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1 Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes: - Überblick und Update - 32.Internationalen.

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1 1 Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes: - Überblick und Update - 32.Internationalen Symposium in St.Anton im Februar 2013 Dr. Jürgen Langenhan IZS Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin

2 2 AGZSH ArbeitsGruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen

3 3 Überblick Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen

4 4 OSA – Schnarchen – RERAS: Verteilung 85% OSA 10% primäres Schnarchen 5 % RERAS Stand: 8/12

5 5 Intraorale Protrusionsschienen: Typen unimaxillär bimaxillär: frontal geschlossen bimaxillär: frontal offen 2mm SKD: 3,5-8 mm SKD: 0 mm SchäfLa® BußLa® oder H-UPS® mehr als 70 Schienenarten®

6 Retralposition 6 Protrusion PAS = posterior airway space Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip

7 7 Protrusionseinstellung durch Esmarch-Handgriff und Fixierung Tonuserhöhung im Weichgaumen-/Uvulabereich Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip

8 8 Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl 1.Hauptkriterium der Schienenauswahl: Limitationen im Kiefergelenkbereich Was limitiert Protrusion/vertikale Bißsperrung? Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung, Bänderlimitation

9 9 Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl 2.Hauptkriterium der Schienenauswahl: Gebißtyp Wie viel Platz besteht bei Protrusion im Seitenzahnbereich? Tief-/Deckbiß vs. Normal-/Kopfbiß

10 10 TiefbißKopfbiß Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Gebißtyp: Platzangebot in Protrusion? :

11 11 limitationsfreies Kiefergelenk? hypomobiles Kiefergelenk? Tiefbiß/Deckbiß? Kopfbiß/Normbiß? Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl ! Kriterien für Schienenauswahl

12 12 Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kategorie 1 Kiefergelenk limitiert - Tiefbiß/Deckbiß ausschließlich bimaxilläre, frontal offene IPS! (BußLa ® oder H-UPS ®) !

13 13 Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kategorie 2 Kiefergelenk limitiert - Kopf-/Normalbiß ausschließlich unimaxilläre IPS! (SchäfLa ®) !

14 14 Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kategorie 3 Kiefergelenk unlimitiert Tiefbiß/Deckbiß Kopf-/Normalbiß unimaxilläre SchäfLa ® frontal offene IPS (BußLa ®, H-IPS ® ) frontal geschlossene IPS immer IPS mit geringster vertikaler Bißsperrung!

15 15 Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Körperfülle/-gewicht Halsbefund außen Halsbefund innen Risikofaktoren in der Schienentherapie Mobilität der Kiefergelenke !

16 ! 16 ! Prognose gut Prognose eher schlecht Prognose eher positiv Prognose negativ Risikofaktoren in der Schienentherapie

17 17 Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang) BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage) Fernröntgen-Seitenbild (FRS) Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp) Prognose-Stabilisierung

18 18 Langenhan et al., Druck in Vorbereitung PAS-TgO: 4 mm relaxierte Retralstellung des UK PAS-TgO: 12 mm = 200% therapeutische Protrusion des UK FRS und relative Kephalometrie am liegenden Patienten Intraorale Protrusionsschienen : Prognostizierung

19 19 Prädiktoren OSA-Diagnostik! Risiko hoch!!Achtung!Optimal HNO-Befund intern ausgeprägt Mallampathie 3/4 Webbing etc. 0mittelgradig Mallampathie 2/3 u./o. geringgradige Nebenbefunde tonsillär) 2gut Mallampathie 1/2 40 – BMI ab bis 2540 – FRS PAS- Erweiterung in PT (und Hyoidshift) keine (PAS-Erweiterung röntgenologisch unter 50 % 0 unsicher ( PAS-Erweiterung röntgenologisch % 1,5 sicher (PAS-Erweiterung röntgenologisch ab 100%) 3 0 – 10 – 20 Limitationen Kiefergelenk bei Protrusion und vertikaler Bißsperrun g deutlich KG-Begleitbehandlung vorschalten/abwarten! (PT-Kapazität unter 7mm, max. MÖ unter 40 mm) 0 eingeschränkt KG-Begleitbehandlung nach IPS wahrscheinlich (PT-Kapazität unter 9 mm, max. MÖ bis 45 mm) 1,5 Normal CMD-Problematik nicht zu erwarten (nomale Mundöffnungs- und Protrusionskapazität) 3 0 – 10 – 20 Score Absolut (0-14 Punkte):relativ: % 60%8 Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Prädiktorensystem

20 20 relative Kephalometrie im Liegen Diagnostische Limitation des FRS Falsch positive Diagnosen infolge Zweidimensionalität des Röntgens 12-15% der Fälle: laterale Obstruktionen konzentrischen Obstruktionen Stand: 12/12

21 21 Prognostizierung durch Schlafendoskopie: schlechte Prognose bei konzentrische Obstruktion

22 22 begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang) BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage) Schlafendoskopie Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp) Prognose-Sicherung Fernröntgen-Seitenbild (FRS) (relative Kephalometrie) Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt

23 23 Intraorale Protrusionsschienen Wann Bildgebung? Wann Schlafendoskopie? Sekundär Schlafendoskopie: * PAS-Öffnung im FRS unzureichend PRIMÄR Schlafendoskopie: * großer BMI (über 30) * Mallampati 3 oder 4 * kurzer Hals (unter 10 cm) Primär FRS (relative Kephalometrie und im Liegen): * kleiner/moderater BMI (deutlich unter 30) * Mallampati 1 oder 2 (ev.3) * normale/große Halslänge (über 12 cm) Diagnostisches Optimum: Differenzierte Nutzung Bildgebung oder Schlafendoskopie!

24 24 apparative schlafmedizinische Diagnostik zahnmedizinische Diagnostik und Schienenvorauswahl bildgebende/endoskopische Diagnostik labortechnische Schienenherstellung apparative schlafmedizinische Schienenkontrolle Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco) Prognosestellung und definitive Schienenauswahl Zahnstatus/orientierende FAL/Protrusionsbißnahme/HNO-Befund/Modellanalyse Befundzusammenfassung und Befundbewertung: Prognostizierung und Schienenauswahl Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco) Recall FRS und/oder Schlafendoskopie Optimale Schienengestaltung im zertifizierten Dentallabor Klinischer Ablauf bei Protrusionsschienen

25 25 Update Stand: 12/12

26 26 Stand: 12/12 Schnarcheffekt von IPS Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt 57% Erfolg 9% Teilerfolg 1% kein Effekt 33% Verschlechterung (SI-Reduktion über 50%) (SI-Reduktion über 21-49%) (SI-Reduktion über %)(SI- Zunahme) Quintessenz: In mehr als einem Drittel der IPS-Fälle wird das Schnarchen verschlechtert. IPS sind in erster Linie Apnoe-Schienen, der Begriff Anti- Schnarchschienen ist fachlich nicht korrekt!

27 27 Stand: 12/12; n =86 Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. OSA- Schweregrad Erfolg: 67,5% Teilerfolg: 22,5% Misserfolg: 10% OSA 1 (leicht) (AHI bis 15/h, mit Symptomen) OSA 2 (schwer) (AHI über 15/h, auch symptomfrei) (40 Fälle = 47%) (46 Fälle = 53%) Erfolg: 59% Teilerfolg: 15% Misserfolg: 26% 90%74% Quintessenz: Leichtgradige OSA: größte Erfolgs-/Teilerfolgsquote (90%) Schwergradigen OSA: größte Misserfolgsquote (26%) Das bedeutet: IPS ist für drei Viertel der schwergradigen OSA eine therapeutische Alternative!

28 28 Stand: 12/12 BMI Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt 33% Normalgewicht 44% Übergewicht 20% Fettleibigkeit 2% Extrem fettleibig (BMI bis 25) (BMI ) (BMI 30+)(BMI 40+) Quintessenz: In zwei Drittel der Fälle muß in Deutschland von übergewichtigen bis fettleibigen Patienten auszugehen.

29 29 Erfolg Misserfolg Teilerfolg Stand: 12/12 60%: bis 12 cm 40%: ab 12 cm 21%: über 30 79%: bis 30 62%: Grad 3/4 38%: Grad 1/2 59%16%24% 70% 9%21% (AHI über 10)(AHI 5 -10)(AHI unter 5) Halslänge BMI Mallampati Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt 21% 58% 70% 14% 16% 100% 0% 38%28%34% Quintessenz: Große Halslängen, normalgewichtige und ein Mallampati 1-2 haben eine grundsätzlich gute Prognose in der IPS-Therapie. Interne HNO-Befunde (Mallampati-Score) sind von übergeordneter Relevanz. Klinisch leicht erfassbare Prädiktoren wie BMI und äußere Halslänge sind prognostisch sehr wichtig. Ausschlaggebend: korrekte Einordnung aller Prädiktoren im Gesamtkomplex!

30 30 34% Normal-/Kopfbiß und limitationsfreies KG Tiefbiß/Deckbiß und limitationsfreies KG 28% Tiefbiß/Deckbiß und limitiertes KG 10% Normal-/Kopfbiß und limitiertes KG 28% Stand: 12/12 Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Quintessenz: Man muß in der IPS-Therapie in ca. 40% der Fälle mit limitierten Kauorganen rechnen, was vor allem Bedeutung für die Compliance hat!

31 31 Stand: 12/12; n =87 Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation IPS-Effekt Limitiert 44% Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen) 2% 98% Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen) unlimitiert 56 % limitiert 27% unlimitiert 73% Erfolg Teilerfolg Misserfolg Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80% Tiefbiß: 88% Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31% unlimitiert: 52% Quintessenz für IPS-Therapie: Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell schlechtere Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitierte Kopf-/Normalbisse: meist ungünstig Prognose unlimitierte Tiefbisse: meist günstige Prognose

32 32 Stand: 12/12; n =84 Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt auf OSA 62% Erfolg (AHI unter 5) Primär: 56 % Sekundär: 6 % 20% Teilerfolg (AHI ) Primär: 18% Sekundär: 2% 18% Misserfolg (AHI über 10) Quintessenz: 4 von 5 OSA-Patienten sind mit IPS vollständig/teilweise erfolgreich therapierbar Voraussetzung: optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung

33 33 Entscheidend für Schienenerfolg: optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung individuell optimale Schienenauswahl: wird vom Kauorgan selbst vorgegeben ausschlaggebend: Schienentyp, nicht die Schienenart limitierte Kiefergelenke unimaxilläre Schiene unlimitierte Kiefergelenke bimaxilläre Schiene Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl und Schieneneffekt

34 34 Eine sichere Prognostizierung des Schieneneffektes erfordert im Einzelfall die Schlafendoskopie. Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung des Schieneneffektes Eine stabile der Prognose des Schieneneffektes, erfordert im Regelfall die Bildgebung (FRS). Eine orientierende Prognose des Schieneneffektes, erfordert in jedem Fall die Erfassung klinischer Prädiktoren (HNO-Befunde, BMI, OSA-Schweregrad, Funktionsbefund des Kauorgans).

35 35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

36 Dr.med. Jürgen Langenhan Studium der Zahnmedizin in Jena Fachzahnarzt für Allgemeine Stomatologie Dissertation A 1988 (Validität extraoraler Röntgenaufnahme in der Zahnmedizin) Spezialisierungen: Zahnärztliche Somnologie 2007 (DGZS, rezertifiziert 2011) Zahnärztliche Implantologie (BDIZ) seit 1996 Zahnärztliche Funktiondiagnostik/Funktionstherapie seit 1984 Praxisschwerpunkte: Schlafmedizin, Implantologie, Funktionsdiagnostik Ko-Inaugurator der SchäfLa-Schiene (2006) mit ZTM Schäfthaler: Ko-Inaugurator der BußLa-Schiene (2009) mit ZTM Bußmeier: Patent DE Autor und Filmautor der Quintessenz- Verlagsgruppe, Berlin 36 IZS - Idsteiner Zentrum für Zahnärztliche Schlafmedizin Bahnhofstraße, Idstein Tel , Fax mobil Web: Lehrbeauftragter für Zahnärztliche Schlafmedizin (Poliklinik für Kieferorthopädie; Goethe-Universität FfM) ® ®

37 © Dr. Jürgen Langenhan 37 AGZSH: Arbeitsgruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen Interdisziplinäre Fallbesprechungen zu Intraoralen Protrusionsschienen (Kasuistiken) Datum: und (16-19 Uhr) - 4 Fortbildungspunkte Veranstaltungsort: Carolinum Goetheuniversität FfM, Kieferorthopädie Anmeldung AGZSH: Prof.Dr.S.Kopp, Carolinum, Goethe-Universität Frankfurt/M : Bei Anmeldung von eigenen Patientenfällen wird keine Teilnahmegebühr (35 Euro) erhoben. Wichtige Kurstermine von IZS und AGZSH: Workshops in Idstein: Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe u. Schnarchen (IZS 1/13) (IZS 2/13) Anmeldung: oder (IZS 3/13) Kleingruppen bis max. 10 Teilnehmer - 11 Fortbildungspunkte (IZS 4/13) Kosten je Kursteilnehmer: 400 Euro plus Mwst. 8./ Dentallabor Bussmeier Greven Anmeldung: Simultanes Einführungsreferat zum Zertifizierungskurs f. Zahntechniker (SchäfLa®/BußLa®) , St.Anton (Österreich) - 32 Internationales Symposium für MKG-Chirurgen, Oralchirurgen und Zahnärzte: Anmeldung: Referat (6.2.)/Workshop (8.2.): IPS bei Schlafapnoe-Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes ZID Düsseldorf Anmeldung: oder www.kieferchirurgie.org Einführungsreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen Dentallabor Lubberich Koblenz Anmeldung: Überblicksreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen IZS – Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin

38 38 Diskussion

39 39 - eingeschränkte Mundöffnung (normal: mm) - eingeschränkte Protrusion (normal: mm) - kompaktes Endgefühl bei Gelenkspieltechniken (Traktion, Translation: Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung) - eingeschränkte Laterotrusion - sekundäre Funktionsbefunde für Hypomobilität Verkürzung der suprahyoidalen Muskulatur Gelenkknacken (Koinzidenz mit Diskusverlagerung: Kapselschrumpfung) Intraorale Protrusionsschienen: Kriterien für Hypomobilität des Kiefergelenkes !

40 40 Stand: 12/12; n =87 Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation IPS-Effekt Limitiert 44% Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen) 2% 98% Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen) unlimitiert 56 % limitiert 27% unlimitiert 73% Erfolg Teilerfolg Misserfolg Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80% Tiefbiß: 88% Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31% unlimitiert: 52% Mißerfolgsquote: limitiert: 7% unlimitiert: 10% Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: limitiert: 35% unlimitiert: 44% Erfolgs-/Teilerfolgsquote Tiefbiß limitierter Tiefbiß: 24% unlimitierter Normalbiß: 63% Quintessenz für IPS-Therapie: Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell reduzierte Erfolgs-/Teilerfolgsquote zumeist günstige Prognose: unlimitierte Tiefbisse zumeist ungünstig Prognose: limitierte Kopf-/Normalbisse


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