Multimorbidität in einer alternden Bevölkerung - Braucht es gesellschaftliche Veränderungen ? Regina Roller-Wirnsberger Medizinische Universität Graz Österr. Ges. für Geriatrie und Gerontologie (ÖGGG)

Vom Menschen zur Bevölkerung

Multimorbidität und Alter Age group (years) Patients (%) Barnett K et al. Lancet 2012,380:37-43.

Figure 3 The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2 Physical and mental health comorbidity and the association with socioeconomic status On socioeconomic status scale, 1=most affluent and 10=most deprived. The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2 The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2)

Figure 2 The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2 Prevalence of multimorbidity by age and socioeconomic status On socioeconomic status scale, 1=most affluent and 10=most deprived. The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2 The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2)

Multimorbidität 2 oder mehrere chronische Erkrankungen (WHO) Starke Assoziation mit Alter und sozio- ökonomischem Status Hohe Rate an unerwünschten medizinischen Ereignissen, Behinderung und Tod

Wie misst man Multimorbidität ? Burden of Disease (BOD) Index Mulrow CD et al. J Am Geriatr Soc 1994,42:374-380 Charlson Index Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987,40:373-383 Melchiorre PJ et al. Am J Phys Med Rehabil 1996,75:9-14 Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) Linn BS et al. J Am Geriatr Soc 1968,16:622-626 Cornoni-Huntley Index Cornoni-Huntley JC et al. Int J Epidemiol 1991,20:S8-S17 Duke Severity of Illness (DUSOI) index Parkerson GR Jr, J Clin Epidemiol 1993,46:379-93 Hallstrom Index Hallstrom AP et al. Circulation 1996,93:2019-2022

Wie misst man Multimorbidität ? Hurwitz index Hurwitz EL, Morgenstern H. Spine 1997,22:2254-2263 Index of Coexistent Disease (ICED) Greenfield S et al. Med Care 1993,31:141-154 Incalzi Index Incalzi RA et al. J Intern Med 1997,242:291-298 Kaplan Index Kaplan MH, Feinstein AR. J Chronic Dis 1974,27:387-404 Liu Index Liu M et al. Am J Phys Med Rehabil 1999,78:416-424 Shwarz Index Shwartz M et al. Med Care 1996,34:767-782

Figure 4 Selected comorbidities in people with four common, important disorders in the most affluent and most deprived deciles COPD=chronic obstructive pulmonary disease. TIA=transient ischaemic attack. The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2) The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2

Ein Beispiel ... Häufige Komorbiditäten bei betagten Patienten mit Herzinsuffizienz: 31 % Chronischen Lungenerkrankungen 20 % Demenz oder / und Depression 16 % Osteoarthritis 14 % Posturale Hypotonie / Stürze 7 % Chronische Niereninsuffizienz Braunstein JB et al. JACC 2003,42:1226-1233 Mastromarino V et al. Curr Heart Fail Rep 2014,11:212-219

Management alter Patienten mit Multimorbidität Diagnose und Behandlung von Erkrankungen im Kontext der Multimorbidität Screening und Assessment von Funktionalität Präventivmedizin Advanced Care Planning unter Berücksichtigung von ... ... kurativer Medizin ... palliativer Medizin (= “Best Supportive Care“) ... Hospiz Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians , American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity

Erkrankung / Geriatrische Syndrome Olde Rikkert MG et al. Neth J Med 2003, 61,83-87

Charakteristika geriatrischer Syndrome Häufige klinische Symptome bei alten PatientInnen (Schwindel, Mangelernährung, usw.) Multifaktorielle Pathogenese Häufige Kombination mit dem Frailty Syndrom Hohe Komplikations- und Nebenwirkungsrate, höhere Mortalität Multidisziplinärer Ansatz Innouye SK et al. J Am Geriatr Soc 2007,24:780-791

Akute geriatrische Syndrome Chronische geriatrische Syndrome Delir Schluckstörung Synkope Gangstörung Sturz Mangelernährung Akuter funktioneller Abbau Demenz Schwindel Depression Dehydratation Druckulzera Inkontinenz Sarkopenie Chronische Diarrhoe

Wann ist man alt ? Alt sein ist jener Punkt, an welchem die meisten medizinischen Disziplinen das Interesse an dir verlieren. Marion McMurdo Professor and Head of Ageing and Health University of Dundee

Risiko - Responsiveness - - Vulnerabilität Richardson WS, Doster LM, Journal of Clinical Epidemiology 2014,67:244e246

Evidenzbasierte Entscheidungsfindung Richardson WS, Doster LM, Journal of Clinical Epidemiology 2014,67:244e246

Was ist EBM ? “Evidence - Based Medicine is the integration of the best research evidence with clinical expertise and patient values“ Dave Sackett

Was passiert ? Scheffer M, Nature 2010; 467:411–412

Auswirkungen auf die Praxis Entscheidungsfindungen auf der biologischen Ebene plus ... ... Soziales Umfeld ... Psychologische Grundlagen ... Kontextfaktoren (z.B. Vorgaben im Gesundheitssystem)

Kontinuum der Betreuung multimorbider PatientInnen ACE=Acute Care for the Elderly; PACE=Program for All-Inclusive Care for the Elderly. Fried LP, Hall WJ. J Am Geriatr Soc 2008,56:1791-1795

= Dynamische funktionelle Reserve Die neue Definition von Gesundheit bei multimorbiden, alten PatientInnen = Resilienz = Dynamische funktionelle Reserve

MacColl Institute’s Chronic Care Model Source: Improvingchroniccare.org

Organisation des Gesundheitssystems Wissen Finanzierung

Personenzentrierter Systemansatz Mögliche Reformansätze Personenzentrierter Systemansatz Dienstleistungsorientierung Systemansatz ICD orientierte Versorgung Verständnis der Multimorbidität Kontinuierliche Inscentives Episodische Inscentives Modifiziert nach Dugdale P. Hospitals and Multimorbide chonic conditions (2013)

EPOC Taxonomy Kategorie Definition Angebotsplanung Wie, Wann und Wo wird Gesundheitsversorgung angeboten und Wer bietet diese an. Finanzierung Aus welchen Finanztöpfen wir die Entwicklung finanziert, Lenkung der Finanzierungsströme und Art der Finanzierung (Versicherungswesen), Was wird wie finaziert (leistungsgebunden - zielgebunden - Stichwort: Bundled - Funding - Incentives) Gouvernance Regeln und Prozesse zur Steuerung (Autorität - Offenheit - Transparenz - Partizipation - Kohärenz) Implementierung Interventionen für Change Management in Gesundheits-systemen, Verhalten der im Gesundheitsystem arbeitenden Gesundheitsberufe, Verhalten der Versicherten bzw. Nutznießer im Gesundheitssystem

Kaiser Permanente Modell Management auf Bevölkerungslevel Source: Adapted from Department of Health (2005)

Integrierte Versorgung Humanresourcen = zentrale Herausforderung für jedes Modell der integrierten Versorgung ! Integration und Multidisziplinarität Personenzentrierte Versorgung bzw. “Kundenorientierung“ Bevölkerungsbasierte Modelle Fokus auf Qualitätsmanagement

Alter Patient Physisches Wohlbefinden und Funktion Psychisches Wohlbefinden Alter Patient Elderly persons living alone represent one of the most impoverished and vulnerable parts of society. Factors include living environments, poverty, loneliness and social support. A deterioration of independence is not inevitable and not necessarily a function of aging. It may well be a sign of a heretofore untreated illness. Most patients are admitted to hospital via ED which is one of the key points in the health and social care system. Spirituelles Wohlbefinden Soziales Wohlbefinden

Unsere Zukunft ... ? 1973 ... Aus Mangel an Resourcen die alten Menschen zu grünen Plätzchen verarbeitet werden. Charlton Heston spielt einen Polizisten in New York im Jahr 2022, „Soylent Rot“ und „Soylent Gelb“

Fragen ?

Konzept für Entscheidungs-algorythmen Liu J, Wyatt JC, Altman D (2006) Decision tools in healthcare: focus on the problem, not the solution BMC Medical Informatics and Decision Making 6:4.

Ansätze für Integrierte Versorgung Inhalte PatientInnen - Zentrierung Teamarbeit Einsatz neuer Technologien QM The prevention, diagnosis, and treatment of long-term conditions – the psychological and social aspects of living with long-term conditions The role of service users and carers, including how to support self- management – the needs of caregivers – how to work in different locations, including homes and community facilities the roles of different professionals and service providers relationship building and listening skills – teamwork and shared care, including how to work across organizations and specialities how to support service users by telephone, email, or video links – using integrated medical records to store and share information risk stratification and taking a public health perspective – project management, quality assessment and data analysis skills.

Fakten zur Multimorbidität Diagnosezentrierte Versorgung ist heute in den meisten Gesundheitssystemen vorherrschend. WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2015 Wiederholte Maßnahmen und Interventionen mit erhöhten Kosten im System. Wolff J et al, Arch Intern Med 2002,162:2269-2276 Altersassoziiert mit erhöhter sekundärer Morbidität und Mortalität sowie funktionellem Abbau. Wolff J et al, Arch Intern Med 2002,162,2269-2276 Prävalenzzahlen varieren je nach Art und Ort der Datenerfassung. Diederichs C et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011,66:301-311

Warum die vielen unerwünschten Ereignisse ? Zentrierung auf einzelne chronische Erkrankungen für den Preis der fehlenden Beachtung anderer Diagnosen oder Syndrome (z.B. Diabetesprogramme, Herz.Leben usw.) Zu geringe Therapieprogramme für Komplexmanagement Patientenfaktoren - erhöhte Vulnerabilität Redelmaier DA et al. NEJM 1998,338:1516-1520

Warum ist der Outcome bei multimorbiden PatientInnen schlechter ? Zu starke Fokussierung auf Einzelerkrankungen Nicht Ausschöpfen aller therapeutischer Möglichkeiten PatientInnenfaktoren Reduzierte funktionelle Reserve Redelmeier DA et al. NEJM 1998;338:1516-20

Kontinuum der Versorgung Source: Adapted from Petersen and Kane 1997

Die unterschiedlichen Dimensionen bei Multimorbidität Klinische Erfahrung: Erhöhtes Basisrisiko bei Multi-morbidität ohne Behandlung, niedrigere individuelles Ansprechen auf Behandlung und erhöhte individuelle Vulnerabilität hinsichtlich unerwünschter Ereignisse während der Therapie. Ausmaß der Verschiebungen abhängig von spezifischer Interaktion und Natur der Einzelkomponenten der Multimorbidität. Mehr Bedarf an empirischer Forschung zur Daten-generierung.

Prävalenz geriatrietypischer Merkmalskomplexe (nach Altersgruppen 2008) Meinck M, Lübke N. Z Gerontol Geriat 2013,46:645–657

Geriatrietypische Merkmalskomplexe können über ambulante und stationäre Abrechnungsdiagnosen in GKV - Routinedaten erfasst werden. Geriatrietypische Merkmalskomplexe mit Abstand höchsten Prävalenzen (> 25 %) sind Schmerz-, Seh- und Hörstörungen. Geringen Prävalenz (< 1 %) sind Immobilität, Medikationsproblem, Fehl- und Mangelernährung, herabgesetzte Belastbar- bzw. Gebrechlichkeit und verzögerte Rekonvaleszenz. Erhöhte Wahrscheinlichkeit für Versterben, Heimübertritt, Anstieg des Pflegebedarfs und Krankenhausinanspruchnahme. Vulnerable Versichertengruppe, für die gemäß ihres besonderen Risikos spezifische Versorgungsmaßnahmen angezeigt sein könnten. Meinck M, Lübke N. Z Gerontol Geriat 2013,46:645-657

Der Hintergrund ... ... unterschiedliche Organe und System involviert. ... enge Interaktionen, geringer Aktionsradius.

Überlegungen für gesellschaftliche Entwicklungen Regularien und rechtlliche Grundlagen Professionelle Entwicklungen Organisationsentwicklung Finanzentwicklung

Besonderheiten der Multimorbidität Jung - Nicht chronisch krank Jung - Vital - Akut krank Alt - Frail - Multimorbid Grenze der klinischen Erkennung Grenze der Erkrankung Olde Rikkert MGM, EAMA 2015

Kontextuierung komplexer Systeme Scheffer M, Nature 2010,467:411-412

= Dynamische funktionelle Reserve Die NEUE Definition von Gesundheit bei multimorbiden, alten PatientInnen = Resilienz = Dynamische funktionelle Reserve

ICF Core Set ... Heterogenität und Beziehungen zwischen Assessment- parametern und ICF Komponenten. Barthel Index (BI) Functional Independence Measure (FIM) The Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) London Handicap Scale (LHS) Short Form 36 Health Survey (SF-36) WHO Disability Assessment Schedule II (WHODAS II) Auswahl des passenden Assessment des Gesundheits- zustands in Studien und Analysen. http://www.who.int/classifications/apps/icf/icfinstrumentmap/

Erkenne die Faktoren und Agiere

Kaiser Permanente Model Used in patients at all stages of illness and as a preventative population wide tool. Based on the Chronic Care Model (CCM). Focus is on integrating organizations and disciplines. Organized into a three-tiered pyramid ranging from low- intervention patients on the bottom to high intervention patients at the top. Doctors from primary and secondary care share the same budget and work within multispecialty centers alongside nurses, pharmacists, radiology staff and others. Associated with reduced hospitalizations and improved coordination of care.

Dugdale P. Hospitals and Multimorbide chonic conditions (2013)

Team Health's Patient Care Continuum Model

Vom Menschen zur Bevölkerung

Vom Menschen zur Bevölkerung

Die 10 häufigsten Komorbiditäten in der Primärversorgung Barnett K et al. Lancet 2012,380:37-43

Sieht so unsere Zukunft aus ? Die Grage ist also, wie werden wir alle, die wir hier anwesend sind, nicht nur aus fachlicher Sicht, sondern auch aus unserer Sicht als Bürger einer Nation und Mitgloieder einer Gesellschaft in Zukunft diese Herausforderung annehmen! Die folgenden 40 Minuten werden dazu diesen, Anregungen für jeden/jede einzlene Anwesende zu geben und werden in kürzen Zügen die Aufgaben der Professur für Geriatrie im Kontext des Gesundheits aber auch Pflgegesystems, im Kontext der mdizinischen Forschung und Ausbildung, aber auch im Kontext einer alterndn Geselschft geben.