Wolfgang Frahm Arzthaftung Guten Tag! 1

Wolfgang Frahm Arzthaftung „Die rechtlichen Anforderungen an die Dokumentation bei Wirbelsäulenoperationen“ 2

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweislast im Arzthaftungsrecht Voraussetzungen für eine Haftung des Arztes bzw. des Krankenhausträgers bei Behandlungsfehlern: Pflichtverletzung (Behandlungsfehler) Kausaler Schaden (bei fehlerloser Behandlung wäre der Gesundheitsschaden des Patienten nicht eingetreten) 3

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweislast im Arzthaftungsrecht Voraussetzungen für eine Haftung des Arztes bzw. des Krankenhausträgers bei Behandlungsfehlern: Pflichtverletzung (Behandlungsfehler) Kausaler Schaden (bei fehlerloser Behandlung wäre der Gesundheitsschaden des Patienten nicht eingetreten) Beides muss der klagende Patient beweisen, kann er aber meistens nicht! 4

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweislast im Arzthaftungsrecht Voll beherrschbarer Risikobereich, § 630h Abs. 1 BGB 5

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweislast im Arzthaftungsrecht Anfängereingriffe, § 630h Abs. 4 BGB 6

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweislast im Arzthaftungsrecht Grober Behandlungsfehler, § 630h Abs. 5 Satz 1 BGB 7

Wolfgang Frahm Arzthaftung Definition: Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. 8

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beispiel: Wenn die Ärzte einer Kinderklinik nach der Entfernung einer Knochenzyste im linken Oberschenkelknochen eines 2 ½-jährigen Kindes die zum Ausschluss eines Tumorgeschehens am Rückenmark (wegen neurologischer Auffälligkeiten) erforderlichen Befunde nicht erheben und deshalb ein Wirbelsäulentumor zu spät erkannt und entfernt wird, liegt darin ein grober Behandlungsfehler (OLG Schleswig, Urteil vom – 4 U 30/95). 9

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweislast im Arzthaftungsrecht Befunderhebungsfehler, § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB 10

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweiserleichterung beim Befunderhebungsfehler Beispiel: Der Kläger, ein junger Mann springt des Nachts in einen See und stößt mit dem Kopf auf ein Hindernis. In der Klinik wird geröntgt (Brustkorb) und ein CT erstellt (Hirn). Versäumt wird ein zeitnahes CT der HWS, sodass man die diskoligamentäre Luxationsfraktur in Höhe C2/C3 nicht festgestellt hat (Folge: Querschnittslähmung), OLG Schleswig – 4 U 64/06 – Beschluss vom

Wolfgang Frahm Arzthaftung Beweislast im Arzthaftungsrecht Dokumentationsversäumnis, § 630h Abs. 3 BGB 12

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Ist etwas nicht dokumentiert, was hätte dokumentiert werden müssen, kann das für den Rechtsstreit bedeuten, dass das Gericht davon ausgeht, die nicht dokumentierte Maßnahme ist unterblieben. Die Behandlerseite trägt jetzt die Beweislast, dass die Maßnahme doch stattgefunden hat. 13

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse § 630f BGB: (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. 2Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. 14

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse § 630f BGB: (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. 15

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse § 630h Abs. 3 BGB: Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat. 16

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Gefordert ist eine dem medizinischen Standard entsprechende Führung von Aufzeichnungen, soweit die Daten für die weitere Behandlung des Patienten von Bedeutung sein können. Nicht maßgebend ist, was im Hinblick auf einen späteren Rechtsstreit von Belang sein könnte. Darauf kommt es bei der Dokumentationspflicht gerade nicht an. 17

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Gefordert ist eine dem medizinischen Standard entsprechende Führung von Aufzeichnungen, soweit die Daten für die weitere Behandlung des Patienten von Bedeutung sein können. Nicht maßgebend ist, was im Hinblick auf einen späteren Rechtsstreit von Belang sein könnte. Darauf kommt es bei der Dokumentationspflicht gerade nicht an. Ausnahme: Aufklärungsdokumentation 18

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Es ist beispielsweise regelmäßig zu dokumentieren: Diagnoseuntersuchungen, Befunde, Medikationen Abweichungen von der Standardbehandlung und deren Gründe Verlaufsdaten therapeutische Aufklärung zur Sicherung des Therapieerfolges besondere Pflegemaßnahmen idR. nicht: selbstverständliche Maßnahmen 19

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnis Beispiel (OLG Schleswig): Fußheberschwäche links nach operativer Dekompression einer Spinalkanalstenose LW 4/5 mit eine Stabilisierung Typ DSS. Das postoperative CT ergibt: die Pedikelschraube verläuft kurzstreckig durch das Neuroforamen SWK 1/SWK 2, und eine andere Pedikelschraube verläuft kurzstreckig im Bereich L5 transrezessal. In der Revisionsoperation wird die SWK 1-Problematik beseitigt; streitig ist, ob im Segment L 4/5 überprüft worden ist, ob die Nervenwurzel bedrängt wird. Das hätte man machen müssen, diese Inspektion ist aber nicht dokumentiert worden, obwohl dokumentationspflichtig. Folge: Im Prozess ist unterstellt worden, der Arzt hat die Inspektion nicht vorgenommen. 20

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnis Beispiel (OLG Naumburg – 1 U 72/11 – Urteil v ): Entlastungsoperation (Wirbelbogenentfernung HWK 6, HWK 7, BWK 1) wegen akuter Myelopathie im Bereich zwischen HW 6 und HW 7. Vor der Operation hatte sich bei der Funktionsprüfung eine Mobilität im Segment C4/C5 gezeigt. Das ist dann intraoperativ zu kontrollieren. Diese intraoperative Kontrolle muss dann – wohl – dokumentiert werden; der Sachverständige war sich da aber nicht ganz sicher. 21

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnis Beispiel (OLG Hamm – 3 U 83/07 – Urteil v ): Nach Entfernung eines intraduralen Tumors durch Laminektomie LWK 3 und Teillaminektomie LWK 4: Sensibilitätsstörungen, anlaufendes Cauda equina-Syndrom. Dann ist neurologisch zu untersuchen. Das war aber nicht ärztlich dokumentiert, auch kein Befund. Die Dokumentation war aber nicht zuletzt deshalb geboten, um den anderen ärztlichen Mitbehandlern auf der Station für deren spätere neurologische Kontrolluntersuchungen Anhaltspunkte zur Beurteilung einer Progredienz oder Rückläufigkeit der Symptomatik an die Hand zu geben. Allein die Aufzeichnungen des Pflegepersonals über Sensibilitätsstörungen reicht nicht aus; es ist nicht hinreichend verlässlich in der Lage, etwa eine exakte Symmetrie der Gefühlsstörungen zu prüfen. 22

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnis Beispiel (OLG Jena RDG 2009, 82): Bei dem schwerbehinderten 12 Jahre alten Jungen soll zur Erhaltung seiner Sitz- und Liegefähigkeit ein dorsales Release mit dorsalem Schraubensitz Th2 bis L(S)1 angebracht werden. In der Operation kommt es zu einem folgenschweren Kreislaufversagen. Im Narkoseprotokoll ist unter der Rubrik "Monitoring" das Kästchen "RR arteriell", durch welches die Vornahme einer arteriellen Blutdruckmessung dokumentiert werden soll, nicht angekreuzt. Bei dem Patienten wurde aber der dafür erforderliche arterielle Zugang gelegt und auch dokumentiert. Der arterielle Mitteldruck (MAP) ist nicht mitprotokolliert worden. Liegt ein zur Beweislastumkehr führender Dokumentationsfehler vor? 23

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnis Kein relevanter Dokumentationsfehler! Im Urteil heißt es dazu: „Den Ausführungen der beiden Gerichtssachverständigen zufolge errechnet sich der MAP leicht aus den abgelesenen Werten des systolischen und des diastolischen Drucks. Dabei ist es weder Standard noch nach der Fachliteratur zwingend, dass der arterielle Mitteldruck in das Operationsprotokoll eingetragen werden muss. Ist eine zusätzliche Dokumentation des arteriellen Mitteldrucks demnach nicht erforderlich, kann auch aus der unterlassenen Protokollierung (des MAP) nicht gefolgert werden, dass eine arterielle Blutdruckmessung tatsächlich unterblieben ist.“ 24

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Umgekehrt bedeutet das alles, dass einer Dokumentation, die keinen Anhalt für Veränderungen oder andere inhaltliche Unrichtigkeiten bietet und die zeitnah erstellt worden ist, zugunsten des Behandlers eine erhebliche Indizwirkung zukommt; ihr wird im Prozess Glauben geschenkt. 25

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Problematisch sind aber: - nachträgliche Änderungen, - keine zeitnahe Erstellung der Dokumentation, - nicht mehr auffindbare Unterlagen 26

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Ergebnis und Empfehlung: Achten Sie bitte auf eine hinreichende Dokumentation. 27

Wolfgang Frahm Arzthaftung Dokumentationsversäumnisse Ergebnis und Empfehlung: Achten Sie bitte auf eine hinreichende Dokumentation. Es ist – ähnlich wie bei unzureichender Operationsaufklärung – einfach ärgerlich, wenn Sie ordnungsgemäß behandeln, also gute ärztliche Arbeit leisten, aber ein Arzthaftungsprozess wegen bloßer Formfehler verloren geht! 28

Wolfgang Frahm Arzthaftung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 29