Nachfrage nach Gesundheit sozio-ökonomische Faktoren - Nationalität - Konfession - Ausbildung / Beruf - Einkommen / Vermögen - Wohnverhältnisse - Umweltqualität - Verkehrssicherheit persönliche Charakteristika - Erbfaktor - Geschlecht / Alter - Hautfarbe - Familienstand und -grösse - Krankheitsgeschichte - Gesundheits- und Risikoverhalten - Ernährung Gesundheitszustand Nachfrage nach Gesundheit Zugangsvariablen - Versicherungsschutz - Zeit- und Wegkosten - Verfügbarkeit des Angebotes - Überweisungsverhalten Outcome-Indikatoren - Mortalität - Morbidität - Lebenserwartung - Lebensqualität angebotsseitige Determinanten - quantitatives Angebot an medizinischen Leistungen - medizinischer Wissensstand - medizinisch-technisches Niveau - Qualitätssicherung

Zielsetzungen eines idealen Gesundheitswesens nErhaltung und / oder Verbesserung des Gesundheitszustandes einer Bevölkerung nIm Bereich Gesundheit die sozialen und wirtschaftlichen Ungleichheiten reduzieren oder vermeiden nDie Individuen, ihre Familien und die Gemeinschaft vor den wirtschaftlichen Risiken als Folge von Krankheit, Unfall oder Invalidität schützen

Angestrebte Eigenschaften eines idealen Gesundheitswesens nChancengleichheit (equity) nSolidarität nSubsidiarität ngute Zugänglichkeit ndie Mittel / Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich einsetzen ngute Qualität der Leistungen, umfassende Leistungen ngute Koordination

Anteile der Gesundheitskosten am Bruttoinlandprodukt in den OECD Ländern 2000 %

Schweizerisches Gesundheitswesen Vorteile n Nahe an den Bedürfnissen der Bevölkerung n Gute Qualität der Leistungen nGrosse Versorgungssicherheit (grosses Angebot und einfacher Zugang ) n Solidarische Finanzierung n Mischung aus marktwirtschaftlicher und staatlicher Steuerung n Beitrag zur sozialen Sicherheit

Schweizerisches Gesundheitswesen Nachteile nHohe Kosten, starke Kostenentwicklung, fehlende Kostenkontrolle nKomplexe Finanzströme und Mischfinanzierung nUnklare Kompetenzen, schwerfällige Aufgabenteilung zwischen Bund, Kantone und Gemeinden nVielfache Anreize zur Mengenausweitung nScheitern der Überwachung der Wirtschaftlichkeit, der Qualität und der Zweckmässigkeit der erbrachten Leistungen nIntransparenz, fehlende Datengrundlagen nImplizite Rationierung von Leistungen ohne Kriterien nReformträgheit

Kosten Gesundheitswesen Schweiz

Kantonale monatliche Krankenkassendurchschnittsprämie 2001 Grundversicherung mit Unfall und 230 / 300 Franken Franchise ( Santé Suisse )

Krankenkassenprämien 1996 / 2000 / 2004 in SFR ( inkl. Unfall ), BSV

Schweizerisches Gesundheitswesen Nachteile nHohe Kosten, starke Kostenentwicklung, fehlende Kostenkontrolle nKomplexe Finanzströme und Mischfinanzierung nUnklare Kompetenzen, schwerfällige Aufgabenteilung zwischen Bund, Kantone und Gemeinden nVielfache Anreize zur Mengenausweitung nScheitern der Überwachung der Wirtschaftlichkeit, der Qualität und der Zweckmässigkeit der erbrachten Leistungen nIntransparenz, fehlende Datengrundlagen nImplizite Rationierung von Leistungen ohne Kriterien nReformträgheit

Gesundheitswesen Schweiz Finanzierung nach Direktzahler 2000 ( BFS ) In % des Totals ( 43,4 Mia Fr. )

Gesundheitswesen Schweiz Finanzierungsträger 2000 ( BFS ) In % des Totals ( 43,4 Mia Fr. )

Schweizerisches Gesundheitswesen Nachteile nHohe Kosten, starke Kostenentwicklung, fehlende Kostenkontrolle nKomplexe Finanzströme und Mischfinanzierung nUnklare Kompetenzen, schwerfällige Aufgabenteilung zwischen Bund, Kantone und Gemeinden nVielfache Anreize zur Mengenausweitung nScheitern der Überwachung der Wirtschaftlichkeit, der Qualität und der Zweckmässigkeit der erbrachten Leistungen nIntransparenz, fehlende Datengrundlagen nImplizite Rationierung von Leistungen ohne Kriterien nReformträgheit

Organisation des schweizerischen Gesundheitssystems

Schweizerisches Gesundheitswesen Nachteile nHohe Kosten, starke Kostenentwicklung, fehlende Kostenkontrolle nKomplexe Finanzströme und Mischfinanzierung nUnklare Kompetenzen, schwerfällige Aufgabenteilung zwischen Bund, Kantone und Gemeinden nVielfache Anreize zur Mengenausweitung nScheitern der Überwachung der Wirtschaftlichkeit, der Qualität und der Zweckmässigkeit der erbrachten Leistungen nIntransparenz, fehlende Datengrundlagen nImplizite Rationierung von Leistungen ohne Kriterien nReformträgheit

TARMED

Ärzte mit Praxistätigkeit pro 10‘000 Einwohner Quelle: FMH

Gesundheitswesen Schweiz: Kostenkomponenten Santé suisse 1996: Fr. 12,4 Mrd. 1999: Fr. 14,6 Mrd.

Kostenstatistik santé suisse in Mio Franken 14‘596 Mio Fr. 17‘282 Mio Fr. 25%22% 12% 13% 9% 10% 25% 20% 21% 9%

Ursachen der Kostenentwicklung ndas Eisbergphänomen ndie demographische Alterung nder wachsende Wohlstand nder medizinisch-technische Fortschritt ndie auf Expansion ausgerichteten finanziellen Anreizsysteme

Schweizerisches Gesundheitswesen Nachteile nHohe Kosten, starke Kostenentwicklung, fehlende Kostenkontrolle nKomplexe Finanzströme und Mischfinanzierung nUnklare Kompetenzen, schwerfällige Aufgabenteilung zwischen Bund, Kantone und Gemeinden nVielfache Anreize zur Mengenausweitung nScheitern der Überwachung der Wirtschaftlichkeit, der Qualität und der Zweckmässigkeit der erbrachten Leistungen nIntransparenz, fehlende Datengrundlagen nImplizite Rationierung von Leistungen ohne Kriterien nReformträgheit

Schweizerisches Gesundheitswesen Implizite Rationierung nZunahme der Wartezeiten für Herzkatheter, Strahlentherapie … nDrehtürhospitalisationen, verfrühte Verlegungen nNichteinhaltung der Pflegestandards in den Spitälern und in den Pflegeheimen ( hpts. Gegnüber Betagten ) nUngenügende Nachuntersuchungen nSchlechte Kommunikation von Befunden nVerweigerung von Leistungen durch HMO‘s

Schweizerisches Gesundheitswesen Zukunftsaussichten nWeitere Kostensteigerung nRationierung von Leistungen ohne Kriterien nGrosse Wahrscheinlichkeit der Entsolidarisierung und Diskriminierung ( Sozialabbau ) nWahrscheinliche Liquiditätsprobleme bei einigen Krankenkassen nOrientierungslose Gesundheitspolitik

Schweizerisches Gesundheitswesen Problemlösung nUmkehr der Anreize: Einbinden der Leistungserbringer und der Konsumenten in die Kostenverantwortung nFlächendeckende Gesundheitspolitische Debatte: Prioritätensetzung, Festlegung eines Kostendaches, Entwicklung von Qualitäts-, Wirtschaftlichkeits- und Rationierungskriterien, Konsenskonferenzen

Organisationsformen von Managed-Care Managed Care Health Maintenance Organization (HMO) Independent Practice Association (IPA) Pre-paid Group Practice (PGP) Group Model Staff Model Network Model Point-of-Service Plans (POS) Preferred Provider Organization (PPO) Exclusive Provider Organization (EPO)

Modell der Risikobeteiligung beim HMO- Gesundheitsplan Nicht erreicht Poolgeld geht an HMO zur Deckung Verluste. Allfälliger Überschuss nach Deckung Verluste geht an VIPAS. POOL HMO vergütet VIPA-Rechnungen nur zum Teil (tiers payant). Differenz dient der Äufnung. HMO zahlt den gleichen Betrag ein. 2,5 % Grossrisikoversicherung 7,5 % 5 % Delkredere VIPA-ÄrztInnenGesundheitsplan HMO Übertroffen Verteilung wie „Erreicht“, zudem: < 20 % zusätzlich Einsparung: Pool zu 2/3 an VIPAS, 1/3 an HMO > 20 % zusätzlich Einsparung: Pool zu 1/1 an VIPAS Erreicht VIPAS erhalten insgesamt ihre Poolhälfte zurück. HMO verwendet seine Poolhälfte zur Prämien- verbilligung Kosteneinsparungsziel

Kostenkontrolle in Managed-Care Organisationen 1 MassnahmeVorteileNachteile GatekeeperKoordination der Abklärung und der Behandlung kein Medizintourismus Risiko der Rationierung von Spezialuntersuchungen und Spezialbehandlungen „utilization review“ Versicherer kontrolliert die Indikation von teuren Massnahmen Reduktion der unangebrachten Abklärungen und Behandlungen Arzt verliert an Autonomie Risiko der Rationierung von Spezialuntersuchungen und Spezialbehandlungen systematische Anwendung von guidelines (Abklärungs- und Behandlungsrichtlinien) einheitliche Behandlung Integration der evidence-based- medicine in der Praxis Arzt verliert an Autonomie Uneinheitlichkeit der Richtlinien Schwierigkeit die Richtlinien zu aktualisieren

Kostenkontrolle in Managed-Care Organisationen 2 MassnahmeVorteileNachteile Zweitmeinung (second opinion) bessere Indikationsstellung für Wahleingriffe eventuell Kosteneinsparung zeitweise unnötige Kosten GenerikaKosteneinsparungkeine Unterstützung der pharmazeutischen Forschung Preferred Provider Ausschluss von teuren Leistungserbringern tiefe Kosten innerhalb der Organisation Wettbewerb unter den Leistungserbringern hohe Kosten ausserhalb der Organisation nimmt nicht auf die Gesundheit der PatientInnen Rücksicht (Risiko) Kostenverlagerung möglich

Kostenverlauf pro Patient in 3 Jahren HMO – Gesundheitsplan im Vergleich zum Kanton BS Fr.-

Kostenentwicklung IPA 2000 – 2002 in Fr. pro Patient und Jahr 1‘552 Fr. 1‘769 Fr. 1‘907 Fr.

Kostenentwicklung der IPA 2000 – 2002 in Fr. pro Patient und Jahr 1‘552 Fr. 1‘769 Fr. 1‘907 Fr.

Schweizerisches Gesundheitswesen Problemlösung nUmkehr der Anreize: Einbinden der Leistungserbringer und der Konsumenten in die Kostenverantwortung nFlächendeckende Gesundheitspolitische Debatte: Prioritätensetzung, Festlegung eines Kostendaches, Entwicklung von Qualitäts-, Wirtschaftlichkeits- und Rationierungskriterien, Konsenskonferenzen

Kriterien der Rationierung nVerteilungseffizienz nChancengleichheit nMitleidkriterium nMarktkriterium für die Schweiz gilt: individuelle Rationierung ist verfassungswidrig Primär die medizinische Dringlichkeit Sekundär die zeitliche Rangfolge: first come, first served

Manifest für eine faire Mittelverteilung im Gesundheitswesen ( R. Baumann – Hölzle et al. Jan ) nIm Rahmen der heutigen gesellschaftlichen Rahmenbedingungen des schweizerischen Gesundheitswesens und ohne eine strukturelle Rationierung ist die individuelle Mittelrationierung unvermeidbar. nDie Gesellschaft wird langfristig nicht darum herumkommen zu entscheiden, wie viel sie sich ein statistisch zu gewinnendes Lebensjahr mit guter Lebensqualität in Franken kosten lassen will, und dann die Leistungen und Mittel zu bestimmen, welche sie zur Anwendung im Einzelfall zur Verfügung stellt. Diese Entscheidung ist vorgängig und unabhängig vom individuellen Einzelfall auf der Grundsatzebene zu fällen. So ist die Anwendung von sehr teuren Behandlungs- und/oder Betreuungsmethoden im Einzelfall geboten, wenn mit ihnen mehrere Lebensjahre mit guter Lebensqualität gewonnen werden. Hingegen ist die Anwendung von teuren Behandlungs- und/oder Betreuungsmassnahmen aus der Grundversicherung auszuschliessen, wenn sie die Lebenszeit nur wenig verlängern und die Lebensqualität kaum verbessern. Medizinische Massnahmen sind auf ihr Verhältnis zwischen Kosten, gewonnenen Lebensjahren und gewonnener Lebensqualität mittels entsprechender Überprüfungsverfahren ( zB. QUALYS ) zu beurteilen.

Evaluationsverfahren QALY Behandlungskosten gewonnene Lebensjahre x Lebensqualität B1B1 400‘000 CHF 20 Jahre x 1 = CHF 20‘000 / QALY B2B2 400‘000 CHF 4 Jahre x 0,8 = CHF 125‘000 / QALY Formel

Wirtschaftlichkeit von Leistungen in QALY z.B. in England 1990£ pro QALY - Nichtraucherkampagne durch die Hausärzte Bluthochdruckbehandlung Herztransplantation7‘ Erythropoietin bei Niereninsuffizienz 126‘920.--

Wirtschaftlichkeit von Leistungen z.B. in den USA 1995 – 2000$ pro QALY - Schwangerschaftsvoruntersuchung< Typhusimpfung bei Risikokindern HIV Test bei Blutspendern Nikotinpflaster bei jungen Männern5‘ Mammographie bei 50 – 70 jährigen Frauen7‘ Hypertonieabklärung und Behandlung > 60 jährige12‘ Airbag bei Lenker27‘ Rauchdetektor in Flugzeug-WC30‘ Mammographie bei 40 – 45 jährigen Frauen62‘ Kolonoskopie zur Früherkennung Kolon – ca. > 40 jährig90‘ Herztransplantation bei 50 jährigen mit term. Herzinsuffizienz100‘ Abklärung asympt. Carotisstenosen > 65 jährig130‘ präop. Routine – Thorax bei Kindern360‘ Intensivpflege für Polytrauma460‘ Statin-Behandlung bei Hypercholesterinämie 35 – 44 jährige Frauen1‘200‘ Ag p24 Bestimmung bei Blutspendern zusätzlich zu HIV-Test1‘800‘000.--

Kriterien der Rationierung nVerteilungseffizienz nChancengleichheit nMitleidkriterium nMarktkriterium für die Schweiz gilt: individuelle Rationierung ist verfassungswidrig Primär die medizinische Dringlichkeit Sekundär die zeitliche Rangfolge: first come, first served

Schweizerisches Gesundheitswesen Problemlösung nUmkehr der Anreize: Einbinden der Leistungserbringer und der Konsumenten in die Kostenverantwortung nFlächendeckende Gesundheitspolitische Debatte: Prioritätensetzung, Festlegung eines Kostendaches, Entwicklung von Qualitäts-, Wirtschaftlichkeits- und Rationierungskriterien, Konsenskonferenzen

Konzept „ Accountability for reasonableness of decisions“ in der medizinischen Versorgung: ( D. Schopper, R. Baumann-Hölzle, M. Tanner ) nTransparenz: Etwaige Entscheide, die den Zugang zu neuen Technologien oder anderen Leistungen beschränken, müssen öffentlich zugänglich sein. nVernünftigkeit: Die Gründe für Leistungsbeschränkungen und Rationierungsentscheide können von allen Beteiligten als vernünftig und fair nachvollzogen werden. Das gemeinsame Ziel ist es, die medizinischen und pflegerischen Bedürfnisse der Bevölkerung unparteiisch und gerecht zu gewährleisten. nRecht, Berufung einzulegen: Es gibt einen Mechanismus, um Entscheide für Leistungsbeschränkungen zu bestreiten. Dies beinhaltet auch die Möglichkeit, Entscheide auf Grund von neuen Erkenntnissen zu revidieren. nVollstreckung: Es gibt eine öffentlich-bindende oder freiwillige Regelung des Prioritätensetzungsprozesses, der garantiert, dass die Bedingungen 1 -3 eingehalten werden.

Schweizerisches Gesundheitswesen Problemlösung nUmkehr der Anreize: Einbinden der Leistungserbringer und der Konsumenten in die Kostenverantwortung nFlächendeckende Gesundheitspolitische Debatte: Prioritätensetzung, Festlegung eines Kostendaches, Entwicklung von Qualitäts-, Wirtschaftlichkeits- und Rationierungskriterien, Konsenskonferenzen

Schweizerisches Gesundheitswesen: Problemlösung 2 nSich im Wettbewerb befindende Managed Care Organisationen mit Versorgungsnetzen ( eingeschränkte Wahlfreiheit der Leistungserbringer ), nicht gewinnbringend, mit umfassender Budgetverantwortung, mit Einschränkung des Versicherungswechsels, mit Versichertenmitsprache, mit „freiwilliger“ Einschränkung des Leistungsspektrums nEinheitliche nationale Krankenkasse mit demokratisch festgelegter Einschränkung der Leistungserbringer und des Leistungsspektrums

Qualitätsdiskussion nPatientenzufriedenheit: zB. Swisspep, Europep nPraxis – Zertifizierung: zB. EQUAM ( Externe Qualitätskontrolle in Managed Care ) nSpital – Zertifizierung: zB. Verein Outcome

Schweizerisches Gesundheitswesen Problemlösung nUmkehr der Anreize: Einbinden der Leistungserbringer und der Konsumenten in die Kostenverantwortung nFlächendeckende Gesundheitspolitische Debatte: Prioritätensetzung, Festlegung eines Kostendaches, Entwicklung von Qualitäts-, Wirtschaftlichkeits- und Rationierungskriterien, Konsenskonferenzen