Suchterkrankungen OÄ Dr. med. A. Kopf 1.Alkoholabhängigkeit 2.Benzodiazepinabhängigkeit 3.illegale Drogen

OÄ Dr. med. A. Kopf

ICD-10-Kriterien der Sucht: 1. Toleranzentwicklung 2. Kontrollverlust 3. körperliches Entzugssyndrom 4. starkes Verlangen nach Substanzkonsum (craving) 5. Vernachlässigung anderer Interessen und Vergnügen 6. anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen OÄ Dr. med. A. Kopf

ICD 10 Diagnose Abhängigkeitserkrankung  Kann gestellt werden, wenn 3 Kriterien über 3 Monate gleichzeitig bestehen. OÄ Dr. med. A. Kopf

  psychische Gewöhnung: Aufsuchen der positiv erlebten Effekte der Substanz und des entsprechenden sozialen Umfelds   körperliche Gewöhnung: Toleranzsteigerung durch Enzyminduktion oder Empfindlichkeitsabnahme der Organe Dosissteigerung   psychische Abhängigkeit: craving und Kontrollverlust   physische Abhängigkeit: Entzugserscheinungen bei Abstinenzversuch (und Kontrollverlust) OÄ Dr. med. A. Kopf

Schädlicher Gebrauch Eine Gesundheitsschädigung durch den Gebrauch von psychotropen Substanzen, die in Form einer körperlichen Störung und/oder einer psychischen Störung deutlich wird. OÄ Dr. med. A. Kopf

1. Alkoholabhängigkeit OÄ Dr. med. A. Kopf

Häufigkeit von Patienten mit Alkoholproblemen und Anteil der richtigen Diagnosestellung durch die Stationsärzte Häufigkeit von Alkohol- problemen (%) davon richtig diagnostiziert (%) HNO43- Psychiatrie3067 Innere Medizin 2452 Chirurgie2120 Neurologie1946 Gynäkologie12,5 7 n = 2002 OÄ Dr. med. A. Kopf

Symptomatik des einfachen Alkoholentzugssyndroms (nach Soyka 1995 b) somatisch-internistisch:  allgemeines Unwohlsein und Schwäche  gastrointestinale Störungen: Appetitmangel, Übelkeit, Erbrechen, Magenschmerzen, Durchfälle  Herz-Kreislauf-Störungen, Tachykardien, periphere Ödeme 1/4 OÄ Dr. med. A. Kopf

Symptomatik des einfachen Alkoholentzugssyndroms (nach Soyka 1995 b) vegetativ:  Mundtrockenheit  vermehrtes Schwitzen  Juckreiz  Schlafstörungen 2/4 OÄ Dr. med. A. Kopf

Symptomatik des einfachen Alkoholentzugssyndroms (nach Soyka 1995 b) neurologisch:  Tremor (Hände, Zunge, Augenlider)  Artikulationsstörungen, Ataxie, Parästhesien  epileptische Anfälle vom Grand-mal-Typ  Nystagmus, Muskel- und Kopfschmerzen 3/4 OÄ Dr. med. A. Kopf

Symptomatik des einfachen Alkoholentzugssyndroms (nach Soyka 1995 b) psychisch:  Angst  Reizbarkeit  motorische und innere Unruhe  depressive Verstimmungen  Konzentrations- und Gedächtnisstörungen  selten Bewusstseinsstörungen und vorübergehende Halluzinationen 4/4 OÄ Dr. med. A. Kopf

Klinik des Delir  Orientierungsstörungen  Angst  kognitive Defizite  Halluzinationen (meist optisch)  Antriebssteigerung mit psychomotorischer Unruhe  gesteigerte Aktivität des autonomen Nerven- systems (Fieber, Tachykardie, Hyperhidrosis) OÄ Dr. med. A. Kopf

Delirium tremens  Dauer (unbehandelt):etwa 10 Tage  Mortalität (unbehandelt):ca. 20 %  Mortalität (unter Behandlung):1 – 4 % OÄ Dr. med. A. Kopf

Medikamentöse Therapie bei Alkoholentzug StadiumWo?Präparat I. Alkoholentzugssymptome leichtambulantDoxepin mittelambulant/stationär Carbamazepin/ Doxepin/ Haldol + Diazepam schwerstationär Haldol + Diazepam/ Carbamazepin II. Prädelir stationär Carbamazepin/ Haldol + Diazepam/ Distraneurin III. Delir leichtstationär Haldol + Diazepam/ Distraneurin p.o. schwerIntensivstation Clonidin/ Haldol + Diazepam OÄ Dr. med. A. Kopf

Distraneurin (Clomethiazol) Indikation: 1. Delir 2. Prädelir 3. schweres Alkoholentzugssyndrom Wirkung:sedierend, antikonvulsiv, antiemetisch Cave Atemdepression Nebenwirkungen:Hypotonie, Bronchorrhoe, Bewusstseins- trübung, Abhängigkeitsentwicklung Cave Interaktion mit anderen psychotrop wirkenden Substanzen  Wirkungsver- stärkung OÄ Dr. med. A. Kopf

Carbamazepin Indikation: - leichtes bis schweres Alkoholentzugs- syndrom syndrom - Prädelir Wirkung:- antikonvulsiv, sedierend Kontraindikation: - AV-Block, Allergie, Vorliegen einer Knochenmarksschädigung Nebenwirkungen:- Ataxie, Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinstrübung, Akkomodations- störungen, hämatologische Ver- änderungen OÄ Dr. med. A. Kopf

Laborparameter  Blutalkoholkonzentration Abbau: 0,2 Promille/h  g-Glutamyl-Transferase (g-GT) Normalisierung nach Entzug: 2 – 5 Wochen  Mittleres korpuskuläres Volumen (MCV) Normalisierung nach Entzug: 1 – 3 Monate  Carbohydrate-deficient Transferrin (CDT) Normalisierung nach Entzug: 2 Wochen OÄ Dr. med. A. Kopf

Komplizierter Alkoholrausch (pathologischer Rausch, alkoholischer Dämmerzustand)  Störungen des Bewusstseins und der Motorik  Störungen der Orientierung  gereizt-aggressives Syndrom  paranoid-halluzinatorisches Syndrom  manisches Syndrom  Angstsyndrom  Suizidalität  persönlichkeitsfremdes Störungsbild  mnestische Lücken OÄ Dr. med. A. Kopf

Wernicke-Korsakow-Syndrom (insbesondere problematisch bei älteren kachektischen Patienten)  Gedächtnisstörungen (vor allem Verlust des Altgedächtnisses)  Orientierungsstörungen (vor allem Zeit, Raum und äußere Situation)  Verschlechterung der Auffassungsfähigkeit  Verminderung der Spontaneität und Initiative  Störung der Konzentrations- und Abstraktions- fähigkeit  Konfabulationen OÄ Dr. med. A. Kopf

Definition des amnestischen Syndroms nach ICD-10 (Korsakow-Syndrom) 1.Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnis 2.Hirnerkrankung mit bilateralen diencephalen oder mediotemporalen Läsionen 3.Fehlen einer Störung der unmittelbaren Wiedergabe, Konfabulationen, Mangel an Einsichtsfähigkeit, Apathie Konfabulationen, Mangel an Einsichtsfähigkeit, Apathie OÄ Dr. med. A. Kopf

Hierarchie der Therapieziele bei Alkoholabhängigen  Sicherung des Überlebens  Behandlung von Folge- und Begleiterkrankheiten  Förderung von Krankheitseinsicht und Motivation zur Veränderung  Aufbau alkoholfreier Phasen  Verbesserung der psychosozialen Situation  dauerhafte Abstinenz  angemessene Lebensqualität OÄ Dr. med. A. Kopf

Traditionelle körperliche Entgiftung in 3 – 5 Tagen  nach 4 Wochen 50 % abstinent  nach 12 Wochen 25 % abstinent  nach 52 Wochen weniger als 3 % abstinent Fleischmann et al 2001  nach 8 Jahren 5 % abstinent 40 % verstorben Wieser und Kunad 2001 OÄ Dr. med. A. Kopf

Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung stationäre Langzeittherapie (53) stationäre/ambulante Therapie (23) Behandlung stationäre Entwöh- nungsbehandlung 6 Monate 6 Wochen stationär 1 Jahr ambulant Zeitpunkt der Nachuntersuchung 1 Jahr Anzahl der Patienten Abstinenzrate 60 % 68 % OÄ Dr. med. A. Kopf

1. Benzodiazepinabhängigkeit OÄ Dr. med. A. Kopf

Benzodiazepine sind psychotrop wirkende Medikamente als Beruhigungs- (Tranquilizer) oder Schlafmittel verordnet. Sie haben ein beträchtliches körperliches und psychisches Abhängigkeitspotential. OÄ Dr. med. A. Kopf

 alle prinzipiell gleiches Wirkungsprofil bei stark unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften (Zeit des Wirkungseintritts, Dauer, Eiliminationshalbwertzeit, Kumulation)  anxiolytisch sedierendhypnotisch anterograde Amnesie antikonvulsivmuskelrelaxierend Benzodiazepine - Wirkungen - OÄ Dr. med. A. Kopf

 Benzodiazepinabhängigkeit  paradoxe Wirkung i.S. von Erregungs-zuständen  Müdigkeit, Benommenheit, Verwirrtheit, Muskelschwäche (selten Atemdepression), Koordinationsstörung Benzodiazepine - Nebenwirkungen - OÄ Dr. med. A. Kopf

Kontraindikation für Benzodiazepine  akute Intoxikation mit Schlafmitteln, Psychopharmaka und Alkohol  Drogenabhängigkeit  Myasthenia gravis Cave: Schwangerschaft Floppy infant syndrome - Hypothermie - Muskelschlaffung - Atem- und Saugstörung OÄ Dr. med. A. Kopf

Benzodiazepine - Substanzen -  Agonisten mit sehr kurzer Halbwertzeit (2-4 h) Midazolam (Dormicum R )Midazolam (Dormicum R ) Triazolam (Halcion R )Triazolam (Halcion R )  Agonisten mit kurzer Halbwertzeit (4-8 h) Brotiazolam (Lendormin R )Brotiazolam (Lendormin R ) OÄ Dr. med. A. Kopf

 Agonisten mit mittellanger Halbwertzeit (9-24 h) Alprazolam (Tafil R, u.a.)Alprazolam (Tafil R, u.a.) Bromazepam (Lexotanil R, u.a.)Bromazepam (Lexotanil R, u.a.) Flunitrazepam (Rohypnol R, u.a.)Flunitrazepam (Rohypnol R, u.a.) Lorazepam (Tavor R, u.a.)Lorazepam (Tavor R, u.a.) Lormetazepam (Noctamid R, u.a.)Lormetazepam (Noctamid R, u.a.) Oxazepam (Adumbran R, u.a.)Oxazepam (Adumbran R, u.a.) Tetrazepam (Musaril R )Tetrazepam (Musaril R ) Benzodiazepine - Substanzen - OÄ Dr. med. A. Kopf

 Agonisten mit langer bis sehr langer Halbwertzeit (25 h - mehrere Tage) Chlordiazepoxid (Librium R )Chlordiazepoxid (Librium R ) Clobazam (Frisium R )Clobazam (Frisium R ) Clonazepam (Rivotril R )Clonazepam (Rivotril R ) Diazepam (Valium R, u.a.)Diazepam (Valium R, u.a.) Medazepam (Rudotel R )Medazepam (Rudotel R ) Benzodiazepine - Substanzen - OÄ Dr. med. A. Kopf

Verordnungen von Schlafmitteln (2000) (in tausend) (in tausend) 1.Stilnox (Zolpidem) Noctamid (Lormetazepam) Ximovan (Zopiclon) Bikalm (Zolpidem) Rohypnol (Flunitrazepam) Remestan (Temazepam) Lendormin (Brotizolam) Kytta-Sedativum f (Baldrian, Hopfen, Passionsblumenkraut) Halcion (Triazolam) Chloraldurat Pohl (Chloralhydrat) 290 (Arzneiverordnungsreport 2001) OÄ Dr. med. A. Kopf

Intoxikationen durch Benzodiazepine Psychische Zeichen:  affektive Enthemmung  Stimmungslabilität  Beeinträchtigung von Urteilsvermögen und Kritikfähigkeit  Sedierung bis zum Koma  psychomotorische Leistungsfähigkeit beeinträchtigt  Verhaltensauffälligkeiten OÄ Dr. med. A. Kopf

Internistische-neurologische Zeichen:  verwaschene Sprache  Koordinationsstörungen  Atemdepression  Hypo- bis Areflexie  kognitive Defizite Intoxikationen durch Benzodiazepine OÄ Dr. med. A. Kopf

Folgen des Benzodiazepinkonsums   erhöhtes Unfallrisiko beim Autofahren, bei der Arbeit, im Haushalt   erhebliches Risiko einer unabsichtlichen Vergiftung bei Überdosierung und Kombination mit Drogen und Alkohol   erhöhtes Selbstmordrisiko, gerade bei zusätzlichen Depressionen   erhöhtes Risiko für Aggressionen und Gewalt   erhöhtes Risiko für Diebstahl und kriminellem Verhalten   Beteiligung an Partnerschaftsproblemen mit Trennung/Scheidungen   Arbeitsplatzverlust, Arbeitslosigkeit   Kosten für Notfallbehandlungen, Krankenhauskosten etc.   Probleme für ungeborene Kinder bzw. Babys   Abhängigkeitsentwicklung   Kosten der Medikamente   Kosten der Entgiftung und Entwöhnungsbehandlung OÄ Dr. med. A. Kopf

Epidemiologie Jahrbuch Sucht 2001 Medikamentenabhängigkeit Insgesamt 1,5 Mio Medikamentenabhängige davon 1,2 Mio von Benzodiazepinderivaten - -in westeuropäischen Ländern nehmen 10 – 30 % der Bevölkerung Benzodiazepine ein (Schätzungen), davon sind > 2 % abhängig - -2/3 bis 3/4 sind Frauen [Remien,1994] OÄ Dr. med. A. Kopf

1. 1.Einnahme von Benzodiazepinen in verordneter therapeutischer Dosierung über Monate und Jahre 2. 2.Einnahme von Benzodiazepinen zur Bewältigung von Alltagstätigkeiten 3. 3.Einnahme von Benzodiazepinen fortlaufend, obwohl ursprünglicher Behandlungsanlass nicht mehr besteht 4. 4.Absetzphänomene bei Dosisreduktion oder Verzicht 5. 5.Auftreten von Angst/Panik/Unsicherheit bei nachlassender Benzodiazepin-Wirkung Benzodiazepine Risikofaktoren für Suchtentwicklung – 1/2 OÄ Dr. med. A. Kopf

6. 6.mehrfache Arztbesuche und Arztwechsel, um Medikamente zu erhalten 7. 7.Dosissteigerung 8. 8.Belastungssituationen führen im Vorfeld zur Medikamenteneinnahme 9. 9.Auftreten von psychischen Symptomen wie Angst, Panik, Schlafstörungen, Depression und körperlicher Symptome trotz Benzodiazepin-Einnahme Benzodiazepine Risikofaktoren für Suchtentwicklung – 2/2 OÄ Dr. med. A. Kopf

Epidemiologie des Gebrauchs und Missbrauchs von Benzodiazepinen  90 % der mit Benzodiazepinen Behandelten nahmen diese als Dauermedikation (> 6 Monate) und zu 50 % täglich ein [Helmchen, 1996]  bei Erhebungen im ambulanten Suchtbereich waren 10 % aller Suchtmittel Sedativa/Hypnotika  im stationären Bereich waren 20 % aller Suchtmittel Sedativa/Hypnotika [Holz u. Jeune, 1998] OÄ Dr. med. A. Kopf

Anteil der Benzodiazepin- Langzeitkosumenten  2% der Gesamtbevölkerung nehmen regelmäßig Benzodiazepine ein  und 10-15% gelegentlich OÄ Dr. med. A. Kopf

Hinweise auf Medikamentenabhängigkeit Psychische Symptome -Interesseverlust -Stimmungs- schwankungen -Gleichgültigkeit/ Reizbarkeit -ängstliche Unruhe und Spannung -sozialer Rückzug Körperliche Symptome -Schläfrigkeit -Schwitzen, Übelkeit, Gewichtsverlust -Stürze -neurologische Ausfälle -kognitive Störungen -Schlafstörungen OÄ Dr. med. A. Kopf

Abhängigkeitstypen nach Definition der WHO Stoff psychische Abhängigkeit physische Abhängigkeit Toleranz Morphin-Typ Kokain-Typ+++-- Cannabis-Typ(+)++(+)(+) Amphetamin- Typ ++(+)++ Barbiturat- Alkohol-Typ (+) Halluzinogen (LSD)-Typ (+)++(+)++ OÄ Dr. med. A. Kopf

Zuordnung der Arzneimittelgruppen zu den Abhängigkeitstypen nach WHO Arzneimittelgruppe WHO-Abhängigkeitstyp (ICD-10) Hypnotika/Sedativa Barbiturate Barbiturate Benzodiazepine Benzodiazepine sonstige sonstigePsychopharmaka Tranquillantien Tranquillantien - Benzodiazepine - Benzodiazepine - Carbamate - CarbamateBarbiturat-Typ(Sedativa/Hypnotika) (psychoaktive Substanzen) OÄ Dr. med. A. Kopf

 primäre Hochdosisabhängigkeit (extreme Dosissteigerung, allmähliche Persönlich- keitsveränderung, schwere Entzugssymptome)  primäre Niedrigdosisabhängigkeit (über längeren Zeitraum tägliche Einnahme geringer Dosis, keine Steigerung, trotzdem bei abruptem Absetzen quälenden Entzugssymptome)  sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit  sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit (Mehrfachkonsumenten, bei denen sich sekundär bei bereits bestehender Abhängigkeit von anderen Substanzen eine Benzodiazepinabhängigkeit entwickelt) Formen der Benzodiazepinabhängigkeit OÄ Dr. med. A. Kopf

Abhängigkeitspotential der Tranquilizer (Remien, 1994) Alter Abhängigkeits- potential bei Frauen Abhängigkeits-potential bei Männern 40 – 49 11,2 % 10,0 % 50 – 59 19,0 % 16,7 % 60 – 69 27,0 % 20,3 % 70 und älter 28,9 % 22,0 % OÄ Dr. med. A. Kopf

Folgen der Benzodiazepin-Langzeiteinname  affektive Indifferenz  dysphorische Verstimmungszustände  Vergesslichkeit und psychische Leistungsminderung  Konfliktvermeidung  Überforderung bzw. Vermeidung neuer oder belastender Situationen  Kritikschwäche  gestörtes Vitalgefühl  muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust  Appetitlosigkeit OÄ Dr. med. A. Kopf

 Angstzustände mit Panikattacken  Schwindelgefühle  Muskelzittern  Bauchkrämpfe  Übelkeit  Halluzinationen  Krampfanfälle  Ruhelosigkeit  Verwirrtheit  Suizidimpulse  Entfremdungs- erlebnisse  Entzugsdelir  Entzugspsychose  Perzeptionsstörungen Entzugserscheinungen bei Benzodiazepinabhängigkeit OÄ Dr. med. A. Kopf

Risikofaktoren bei Benzodizepineinnahme im Alter  erhöhtes Sturzrisiko  kognitive Beeinträchtigung  depressive Zustandsbilder  erhöhtes Delirrisiko

Mittel ohne Abhängigkeitspotential  Antipsychotika  Antidepressiva wie z.B. SSRI, Moclobemid, TZA  Phasenprophylaktika OÄ Dr. med. A. Kopf

Risikofaktoren für Medikamentenabhängigkeit  vorbestehende andere Suchtkrankheit (z.B. Alkoholismus, Drogen)  Vorerkrankungen (Depressionen, Angst- erkrankungen, Zwangserkrankungen, Schmerzen, Schizophrenie, Epilepsie, Manie, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen)  situative Faktoren (berufliche/familiäre Exposition, Konflikte, Schlafstörungen, Verspannungen) OÄ Dr. med. A. Kopf

Allgemeine Probleme der Medikamentenabhängigkeit - 1/2 ( nach Glaeske 2001 )   etwa 6 – 8 % aller verordneten Arzneimittelmengen haben ein eigenes Abhängigkeitspotential   insgesamt ca. 1,5 Mio. Abhängige von Arzneimitteln – zum großen Anteil iatrogen bedingt   problematisch ist dabei nicht unbedingt die Auswahl der Mittel (wie die ambulante Verordnung von Benzodiazepinen oder von Distraneurin an Alkoholabhängige), sondern die Dauer, Dosis und Indikationsstellung   ca. 15 % aller Ärzte verordnen bereits rund 46 % aller DDDs Benzodiazepinen („Benzodiazepin-Schwerpunktpraxen“) OÄ Dr. med. A. Kopf

 45 % der Benzodiazepin-Hypnotika und 38 % der Benzodiazepin-Tranquilizer werden länger als 3 Monate hintereinander verschrieben  2/3 der PatientInnen sind älter als 60 Jahre, 2/3 davon Frauen  2/3 der PatientInnen erhalten über lange Zeiträume das Mittel vom gleichen Arzt – doctor-hopping ist nicht erforderlich  die Mittel sind preiswert – eine Auffälligkeit in Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist nicht zu erwarten Allgemeine Probleme der Medikamentenabhängigkeit - 2/2 ( nach Glaeske 2001 ) OÄ Dr. med. A. Kopf

Entscheidungskriterien für einen ambulanten Benzodiazepin-Entzug  ja  neinkein regelmäßiger Alkoholkonsum  ja  nein im letzten viertel Jahr keine weiteren Suchtmittel außer Nikotin und Cannabis  ja  neinbisher kein Krampfanfall oder Delir 3 x „ja“: weiter bezüglich ambulanter Eignung prüfen:  ja  neinInteresse des Patienten an einem ambulanten Entzug  ja  neingute körperliche Verfassung  ja  neinfester Wohnsitz  ja  neinmindestens eine Person im Umfeld, die nach ihm/ihr schauen kann  ja  neinkeine aktuell behandlungsbedürftige weitere psychische Erkrankung OÄ Dr. med. A. Kopf

Benzodiazepinabhängigkeit medikamentöse Entzugsbehandlung - 1/2  primär fraktionierter Entzug (schrittweise Reduktion der Tagesdosis)  Faustregel: Monate der Einnahme entsprechen Wochen der Entzugsbehandlung Wochen der Entzugsbehandlung  Cave:verzögerte Entzugsphänomene (HWZ-abhängig)  z.B. Behandlungsregime mit schrittweiser Halbierung der Ausgangsdosis (aller 5 Tage), muss im Einzelfall nach Klinik revidiert werden OÄ Dr. med. A. Kopf

Eine Behandlung psychischer (Angst/ Depression) und vegetativer Symptome erfordert oft eine begleitende Therapie mit Antidepressiva (sedierend, meist Trizyklika), gelegentlich auch Carbamazepin, Beta-Blockern und Clonidin. [Gastpar et al. 1999] Bei Abhängigkeiten von kurzwirksamen Benzodiazepinen ist die Umstellung auf ein langwirksames Benzodiazepin zu empfehlen. Benzodiazepinabhängigkeit medikamentöse Entzugsbehandlung - 2/2 OÄ Dr. med. A. Kopf

Benzodiazepinabhängigkeit - Entzugsbehandlung - Psychotherapeutisches Vorgehen  Ziel: Abstinenz  Methode:multimodale Behandlungsstrategien, kognitive Verhaltenstherapie, psychoedukatives Training, allgemeine Psychotherapie, Training sozialer Fertigkeiten OÄ Dr. med. A. Kopf

Benzodiazepinabhängigkeit - Verlauf und Prognose - Komplikationen: körperlich (neurologisch, gastrointestinal)körperlich (neurologisch, gastrointestinal) psychosoziale (wie sozialer Abstieg, Unfälle, Antriebslosigkeit)psychosoziale (wie sozialer Abstieg, Unfälle, Antriebslosigkeit) psychiatrische Symptome wie Angst/Depressionpsychiatrische Symptome wie Angst/Depression Suizid (Schätzung 10 – 20 %, 75 % bei gleichzeitiger Depression)Suizid (Schätzung 10 – 20 %, 75 % bei gleichzeitiger Depression) Unter Therapieprogramm mit fraktioniertem Entzug sind bis zu 70 % nach 3 – 5 Jahren abstinent. OÄ Dr. med. A. Kopf

Fazit für die Praxis:  Die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen – auch im Niedrigdosisbereich – führt schleichend zu erheblichen Folgen in den Bereichen Affektivität, Kognition-Mnestik und körperliche Energie.  Jenseits der Diskussion „begründete Langzeiteinnahme“ versus „Abhängigkeit/Sucht“ sollte man deshalb im Zweifelsfall immer mit dem Patienten den Entzug besprechen und ihn über die negativen Folgeerscheinungen aufklären.  Beim Entzug sind verschiedene pharmakologische Besonderheiten zu berücksichtigen (Halbwertszeit, Verteilung der Einzeldosierungen über den Tag). Der Entzug von Benzodiazepinen sollte daher grundsätzlich nur im Rahmen eines umfassenden Behandlungsplanes erfolgen, der auch die Behandlung der zumeist zugrundeliegenden psychischen Störung umfasst. OÄ Dr. med. A. Kopf

Prävention  Öffentlichkeitsarbeit  Mittel zur Selbstmedikation einschränken  Aufklärung über Indikationsstellung (klare Indikation, kleine Dosis, kurze Anwendung, kein abruptes Absetzen – 4K-Regel  Ausbau Frühwarnsystem [Glaeske, 2001] OÄ Dr. med. A. Kopf

3. Illegale Drogen OÄ Dr. med. A. Kopf

Prävalenz Lebenszeitpräv.KonsumPrävalenzMissbr./Abh. Opiate3,4%0,3% Kokain4,0%0,4% Halluzinogene3,1%0,3% XTC/Amphet.5,0%0,3% THC33%2,0%

Einstiegsalter der 12- bis 25-Jährigen nach einzelnen Drogen Quelle: BZgA, Drogenaffinitätsstudie 2001, S. 43, 58 Alter in Jahren CannabisEcstasy*AmphetamineLSDKokainSchnüffelstoffe *: 1993 nicht erhoben Zigaretten

Probierbereitschaft – Entwicklung Quelle: BZgA, Drogenaffinitätsstudie 2001, S. 63 %

Cannabis  Cannabis sativa (indischer Hanf), enthält > 60 verschiedene Cannabinoide, z.B. THC (Tetrahydrocannabinol) und CBD (Cannabidiol)  der THC-Gehalt ist unterschiedlich:  Harz aus Stamm (Haschisch): 5 %  weibliche Blüte: 14 %  Blätter/Blütenspitzen (Bhang/Marihuana): 2 – 5 % spezielle Cannabisrezeptoren im Gehirn spezielle Cannabisrezeptoren im Gehirn OÄ Dr. med. A. Kopf

Cannabis  akute Wirkung: (Dauer: 3 – 4 h, Anreicherung in Fettgewebe, daher langer Nachweis möglich)  Entspannung, gesteigertes Wohlbefinden  Apathie  Euphorie (selten)  Anxiolyse (CBD)  Tachykardie, Appetitsteigerung, trockener Mund, Schwindel, Übelkeit, gerötete Augen  Wahrnehmungsveränderungen (Farben/Formen/Zeit)  selten: psychotisches Erleben OÄ Dr. med. A. Kopf

Cannabis  Wirkung auch über Aktivierung opioiderger Mechanismen  kaum körperliche Entzugsbeschwerden  chronische Effekte:  kognitive Störungen, wie z.B. verminderte mentale Flexibilität, Perseverationen, verminderte Lernleistung, Unfähigkeit, irrelevante Informationen zu unterdrücken, Konzentrations- und Gedächtnisstörung, Antriebsverlust  schizophrene Psychosen, chronische wahnhafte Störung, Flash-backs OÄ Dr. med. A. Kopf

Cannabis  Cannabis als Therapeutikum:  Verwendung im Orient seit fast 3000 Jahren  seit dem 19. Jahrhundert Verwendung in Europa: Epilepsie, Tetanus, Rheuma, Migräne, Asthma, Trigeminusneuralgie, Müdigkeit, Schlafstörungen  Neuzeit: Dronabinol/USA Einsatz als Antiemetikum (Chemotherapie), Muskelspasmen (MS), Glaukom, Appetitanregung und Stimmungsaufhellung bei AIDS-Patienten OÄ Dr. med. A. Kopf

 Morphin: Gute gastrointestinale Resorption, geringe Passage der Bluthirnschranke, i.v.-Applikation (10 mg), Wirkung nach 10 – 30 min., Dauer 4 – 5 Std.  Codein: Antitussivum, Demethylierung in Leber in Morphin, geringe Suchtgefahr, da kaum Aufnahme im ZNS, kurze Halbwertzeit  Heroin: (Diacetylmorphin) halbsynthetisches Derivat des Morphins, stark fettlöslich, gutes Überwinden der Bluthirnschranke, 1 – 2 Std. angenehme Wirkung, nach 1 – 3 Std. Entzugssymptome, auf Straße gehandeltes Heroin ist gestreckt mit Chinin  Pethidin: 10fach schwächer analgetisch als Morphin, wirkt spasmolytisch, relaxierende Wirkung auf glatte Gefäßmuskulatur (Orthostase), Metabolit (Norpethidin) wirkt konvulsiv und halluzinogen Opioide OÄ Dr. med. A. Kopf

 Fentanyl: stark morphinartige Wirkung mit kurzer Dauer, Designerlaboratorien stellen Abkömmlinge mit längerer Wirkung her (China White, Persian White), Cave: starke Atemlähmung  Methadon: doppelt so wirksam wie Morphin, gute gastrointestinale Resorption, gute Fettlöslichkeit, starke Einlagerung in Gewebe (protrahiert verlaufendes Entzugssyndrom), Metabolismus über Cytochrom-P450- System  Naloxon: µ-Antagonist, Dosis: 1 mg i.v., Wirkung 1 – 4 Std.  Naltrexon: µ-Antagonist, 100 mg oral blockieren Opioidrezeptoren für 48 Std. Opioide OÄ Dr. med. A. Kopf

 akute Wirkungen des Morphins:  Analgesie ( , , µ)  Euphorie (µ), selten psychotisches Erleben  Angstlösung  Sedierung (  )  Atemdepression (µ)  Obstipation, Hypotonie, Bradykardie  Harnverhalt, Miosis Beeinflussung von Opioid-, Dopamin-, GABA-Rezeptoren Opioide OÄ Dr. med. A. Kopf

Typische Symptome des Opiatentzuges  Heiß-Kalt-Schauer  Nieren-Muskel-Knochenschmerzen  Muskelzuckungen und Krämpfe  Naselaufen  Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe  Unruhe, Dysphorie, Depression  Tachykardie, Hypertonie, Schlafstörung OÄ Dr. med. A. Kopf

Allgemeine Richtlinien bei der Einstellung auf Methadon  METHADON: 1% Lösung = 1 ml = 10 mg  Regeln:  Applikation erfolgt oral, die Bioverfügbarkeit beträgt 70 – 95 %  Wirkdauer beträgt 24 h  unbekannte Patienten erhalten nicht mehr als 4 ml, Dosis wird auf zwei Portionen pro Tag verteilt  Methadon langsam aufdosieren  Methadon-Gabe erst bei Auftreten von Entzugsbeschwerden OÄ Dr. med. A. Kopf

 Regeln:  Methadon wirkt 24 Std., Wirkungseintritt nach 30 min., daher die Einmalgabe morgens in der Regel ausreichend  Methadon ist placentagängig und tritt in die Muttermilch über  der Abbau von Methadon erfolgt in der Leber durch Demyethylierung  praktisch erhält der Patient erst bei Auftreten von ersten Entzugsymptomen vorsichtig dosiert Methadon Allgemeine Richtlinien bei der Einstellung auf Methadon OÄ Dr. med. A. Kopf

Interaktionen von Methadon mit anderen Medikamenten  beschleunigter Methadonabbau  Rifampicin  Phenytoin  Phenobarbital  Carbamazepin  Ascorbinsäure  verzögerter Methadonabbau  Cimetidin  Chinidin  ß-Blocker  Antidepressiva  Antiarrhythmika  Kontrazeptiva  Diazepam  Alkohol OÄ Dr. med. A. Kopf

Häufige Nebenwirkungen des Methadons  Schwitzen  Schlafstörungen  Obstipation  Parästhesien  Übelkeit OÄ Dr. med. A. Kopf

Zeichen einer zu hohen Methadoneinstellung  Miosis  mangelnde Peristaltik  Tremor  Hyporeflexie OÄ Dr. med. A. Kopf

Narcantil: 0,1 – 0,2 mg i.v. (max. Dosis: 2,0 mg) Nachspritzen nicht vergessen Antagonisierung OÄ Dr. med. A. Kopf

 Kultivierung der Kokapflanze (Erythroxylon Coca) seit einigen 1000 Jahren (peruanische Priester, Verehrung des Sonnengottes, Hochland der Anden)  seit 1900 Verbreitung in Europa, Kokain als Wundermittel gegen körperliche und seelische Erkrankungen (Lokalanästhesie, Entgiftungsbehandlung, „Vin Mariani“, „Coca-Cola“)  Mitte des 20sten Jahrhunderts: Kokain als „sozial akzeptierte Droge“ der Oberschicht Kokain OÄ Dr. med. A. Kopf

 akute Wirkung (25 – 100 mg) über Adrenalin-, Noradrenalin- und Dopaminerhöhung im mesolimbisch-mesokortikalen Belohnungssystem:  Euphorie (kick, rush)  Zunahme von Kontakt/Risikofreude  gesteigerte Aktivität/Rededrang bei verminderter Kritikfähigkeit  Größenphantasien  Affektlabilität, Erregungszustände  stereotype Verhaltensmuster  Sinnestäuschungen Kokain OÄ Dr. med. A. Kopf

Kokain-Intoxikation Intern./neurologischeKomplikationen: - Herzinfarkt - Herzrhythmusstörung - Schlaganfall - Krampfanfall - Thrombose Psychiatrische Komplikationen: - Angst, Misstrauen - illusion.Verkennungen - Halluzinationen - Beziehungsideen - Depressionen - selten: Kokaindelir OÄ Dr. med. A. Kopf

 MDA (3,4-Methylendioxyamphetamin)  MDMA (3,4-Methylendioxymethamphetamin) Synonyme: Ecstasy, CTC, E, N  akute Wirkung (150 mg)  Glücksgefühl („Nähe zu anderen, Entgrenzung“)  Minderung kommunikativer Hemmungen (präsynaptisch 5 HT)  geringe halluzinogene Wirkung (postsynaptisch 5 HT2A)  motorische Unruhe  quantitative Veränderung von Sinneseindrücken  wohlige Wärme, Schwitzen und Diurese Wirkmechanismus:Veränderung 5HT, Blockade Tryptophanhydroxylse (TPH) Entaktogene OÄ Dr. med. A. Kopf

Entaktogene – Komplikationen Intern./neurologische Komplikationen: -Herzrhythmusstörung - intravasale Gerinnung - Leberversagen - Rhabdomyolyse - Elektrolyt-/ Wasserverlust - Krampfanfall - serotonerges Syndrom Psychiatrische Komplikationen: - Week-end-high, mid-week-low - Depression, Schlaf- störung - Angst, Panik, Wut - psychotisches Erleben - serotonerge Neurotoxizität - Vorfeldstörungen OÄ Dr. med. A. Kopf

 Amphetamin (Synonyme: Glass, Benzedrin)  Methamphetamin (Synonyme: Ice, Speed, Crystal)  Methylphenidat (ADHS-Behandlung)  akute Wirkung von Psychostimulanzien:  Steigerung von körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit  Selbstüberschätzung  Euphorie, Größenideen, Situationsverkennungen, Kritikschwäche, Aggressivität  Hypertonie, Tremor, Tachykardie, Hyperthermie Psychostimulantien OÄ Dr. med. A. Kopf

 Wirkdauer (20 mg): 6 – 8 Std. Entzugsbeschwerden: Stereotype Bewegungen, Reizbarkeit, Depression, Schlafstörung Amphetaminpsychosen:  Erstbeschreibung 1938, Dauer bis über 5 Jahre!  wahnhafte Störungen  regelmäßiger Konsum führt bei 65% zu Psychosen innerhalb von 3 Jahren, auch Kreuzsensibilität (z.B.: THC) möglich! (z.B.: THC) möglich!  Persönlichkeitsveränderungen Substanz ist neurotoxisch! Psychostimulantien OÄ Dr. med. A. Kopf

 1924: Phantastica (Louis Lewin), psychedelische Bewegung (Osmond): „Psychedelika ermöglichen erst die wahre Sicht auf die Welt.“  1960: Einsatz in Schizophrenieforschung und Psychoanalyse  Wirkmechanismus: Agonisten der 5-HT- Rezeptoren Halluzinogene OÄ Dr. med. A. Kopf

 Tryptaminderivate (LSD, Psilocin) Agonisten der 5-HT-Rezeptoren  katecholaminverwandte Halluzinogene (Mescalin, Amphetaminderivate = Designerdrogen)  Anticholinergika (Atropin, Scopolamin, Stechapfel, Tollkirsche)  NMDA-Rezeptorantagonisten (Phencyclidin, Ketamin)  Inhalantien (Nitrite, Aerosole, organische Lösungsmittel) Halluzinogene OÄ Dr. med. A. Kopf

 Wirkung:  Dauer: 6 – 12 Stunden, Dosis 25 – 300 µg  visuelle Illusionen  affektive Labilität, Angst  Halluzinationen jeder sensorischer Art  Veränderung des Zeitgefühls  „Horrortrip“ (Panik, Impulsivität, Verlust der Ich- Kontrolle)  Orientierungsstörungen LSD = Lysergsäurediethylamid (Claviceps purpurea) OÄ Dr. med. A. Kopf

Komplikationen: - Psychosen - Flash-backs - wahnhafte Störungen - affektive Störungen - hirnorganische Psychosyndrome - neurologische Syndrome Behandlung symptomatisch: - Diazepam, Haloperidol LSD = Lysergsäurediethylamid A. Hofmann, 1938 OÄ Dr. med. A. Kopf

Phencyclidin PCP, hog, angel dust, angel mist, peace pill, veterinär-medizinisches Narkotikum in den 60er Jahren, höchst toxisch Intern./neurologischeKomplikationen: - Ataxie - Analgesie - Epilepsie - Koma Psychiatrische Komplikationen: - Erregung - Angstgefühle - Aggressivität - Todesphantasien - Tobsuchtsanfälle - paranoide Zustände OÄ Dr. med. A. Kopf

Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB, Somsanit) Synonyme: Liquid-Ecstasy, Liquid X, E, G-Juice, Soap, Pearl, Georgia Home, Salty Water, Easy Lay, Cherry Menth, Fantasy...) Wirkmechanismus: Erhöhung der Dopamin- und Serotonin- konzentration im ZNS, Einfluss auf endogenes Opioidsystem   akute Wirkung (Dosis 500 mg – 3 g per os):   Entspannung   Euphorie   Wahrnehmungsstörungen   Gedächtnisstörungen   Komplikationen:   Atemdepression   Krampfanfälle OÄ Dr. med. A. Kopf

 Opioide (besonders durch Streckmittel, z.B. Chinin):  Ataxie  Neuritiden  Parkinson-Syndrom  epileptische Anfälle  Koma  Psychostimulanzien (Amphetamine):  Tremor  epileptische Anfälle  (fokal neurologische Defizite) Psychotrope Substanzen – neurologische Symptome OÄ Dr. med. A. Kopf

Psychotrope Substanzen – neurologische Symptome  Kokain:  Tremor  epileptische Anfälle  Schlaganfälle, Hirnblutungen  Koma, Hypertonie  Fieber, Schüttelfrost  Arrhythmien,Herzinfarkt  GHB:  epileptische Anfälle  Koma OÄ Dr. med. A. Kopf

Psychotrope Substanzen – neurologische Symptome  LSD:  Schwindel, Tremor, Ataxie  epileptische Anfälle  Myoklonien  Nystagmus  PCP:  Ataxie  epileptische Anfälle  Koma OÄ Dr. med. A. Kopf