionsfaktor Investitionen in die Gesundheit sind rational Bessere Gesundheit führt nicht zur Erhöhung der Geburtenrate Bessere Gesundheit hat eine höhere Rendite als zahlreiche andere Investitionen  Investition in Gesundheit ermöglicht es, die Entwicklungsfalle zu überwinden!

Ergebnisse II Die Ausgaben für Gesundheit müssen auf 30-40 US$ pro Kopf und Jahr erhöht werden Geberorganisationen müssen eine Differenz zu den derzeitigen Ausgaben von bis zu 30 US$ pro Kopf und Jahr bzw. 27 Milliarden US$ pro Jahr abdecken Geberorganisationen müssen das derzeitige Investitionsvolumen in die Gesundheit verfünffachen

Realitätsnähe? Investitionssumme (jährlich): 27 Milliarden, davon 22 Milliarden zusätzlich??? völlig unrealistisch! Aber: auch kleinere Investitionen rentieren sich Beispiel: Kampf gegen Malaria, AIDS, TB

Global Fund Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria GF gegründet von UN General Assembly (Kofi Annan) im Juni 2001 GF als Finanzierungsinstrument, nicht als Implementierungsagentur Ziel: 10 Mrd. US$ p.a. Realität: ???

Erklärung von Paris 28.2-2.3.2005: Konferenz von Geber- und Partnerländern Ziel: Steigerung der Wirksamkeit der Entwicklungszusammenarbeit, u.a. durch eine verbindliche Festlegung von Fortschrittsindikatoren

Prinzipien von Paris für nachhaltige Entwicklung Stärkung der Eigenverantwortung der Partnerländer (Ownership), Ausrichtung der Entwicklungszusammenarbeit auf die nationalen Entwicklungsstrategien, -institutionen und -verfahren (Alignment), Harmonisierung der Geberaktivitäten (Harmonisation), Einführung eines ergebnisorientierten Managements (Managing for Results) und gegenseitige Rechenschaftspflicht (Mutual Accountability).

Managing for Results: Beispiele Indikatoren-Beispiele Die Zahl der Partnerländer, die Entwicklungsstrategien vorweisen können, erhöhen Den Prozentsatz der Leistungen, die gemäß einem vereinbarten Zeitplan im Rahmen einer jährlichen oder mehrjährigen Planung ausgezahlt werden, erhöhen Den Prozentsatz der Leistungen, die im Rahmen programmgestützter Ansätze ausgezahlt werden, erhöhen

Erklärung von Paris Umsetzung (Beispiele) Problem: Rückkehr zu Eliten Sector Wide Approach (SWAp) Basket Funding Output Based Aid Elite-Training (ILT) Problem: Rückkehr zu Eliten Legitimation der Eliten durch Zivilgesellschaft als Problem http://www.betteraid.org/

Folgen von Paris Providing for Health (P4H) (2007) „P4H is aiming in particular to address the incapacity of poor people living in low- and middle-income countries to access quality health services.” Initiative von EZ- und UN-Organisationen (u.a. WHO, WB, DiFID, GIZ, KfW) Schwerpunkt: Soziale Sicherung http://www.who.int/providingforhealth/about/en/ International Health Partnership (2012) Breit aufgestellt (WHO, European Commission, WB, UNAIDS, UNFPA, GAVI Alliance, UNICEF, Bill and Melinda Gates Foundation, African Development Bank, GFATM, UN Development Group) Ziele (nicht nur soziale Sicherung): More inclusive national health planning and joint assessment (JANS) processes More unified support to national plans through country compacts One monitoring and evaluation platform to track strategy implementation Greater mutual accountability Improved civil society engagement Harmonized financial management http://www.internationalhealthpartnership.net/en/

Business of Health International Finance Corporation, The World Bank Group (2008): „The business of health in Africa“ Inhalt: Investitionen ins Gesundheitswesen Afrikas erfordern den privaten Sektor Public-Private-Partnership Private nicht nur für Reiche!

Universal Health Coverage WHO (homepage 2013) Universal coverage (UC), or universal health coverage (UHC), is defined as ensuring that all people can use the promotive, preventive, curative, rehabilitative and palliative health services they need, of sufficient quality to be effective, while also ensuring that the use of these services does not expose the user to financial hardship. … Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 UHC … Evans, Hsu & Boerma (2013) Universal health coverage is the obtainment of good health services de facto without fear of financial hardship. Kutzin (2013) UHC is system-wide effective coverage combined with universal financial protection. Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Elemente von UHC Gesundheit WHO Konstitution 1948 “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. Alma Ata 1978: Health for All by the Year 2000 “Health For All means that health is to be brought within reach of everyone in a given country. And by "health" is meant a personal state of well being, not just the availability of health services”. (H. Mahler 1981) UHC ist keine Neuauflage von “Health for All” Starke Konzentration auf die Gesundheitsversorgung und soziale Sicherung Deutlich realistischer Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Elemente von UHC Coverage Zugänglichkeit Physische Zugänglichkeit Finanzielle Zugänglichkeit Akzeptabilität Bereitschaft der Bevölkerung, die Dienste anzunehmen Problem: soziale und kulturelle Barrieren Effektive Gesundheitsdienste Quantität der Gesundheitsdienste Qualität der Gesundheitsdienste Leistungsbreite und -tiefe der Gesundheitsdienste Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Elemente von UHC Universal Wer wird abgedeckt? Armutsgruppen? Fast-Arme im informellen Sektor? Fast-Arme im formellen Sektor? Mittelstand? Reiche? Urbane und rurale Bevölkerung? Arbeitnehmer, Arbeitslose, informeller Sektor, Familien? Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Elemente von UHC Universal … Welche Leistungen werden abgedeckt? Gesundheitsförderung, Prävention, Ambulant, Stationär, Rehabilitation, Palliativmedizin?? Infektionskrankheiten, chronisch-degenerative Krankheiten, …? Kostengünstige oder ressourcenintensive Interventionen (z.B. ART and HAART? Dialyse?) Welcher Anteil der Kosten wird abgedeckt? Öffentliche Gesundheitsausgaben, Krankenversicherung, Out-of-Pocket? Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Dimensionen von UHC Universal Health Coverage. KfW August 2013 Quelle: WHO 2011

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Aktuelle Diskussion WHO-Resolution 58.33 im Jahr 2005 “Universelle Absicherung und Soziale Krankenversicherung” Weltgesundheitsbericht 2010 “Health systems financing: the path to universal coverage” Mexico City Political Declaration on Universal Health Coverage (4/2012) Bangkok Statement on Universal Health Coverage (I/2012) Tunis Declaration on Value for Money, Sustainability and Accountability in the Health Sector (I/2012) UN-resolution “Transition of National Health Care Systems towards Universal Coverage” (12.12.2012) Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Aktuelle Diskussion Post-MDGs and Sustainable Development Goals (SDG´s) Problems of MDGs (Literaturstand) Mangelnde „Südbeteiligung“ bei der Zielauswahl Wichtige Themen fehlen Wenig ambitionierte Ziele, keine Differenzierung der Länder Eindimensionale Armutsdefinition Keine messbaren Ziele für den Norden Verengtes Entwicklungsverständnis: VERTIKALER ANSATZ im GW Universal Health Coverage. KfW August 2013

Universal Health Coverage. KfW August 2013 Aktuelle Diskussion Post-MDGs and Sustainable Development Goals (SDG´s) … Post 2015 UN-Sondergipfel zu MDG´s 2010: „Anerkennung“ der veränderten globalen Lage Ban Ki-moon setzt UN Task Team zur Post-2015 Agenda ein „Realizing the Future We Want for All” (2012) Universal Health Coverage. KfW August 2013