DRGs: Markt und Wettbewerb schaden der Gesundheit Landeskrankenhauskonferenz Stuttgart, Dr. Thomas Böhm

- Geschichte der KH-finanzierung - SVR - die Vordenker - DRG-Mechanismen - DRGs: Markt statt Daseinsvorsorge - Alternativen Dr. Th. Böhm2

Geschichte der Krankenhausfinanzierung und der ökonomischen Anreize Dr. Th. Böhm3

„Tagespreise“ (1933 – 1972): : Vereinbarung Tagespflegesätze, Selbstkosten nur Kalkulationsgrundlage, aber Preisstopp. Massive Unterfinanzierung.  Anreiz zu VWD-Verlängerung (schwierig wg. Bettenmangel) und zu Kostensenkung (begrenzt)  : Vereinbarung Tagespflegesätze auf Basis politisch reduzierter Selbstkosten. Massive Unterfinanzierung.  Anreiz zu VWD-Verlängerung (schwierig wg. Bettenmangel) und zu Kostensenkung (begrenzt) Dr. Th. Böhm4

Echte Selbstkostendeckung (1973 – 1985): (Grundgesetzänderung, duale Finanzierung) Vereinbarung der Selbstkosten eines wirtschaftlichen und leistungsfähigen Krankenhauses auf Basis KLR keine Gewinne und Verluste Pflegesätze als Abschlagszahlung auf Selbstkosten mit Ausgleich  Kein Anreiz zu VWD-Verlängerung und zu Kostensenkung wg. „Spitzabrechnung“  ggf. Anreiz zu VWD-Verlängerung wg. Abzüge bei Minderbelegung (< 75%) Dr. Th. Böhm5

Erste Ansätze zu Preissystem (1986 – 1992): „flexibles Budget“ auf Basis vorauskalkulierter Selbstkosten, Pflegesätze als Abschlagszahlung auf Budget Gewinne/Verluste begrenzt möglich (Abzug nächstes Jahr) Mehr- oder Mindererlöse (75%) bei Unter-/Überschreitung vereinbarte Pflegetage 16 Sonderentgelte (erste Preise)  Kein Anreiz zu Kostensenkung und VWD-Verkürzung (drohender Abzug im nächsten Jahr). Gewisser Anreiz zu VWD-Verlängerung bis zur „Punktlandung“ (ggf. auch mehr)  Anreiz zu Leistungsausdehnung und Kostensenkung bei Sonderentgelten Dr. Th. Böhm6

Übergang zum Preissystem (1993 – 2003): (Beginn der Deckelungen) „leistungsgerechten Erlöse“  Gewinne und Verluste unbegrenzt möglich Immer mehr Sonderentgelte (104) und Fallpauschalen (40)  bei Sonderentgelten und Fallpauschalen Anreiz zu VWD- Verkürzung, Leistungsausdehnung und Kostensenkung  Gewisser Anreiz zu VWD-Verlängerung bis „Punktlandung“,  Pflegesätze verlieren an Bedeutung  Kosten verlieren an Bedeutung Dr. Th. Böhm7

Reines Preissystem (2004 – 2014): Durchgängig DRGs als Festpreise Kosten haben für Bezahlung keinerlei Bedeutung  Tendenz zur Mengenausweitung (Patientenzahl)  Tendenz zur Leistungsausweitung (bestimmte Einzelleistungen/Prozeduren erhöhen die Vergütung)  Anreiz zu VWD-Verkürzung, Kostensenkung Dr. Th. Böhm8

Auf dem Weg zu Marktpreisen (ab 2011): Ausdehnung des Preissystems auf Psychiatrie Kalkulation von Investitionen durch INEK (§10 KHG ) KHSG: Kassen bekommen Veto bei Abwrackprämie KHSG: P4P und Selektivverträge (Marktpreise statt Festpreise)  Beginnender Abschied von Bedarfsplanung durch Länder  Noch mehr Markt und Wettbewerb Dr. Th. Böhm9

Die Vorschläge/Vorgaben des Sachverständigenrates (für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen) Dr. Th. Böhm10

Gutachten 1987 – Mix aus Sach- u. Geldsteuerung Bei der Personalberechnung ist deshalb in Zukunft unbedingt die Forderung nach einer stärkeren persönlichen Zuwendung zum Patienten zu berücksichtigen. Es (…)sind Vor- und Nachteile dieses Verfahrens (DRGs) abzuwägen. Nachteilig ist, dass bei zunehmender Multimorbidität und einer zunehmenden Zahl von Risikopatienten (Alterspatienten) die (…) Fallpauschalen die tatsächlich anfallenden Kosten im Einzelfall nicht abdecken können. Es kann dann zu Entlassung und Wiedereinweisung (unter anderer Diagnose) kommen (…) Notwendig ist es, die Kassen von der Verpflichtung zu befreien, mit jedem im Krankenhausbedarfsplan vertretenen Krankenhaus Verträge zur Sicherstellung der Krankenhauspflege abzuschließen. Dr. Th. Böhm11

Gutachten 1989 – Fallpauschalen und duale Finanzierung und müssen her Stationäre Leistungen sollten grundsätzlich mit fallbezogenen Pauschalen vergütet werden. (…) Fallbezogenen Pauschalvergütungssysteme haben unter Umständen medizinisch problematische und für die betroffenen Patienten gesundheitsschädliche Auswirkungen. (…) die Kostentransparenz (könnte) erhöht werden, wenn auf Dauer die Umstellung der dualen auf eine monistische Finanzierung erfolgte. Dr. Th. Böhm12

Gutachten 1990 – Kostendeckung vs. Preissystem Da mindere Qualität in der Regel mit weniger Kosten verbunden ist, hat das Krankenhaus ein Anreiz zur Leistungsverschlechterung, (…) Diese Schwierigkeiten bei der Definition und Kontrolle der Qualität der zu erbringenden Leistungen stellen vielfach die Grenze für eine Anwendung des Preissystems dar. Grundsätzlich entsteht zwar auch beim Selbstkostendeckungsprinzip das Problem einer Leistungsdefinition und der Qualitätskontrolle. Durch die Garantie der Kostenübernahme fällt aber eine großzügige Interpretation des Leistungsauftrages und eine hohe Qualität leichter, als in einem Preissystem. Der Rat sieht in der Gewinnüberlassung über einen längeren Zeitraum einen wichtigen Anreiz für die Krankenhäuser zum wirtschaftlichen Handeln. Dr. Th. Böhm13

Gutachten 1992 – Das ganze ideologische Gebäude Der Rat hat bereits in seinem Jahresgutachten 1987 (Ziffer 277) festgestellt, dass sich ein objektiver Bedarf an stationären Einrichtungen nicht bestimmen lässt. Folglich ist es gerechter, die Finanzierungslasten auch den künftigen Nutzern aufzubürden als den gegenwärtigen Steuerzahlern. Diesen klassischen Finanzierungsgrundsatz entspricht die monistische Finanzierung in idealer Weise. (Durch Planung) wird eine staatlich sanktionierte Wettbewerbsverzerrung aufgebaut die dem Prinzip vom freien Marktzugang gerade innerhalb Europas widerspricht. Leistungsorientierte Vergütungssysteme haben sich in der Wirtschaft als überlegen gegenüber anderen Entgeltsystemen gezeigt. Es sprechen wenige Gründe dafür, dass der Krankenhausbereich hier eine Ausnahme machen sollte. Kostendeckungssysteme neigen deshalb langfristig zur Zentralisierung und Einengung der Handlungsautonomie der Krankenhäuser Nach dem heutigen Stand der Diskussion sind die nach Krankheitsart und Erkrankungsschwere differenzierten Behandlungsfälle der geeignetste Abrechnungsmaßstab für Krankenhäuser. Den Wettbewerbspreisen am nächsten kommen Preise die über Ausschreibungen ermittelt werden. Für große kommunale Krankenhausträger ist die Verselbstständigung des Krankenhausbereiches dringend zu empfehlen. Dr. Th. Böhm14

Gutachten 1995 – Zusatzvereinbarung Den Vertragspartnern sollte es darüber hinaus belassen bleiben, über die gemeinsamen und einheitlichen Grundsätze hinaus Zusatzvereinbarungen zu treffen. Hindernisse für eine Flexibilisierung bilden auch die vorgegebenen Personalanhaltszahlen und die Pflegepersonalregelung. Diese Regelungen zementieren in Anlehnung an das durch das GSG abgeschaffte Selbstkostendeckungsprinzip Kostenstrukturen, die sich erst im Wettbewerb bewähren müssten. Dr. Th. Böhm15

Jahresgutachten 1996 – Mehr Privatisierungen Bei grundsätzlicher Betrachtung ist eine Privatisierung von Staatsaufgaben und Staatseigentum angesichts der Finanzlage und der Standortprobleme der Bundesrepublik tatsächlich eine wichtige wirtschaftspolitische Herausforderung. Unter Beachtung des Subsidaritätsprinzipes gilt es zu vermeiden, dass der Staat Aufgaben erfüllt, die von Privaten gleich gut oder sogar schneller, billiger und nachfragegerechter wahrgenommen werden können. Oft werden öffentliche Unternehmen durch Marktzugangsbeschränkungen vor privater Konkurrenz geschützt oder stark subventioniert, so dass schon eine entsprechende Deregulierung zu den Voraussetzungen einer erfolgreichen Privatisierung gehört. Auch im kommunalen Bereich wird ein großes Privatisierungspotential gesehen. Dr. Th. Böhm16

Sondergutachten 1997 – Forderung nach P4P (Es) kann eine ergebnisorientierte Vergütung auch an den medizinischen Ergebnissen ansetzen. Überdurchschnittlich gute Ergebnisse könnten über ein Bonussystem belohnt werden. Technisch leichter zu verwirklichen, (…) ist es Behandlungsergebnisse der Krankenhäuser der Öffentlichkeit (…) zugänglich zu machen. Löst dies entsprechende Wanderbewegungen der Patienten aus, wird auf relativ elegante Weise eine ergebnisorientierte Vergütung der Krankenhäuser erreicht. Ergebnisorientierte Vergütung sollte auch in der Konsequenz verstärkt in den Krankenhäusern selbst Anwendung finden. Es müßten sich die Ergebnisfaktoren, welche die Erträge der Krankenhäuser extern bestimmen, auch auf die Vergütung der Beschäftigten intern auswirken, womit eine konsistente Anreizstruktur erreicht wird. Dies könnte auch ein erster Schritt dazu sein, die Vergütung der leitenden Ärzte auf eine neue Basis zu stellen. Dr. Th. Böhm17

DRG –Mechanismen Dr. Th. Böhm18

3 Arten von Preisen: Marktpreis: Ausgehandelt, besser ausgeschrieben, über Selektivverträge (Wunschvorstellung der Kassen) Durchschnittspreis: durchschnittliche Kosten werden gezahlt (Kellertreppe) Festpreis: Preis wird nach (politischen) Vorgaben festgelegt  Die DRGs sind ein Festpreissystem Dr. Th. Böhm19

Preisberechnung: Preis = LBFW x Relativgewicht Dr. Th. Böhm20

Berechnung Landesbasisfallwert LBFW = Vereinbarte Erlöse / vereinbarter CM (Vereinbarung auf Landesebene nach politischen Vorgaben ) Dr. Th. Böhm21

Berechnung Relativgewicht RG = D-Kosten einer DRG / Bezugsgröße Bezugsgröße ist vereinfacht der Durchschnittswert aller DRGs (RG = 1) Dr. Th. Böhm22

Was ist mit Kellertreppe gemeint? KHs sparen das senkt die Kosten (auch der Kalkulationshäuser), das senkt die RG damit sinkt (automatisch) der Preis Folge: KHs müssen noch mehr sparen  Automatischer Mechanismus aufgrund der Art der Berechnung der Vergütung  Damit wären die DRGs Durchschnittspreise  Diese Kellertreppe gibt es nicht! Dr. Th. Böhm23

RG - vereinfachte Rechnung 2 Fälle, Kosten 10 und 20: o Bezugsgröße: (10+20)/2 = 15 o RG1: 10/15 = 0,66 und RG2: 20/15 = 1,33 (Summe 2) Kosten beider Fälle sinken auf die Hälfte (5 und 10) (allg. Personalkürzung): o BG: (5+10)/2 = 7,5 o RG1: 5/7,5 = 0,66 und RG2: 10/7,5 = 1,33 (Summe 2) Kosten 1. Fall steigt um die Hälfte (von 10 auf 20) (z.B PKMS) BG: (20+20)/2= 20 RG1: 20/20 = 1 und RG2: 20/20 = 1 (Summe 2)  Kostensenkung/-steigerung bei allen DRGs ändert nichts  Kostensenkung/-steigerung bei einzelnen DRGs senkt/steigert deren RG, dafür steigt/sinkt aber umgekehrt proportional das RG der anderen DRGs! Dr. Th. Böhm24

Kellertreppe = Wunsch der Kassen „Eine sinnvolle Begrenzung der Preise im Krankenhausbereich müsste zwingend neben der reinen Kostenentwicklung auch die Produktivitätsentwicklung der Krankenhäuser berücksichtigen, um unberechtigte Preissteigerungen zu vermeiden. Eine faire Preisentwicklung in einem Fallpauschalensystem muss sich – anders als derzeit – an den Kosten je Fall orientieren.“ (14 Positionen für 2014, GKV-Spitzenverband)  Kosten/Fall = Durchschnittspreis = Kellertreppe Dr. Th. Böhm25

„Ersatz-Kellertreppe“ durch Benchmarking Durch Benchmarking mit INEK-Kennzahlen entsteht ein (zwar nicht automatischer) ähnlicher Effekt. Jedes Krankenhaus misst sich an den (veröffentlichten) Durchschnittsvergleichszahlen und versucht sie zumindest zu erreichen bzw. zu unterbieten. Durchschnittkosten sinken bzw. steigen weniger stark, Druck auf Personal erhöht sich Ermöglicht auch Steigerung der Konkurrenz zwischen den Abteilungen Dr. Th. Böhm26

Fallpauschale oder Einzelleistungsvergütung? DRGs werden immer mehr zu einer Vergütung für einzelne Leistungen, weg von der Fallpauschale Fallpauschalen haben den ökonomischen Anreiz die Kosten pro Fall zu senken und die Zahl der Fälle zu erhöhen Einzelleistungsbezahlung hat den Anreiz die Zahl der Leistungen zu erhöhen  Kombination von 2 negativen Anreizen: mehr unnötige Fälle Mehr unnötige Leistungen (nicht bei reiner Fallpauschale) Dr. Th. Böhm27

Gibt es einzelne lukrative DRGs? … eigentlich nicht: wenn die Kosten einzelner DRGs - durch welche Entwicklung auch immer - sinken, ändern sich 2 Jahr später ihre RG, dann sinkt ihr Preis und der anderer DRGs steigt … aber doch: Kurzfristig, insbesondere wenn neue DRGs eingeführt werden und weil Kalkulation 2 Jahr hinterherhinkt Wenn einzelne Kosten ungenau (pauschalierend) auf DRGs verteilt werden, haben die DRGs einen (nicht erkennbaren) Vorteil, in denen weniger Aufwand steckt. Relativgewicht ist durch pauschale Kostenzuordnung zu hoch (z.B. Arztkosten werden auf Station nur pro Belegungstag zugeordnet, d.h. ein Fall mit 5 Min. Arztaufwand bringt genau so viel wie einer mit 3 Stunden Arztaufwand). Wenn im einzelnen Krankenhaus die Kostenstruktur für einzelne DRGs vom Durchschnitt abweicht. Wenn Krankenhäuser eine andere Patientenstruktur und Kostenvorteile haben, aber nicht an der Kalkulation teilnehmen Dr. Th. Böhm28

Die Vorteile der Privaten - Rosinenpickerei öffentlicher Trägerfreigemeinnütziger Trägerprivater Träger ICD 10AnzahlICD 10AnzahlICD 10Anzahl Z38 (Geburt)44.306Z38 (Geburt)15.821M17 (Gonarthrose)5.820 I50 (Herzinsuff.)29.919I50 (Herzinsuff.)8.715F32 (Depression)4.140 F10 (Alkohol)29.351I48 (Vorhofflat/flim)7.506M16 (Coxarthrose)4.128 S06 (intrakran. Verletzung)26.854I20 (Angina pectoris)6.655M75 (Schulterläsion)4.092 I48 (Vorhofflat/flim)20.387I70 (Atherosklerose)6.654F33 (rez. Depression)3.977 I63 (Hirninfarkt)19.894F10 (Alkohol)6.043Z38 (Geburt)3.854 J18 (Pneumonie)19.814M17 (Gonarthrose)6.003M23 (Knieinnenschaden)3.839 I20 (Angina pectoris)18.929S06 (intrakran. Verletzung)5.962I83 (Varizen)3.486 I21 (Herzinfarkt)18.760I21 (Herzinfarkt)5.877F10 (Alkohol)3.464 K80 (Gallensteine)17.470M16 (Coxarthrose)5.846I63 (Hirninfarkt)2.994 K40 (Leistenbruch)14.786K80 (Gallensteine)5.660E11 (Diabetes)2.919 I10 (Hyptertonie) C34 (Bronchial/Lungen-Ca) 5.183S83 (Kniezerrung/stauchung)2.867 R55 (Ohnmacht)13.713K40 (Leistenbruch)5.073M51 (Bandscheibe)2.714 S72 (OS-Bruch)13.432J18 (Pneumonie)5.028J44 (chron obstr. Lungenerkr.)2.700 I70 (Atherosklerose)13.378I10 (Hyptertonie)4.852I50 (Herzinsuff.)2.570 C34 (Bronchial/Lungen-Ca)13.198I25 (chron. Isch. HK)4.828M54 (Rückenschmerzen)2.552 J44 (chron obstr. Lungenerkr.)12.456C50 (Brustkrebs)4.801I48 (Vorhofflat/flim)2.533 E11 (Diabetes)12.312S72 (OS-Bruch)4.279C34 (Bronchial/Lungen-Ca)2.486 R07 (Brustschmerzen)11.840I63 (Hirninfarkt)4.136I20 (Angina pectoris)2.304 M17 )Gonarthrose) J44 (chron obstr. Lungenerkr.) 4.086I25 (chron. Isch. HK)2.187  Private behandeln 9,3% aller Patienten, aber 24,9% aller Gonarthrosen und 20,5% aller Coxarthrosen Quelle: Stat. Landesamt Ba-Wü Dr. Th. Böhm29

Die Zurückhaltung der Privaten Wenn mehr Private bei der Kalkulation beteiligt wären (angenommen sie haben geringere Kosten und ein selektiertes Behandlungsspektrum), würden die Durchschnittskosten der DRGs sinken, die bei ihnen behandelt werden. Damit würden die RG dieser DRGs sinken und die der anderen DRGs ansteigen. Das würde den Privaten schaden - und auch allen anderen mit entsprechendem Behandlungsspektrum. Für die KHs mit einem bundes-durchschnittlichen Behandlungsspektrum hätte es keine Auswirkungen. Krankenhäuser mit einem überwiegend anderen Behandlungsspektrum (vermutlich insbesondere Maximalversorger) wären die Gewinner einer solchen Beteiligung.  Die Erzwingung der Teilnahme der Privaten ist im Sinne der Systemgerechtigkeit richtig! Dr. Th. Böhm30

DRGs: Markt statt Daseinsvorsorge Dr. Th. Böhm31

Charakteristika Daseinsvorsorge Versorgung nach Bedarf und nicht nach kauffähiger Nachfrage Bedarf stimmt damit nicht überein: Sozial schlechter Gestellte sind kränker, haben also höheren Bedarf, aber keine „Marktmacht“ Finanzierung (nach Leistungsfähigkeit) der für den Bedarf notwendigen Leistungen Sachsteuerung (was ist notwendig?) und nicht finanzielle Steuerung über Geld/Markt Dr. Th. Böhm32

Fehlanreize bei Marktsteuerung Bei finanzieller Steuerung (Fallpauschalen, DRGs) handelt ökonomisch rational, wer 1.möglichst wenige Kosten pro Fall produziert (dann ist der Gewinn am höchsten) 2.möglichst viele Fälle behandelt, bei denen ein Gewinn sicher ist 3.möglichst Fälle vermeidet, bei denen ein Verlust wahrscheinlich ist Dr. Th. Böhm33

Grundübel der DRGs Marktsteuerung produziert systematisch Unter-/Über-/ Fehlversorgung und Selektion verstärkt also das, was sie angeblich eindämmen sollte Dr. Th. Böhm34

Folgen Marktsteuerung Fehlanreize für Leistungserbringer Gewinne können abgezogen werden Vertrauen geht verloren Gesundheit wird zur Ware 2-Klassen-Medizin Verschwendung und (falsches) Sparen zugleich Benchmarking („Rattenrennen“) um niedrigste Personalquote Dr. Th. Böhm35

DRGs – Schlussfolgerungen Markt/Wettbewerb höhlen Solidarsysteme systematisch aus Markt/Wettbewerb sind unvereinbar mit Solidarität DRGs müssen weg! Dr. Th. Böhm36

Alternativen /Forderungen Steuerung der Solidarsysteme über Regelungen, Vorgaben, Aushandlungsprozesse Regionale Ermittlung des Bedarfs (Kommunen, Kassen, Leistungserbringer, Gewerkschaften, Patientenvertretung) Festlegung der notwendigen Versorgungseinrichtungen, Zulassung und Qualitätskontrolle Kosten- und Qualitätskontrolle Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung Dr. Th. Böhm37

Alternativen /Forderungen Trennung der Leistungserbringung von der Bezahlung der Leistungserbringer Festgehalt auch für ambulant tätige Ärzte Vergütung der notwendigen und wirtschaftlich erbrachten Kosten der Krankenhäuser Verbot von Gewinnen Dr. Th. Böhm38

Der lange Weg zum Ziel  Sachliche Standards, die erfüllt (aber auch bezahlt) werden müssen  Ausgliederung von bestimmten Diagnosen/Fällen  Herausnahme von Bestandteilen der Vergütung aus der Preislogik  Aufbau einer 2. Finanzierungsäule Ausbildung (auch Ärzte) Sicherstellungszuschläge Zuschläge für Maximalversorger Finanzierung von Hochkostenfällen außerhalb DRGs Zuschläge für Vorhaltekosten Refinanzierung Preissteigerungen (incl. Tarife – aber nur die bezahlten) Und vor allem: gesetzliche Personalbemessung (nur die tatsächlich geschaffen Stellen mit den tatsächlichen Kosten) Dr. Th. Böhm39

Die Vorteile der Privaten - Arbeitshetze Patienten pro Beschäftigter nach Träger und Differenz öffentlich/privat in % (Quelle Destatis) 2011Diff. in % Personal Gesamt öffentlich 20,5 FGN/Kirche 26,2 privat 26,027,0 Ärzte öffentlich 117,3 FGN/Kirche 157,9 privat 147,025,3 Pflege öffentlich 59,6 FGN/Kirche 65,3 privat 65,910,4 Med. techn. Dienst öffentlich 109,8 FGN/Kirche 191,7 privat 188,371,5 Funktionsdienst öffentlich 180,9 FGN/Kirche 211,7 privat 192,46,3 Klin. Hauspersonal öffentlich 1626,2 FGN/Kirche 2078,6 privat 2034,125,1 Wirtschafts- u. Versorgungsdienst öffentlich 392,8 FGN/Kirche 488,5 privat 762,894,2 Dr. Th. Böhm40

Die Vorteile der Privaten - Lohndumping  342,5 Mio. Euro Kostenvorteil durch niedrigere Löhne bei Personalstand Private Personalkosten pro Beschäftigter 2012 öffentlichfgnprivat%Diff in Euro Gesamt Ärzte Pflege MTD FD Klin HP WiVeDienst TD VW So Di Dr. Th. Böhm41