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Forensische Psychiatrie Dr. C. Luckhaus Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie.

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Präsentation zum Thema: "Forensische Psychiatrie Dr. C. Luckhaus Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie."—  Präsentation transkript:

1 Forensische Psychiatrie Dr. C. Luckhaus Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie

2 Forensische Psychiatrie – Begriffsbestimmung befasst sich mit Fragen, die von Gerichten und Behörden an Psychiater gestellt werden psychiatrischer Sachverständiger, Gutachter befasst sich mit medizinischen und psychischen Problemen psychisch Kranker mit Bezug auf ihre Fähigkeiten zu rechtsrelevantem Handeln psychiatrischer Therapeut im Maßregelvollzug

3 Psycho- pathologie Neuro- wissenschaften Rechts- wissenschaften Kriminologie Sozial- psychiatrie Sucht- medizin Pharmako- therapie Psycho- therapie Psycho- logie Forensische Psychiatrie Forensische Psychiatrie - Standortbestimmung

4 Inhalt der Vorlesung Strafrechtliche Fragen –Schuldfähigkeit, Maßregeln zur Besserung und Sicherung –Prognosebeurteilungen Sozialrechtliche Fragen –Berufs- und Erwerbsunfähigkeit –Beurteilung von Unfallfolgen Zivil- und öffentlich-rechtliche Fragen –Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus –Geschäftsfähigkeit –Einwilligungsfähigkeit –Rechtliche Betreuung –Vorsorgevollmacht

5 Strafrechtliche Fragen - Begutachtung der Schuldfähigkeit

6 Psychische Störungen und Kriminalität (aus Nedopil, 2005) * Absolutes Risiko eines schizophren Kranken für Gewaltdelikt: 0,05 % Anteil schizophren Kranker an Gesamtzahl der Gewaltdelinquenten: 0,5-3% * Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

7 Strafrechtliche Schuld Normabweichendes Verhalten wird subjektiv zugerechnet, wenn von anderen in vergleichbarer innerer und äußerer Situation normgerechtes Handeln erwartet werden kann und erwartet wird. Pragmatischer Schuldbegriff: Willensfreiheit zu rechtsrelevantem Handeln wird dem psychisch Gesunden normativ zugeschrieben. Deterministische Theorien – Wir tun nicht was wir wollen, sondern wir wollen, was wir tun – bleiben unberücksichtigt. (siehe z.B. Greyer C. Hirnforschung und Willensfreiheit. Frankfurt: Suhrkamp 2004)

8 Schuldausschlussgründe mangelnde Reife eines Jugendlichen (§3 JGG) Notwehr (§32 StGB) entschuldigender Notstand (§35 StGB) Verbotsirrtum (§17 StGB) Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störungen (§20 StGB) Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

9 §20 StGB: Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störungen Ohne Schuld handelt, wer bei Begehung der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung oder wegen Schwachsinns oder einer schweren anderen seelischen Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln. Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

10 §21 StGB: Verminderte Schuldfähigkeit Ist die Fähigkeit des Täters, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln, aus einem der in § 20 bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann die Strafe nach § 49 Abs. 1 gemildert werden. Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

11 Beurteilung der Schuldfähigkeit 1. Stufe der Beurteilung: Zuordnung der psychischen Störung zu einem der 4 Eingangsmerkmale des §20 StGB 2. Stufe der Beurteilung: Beurteilung der Einsichts- und Steuerungsfähigkeit Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

12 Eingangsmerkmale des § 20 StGB: 1. Krankhafte seelische Störung Psychische Krankheiten und Störungen, bei denen eine organische Ursache bekannt ist oder vermutet wird: exogene Psychose endogene Psychose degenerative Hirnerkrankung Durchgangssyndrome, Rauschzustände zerebrale Anfallsleiden genetisch bedingte Erkrankungen Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

13 Eingangsmerkmale des § 20 StGB: 2. Tiefgreifende Bewusstseinsstörung Ausschließlich nichtkrankhafte, d.h. normal- psychologische Ausnahmezustände, wie sie bei psychisch Gesunden vorkommen können: Schlaftrunkenheit Erschöpfung, Übermüdung nichtkrankhafte Dämmerzustände hypnotische Störungen hochgradige Affekte Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

14 Eingangsmerkmale des § 20 StGB: 3. Schwachsinn Ausgeprägte Störungen der Intelligenz, die nicht auf nachweisbaren organischen Grundlagen beruhen. Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

15 Eingangsmerkmale des § 20 StGB: 4. Schwere andere seelische Abartigkeit Sammelbegriff. Seelische Störungen, die nicht den 3 anderen Merkmalen zugeordnet werden können. Symptomatische Ausprägung bzw. Einbußen sozialer Kompetenz müssen psychotischen Erkrankungen gleichen: Persönlichkeitsstörungen Neurosen Sexuelle Verhaltensabweichungen Abhängigkeitserkrankungen Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

16 Einsichtsfähigkeit Einsichtsunfähigkeit gegeben, wenn die kognitiven Funktionen nicht ausreichen, das Unrecht eines Handelns zu erkennen. z.B.: schwere intellektuelle Einbußen psychotische Realitätsverkennungen Bei festgestellter Einsichtsunfähigkeit erübrigt sich die Prüfung der Steuerungsfähigkeit. Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

17 Steuerungsfähigkeit Aufhebung oder Einschränkung der Steuerungsfähigkeit kann gegeben sein durch Einschränkungen der Willensbildung und des Handlungsentwurfs. z.B.: Enthemmungen Verkennungen Impulsivität Affektstörungen Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

18 Schuldunfähigkeit keine Strafverurteilung bei: Einsichtsunfähigkeit oder Einsichtsfähigkeit und Steuerungsunfähigkeit verminderte Schuldfähigkeit Strafverurteilung kann gemildert werden bei: Einsichtsfähigkeit und erheblich verminderter Steuerungsfähigkeit Strafrecht – Begutachtung der Schuldfähigkeit

19 Strafrechtliche Fragen - Maßregeln zur Besserung und Sicherung

20 Strafrecht – Maßregeln zur Besserung und Sicherung Unterbringung in einem Psychiatrischen Krankenhaus n. §63 StGB wenn Schuldfähigkeit aufgehoben oder erheblich gemindert (§20, 21 StGB) wenn aufgrund der festgestellten Störung weitere erhebliche Delikte zu erwarten sind unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeits - grundsatzes (§62 StGB)

21 Unterbringung in einer Entziehungsanstalt n. §64 StGB Anordnung einer Suchtbehandlung nicht von aufgehobener oder geminderter Schuldfähigkeit (§§20, 21 StGB) abhängig wenn aufgrund der festgestellten Störung weitere erhebliche Delikte zu erwarten sind Anordnung möglich, wenn hinreichend konkrete Aussichten auf Erfolg der Behandlung bestehen auf 2 Jahre begrenzt Strafrecht – Maßregeln zur Besserung und Sicherung

22 Weitere Maßregeln der Besserung und Sicherung Führungsaufsicht (§ 68 StGB) Sicherungsverwahrung (§ 66 StGB) Entziehung der Fahrerlaubnis (§ 69 StGB) Berufsverbot (§ 70 StGB) Strafrecht

23 Psychiatrischer Maßregelvollzug

24 Psychiatrischer Maßregelvollzug in Zahlen Weniger als 1 % aller Angeklagten, etwa 8 % aller Sexualstraftäter und etwa 9 % aller Delinquenten mit Tötungsdelikten werden im psychiatrischen Maßregelvollzug untergebracht.

25 (aus Strafvollzugsstatistik, Statistisches Bundesamt, 2009) Psychiatrischer Maßregelvollzug in Zahlen

26 (aus Venzlaff, Foerster, 2004, und Statistisches Bundesamt, Fachserie 10, Reihe 3 – 2008) Psychiatrischer Maßregelvollzug in Zahlen

27 Mittlere Unterbringungsdauer in der §63 StGB-Maßregel beträgt bei großer Spannbreite derzeit ca. 6 Jahre. 5 Jahres-Katamnesestudien zeigen eine durchschnittliche Rückfallrate bzgl. schwerwiegender Delinquenz nach Entlassung aus der § 63 StGB - Maßregel von ca. 6 – 14 %. (eingeschränkte Datenlage) (Zum Vergleich: 4 J.-Rückfälligkeit (BZR-Eintrag) von entlassenen Strafgefangenen mit Bewährung ca. 45 %) Psychiatrischer Maßregelvollzug in Zahlen

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30 Psychiatrischer Maßregelvollzug Maßregeln zur Besserung und Sicherung (§§63, 64 StGB) Unterbringungsziele: …den Patienten, soweit möglich, zu heilen oder seinen Zustand soweit zu bessern, dass er nicht mehr gefährlich ist. Die Behandlung richtet sich nach ärztlichen Gesichtspunkten, wobei dem Untergebrachten die notwendige Aufsicht, Betreuung und Pflege zuteil werden muss (§136 StVollzG). Therapie und Unterbringung haben auch pädagogischen Erfordernissen Rechnung zu tragen …unter größtmöglicher Annäherung an allgemeine Lebens- und Arbeitsverhältnisse… (§1 MRVG-NRW). Dauer und Umfang der Freiheitsentziehung richten sich nach dem Erfolg der Therapie (§18 MRVG-NRW).

31 Behandlungsaspekte: Deliktbearbeitung: Theorie des Sozialversagens im Einzelfall Psychiatrische Diagnostik und Therapie einschl. Medikamenten Kognitive Verhaltens- und Milieutherapien Arbeitstherapie, Kreativtherapien, Freizeitgestaltung, Sport Pädagogische Maßnahmen Sicherung, Lockerung künftiges soziales Umfeld, Nachsorge Psychiatrischer Maßregelvollzug

32 Überprüfungen des Behandlungsverlaufs: ½-jährlich zu erstellende Therapiepläne Besuchskommission der Bezirksregierung jährlich zu erstellende Stellungnahmen der Klinik an die Strafvollstreckungskammer jährliche richterliche Anhörungen des Untergebrachten alle 3 und 5 Jahre externe Prognosebegutachtungen Psychiatrischer Maßregelvollzug LEGALPROGNOSE SOZIAL- PROGNOSE KRANKHEITS- PROGNOSE

33 Unterbringungsvoraussetzungen (Einweisungsprognose) Sicherungsnotwendigkeit während der Unterbringung (Lockerungsprognose) Verantwortbarkeit einer bedingten Entlassung (Entlassungsprognose) Prognosefragen im Maßregelvollzug

34 Zu beurteilen ist i. d. R. die durch die Tat zutage getretene Gefährlichkeit Intuitive Methode: Unsystematische, gefühlsmäßige Beurteilung des Gesamteindrucks ohne weitere Begründung (immer fehlerfrei, aber nicht ohne Irrtum) Klinische Methode berücksichtigt: der individuellen Handlungstheorie (Motivation) der Delinquenz, der Vorgeschichte (Vordelikte, Komorbidität, Soziobiographie), des aktuellen Krankheitszustands / Persönlichkeitsquerschnitts, des Behandlungsverlaufs der Perspektiven nach der Entlassung Statistische Methode Prognosebeurteilungen im Maßregelvollzug

35 Strukturierte Checklisten bestehend aus Rückfall-relevanten Variablen (Items) Statische Variablen: z.B. Vordelinquenz Dynamische Variablen: z.B. psychische Krankheitssymptome Prognoseinstrumente wurden anhand empirischer Forschungsergebnisse entwickelt (z.B. Basisraten für deliktspezifische Rückfälligkeit) Unterschiedliche Operationalisierungs- und Manualisierungsgrade Unterschiedliche Zielkriterien: Gewalttätigkeit, Sexualdelikt Test-Summenscores erlauben nur kategoriale Zuordnungen bzgl. zu prognostizierender Gefährlichkeit Daher : Interpretation der Testergebnisse für den zu prognostizierenden Einzelfall immer erforderlich Statistische Prognoseinstrumente

36 HCR - 20 Historical, Clinical, and Risk Management Scales Kanadische Version: C. D. Webster, K. S. Douglas, D. Eaves, & S. D. Hart, 1997 Deutsche Übersetzungsversion: R. Müller-Isberner, D. Jöckel, S. Gonzalez Cabeza

37 standardisiertes Untersuchungsschema zur Beurteilung der Gefährlichkeit i.S. des Gewaltrisikos (Prognoseinstrument) basiert auf Untersuchungen über Prädiktoren für Gewalttaten Anwendung bei Probanden mit gewalttätigem Verhalten in der Vorgeschichte und V.a. psychische Erkrankung oder Persönlichkeitsstörung adaptierte Übersetzung der kanadischen Originalversion Beurteilung der Items erfordert die Verwendung möglichst vieler von einander unabhängiger Informationsquellen (Fremdanamnese, Aktenlage) Cave: ungeprüfte Angaben des Probanden (Dissimulation) HCR - 20

38 Dimension 1 H-Variablen (statische Variablen, Vergangenheit) H1. Frühere Gewaltanwendung012 H2. Geringes Alter bei 1. Gewalttat012 H3. Instabile Beziehungen012 H4. Probleme im Arbeitsbereich012 H5. Substanzmißbrauch012 H6. (gravierende) seelische Störung012 H7. Psychopathy (PCL-Score)012 H8. Frühe Fehlanpassung012 H9. Persönlichkeitsstörung012 H10. Frühe Verstöße gegen Auflagen012 Dimension 2 C-Variablen (klinische Variablen, Gegenwart) C1. Mangel an Einsicht 012 C2. Negative Einstellung 012 C3. Aktive Symptome 012 C4. Impulsivität 012 C5. Fehender Behandlungserfolg 012 Dimension 3 R-Variablen (Risiko, Zukunft) R1. Fehlende realisierbare Pläne012 R2. Destabilisierende Einflüsse012 R3. Mangel an Unterstützung012 R4. Fehlende Compliance012 R5. Stressoren012 Höchstmöglicher Score 40 Punkte 0 = nicht vorhanden 1 = fraglich / teilweise vorhanden 2 = sicher vorhanden

39 Dimension 1: H-Variablen (statische Variablen, Vergangenheit) ScoreKorrelationen H1. Frühere Gewaltanwendung012 H2. Geringes Alter bei 1. Gewalttat012 H3. Instabile Beziehungen012 H4. Probleme im Arbeitsbereich012 H5. Substanzmißbrauch012 H6. (gravierende) seelische Störung012 H7. Psychopathy (PCL-Score) (Gewalttätigkeit) H8. Frühe Fehlanpassung (Gewalttätigkeit) H9. Persönlichkeitsstörung (Gewalttätigkeit) H10. Frühere Verstöße gegen Auflagen (Bewährungsversag) Summe____12_____/20 HCR - 20

40 Psychopathy Checklist Screening Version (PCL-SV) 1 Oberflächlich (unecht, aufgesetzt, affektiert)012 2 Grandios (großspurig)012 3 Betrügerisch-manipulativ012 4 Fehlen von Schuldbewusstsein und Reue012 5 Fehlen von Empathie, Gefühlskälte012 6 Übernimmt keine Verantwortung für eigenes Handeln012 7 Impulsiv(er Lebensstil)012 8 Schlechte Verhaltenssteuerung012 9 Fehlende Lebensziele Verantwortungslos Antisoziales Verhalten in der Adoleszenz Antisoziales Verhalten im Erwachsenenalter012 Summe____10_____/24

41 Dimension 2: C-Variablen (klinische Variablen, Gegenwart) C1. Mangel an Einsicht 012 C2. Negative Einstellung 012 C3. Aktive Symptome 012 C4. Impulsivität 012 C5. Fehlender Behandlungserfolg 012 Summe _____5____/10 HCR - 20

42 Dimension 3: R-Variablen (Risiko, Zukunft) R1. Fehlende realisierbare Pläne 012 R2. Destabilisierende Einflüsse 012 R3. Mangel an Unterstützung012 R4. Fehlende Compliance 012 R5. Stressoren012 Summe____4___/10 HCR - 20 Gesamtscore HCR-20:__21__/40

43 Problem der nicht zu beantwortenden Items Problem der prognostischen Gewichtung einzelner Items Problem der Übertragbarkeit gruppenstatistisch ermittelten Rückfallwahrscheinlichkeiten auf den Einzelfall Nur kategoriale Risikodifferenzierung möglich Nicht valide für Sexualstraftäter SVR-20 Fazit: Anwendung der HCR-20 sinnvoll als Hilfsmittel in einer komplexen Fallbeurteilung HCR – 20

44 Weitere statistische Prognoseinstrumente Static - 99 SVR - 20 (für sexuelle Straftäter) Dittmann Skala Violence Risk Assessment Guide (VRAG) LSI-R (Gefängnispoulationen)

45 Sozialrechtliche Fragen

46 Sozialrecht Gutachterliche Beurteilung der Voraussetzungen für Leistungsgewährungen bei: Arbeitsunfähigkeit (AU) Behinderung Pflegebedürftigkeit Unfall Berufsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit Psychische Störungen sind die 4.-häufigste AU-Ursache und führen zu den längsten AU-Dauern.

47 Sozialrecht Gutachterliche Beurteilung der Voraussetzungen für Leistungsgewährungen Leistungsgeber: Vorsorgeeinrichtungen (GKV, GRV, GUV, GPV, Versorgungsämter) Versicherungsträger (z.B. Private Krankenversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung) Leistungsnehmer: Personen, die unfreiwillig in wirtschaftliche Not oder soziale Benachteiligung geraten sind

48 Sozialrecht Berufsunfähigkeit: Erwerbsfähigkeit im versicherten Beruf < 50 % im Vergleich zu einem Gesunden mit gleichwertiger Ausbildung, Kenntnis und Fähigkeit Erwerbsunfähigkeit: Leistungsfähigkeit < 3h Arbeit /Tag (alle denkbaren Berufstätigkeiten im allgemeinen Arbeitsmarkt) MdE Behinderung: Regelwidrige Zustände (Krankheiten, anlagebedingte Schwächen), die die Teilhabe am Leben der Gemeinschaft für voraussichtlich > 6 Monate herabsetzen im Vergleich zu lebensalter-typischem Zustand GdB, Pflegebedürftigkeit

49 Sozialrecht Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) : Bei psychiatrischen Erkrankungen große Spannweiten, z.B.: endogene Psychose mit Vollremission, ohne soziale AnpassungsschwierigkeitenMdE 0-10% endogene Psychose chronisch produktiv oder ausgeprägtes Residuum mit schweren Störungen der sozialen Anpassung MdE % Schwere ZwangsstörungMdE % Daher: Beurteilung des individuellen Ausmaßes, der psychosozialen Funktionseinschränkungen und der voraussichtlichen Erkrankungsdauer.

50 Sozialrecht Unfallfolgen: Konkurrierende Kausalität: schädigungsabhängige Folge schädigungsunabhängig (Prädisposition; Vorerkrankung) Folge Prinzip der wesentlichen Bedingung (Teilursache): Entschädigung wird zuerkannt, wenn unfallunabhängige Faktoren nicht allein zu Folgezustand führen konnten - Realbedingungen vorausgesetzt.

51 Literatur Foerster K (Hrsg.). Venzlaff Foerster. Psychiatrische Begutachtung. Elsevier München, 4. Aufl., Jürgens, Kröger, Marschner, Winterstein. Betreuungsrecht kompakt. C.H. Beck, München, 6. Aufl., Kammeier (Hrsg.). Maßregelvollzugsrecht. De Gruyter Berlin, New York, 2. Aufl., Nedopil. Forensische Psychiatrie. Thieme Stuttgart, 3. Aufl., Schneider, Frister, Olzen. Begutachtung psychischer Störungen. Springer Heidelberg, 2006.


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