Schluckstörungen im Alter: Erkennen und angemessen behandeln Kathrin Hefti, Logopädie Geriatrische Klinik St. Gallen 2. Juni 2016

Ablauf Normaler Schluckakt Schluckstörungen Altersbedingte Veränderungen des Schluckens Ursachen / Folgen / Hinweise auf eine Dysphagie Erste Massnahmen zu Hause / im Heim Logopädie involvieren? Klinisch-logopädische Dysphagieabklärung Logopädische Dysphagietherapie Fragen

Normaler Schluckakt Die orale Nahrungsaufnahme Ist ein komplexer Vorgang. Hat einen hohen Stellenwert im sozialen und kulturellen Leben. Der Schluckakt dient dem Transport von Speichel und Nahrung von der Mundhöhle in den Magen unter gleichzeitigem Schutz der Atemwege. Der Mensch Schluckt ca. einmal pro Minute schluckt pro Tag ca. 600-2‘000 Mal. schluckt und produziert täglich ca. 1,5l Speichel. (Bartolome 2006) Komplex: hochkoordiniertes Zusammenspiel von ca. 50 Muskelpaaren, 5 Hirnnervenpaare, 4 Zervikalnerven , durch Zentralnervensystem koordiniert und gesteuert Sozial: Muhle et al.: essen + trinken = integraler Bestandteil sozialer Interaktionen, relevant für das Knüpfen + Aufrechterhalten von Freundschaft + Freizeitgestaltung → Schluckstörungen reduzieren die Teilhabe an sozialen Aktivitäten; soziale Isolation.

Normaler Schluckakt Der Schluckablauf wird gesteuert von der Grosshirnrinde: bewusste Abläufe vom Hirnstamm: automatische Abläufe Läuft in 4 Phasen ab Orale Vorbereitungsphase Orale Phase Pharyngeale Phase Ösophageale Phase (Bartolome 2006) - 4-Phasen-Modell nach Logemann Manche Autoren fügen noch eine präorale Phase hinzu = Nahrungsaufnahme Orale Vorb.phase: dient Kauen und Vermischen der Nahrung mit Speichel Orale Phase: Bolus wird im Richtung Oropharynx, nach hinten transportiert Pharyngeale Phase: beginnt mit Schluckreflexauslösung, Bolus wird unter gleichzeitigem Schutz der Atemwege durch den Pharynx in die Speiseröhre befördert Ösophageale Phase: Bolus wird mittels peristaltischer Welle durch Speiseröhre in Magen befördert

Ablauf des Schluckaktes Folie c: Gaumensegel angehoben, Kehldeckel gesenkt

Schluckstörung Definition: Störung des Transportes von Speichel und Nahrung vom Mund in den Magen. Risiko einer Schluckstörung steigt mit höherem Alter Einerseits bedingt durch erhöhte Inzidenz von Erkrankungen, die mit einem Dysphagierisiko einhergehen. Andererseits bedingt durch altersbedingte Veränderungen der Schluckorgane und –funktionen. Vom Alterungsprozess sind alle am Schluckvorgang beteiligten anatomischen Strukturen betroffen. Störungen können somit in der oralen, pharyngealen und/oder ösophagealen Schluckphase auftreten. (Muhle et al. 2015) Inzidenz: Häufigkeit von Neuerkrankungen

Altersbedingte Veränderungen Wesentliche Veränderungen: Einschränkungen der Kaufunktion Eine verzögerte Schluckreflextriggerung Eine Erweiterung der Pharynxstrukturen Eine verlängerte pharyngeale Propulsion Sensibilitätsverlust im Pharynx Rigidere Ösophaguswand Reduzierte ösophageale Kontraktionskraft (Jungheim et al. 2014) Kauen: v.a. schlechter/sanierungsbedürftiger Zahnstatus, chronische Zahnschmerzen, schlecht angepasste/haftende Prothesen Verzögerte Triggerung: verspätete Zungenbein-(Hyoid)bewegung und somit verspätete Kehlkopfhebung Propulsion: Passagezeit Sensibilität: kann auch zu verzögerter Schluckreflexauslösung führen

Prävalenz 14 % aller älteren Menschen, die ein unabhängiges Leben führen Mehr als 50% der Pflegheimbewohner Ca. 70% aller im Spital behandelten geriatrischen Patienten → altersabhängige Prävalenz (Muhle et al. 2015) Im Alter steigt das Risiko eine Schluckstörung zu entwickeln deutlich an (Prävalenz: Häufigkeit zu gegebenem Zeitpunkt)

Mögliche Ursachen Schlaganfall Morbus Parkinson Schädel-Hirn-Trauma Kopf-Hals-Tumore Multiple Sklerose Demenz Altersbedingte Veränderungen (Gebert 2012)

Mögliche Folgen Mangelernährung z.B. mit Gewichtsverlust und geschwächter Immunabwehr Austrocknung/Exsikkose z.B. mit Verwirrtheitszuständen Einbusse der Lebensqualität Sozialer Rückzug Schmerzen/Ängste/schnelle Erschöpfung Aspiration mit Pneumonie Bolustod Grundsätzlich stellt die Dysphagie im höheren Lebensalter einen unabhängigen Prädikator für schwerwiegende Komplikationen dar und geht mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einher. (Muhle et al. 2015)

Hinweise auf eine Dysphagie Speichelfluss/ «zu viel» Speichel Angst vor dem Essen/Trinken Verweigerung bestimmter Speisen Längere Dauer der Mahlzeiten Klossgefühl im Hals; Gefühl, die Nahrung bleibt im Hals stecken Ungewollter Speichel-/Nahrungsaustritt aus dem Mund (Drooling) Nahrungsansammlungen in den Wangentaschen, am Gaumen oder an der Rachenhinterwand (Retentionen, Residuen) Ausgeben von Speichel/Nahrung/Flüssigkeit Aspirationszeichen, wie Husten, Räuspern, gurgelnder Stimmklang (Bartolome 2006)

Erste Massnahmen zu Hause / im Heim Einfache Massnahmen können das Schlucken erheblich erleichtern Schluckprobleme können oft schon durch richtige Körper- und Kopfhaltung behoben werden Anpassung der Kostform: Vermeiden von Mischkonsistenzen, faserigen, krümeligen Konsistenzen Andicken der Flüssigkeiten Pflegerische Assistenz / Ess- und Trinkbegleitung Danach klinische Dysphagieabklärung und logopädische Therapie / Massnahmen

Körper- und Kopfhaltung I Immer aufrechte Sitzposition: Oberkörper 90° zum Boden Wenn immer möglich sitzend im Stuhl essen und trinken Kurzer Hals, langer Nacken

Körper- und Kopfhaltung II Lagerung im Bett: Kurzer Hals, langer Nacken

Anpassung der Kostform I Weiche homogene Kost: weiche Nahrungsmittel (z.B. Brot ohne Rinde, Weggli, Banane) weich Gekochtes (z.B. Gemüse, Kartoffeln, Poulet) cremeartige Komponenten berücksichtigen (z.B. Kartoffelstock, Dessertcreme)

Anpassung der Kostform II keine Mischkonsistenzen (z.B. keine Suppe mit Einlage, keine saftenden Früchte) keine faserigen Nahrungsmittel (z.B. kein faseriges Fleisch, keine Kefen) keine krümeligen Nahrungsmittel (z.B. nichts Paniertes, keine Kekse, keine Krokant-Schokolade) keine harten Nahrungsmittel (z.B. keine Nüsse, keine Kernen, keine Brotrinde) kein Blattsalat, keine rohen Salate

Anpassen der Flüssigkeiten I Geeignetes Trinkgefäss wählen: - kein Schnabelbecher - kein Strohhalm - gut greifbarer Becher / Glas / Tasse - oder Becher mit Nasenausschnitt

Anpassen der Flüssigkeiten II Flüssigkeiten andicken mit ThickenUp clear: - 1Messlöffel pro 2 dl oder nektarartige Getränke anbieten - 2 Messlöffel pro 2dl (honigartig) fliessen weniger rasch, besser kontrollierbar, grösserer sensorischer Input

Ess- und Trinkbegleitung I Brille, Hörgeräte, gut sitzende Zahnprothese Zeit lassen beim Essen und Trinken, Abbruch bei Ermüdung Langsam essen und trinken Nicht gleichzeitig essen und trinken (einheitliche Konsistenzen sind einfacher zu schlucken als gemischte) Nicht sprechen während des Essens Nur Fragen stellen, wenn der Mund leer und alles geschluckt ist Damit der Pat. Das Essen sieht und die Umgebung wahrnehmen kann

Ess- und Trinkbegleitung II Medikamente mit breiigen Konsistenzen schlucken Mundpflege nach jedem Essen Nach dem Essen mindestens 20 Minuten aufrecht sitzen Mundpflege: Kontrolle Residuen Sitzen bleiben: Reflux

Logopädie involvieren? Nein: Keine Dysphagiesymptome mehr nach Haltungsänderung und leichter Kostanpassung Ja: Dysphagiesymptome persistierend trotz oben genannter Massnahmen akut auftretende Dysphagie bei (Verdacht auf ) Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, neurodegenerativen Erkrankungen, Kopf-Hals-Tumoren

Klinisch-logopädische Dysphagieabklärung I Klinisch-logopädische Untersuchung Anamnese Überprüfung der beteiligten Organe bezüglich Struktur/ Motorik/ Sensibilität Überprüfung der willkürlichen Schutzfunktionen Schluckversuche: Testung verschiedener Konsistenzen

Klinisch-logopädische Dysphagieabklärung II

Klinisch-logopädische Dysphagieabklärung III Festlegen Kostaufbau: Kostform, Essbegleitung, logopädische Therapie weitere diagnostische Massnahmen: Fiberendoskopische Schluckuntersuchung (FEES) Videofluoroskopie

Videofluoroskopie Videofluoroskopie allgemein kurz erklären und Indikation Anatomie am Standbild erläutern Beispiele anschauen und Unterschiede besprechen: Beispiel 1: Anatomie / Pudding (CD 20.04.11; 1. Bild; scrollen re) Beispiel 2: Brot (CD 20.04.11; 4. Bild; scrollen re) Beispiel 3: Flüssigkeit unverdickt (CD 19.04.11; 3. Bild; scrollen re)

Therapieziele Logopädie Sicherstellung Ernährung durch diätetische Massnahmen Vermeidung von Aspiration Vermeidung von Malnutrition Bei Sondenernährung: möglichst rasches Wiedererlangen der selbständigen Ernährung per os

Therapie I Restituierende Massnahmen Vollständige, resp. partielle Wiederherstellung der gestörten sensomotorischen Funktionen Strategien zum Abbau pathologischer oraler Reflexe Stimulation des Schluckreflexes Übungen ausserhalb des eigentlichen Schluckvorganges Wie vorbereitende Stimuli, Mobilisationstechniken, autonome Bewegungsübungen d.h. motorische Funktionsübungen ggf. spezielle Sprech- Atem- und Stimmübungen Übungen von Teilbewegungen

Therapie II Kompensatorische Massnahmen Verhaltensveränderungen während des Schluckens, dadurch Veränderung der Schluckphysiologie ohne auf die ursprüngliche Schluckstörung einzugehen Adaptierende Massnahmen Externe Hilfen wie diätetische Massnahmen, Platzierung der Nahrung, Trink- und Esshilfen, Essensbegleitung Kompensation: Haltungsänderungen, Schlucktechniken : apparative Diagnostik wichtig zur Überprüfung (therapeutische Bedeutung der apparativen Diagnostik) Adaption: = Anpassung der Umwelt an die Schluckstörung Restituierende Massnahmen bei geriatrischen Patienten v.a. kognitiv beeinträchtigten Patienten weniger zum Zuge Der Schwerpunkt liegt bei den kompensatorische und adaptierten Massnahmen

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Literatur Bartolome, G., Schröter-Morasch, H., (Hrsg.) (2006): Schluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Buller, N. & Prok, M (2005): Sprache und Kommunikationsbeeinträchtigungen bei demenziellen Erkrankungen. HNO 53: 177-180 Burger-Gartner, J., Heber, D. (2011): Schluckstörungen im Alter. Hintergrundwissen und Anwendung in der Praxis. Stuttgart: W. Kohlhammer Di Pede, C., Mantovani, M.E., Del Felice, A. & Masiero, S. (2015): Dysphagia in the elderly: focus on rehabilitation strategies. Springer online Dysphagie-Therapie.info (Zugriff 24.04.2016)http://dysphagie-therapie.info/einfuehrung/schluckakt-funktionell/ Jungheim, M., Schwemmle, S., Miller, S., Kühn, D., & Ptok, M. (2014): Schlucken und Schluckstörungen im Alter. HNO 62(9): 644-651 Muhle, P., Wirth, R., Glahn, J., Dziewas, R. (2015): Schluckstörungen im Alter. Physiologie und Pathophysiologie. Der Nervenarzt 4: 440-451

Nebel, A. & Deuschl, G. (2008): Dysarthrie und Dysphagie bei Morbus Parkinson. Stuttgart: Georg Thieme Schwemmle, C., Jungheim, M., Miller, S., Kühn, D., & Ptok, M., (2015): Medikamenteninduzierte Dysphagien. HNO 63(7): 504-510 Sura, L., Madhavan, A., Carnaby, G., Crary, M.A. (2012) Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical Interventions in Aging 7: 287-298