Aktionstag R E I Z D A R M S Y N D R O M Wenn der Darm die Nerven verliert… 16. November 2002

Redaktionelles Die Folien wurden unter Mitwirkung der folgenden Personen erstellt Prof. Dr. med. Erckenbrecht, Düsseldorf Prof. Dr. med. Th. Frieling, Krefeld Prof. Dr. rer nat. P. Enck, Tübingen Prof. Dr. med. J. Hotz † Prof. Dr.med. M. Karaus, Göttingen Prof. Dr. med. H. Krammer, Mannheim Endredaktion: Prof. Dr. med. G. Holtmann, Essen

Begriffsbestimmung und Häufigkeit des Krankheitsbildes

Verdauungsbeschwerden Chronische Verdauungsstörungen und Darmbeschwerden sind sehr häufig 1/3 der Bevölkerung sind betroffen Nur bei jedem zweiten Betroffenen Ursache nachweisbar (z.B. ein Geschwür, eine Entzündung oder selten ein Geschwulstleiden) Ist keine Ursache erkennbar, dann funktionelle Störung z.B. Reizdarmsyndrom z.B. funktionelle Dyspepsie

Typische Symptome beim Reizdarmsyndrom Bauchschmerzen (oft in Beziehung zur Stuhlentleerung; meist Erleichterung ) Veränderung des Stuhlgangs hinsichtlich mindestens zwei der folgenden Aspekte: Häufigkeit Konsistenz (hart, breiig, wäßrig; Veränderung konstant oder wechselnd) Passage mühsam, gesteigerter Stuhldrang, Gefühl der inkompletten Darmentleerung, Schleimabgang Gefühl des “Aufgeblähtseins” häufig

Definition Reizdarmsyndrom Manning Kriterien (1978) (Brit Med J 2;1978:653) Rom I Konsensus (1989) (Gastroenterol Int 3;1990:159) Rom II Konsensus (1999) (Gut 45;1999: Suppl. II) DGVS Konsensus (1998) (Z Gastroenterol 37;1999:685) allen gemeinsam: Reizdarmsyndrom = Schmerzen im Unterbauch und verändertes Stuhlverhalten (Durchfall, Verstopfung) unter Ausschluß organischer Ursachen

Häufigkeit des Reizdarmsyndroms 15 % 13 % 13 % 13 % 25 % 17 % 17 %

Häufigkeit von Verdauungsbeschwerden und Häufigkeit des Reizdarmsyndroms Erwachsenenbevölkerung in Deutschland 60 Mio 25 % Patienten mit auf den unteren Verdauungstrakt bezogenen Symptomen: 15 Mio 33 % Beim Arzt 5 Mio 40 % Mit Reizdarmsyndrom 2 Mio 25 % Diagnose Reizdarmsyndrom 0,5 Mio

Gesundheitsökonomie: Kosten Indirekte medizinische Kosten Überträgt man die Daten einer Untersuchung in den USA und GB (Hahn et al., Digestion 60; 1999:77-8) auf die deutsche Bevölkerung, so ergeben sich folgende Zahlen: fehlen 24 Tage/Jahr 28.8 Mio Fehltage 80 Mio. 40 Mio. 6 Mio. 1.2 Mio. = Bevölkerung Erwerbstätige RDS Patienten

Das Reizdarmsyndrom …. Zusammenfassung ist klinisch eindeutig definiert ist sehr weit verbreitet nicht alle Betroffenen nehmen ärztliche Behandlung in Anspruch Rom Celle

Ursachen des Reizdarmsyndroms

Ursachen des Reizdarmsyndroms: Expertenmeinung (Konsensuskonferenz der DGVS: Colon irritabile 12.-13. Januar 1998, Celle) Zwölf Experten waren der Meinung, daß es sich beim Reizdarmsyndrom primär um eine Bewegungsstörung des Darms handelt (4x) eine Störung der Empfindlichkeit des Darms handelt (4x) eine psychosomatische Erkrankung handelt (2x) eine Störung des Nervensystems im Darm handelt (7x) eine Kombination aus Bewegungs- und Empfindlichkeitsstörung handelt (5x)

Ursachen des Reizdarmsyndroms: Expertenmeinung (Konsensuskonferenz der DGVS: Colon irritabile 12.-13. Januar 1998, Celle) Keiner der Experten war der Meinung, daß dem Reizdarmsyndrom ein einheitliches Konzept der Krankheitsentstehung zugrunde liegt. Neun von zwölf Experten waren der Meinung, daß verschiedene Faktoren Einfluß haben. Die Hälfte der Experten war der Meinung, dass die endgültige Ursache des Reizdarmsyndroms noch nicht gefunden ist.

Das Reizdarmsyndrom: Ursachen (3-Komponentenmodell n. Wingate) Normale Wahrnehmung einer gestörten Funktion (z.B. Motilität) Gestörte Wahrnehmung einer normalen Verdauungsfunktion ? Zentrale (psychische) Ursache (psychosomatische Störung)

Theorien zur Pathogenese des Reizdarmsyndroms Transmitter z.B. Serotonin Darm/ZNS-Interaktion Viszerale Überempfindlichkeit Gastrointestinale Motilität 1950 2002

Das enterische Nervensystem (ENS) Aufbau des ENS (menschlicher Dickdarm) 1-9 = Nervengeflechte im Darm Plexus myentericus (Häutchenpräparat)

Das enterische Nervensystem (ENS) Enteroendokrine Zellen (im Epithel der Darmschleimhaut) Serotonin-haltige Nervenzelle (in den Nervengeflechten der Darmwand)

Darm/Hirn-Achse: Signalsubstanzen ZNS Serotonin, CGRP, Substanz P Serotonin, Acetylcholin Motorik/Sensorik ENS Peristaltik und Sekretion Dia 8 Neben der Vermittlung von motorischer und sekretorischer Aktivität im darm, die über 5- HT3 und 5-HT4 Rezeptoren vermittelt werden, konnte in zahlreichen Studien gezeigt werden, daß Serotonin primäre sensorische afferente Nervenfasern, die bei der Vermittlung von Schmerzen eine große Rolle spielen, über 5-HT3-Rezeptoren stimulieren kann. Serotonin, NO, VIP, Acetylcholin

Theorien zur Entstehung der Symptome bei Patienten mit Reizdarmsyndrom Störung der Empfindlichkeit des Enddarmes bei Dehnung mit Ballon 100 80 Pat. mit RDS 60 Probanden mit Schmerz, % Gesunde Probanden 40 20 20 40 60 100 200 300 Ballonvolumen (ml) Ritchie, Gut 1973

Theorien zur Entstehung des Reizdarmsyndroms - Wahrnehmungsstörung - Verminderte Gewöhnung / veränderte Projektion 10 8 6 4 2 Schmerzbereich Schmerzskala +228% 0 10 Anzahl Dehnungen Erste Dehnung Letzte Dehnung

Theorien zur Entstehung des Reizdarmsyndroms - Veränderung der Nervenfunktion - Gehirn Schmerzschwelle erniedrigt Schmerz-Projektion vergrößert Schmerzschwelle erniedrigt Dia 12 Das z.Zt. plausibelste Modell ist in diesem Dia dargestellt. Während normalerweise nur ein geringer Teil der reizaufnehmenden Nervenbahnen, die zu Hinterwurzelneuronen des Rückenmarks projezieren, durch physiologische Stimuli erregt wird, führen Entzündungen oder eine fortlaufende unphysiolgisch starke Stimulation im Gastrointestinaltrakt durch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren zu einer Überaktivität oder peripheren Sensibilisierung zahlreicher afferenter Nervenbahnen. Hierdurch werden ebenfalls als Ausdruck einer zentralen oder spinalen Sensibilisierung Hinterwurzelneurone im Rückenmark aktiviert, wodurch die erniedrigten Schmerzschwellen und die veränderten Schmerzprojektionen, die bei gastrointestinalen Entzündungen beobachtet werden erklärt werden können. Neuere Untersuchungen zeigen, daß diese Sensibilisierung der Hinterwurzelneurone auch nach Abklingen der Entzündung fortbestehen kann. Dieses Schmerzgedächtnis, das im Rückenmark postuliert wird, kann durch die funktionelle Plastizität der Nervenzellen erklärt werden. Entzündungsvermittler (Histamin, Serotonin, Prostaglandine, Leukotriene, Zytokine etc.) Gestörte Schmerzverarbeitung z.B. nach einer Infektion

Theorien zur Entstehung des Reizdarmsyndroms - Zentrale Verarbeitung der Informationen - ZNS (höhere Zentren) Schmerzschwelle erniedrigt Schmerz-Projektion vergrößert Hirnstamm Absteigende hemmende Bahnen - - - - Dia 13 Diese vermutete erhöhte oder veränderte Reizaufnahme bei Patienten mit funktionellen gastrointestinalen Beschwerden kann normalerweise über die Aktivierung von absteigenden hemmenden Bahnen, die in diesem Dia gelb dargestellt sind, vom Gehirn zu den Hinterwurzelneuronen des Rückenmarkes unterdrückt werden. Ein Beispiel hierfür ist die Habituation, d.h. die zunehmend schwächere Empfindung unangenehmer gastrointestinaler Stimuli, die ich ihnen zu Beginn meines Vortrages gezeigt habe. Entzündungsvermittler (Histamin, Serotonin, Prostaglandine, Leukotriene, Zytokine etc.)

Theorien zur Entstehung des Reizdarmsyndroms - Zentrale Modulation - Schmerzhafte Rektumdehnung Schmerzerwartung Kontrollen Kontrollen Aktivierung anteriorer cingulärer Cortex Reizdarm Aktivierung li. dorsolat. präfrontaler Cortex Dia 14 Neuere Untersuchungen lassen vermuten, daß Patienten mit Reizdarm eine veränderte zentrale Reizverarbeitung und eine Störung der Aktivierung dieser hemmenden absteigenden Bahnen aufweisen. Nach diesen Studien, bei denen durch die Positronen Emissionstomographie bei Kontrollen und Patienten mit irritablen Darm die Aktivierung spezifischer Kortikaler Zentren im Gehirn während schmerzhafter Rektumstimulationen untersucht wurde, gibt es Anhaltspunkte dafür, daß Patienten mit IBS im Vergleich zu Kontrollen genau diese Zentren nicht aktivieren, die Verbindungen zu den absteigenden hemmenden Bahnen haben, sondern demgegenüber kortikale areale aktivieren, die für die Vigilanz, d.h. für die vermehrte Aufmerksamkeit und Empfindlichkeit gegenüber Stimuli verantwortlich sind. Reizdarm Silverman DHS et al. Gastroenterology 1997

Zusammenfassung Wahrscheinlich vielfältige Ursachen des Reizdarmsyndroms (angeboren, Umwelt, Psyche) Patienten mit einem Reizdarmsyndrom weisen eine gesteigerte Empfindlichkeit des Darms auf Störungen der Nervenfunktionen in den Verdauungsorganen, im Rückenmark oder im Gehirn

Diagnostik und Behandlung des Reizdarmsyndroms

Diagnosesicherung beim Reizdarmsyndrom Typische Symptome Gezielter Ausschluß anderer Ursachen der Beschwerden Diagnosesicherung so früh wie möglich. Vermeidung unnötiger Wiederholungsuntersuchungen.

Veränderung der Diagnose nach ursprünglicher Diagnosestellung „Reizdarmsyndrom“ 3 % Änderung Nachbeob. % Monate Owens 1995 1 24-360 Harvey 1987 0 60-64 Svendson 1985 4,5 60 Sullivan 1983 4 29 Holmes 1982 5 >72 Hawkins 1971 3,7 24-240 97 % der Fälle: Diagnose auf Dauer bestätigt

Ausschluß anderer Ursachen dringlich bei Alarmsymptomen Kurze Vorgeschichte Gewichtsverlust Blut im Stuhl Störung der Nachtruhe durch die Beschwerden Stetige Zunahme der Beschwerden

Was untersucht der Arzt? Basisuntersuchungen: Körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen (z.B. Blutbild, BSG, ggf. Hämoccult) Ultraschalluntersuchung ggf. Dickdarm- und/oder Magenspiegelung

Was untersucht der Arzt ? Spezielle Diagnostik: Abklärung: Blähungen/ Durchfall/ Milchunverträglichkeit: Laktoseintoleranz? Weitere Untersuchungen nur bei Verdacht auf bestimmte neu aufgetretene Erkrankungen Orientierende psychosomatische Beurteilung durch den Hausarzt

Wie wird behandelt ? Stress- abbau Medika- Allgemein- ggf. mentöse maßnahmen: Schulung, Diät Stress- abbau ggf. gezielte psycho- somatische Behandlung Medika- mentöse Behandlung

Behandlungsoptionen beim Reizdarmsyndrom Allgemein- maßnahmen: Schulung, Diät Allgemeinmaßnahmen Aufklärung über das Krankheitsbild Aufklärung über Wesen und Ursache der Beschwerden Vermeidung wiederholter Diagnostik Ernährung Kleine Mahlzeiten Fettarme Kost Abklärung Nahrungsmittelunverträglichkeiten Diätberatung

Behandlungsoptionen beim Reizdarmsyndrom Stress- abbau ggf. gezielte psycho- somatische Behandlung Allgemeinmassnahmen, ausreichend Schlaf, körperliche Aktivität etc. Für ausgewählte Patienten mit Psychosomatischer Begleitproblematik Verhaltenstherapeutische Kombinationsverfahren Psychoanalytische Kurzzeittherapie Kognitive Verhaltenstherapie Hypnotherapie Stressbewältigungsprogramme

Ernährung: Ballaststoffe Unkritischer Einsatz von Ballaststoffen (z.B. Weizenkleie, Leinsamen) kann Ursache von Symptomen sein oder Beschwerden verstärken. Oft besser verträglich: Plantago ovatis, Dosis langsam steigern Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen

Behandlungsoptionen beim Reizdarmsyndrom † Medika- mentöse Behandlung * Prokinetika mit Wirkung auf den Dickdarm sind derzeit nicht mehr auf dem Markt verfügbar. † Belegte Wirksamkeit: 4 = wahrscheinlich, 3 = möglich, 2 = unsicher Quelle: Nach Hotz, J. et al., Konsensusbrericht: Reizdarmsyndrom – Definition, Diagnosesicherung, Pathophysiologie und Therapiemöglichkeiten. Konsens der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, Zeitschrift für Gastroenterologie 1999; 37: 685 – 700.

Behandlungsoptionen beim Reizdarmsyndrom † An den jeweiligen Symptomen orientierte medikamentöse Behandlung kann meist Beschwerden lindern Bis heute keine dauerhafte Heilung möglich Verschiedene Substanzen wirksam Medika- mentöse Therapie

Zusammenfassung Das Reizdarmsyndrom ist ein häufiges Krankheitsbild. Die Diagnose erfolgt nach klaren Kriterien. Es gibt verschiedene pathophysiologische Konzepte. Für die Behandlung der Patienten erforderlich: Diagnosesicherung Allgemeinmaßnahmen medikamentöse Therapie