Psychiatrische Notfälle: Überblick, Umgang, Kommunikation Weiterbildung Interdisziplinäre Notfallmedizin, 16.4.2016, Luzern Dr. Dr. Stefan Weinmann Ärztlicher Leiter Kriseninterventionsstation und Psychiatrischer Konsiliardienst am Universitätsspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 16.04.2016

Was ist ein psychiatrischer Notfall? Auch Menschen mit psychischen Erkrankungen haben „normale“ Notfälle Psych. Erkrankung kann Notfall- Behandlung erschweren Notfall im Rahmen oder durch die psych. Erkrankung Notfall durch bestehende Therapie psychischer Erkrankung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Notfall? Krise? Psychiatrische Krise Psychiatrischer Notfall selten durch direkte vitale Bedrohung gekennzeichnet Fehlen/Zusammenbrechen individueller u./o. sozialer Bewältigungsstrategien im Rahmen belastender Krankheits-Umgebungsbedingungen Psychiatrischer Notfall Rasches Handeln zur Abwendung von Lebensgefahr oder anderen Folgen An der akuten Symptomatik orientierte Therapie Meist auf dem Boden einer psychiatrischen Erkrankung Krise kann zum notfall werden Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Herausforderungen bei Menschen mit psychischen Erkrankungen …. Patienten mit einzubeziehen, zur Mitarbeit zu bewegen, ein therapeutisches Bündnis herzustellen, Absprachefähigkeit und shared decision making zu gewährleisten. Frage: sind psych. Pat anders? Unsicherheit? Beeinflusst verh.weise? Warum ist das so (frage ins plenum) (erfahrung des psych), aufteilung in thoer. Folien, prakt. Folien und fälle. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Psychiatrischer Patient = schwieriger Patient? Oft zeitaufwendig - Ruhe gefragt Akzeptanz bei Betroffenen und Umgebung Manchmal fehlt Behandlung-Krankheitseinsicht, Hilfe wird abgelehnt Manchmal Handeln gegen Willen des Patienten erforderlich Im Gegensatz zum somatischen Fall kann auch Gefährdung anderer Personen bestehen Die Diagnose ist oft nur auf Syndromebene möglich Thema weiterhin stigmatisierung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Häufigste psychiatrische Krankheitsbilder auf Not-fallstationen (15% aller Notarzteinsätze aufgrund psychischer Erkrankungen) Alkoholintoxikation (32%) Suizidalität (17%) Alkoholentzugssyndrome (11%) Hyperventilation und andere Paniksymptome (10%) Drogennotfälle (9%) Akute Belastungsreaktionen bei Trauma (ca. 3%) Depressionen (2%) Psychosen (2%) Psychiatrische Erkrankung als Begleiterscheinung (35%) Kardels et al. 2003| Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Psychiatrische Notfalluntersuchung Bewusstsein: quantitativ/ qualitativ? Kognition/ Denkfähigkeit (Psycho-)Motorik Stimmung/ Affekt „Produktive“ Symptome Suizidalität Fremdgefährdung Krankheitseinsicht Untersuchungschema wie in der somatik notwendig, beobacheten, befragen. Mit diesen bereichen stellen Sie klinische diagnose. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Merke Solange eine organische (Mit-) verursachung nicht ausgeschlossen/geklärt ist, sollte eine psychiatrische Erkrankung nur unter Vorbehalt diagnostiziert werden. Somatik im vortrag nicht besonders tangiert, sondern mehr umgang, frag an plenum:warum? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Algorithmus – 1 Ursachen psychiatrischer Syndrome Orientierung und Merkfähigkeit vorhanden? NEIN Fieber, vegetative Symptome, Symptomwechsel? JA Delirante Symptomatik: Meningitis Intoxikationen Sepsis Schlaganfall postiktal post-OP Delir NEIN Dementielles Syndrom Hirn-Tumor MS M. Parkinson Amnest. Syndrom Anämie Vitamin-Mangel hepatische(renale Enzephalopathie Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Algorithmus – 2 Ursachen psychiatrischer Syndrome Orientierung und Merkfähigkeit vorhanden? JA Stimmung/ Affekt beeinträchtigt?? JA Depressives/ Manisches Syndrom: zerebraler Insult Malignom Herzinsuffizienz M. Parkinson HIV Medikamenten-NW NEIN  Wahn vorhanden? JA Psychose Medikamente Drogen Delir Intox. Enzephalitis Schilddrüse kardial NEIN - Angsterkrankung Zwangserkrankung somatoforme/ hypochondrische Störung Essstörung Persönlichkeitsstörung Substanzabhängigkeit Schlafstörung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Typische Krankheitsbilder Benommener, verwirrter Patient (Delir) Unruhiger, wahnhafter Patient Aggressiver, konfliktbereiter Patient (Erregungszustand) Suizidaler Patient Nur ausgesuchte aufgezeigt, gibt’s noch andere, traumatisierte, angst-panikzustände, die wichtigsten für Sie relevante Bereiche wie Aggress., Suizid. Delir: organische psychose, häufig multifakt., entzug, intox., postiktal. Verschieden krankheitsbilder können ineinander übergehen. Thema hier aggres., erregung, suizid. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Erregungszustand/psychiatrische Ursachen Intoxikationen und Entzugssyndrome Affektive Störungen: manische Zustände, agitierte Depression Schizophrene Psychosen Akute und chronische Psychosyndrome Psychogene Reaktionen Persönlichkeitsstörung Darüberhinaus organische ursachen wie SHT; Epilepsie, Stoffwechselentgleisungen, medikamenteninduziert.hier abklärung nicht vergessen!! Häufig: Intox., akute psychosen. Frage an plenum: was ist besonders bzw. egfährlcih an Err.z.? wie merke ich dass fremdgef. Vorliegt? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fremdgefährdungsmerkmale Psychomotorische Erregung, Anspannung Misstrauen Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen Aggressives Verhalten, Unkooperativität Subjektives Angstempfinden Punkte der untersuchung: Fremdgef., was gibts für hinweise? Stichwort brosetskala. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

medikamentöse Behandlung typische Fehler Verhaltensmassnahmen medikamentöse Behandlung typische Fehler Plenum fragen, erregungszustand Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Psychomotorischer Erregungszustand Ruhiges, sicheres Auftreten, ruhig bleiben Absolute Priorität: Selbstschutz, bzw. Schutz Dritter Echtheit, positive Wertschätzung, Transparenz Zuhören, Patient sprechen lassen Nicht alleine ins Gespräch gehen, rechtzeitig Hilfe holen (Personal, Polizei) Abstand halten Geschützten Rahmen schaffen Fluchtweg bereithalten Ruhig, klar und verständlich sprechen Sich nicht provozieren lassen Orale Medikation anbieten weiteres Vorgehen erklären Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Deeskalierende Wirkung Nonverbale Kommunikation Gesenkte Arme und offenen Handflächen Lautstärke, Tonhöhe Selbstwertgefühl und das Vertrauen der anderen Person fördern Nutzung offener Fragen Vermeidung «Kommunikationskiller»: Moralisierung, Zurechtweisung, Beschuldigen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Medikamentöse Behandlung allgemein Typische Notfallmedikamente: Benzodiazepine, Antipsychotika Syndromgerichtet Ziel: «rasche Wirksamkeit bei gleichzeitig geringer Beeinträchtigung von vitalen und vegetativen Funktionen»(Pajonk, 2003) Wenn möglich Monitoring Anpassung der Dosis bei Älteren, Leber-Niereninsuffizienz Nebenwirkungen beachten(Atemdepression, Blutdruckabfall, paradoxe Wirkung, extrapyramidale Wirkung, QT-Verlängerung), verfügbare Gegenmittel vorhanden? (Anexate, Biperidin) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Medikamente Lorazepam p.o. /s.l. (1-2,5mg), Diazepam p.o.,i.m.,i.v. cave: nicht bei Sedativa-Alkoholintoxikation! Mit produktiver/psychotischer Symptomatik: Risperidon 2-4mg p.o.,Schmelztbl. (Quicklet) bei Älteren 0,5mg Olanzapin 5-10mg p.o.,i.m., Schmelztbl.(Zyprexavelotab 5,10,15mg), bei Älteren 2,5mg. Haloperidol 2-10mg p.o., i.m. ,bei Älteren 1-3mg Höchstd. Haldol 20 (60) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fehler im Umgang mit erregten, angespannten Patienten Zögerliches Auftreten und unklare Entscheidungen Missachten essentieller Sicherheitsvorkehrungen Zu lange, fruchtlose Diskussionen Keine ausreichende Überwachung Übersehen «berechtigter» Erregung des Patienten Unterlassen der somatischen und Fremdanamnese Bagatellisierung von Krisen, vorwurfsvolles Verhalten Vorschnelle sedierung, vorschnelle zwangsbehandlung, zu zögerliche anwendung von medikation…Vorwürfe (drogen usw.) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Suizidalität Nach WHO-Statistik sterben pro Jahr 1 Million Menschen an Suizid. Weltweite Suizidrate: 16/100000. Hohe Dunkelziffer an SV. Suizide häufiger als alle durch Verkehrsunfälle, AIDS und Drogen bedingten Todesfälle zusammen. Summe aller Denk-Verhaltensweisen die eigenen Tod anstreben oder als mögliches ereignis in kauf nehmen. Risikogruppen? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Risikogruppen für Suizidalität Vorangegangene SV Vorangegangene psychiatrische Behandlungen Suchterkrankungen Persönlichkeitsstörung Ältere Männer: für Suizide Jüngere Frauen: für SV Soziale Isolation Körperliche chronische Erkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Indikatoren für eine akute Suizidalität Hinweise für suizidalität? Publikum fragen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fehlende Distanzierung von Suizidideen, Suizidversuch Erleben von drängenden Suizidgedanken Ausgesprochene Hoffnungslosigkeit, Fehlen von Zukunftsperspektiven Schwere depressive Verstimmung, depressive Wahnideen Akute psychotische Symptomatik Hinweise auf mangelnde Impulskontrolle Fehlen eines tragfähigen Gesprächsrapports Mangelnde impulskontrolle (Alkohol), gereiztes, aggressives agitiertes verhalten. Wie absprachefähig ist eien patient. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

medikamentöse Behandlung Verhaltensmassnahmen medikamentöse Behandlung Plenum fragen, erregungszustand Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | | 24 24

Der suizidale Patient «die wirksamste Hilfe bei Suizidgefährdeten ist das Gespräch..» (Wedler, 2004). Empathie, Wertschätzung, Authentizität danach fragen, geduldiges Zuhören, Erkennen Behandeln Erkennen (siehe auch oben): diagnostik, pychop. Befund., Behandeln: stationär? Was heisst empathie? Bedingung für empathie? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Umgang mit Suizidäußerungen Wer an Selbstmord denkt, empfindet es als Entlastung, wenn man ihn darauf anspricht Innenwelten mit naher Bezugsperson kommunizieren Spielräume erweitern, Handlungsdruck abschwächen Rat zu professioneller Hilfe oder gemeinsame Suche

Indikationen zur stationären Behandlung Ausgeprägte depressive Störung mit deutlicher Angst, Agitiertheit, Wahnideen, Selbstvorwürfen. Psychotische Symptomatik, paranoide Ideen, Halluzinationen, Erregung. Chronischer Alkohol-, Medikamenten-, Drogenmissbrauch mit depressiver Verstimmung und suizidalen Äusserungen. Einengung des Denkens auf suizidale Inhalte Mangelhafte/fehlende Einbindung in soziale Strukturen Fehlende bündnisfähigkeit Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Medikamente Bei akuter Suizidalität zur Sedierung Benzodiazepine (z.B. Lorazepam 1-2,5mg p.o.) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fehler beim Umgang mit Suizidalen Nichtansprechen Hinweis auf Zeitmangel Belehrungen Bagatellisierung suizidalen Verhaltens Negative Gegenübertragung (gereizte Atmosphäre) Fehlinterpretation, Unterschätzung von Suizidalität, Nichterkennen von Dissimulation Fehlende Überwachung Delir/Verwirrtheitszustand: nicht eingegangen, SV erwähnen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Rechtliche Aspekte Jede ärztliche Handlung bedarf der Rechtfertigung Liegt Gefahr im Verzug vor, ist jeder zur Berufsausübung zugelassene Arzt zuständig. Einweisung gegen den Willen muss immer ultima ratio bleiben, da massive Einschränkung der persönlichen Rechte und ggf. Beeinträchtigung der späteren Therapie. Voraussetzung ist, dass auf Grund diagnostizierter psychischer Störung eine erhebliche Gefährdung für die eigenen Person oder Dritte besteht und eine Gefahr nicht anders abgewendet werden kann. Schweiz: Fürsorgliche Unterbringung (FU) kantonal geregelt. Grundsätzlich zuständig: Kinder-Erwachsenenschutzbehörde (KESB) FU Art.429 ZGB, mediz.pharmaz. Dienst Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fall 1 51-jähriger Patient, Handverletzung mit Fraktur. Fremdanamnese durch Ehefrau: zunehmende Aggressivität in den letzten Tagen. Er schlafe kaum noch und sei nächtelang ausser Haus, Konto überzogen, mehrere Autos gekauft. «Tobsuchtsanfall» nachdem Ehefrau vorgeschlagen habe zu seinem Psychiater zu gehen. Dabei Geschirr und Möbel zertrümmert. Zudem ist ihr aufgefallen, dass Schlüssel zum Waffenschrank fehle. Fälle zur sensibilsierung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fall 2 Vorstellung 43- jährige Verkäuferin auf Drängen und in Begleitung des Ehemannes mit diffusen somatischen Beschwerden. Seit Wochen Freud-Antriebslosigkeit, zudem Schlafstörungen. Probleme am Arbeitsplatz, vor einigen Tagen Kündigung. Äusserung suizidaler Gedanken. Ablehnende, bagatellisierende Patientin. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fall 3 45-jähriger LKW-Fahrer, einige Stunden zuvor mit seinem LKW Passanten überfahren. Patient ist ängstlich getrieben, weinerlich, beschäftigt sich ununterbrochen mit seiner Schuld am Tode des Passanten. Berichtet über sich aufdrängende Bilder. Wie würden Sie vorgehen? Pat. sprach ausschliesslich über seine schuld, Arzt hört aktiv zu, ohne versuch schulderleben zu relativieren, ende des gespräches unterscheidunf zwischen der verantwortung für den ausgang ds unfalls und der absicht des handels, wird als sehr hilfreich empfunden. Keine gezielte exp. des unfalls, aber suizid., aufklärung über symptome. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Traumata Ruhige Atmosphäre, emotionale Präsenz («ich bleibe bei Ihnen») Sprechen, aktives Zuhören Abschirmen von Unbeteiligten Soziale Hilfe (jdm. benachrichtigen) Psychoedukation über mögliche posttraumatische Symptome und Hilfen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Fall 4 Sehr beeinträchtigte 60-jährige Patientin in Begleitung der Tochter. Tochter berichtet, dass ihre Mutter seit Wochen über starke Schmerzen in den Gelenken klage. Daher regelmässige Einnahme von Diclofenac. Seit Jahren wiederkehrende depressive Phasen, weswegen sie Medikamente bekomme. Seit 5 Tagen Schwindel, Übelkeit, Durchfall. Seit Morgen sei ihre Mutter durcheinander und spreche verwaschen, Zittern der Hände. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Allgemeine Ansätze aktiver Gesprächsführung EWE-Prinzip: Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten. 1.Ebene: wohlwollendes und wertschätzendes Interesse zeigen: «Erzählen Sie mal…» 2.Ebene: Inhaltliches Verständnis herstellen (aktives Zuhören) : »ich fasse mal zusammen..» 3.Ebene: emotionales Verständnis signalisieren: »das war bestimmt sehr unangenehm». Zu schluss nun allg ansätze gesp.führung, schwierige situationen. Beziehung, inhalt, gefühle Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

CALM-Modell C-Contact: ruhig, sachlich bleiben, respektieren dass sich Pat. in einer schwierigen Situation befindet, freundlich zugewandtes Verhalten. A-Appoint: die vom Pat. gezeigte Emotion direkt benennen («Sie sind wütend/enttäuscht»). L-Look ahead :(falls Patient noch nicht beruhigt werden konnte) klären,wie beide gemeinsam weitermachen können (Angebot machen), ggf. Grenzen/Spielregeln benennen, keine Drohungen! M-Make a decision: einen «Vertrag» anbieten, den der Patient akzeptieren kann oder nicht. Alternative Angebote machen (sofern möglich). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT !! Stefan Weinmann Kriseninterventions-Station Universitätsspital Basel www.upkbs.ch Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |