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Ethische Fragen am Lebensende Stein Husebö. Die großen ethischen Fragen Was bedeutet ein gutes Leben für den Patienten? Was bedeutet ein gutes Leben für.

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Präsentation zum Thema: "Ethische Fragen am Lebensende Stein Husebö. Die großen ethischen Fragen Was bedeutet ein gutes Leben für den Patienten? Was bedeutet ein gutes Leben für."—  Präsentation transkript:

1 Ethische Fragen am Lebensende Stein Husebö

2 Die großen ethischen Fragen Was bedeutet ein gutes Leben für den Patienten? Was bedeutet ein gutes Leben für den Patienten? Was ist eine gute Entscheidung, um ein gutes Leben zu erhalten? Was ist eine gute Entscheidung, um ein gutes Leben zu erhalten? Friedlich sterben – ist für den meisten Menschen einen Teil vom guten Leben Friedlich sterben – ist für den meisten Menschen einen Teil vom guten Leben

3 Die kleinen ethischen Fragen Höflichkeit Höflichkeit In den Augen sehen und sich vorstellen In den Augen sehen und sich vorstellen Hinsetzen und Zuhören Hinsetzen und Zuhören Fragen, Stille und Gefühle zulassen Fragen, Stille und Gefühle zulassen Kleine Überlegung: - Welche Frage, welche Begegnung, welche Aktivität, welches Wort wäre für den Patienten in dieser Situation wichtig? Kleine Überlegung: - Welche Frage, welche Begegnung, welche Aktivität, welches Wort wäre für den Patienten in dieser Situation wichtig?

4 Ethische Grundlagen Autonomie Das Recht auf Selbstbestimmung Das Recht auf SelbstbestimmungPaternalismus Wir wissen, was richtig ist und treffen die für den Patienten wichtigen Entscheidungen Wir wissen, was richtig ist und treffen die für den Patienten wichtigen Entscheidungen Weicher Paternalismus Verhandlungen mit einem Patienten besonders, wenn er seine Situation nicht erfassen kann Verhandlungen mit einem Patienten besonders, wenn er seine Situation nicht erfassen kann Schutz vor unmöglichen Entscheidungen Schutz vor unmöglichen Entscheidungen

5 Welchen Nutzen bringt die geplante Massnahme: Für den Patienten? Für den Patienten? Für den Angehörigen? Für den Angehörigen? Für das Fachpersonal? Für das Fachpersonal? Für mich? Für mich? Für die Institution? Für die Institution? Für die Krankenkasse? Für die Krankenkasse? Für die Politik? Für die Politik? Einnahmen? Einnahmen?

6 Autonomie bedeutet nicht: Dass die Patienten ein Recht haben, eine Diagnostik oder Behandlung zu erhalten wenn: Deren Effizienz nicht erwiesen ist Deren Effizienz nicht erwiesen ist Der mutmaßliche Schaden den Nutzen übertrifft Der mutmaßliche Schaden den Nutzen übertrifft Das Gesetz oder die ethischen Richtlinien es verbietet Das Gesetz oder die ethischen Richtlinien es verbietet

7 Sterbende sterben lassen? Informiertes Einverständnis? Informiertes Einverständnis? Mutmaßlicher Patientenwille? Mutmaßlicher Patientenwille? Welchen Nutzen hat der Patient von der geplanten Therapiemaßnahme? Welchen Nutzen hat der Patient von der geplanten Therapiemaßnahme? Welchen Schaden? Welchen Schaden? Welchen Nutzen oder Schaden haben wir? Welchen Nutzen oder Schaden haben wir? Hoffnung? Für wen? Hoffnung? Für wen?

8 Probleme Wir wissen oft erst hinterher – ob die Therapie erfolgreich war oder nicht Wir wissen oft erst hinterher – ob die Therapie erfolgreich war oder nicht Wir haben nicht gelernt, dass das Sterben für Sterbende eine Erlösung sein kann Wir haben nicht gelernt, dass das Sterben für Sterbende eine Erlösung sein kann Wenn Sie einen Hammer haben, sieht alles aus wie Nägel Mark Twain Wenn Sie einen Hammer haben, sieht alles aus wie Nägel Mark Twain Wir müssen den Patienten schützen vor Angehörige, Politiker, Juristen, Kollegen – die meinen: Leben lohnt sich immer Wir müssen den Patienten schützen vor Angehörige, Politiker, Juristen, Kollegen – die meinen: Leben lohnt sich immer Intensivmedizin: Sterbende sterben lassen?

9 Wir wissen nie wann das Sterben beginnt…. Wir wissen nie wann das Sterben beginnt…. Meine Aufgabe als Arzt ist ausschließlich den Tod zu bekämpfen…. Meine Aufgabe als Arzt ist ausschließlich den Tod zu bekämpfen…. Wir müssen immer weitermachen bis Einigkeit erzielt ist…. Wir müssen immer weitermachen bis Einigkeit erzielt ist…. Bei beatmungspflichtigen Patienten sollte der Respirator nie abgestellt werden…. Bei beatmungspflichtigen Patienten sollte der Respirator nie abgestellt werden…. Mythen

10 99 % aller ethischen Konflikte am Lebens- ende können durch kompetente, vor- bereitende Kommunikation gelöst werden 99 % aller ethischen Konflikte am Lebens- ende können durch kompetente, vor- bereitende Kommunikation gelöst werden Alle wichtige Bezugspersonen in einem Zimmer bringen (Betroffene + Fachpersonal) Alle wichtige Bezugspersonen in einem Zimmer bringen (Betroffene + Fachpersonal) Zuhören, sich Anbrüllen lassen Zuhören, sich Anbrüllen lassen Zeit und Wiederholung Zeit und Wiederholung Ein Arzt, eine Schwester verantwortlich für Information und Kommunikation Ein Arzt, eine Schwester verantwortlich für Information und Kommunikation Herausforderungen

11 Beatmung einstellen? Dagegen: Zeit gewinnen Zeit gewinnen Dramatischen Todesfall und Reaktionen verhindern Dramatischen Todesfall und Reaktionen verhindern Besser für den Sterbenden und den Angehörigen Besser für den Sterbenden und den AngehörigenDafür: Konsequentes handeln Konsequentes handeln Mutmasslicher Wille Mutmasslicher Wille Ressourcen sparen Ressourcen sparen Besser für den Sterbenden und den Angehörigen Besser für den Sterbenden und den Angehörigen Intensivmedizin: Sterbende sterben lassen?

12 Ethisch betrachtet, besteht kein Unterschied zwischen dem Unterlassen einer Behandlung und der Unterbrechung einer Behandlung World Medical Association Appleton Consensus 1987

13 Hoffnung - Fußwechsel Es gibt Hoffnung: Um zu Überleben Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Und schlucken alle Nebenwirkungen Und schlucken alle Nebenwirkungen Es gibt keine Hoffnung: Um zu Überleben Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Um Hoffnung, Ziele, Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied Um Hoffnung, Ziele, Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied Schwerkranke und Sterbende

14 Palliative Care Schmerzlinderung Schmerzlinderung Symptomlinderung Symptomlinderung Kommunikation Kommunikation Ethik Ethik Soziale Integration Soziale Integration Seelsorge Seelsorge Teamarbeit Teamarbeit Kinder Kinder Patient und Angehörige Patient und Angehörige Person und Gesellschaft Person und Gesellschaft Körper und Seele Körper und Seele Wissen und Verständnis Wissen und Verständnis Wissenschaft und Kunst Wissenschaft und Kunst Schwäche und Würde Schwäche und Würde Leiden und Hoffnung Leiden und Hoffnung Leben und Tod Leben und Tod Liebe und Trauer Liebe und Trauer Husebö, Klaschik. Palliativmedizin. Springer Verlag. 5. Auflage 2008

15 Vergleich Norwegen/ Deutschland - Österreich Ratio N/D-Ö Krankenhausbetten pro Einwohner 1:2 Pflegebetten pro Einwohner 2:1 Pflegekräfte (Krankenhaus und Pflegeheim) pro.Pat. 2:1 Ärzte im Pflegeheim pro Patient 4:1 Kosten für Gesundheitswesen pro Einwohner Gleich Wo bleibt das Geld in Deutschland?

16 Wo bleibt das Geld in Deutschland? Wo bleibt das Geld in Deutschland? Diagnostik, Therapie und Überweisungen ohne Nutzen Diagnostik, Therapie und Überweisungen ohne Nutzen Unzählige Krankenkassen Unzählige Krankenkassen Sterbende werden in Krankenhaus verlegt und am Leben gehalten Sterbende werden in Krankenhaus verlegt und am Leben gehalten Zu viele Ressourcen/ Betten für Blaulichtmedizin Zu viele Ressourcen/ Betten für Blaulichtmedizin Fehlende Ressourcen und Kompetenz in Pflegeinstitutionen Fehlende Ressourcen und Kompetenz in Pflegeinstitutionen Fehlendes Gesamtpolitisches/fachliches Konzept für kompetente Versorgung der chronisch Kranken und Alten Fehlendes Gesamtpolitisches/fachliches Konzept für kompetente Versorgung der chronisch Kranken und Alten

17 Deutschland bis 2030 Was notwendig ist: Heimarzt Heimarzt neue Pflegeheimplätze neue Pflegeheimplätze neue Pflegende neue Pflegende Demenz-strategi Demenz-strategi Palliative Care in der Langzeitpflege Palliative Care in der Langzeitpflege Weiterbildungsprogramme Weiterbildungsprogramme Forschung Forschung

18 Paliiativer Plan Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff. Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff. Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern. Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern. Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf Tochter Barbara soll verständigt werden Tochter Barbara soll verständigt werden Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc. Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc. Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc. Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc. Meine Handynummer Meine Handynummer

19 Wo wird gestorben? (%)

20 Demenz und kognitiver Verlust Ist der test an uns Ist der test an uns Werden sie respektiert und gesehen? Werden sie respektiert und gesehen? Dürfen sie singen und wandern? Dürfen sie singen und wandern? Besuchen wir sie nicht mehr – wenn sie uns nicht wiedererkennen? Besuchen wir sie nicht mehr – wenn sie uns nicht wiedererkennen? Die Hände Die Hände Bekommen sie palliative care? Bekommen sie palliative care?

21 Ich möchte nicht in einer Gesellschaft leben Ich möchte nicht in einer Gesellschaft leben Wo die Menschen nach dem Muster von Hühnerfarmen behandelt werden Wo die Menschen nach dem Muster von Hühnerfarmen behandelt werden Gut versorgt – Gut versorgt – Aber ohne Spielraum Aber ohne Spielraum Norbert Blüm

22 Demenz Alte Menschen mit Demenz und schwere kognitive Verluste haben zunehmend Einschränkungen ihrer Autonomie. Alte Menschen mit Demenz und schwere kognitive Verluste haben zunehmend Einschränkungen ihrer Autonomie. Trotzdem haben sie immer Würde Trotzdem haben sie immer Würde Zunehmend muss aber ihre Würde gesehen und bestätigt werden durch andere = uns Zunehmend muss aber ihre Würde gesehen und bestätigt werden durch andere = uns Wir müssen ihre Lebensprojekte kennen und verstehen Wir müssen ihre Lebensprojekte kennen und verstehen

23 KrankenpflegerIn - Würde Sollte ich am Ende des Lebens alt, schwach, krank und allein sein, wäre ich dankbar für ein zu Hause im Pflegeheim… Sollte ich am Ende des Lebens alt, schwach, krank und allein sein, wäre ich dankbar für ein zu Hause im Pflegeheim… Die grösste Kränkung meiner Würde wäre dass, Die grösste Kränkung meiner Würde wäre dass, jemanden ohne mich zu Fragen den Büstenhalter entfernt! jemanden ohne mich zu Fragen den Büstenhalter entfernt! Dann bringe ich sie um! Dann bringe ich sie um!

24 Patienten First of all – do no harm Mit Einverständniskompetenz: Der Patient entscheidet unter aktuellen Behandlungsangebote Der Patient entscheidet unter aktuellen Behandlungsangebote Ohne Einverständniskompetenz: Die mutmassliche Patientenwille entscheidet Die mutmassliche Patientenwille entscheidet Sterbende Patienten: Der Arzt entscheidet – und schütz den Pat. Der Arzt entscheidet – und schütz den Pat.

25 Indirekte Sterbehilfe Eine gebotene palliative Therapiemassnahme Eine gebotene palliative Therapiemassnahme Die das eindeutige Ziel hat Die das eindeutige Ziel hat Das Leiden der Sterbenden zu lindern Das Leiden der Sterbenden zu lindern Wo unter Umständen als Nebenwirkung in Kauf genommen wird Wo unter Umständen als Nebenwirkung in Kauf genommen wird Dass der Sterbende Minuten/ Stunden früher stirbt Dass der Sterbende Minuten/ Stunden früher stirbt

26 Das zentrale deutsche Problem Sterbende werden mit sinnlosen medizinischen Maßnahmen am Leben gehalten Sterbende werden mit sinnlosen medizinischen Maßnahmen am Leben gehalten Und ein friedliches und würdevolles Sterben zu Hause unmöglich gemacht Und ein friedliches und würdevolles Sterben zu Hause unmöglich gemacht

27 Die schlimmste Kränkung der Menschenwürde die ich mir vorstellen kann: Das ein sterbender Mensch in seinen letzten Lebenstunden sinnlos ins Krankenhaus verlegt und wiederbelebt wird Das ein sterbender Mensch in seinen letzten Lebenstunden sinnlos ins Krankenhaus verlegt und wiederbelebt wird

28 Warum bekommen Sterbende lebenverlängernde Therapien? Steh nicht da herum! Steh nicht da herum! Tu etwas! Tu etwas! Sollte in vielen Situationen verändert werden zu: Tu nicht etwas! Tu nicht etwas! Setzen Sie sich hin! Setzen Sie sich hin! Doust J. BMJ 2004;328:475

29 Wahrheit Zwischen Leben und Tod Stein Husebø

30 Der Unterschied zwischen dem richtigen Wort, und dem beinahe richtigen Wort, Der Unterschied zwischen dem richtigen Wort, und dem beinahe richtigen Wort, Ist wie der Unterschied zwischen dem Blitz und dem Glühwürmchen Ist wie der Unterschied zwischen dem Blitz und dem Glühwürmchen Mark Twain

31 Alle können lernen nach Noten zu spielen Alle können lernen nach Noten zu spielen Aber in den Pausen….. Aber in den Pausen….. Zwischen den Noten Zwischen den Noten Da entsteht……. Da entsteht……. Die grosse Musik Die grosse Musik Arthur Schnabel

32 Chamfort Gespräche sind wie Reisen zu Schiff. Gespräche sind wie Reisen zu Schiff. Man entfernt sich vom Festland ehe man es merkt, dass man das Ufer verlassen hat. Man entfernt sich vom Festland ehe man es merkt, dass man das Ufer verlassen hat.

33 Schwerkranke und Sterbende Offenheit über den bevorstehenden Tod Welche Information haben Sie über die Erkrankung erhalten? Welche Information haben Sie über die Erkrankung erhalten? Machen Sie sich Sorgen über die Zukunft Ihrer Kinder? Machen Sie sich Sorgen über die Zukunft Ihrer Kinder?......Sagen Sie bitte mehr darüber……… Sagen Sie bitte mehr darüber……….. Möchten Sie, dass wir offen über die verbleibende Zeit sprechen? Möchten Sie, dass wir offen über die verbleibende Zeit sprechen?

34 Goethe Wenn wir, so sagtest du, die Menschen so nehmen, wie sie sind, so machen wir sie schlechter. Wenn wir, so sagtest du, die Menschen so nehmen, wie sie sind, so machen wir sie schlechter. Wenn wir sie behandeln, als wären sie, was sie sein sollten, bringen wir sie dahin, wohin sie zu bringen sind. Wenn wir sie behandeln, als wären sie, was sie sein sollten, bringen wir sie dahin, wohin sie zu bringen sind.

35 Patienten mit Kompetenz Niemals Gespräche ohne Patient anwesend Niemals Gespräche ohne Patient anwesend Integration von Angehörige und Kinder Integration von Angehörige und Kinder Zuhören, Optionen erklären, Raum für Fragen, Reaktionen und Gefühle Zuhören, Optionen erklären, Raum für Fragen, Reaktionen und Gefühle Wiederholung / Eintragung in der Krankenakte Wiederholung / Eintragung in der Krankenakte Der Patient bestimmt welche Behandlung er annimmt: INFORMIERTES EINVERSTÄNDNIS Der Patient bestimmt welche Behandlung er annimmt: INFORMIERTES EINVERSTÄNDNIS Wir bestimmen, welche Behandlung aktuell ist Wir bestimmen, welche Behandlung aktuell ist

36 Patienten ohne Kompetenz Angehörige entscheiden nicht Angehörige entscheiden nicht Sie können aber zentrale Informationen über Mutmasslichen Patientenwillen geben Sie können aber zentrale Informationen über Mutmasslichen Patientenwillen geben Wie hätte er in der vorliegenden Situation entschieden? Wie hätte er in der vorliegenden Situation entschieden? Andere Informationsquellen: Angehörige, Arzt, Pflegepersonal, Freunde, Lebensgeschichte Andere Informationsquellen: Angehörige, Arzt, Pflegepersonal, Freunde, Lebensgeschichte Patientenverfügung, Gesundheitsbevollmächtigten Patientenverfügung, Gesundheitsbevollmächtigten

37 CLARA - 83 JAN - 58 ELISABETH - 53 PETRA - 28 OLA - 25 Sofie 27 Jens 5Nina 7

38 Die guten Fragen Was hätte sie gewollt? Was hätte sie gewollt? Was ist jetzt eine gute Entscheidung? Was ist jetzt eine gute Entscheidung? Sie lieben ihre Mutter sehr, nicht wahr? Sie lieben ihre Mutter sehr, nicht wahr?

39 Patienten First of all – do no harm Mit Einverständniskompetenz: Der Patient entscheidet unter aktuellen Behandlungsangebote Der Patient entscheidet unter aktuellen Behandlungsangebote Ohne Einverständniskompetenz: Die mutmassliche Patientenwille entscheidet Die mutmassliche Patientenwille entscheidet Sterbende Patienten: Der Arzt entscheidet – und schütz den Pat. Der Arzt entscheidet – und schütz den Pat.

40 Hoffnung - Fußwechsel Es gibt Hoffnung: Um zu Überleben Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Und schlucken alle Nebenwirkungen Und schlucken alle Nebenwirkungen Es gibt keine Hoffnung: Um zu Überleben Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Um Hoffnung, Ziele, Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied Um Hoffnung, Ziele, Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied Schwerkranke und Sterbende

41 Cicely Saunders Du hast Bedeutung weil Du bist Du hast Bedeutung weil Du bist Und Du hast Bedeutung bis die letzte Minute in deinem Leben Und Du hast Bedeutung bis die letzte Minute in deinem Leben

42 Herman Hesse Am Grab der meisten Menschen Am Grab der meisten Menschen Trauert tief verschleiert Trauert tief verschleiert Ihr ungelebtes Leben Ihr ungelebtes Leben

43 Herman Hesse Geliebt werden ist nichts Geliebt werden ist nichts Lieben ist alles Lieben ist alles Liebe will nicht haben Liebe will nicht haben Sie will nur lieben Sie will nur lieben Liebe dich selbst wie deinen Nächsten Liebe dich selbst wie deinen Nächsten

44 Paliiativer Plan Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff. Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff. Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern. Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern. Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf Tochter Barbara soll verständigt werden Tochter Barbara soll verständigt werden Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc. Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc. Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc. Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc. Meine Handynummer Meine Handynummer

45 Es ist Herbst Es ist Herbst Die Mädchen haben Hängebrust Die Mädchen haben Hängebrust Die Jungen haben keine Lust Die Jungen haben keine Lust Es ist Herbst Es ist Herbst Solveig – 95:

46 «Diese letzten Wochen mit Mutter war ein Höhepunkt des gemeinsamen Lebens»


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