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Stefan Zimmerli Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital 3010 Bern Die komplizierten Infekte in der Praxis.

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Präsentation zum Thema: "Stefan Zimmerli Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital 3010 Bern Die komplizierten Infekte in der Praxis."—  Präsentation transkript:

1 Stefan Zimmerli Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital 3010 Bern Die komplizierten Infekte in der Praxis

2 Background ESKAPE-Problemkeime E nterococcus Gram-positive Bakterien S taphylococcus aureus K lebsiella Gram-negative Bakterien A cinetobacter P seudomonas E nterobacter Bei allen diesen Keimen zunehmende Antibiotika- Resistenz und wenige Behandlungsoptionen Boucher et al, CID 2009;48:1.

3 Resistenz in verschiedenen Pathogenen Gram-positive Bakterien Gram-negative Bakterien Mykobakterien (zB MDR-Tuberkulose) Pilze (zB Candida spp. und Fluconazol) Protozoen (zB Plasmodium spp. und Chloroquin) Viren (zB HIV und antiretrovirale Medikamente)

4 Epidemiologie resistenter Keime Schweiz BAG Bulletin 35; 24. August %

5 Furunkulose mit MRSA

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7 Proportion of Methicillin Resistant S. aureus (MRSA) Isolates in Participating Countries, in 2006 and 2012 (Methicillin-Resistenz als Marker für alle Betalaktam-Antibiotika)

8 Proportion of MRSA Isolates in Switzerland, 2008 and 2012 West 17.5% Central 5.8% East (incl. Ticino) 4.7% West 11.3% Central 4.8% East 4.5% Ticino 19.7%

9 MRSA (Methicillin-resistenter S. aureus) Staphylococcus HA-MRSACA-MRSA aureus (MSSA) MethicillinSR R ClindamycinSR S/R ErythromycinSR S/R GentamicinSR S RifampicinSR S TMP/SMXSR S VancomycinSS S FusidinsäureSR S TeicoplaninSR S S = sensibel, R = resistent, HA = hospital acquired, CA = community acquired

10 MRSA-Prävalenz Schweiz, hospitalisierte vs. ambulante Patienten %

11 MRSA am Inselspital 1991 –

12 Know your hospital’s antibiogram! Beispiel eines US-Unispitals 46% der S. aureus-Isolate sind methicillin- sensibel Patient mit V.a. Endokarditis und Gram-positiven Kokken in der Blutkultur Welches empirische Antibiotikum? Toolbook, BJH, St. Louis, Missouri, 2013

13 MRSA Krankheitsbilder Haut- und Weichteilinfekte Sepsis, Endokarditis Pneumonie Septische Arthritis, Osteomyelitis Impetigo Therapieoptionen: Vancomycin (iv) Daptomycin (iv) Bactrim (po) Clindamycin (po, iv)

14 Grundsätzliches zur MRSA Dekolonisation Die Dauer beträgt 5 Tage und wird an 5 aufeinanderfolgenden Tagen vorge- nommen. Für die Dekolonisation werden Desinfektionsmittel und Antibiotikum lokal angewendet. Auf der Rückseite ist eine genaue Anweisung zur Anwendung der einzelnen Präparate beschrieben. Alle Präparate sind in der Schweiz geprüft und zugelassen. Bitte nur die rezeptierten Präparate verwenden. Falls möglich, für die Körperdusche Fremdkörper wie z. B. Fingerringe, Ohrenringe und Piercings entfernen. Diese vor dem Anziehen mit 70% Alkohol desinfizieren. Künstliche Fingernägel und Nagellack möglichst entfernen. Nach der ersten Dusche einmalig Kleider, Bettwäsche sowie Hand- und Badetücher wechseln. Träger von Perücken / Haartoupets desinfizieren deren Innenseite mit 70% Alkohol einmal täglich. Falls möglich, Nassrasuren und jegliche Haarentfernungen (Achselhöhle, Intimbereich, Beine) während der Dekolonisation vermeiden.

15 Grundsätzliches zur MRSA Dekolonisation Nebenwirkungen Hautirritationen sind grundsätzlich möglich, jedoch selten. Bei Verdacht auf eine Unverträglichkeit oder Nebenwirkung die Spitalhygiene kontaktieren. Eine Aufnahme der einzelnen Substanzen erfolgt, falls überhaupt, nur in geringsten Mengen und ist medizinisch unbedenklich. Schwangerschaft und Stillzeit stellen keine Kontraindikation dar und sind unbedenklich. Kontrollabstriche und Entisolation Die Kontrollabstriche erfolgen nach Verordnung der Spitalhygiene oder des Arztes. Eine Entisolation erfodert mehrere negative Abstriche über einen Zeitraum von mindestens 3-6 Monaten.

16 Anweisung zur MRSA Dekolonisierung für Patienten AnwendungIntervallPräparat Anweisung für die Anwendung Duschen 1x TagHibiscrub®1.Haut vollständig vor dem Gebrauch des Hibiscrub  benetzen. Hibiscrub auf der gesamten Körperoberfläche mit den Händen verteilen. Am Kopf beginnen und danach den Körper von oben nach unten einseifen. Pro Körpterteil (Kopf, pro Arm, Bein, Oberkörper, Bauch ect.) je einen Dispenserhub verwenden. 2.Am 1., 3. und 5. Tag die Haare ebenfalls mit Hibiscrub einseifen. 3.Den Hautfalten im Gesicht, Achselhöhlen, Leisten und Intimbereich besondere Aufmerksamkeit schenken. 4.Hibiscrub vor dem Abduschen während Sekunden einwirken lassen. 5.Bei Säuglingen ≤ 6 Monate analog verfahren. Anstelle von Hibiscrub  jedoch Octenisan  verwenden. Patienten welche nicht duschen können, waschen den ganzen Körper mit derselben Menge an Hibiscrub  und mit derselben Verweildauer. Mund 3x TagDentohexin Gurgellösung® 1.3x täglich den Mund mit Dentohexin Gurgellösung  (5ml in 5ml Wasser aufgelöst) während 20 Sekunden spülen. 2.Jeweils während des Spülens 5-10 Sekunden gurgeln. 3.Dentohexin Gurgellösung ausspucken. 4.Zahnprothese immer vor dem Spülen entfernen. Diese in gereinigtem Zustand einmal pro Tag während 5 Minuten in Dentohexin Gurgellösung ® einlegen. Nase 3xTagBactroban® Nasensalbe 1.1cm der Salbe auf ein Wattestäbchen auftragen und damit die Nasenöffnung ausstreichen. 2.Gleiches Prozedere für die 2. Nasenöffnung. 3.Bei Schnupfen die Nase vor der Behandlung putzen und nach Salbenapplikation möglichst lange auf das Putzen der Nase zu verzichten. Wunden2x TagBetadine  Lösung 1.Mit sterilem Wattestäbchen gleichmässig auf die Wunde auftragen. 2.Einwirkzeit: 2-3 Minuten oder bis eingetrocknet.

17 Epidemiologie resistenter Keime Schweiz BAG Bulletin 35; 24. August 2014

18 Epidemiologie resistenter Keime Schweiz BAG Bulletin 35; 24. August 2014

19 Antibiotikaeinsatz bei ambulanten Patienten in DDD: Schweiz 2007 Achermann R et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 855–861

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21 Antibiotikakonsum Schweiz, ambulanter Bereich Alle Antibiotika Nur Chinolone Filippini, Health Pol 2006;78:77.

22 Assoziation Penicillinkonsum und Anteil non-suszeptibler Pneumokokken CH Goossens, Lancet 2005;365:579.

23 23 Risk factors for carriage of penicillin- nonsusceptible pneumococci, children <5 years old Mühlemann et al. J Infect Dis 2003 OR95% CIp Day care (current) Antibiotic exposure, last 8 weeks – Western Switzerland – 2.03<0.001

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25 Borreliose Wie behandeln Sie einen Patienten mit gesicherter Neuroborreliose? a) mit einer Radiculitis b) mit einer Encephalitis?

26 Bremell and Dotevall European Journal of Neurology 2014, 21: 1162–1167

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29 Doxycyclin für Neuroborreliose des zentralen und peripheren Nervensystems Bremell and Dotevall European Journal of Neurology 2014, 21: 1162–1167 Retrospektiver Vergleich. Abfall der Zellzahl im Liquor als Erfolgsparameter

30 Studienpatienten mit Neuroborreliose Ljostad et al. Lancet Neurol 2008;7:690

31 Behandlungsresultat Ljostad et al. Lancet Neurol 2008;7:690

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34 Diagnose der Tuberkulose Kultur von Mycobacterium tuberculosis! Dauert 2-3 ( bis 8) Wochen bis Kulturen positiv werden Verdacht auf TB: Säurefeste Stäbchen im Sputum (oder in der Biopsie) Amplifikation (PCR) direkt aus dem Sputum kann den Nachweis von M: tuberculosis innert Stunden erbringen PCR Amplifikation der Genloci mit bekannten Resistenzmutationen kann innert Stunden Informationen über die Empfindlichkeit liefern

35 Xpert® MTB/RIF assay Lawn Future Microbiol 2011;6:1067 >95% der Rifampicin-resistenten M. tuberculosis Stämme haben eine Mutation in der 81-bp hot spot region des rpoB Gens

36 GeneXpert® MTB/RIF assay Lawn Future Microbiol 2011;6:1067

37 Xpert® MTB/RIF assay Lawn Future Microbiol 2011;6:1067 SPC: sample processing control

38 Xpert® MTB/RIF assay Lawn Future Microbiol 2011;6:1067

39 Resistenz gegen antituberkulöse Medikamente BAG Bulletin 10/2011

40 Schweiz: stabiler Anteil an resistenten M. tuberculosis Isolaten BAG Bulletin 10/ MDR Fälle Ex-USSR 5 Somalia und Äthiopien 4 Tibet

41 Anteil multiresistenter TB Neue Fälle Vorbehandelte Fälle Gandhi Lancet 2010;375:1930

42 Anteil der MDR-TB von neuen TB-Fällen - WHO 2011 Global Tuberculosis control - WHO Report 2012

43 MDR-TB Worldwide and in most countries with a high burden of MDR-TB, <25% of the people estimated to have MDR-TB were detected in GeneXpert® MTB/RIF, a rapid molecular diagnostic test, is being rapidly adopted by countries to detect TB and rifampicin-resistant TB.

44 WHO treatment recommendations for MDR-TB Intensive phase of at least 8 months Total treatment duration of at least 20 months is recommended WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update

45 Second-line drugs to treat MDR-TB WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update

46 Natural history of untreated TB 10-year case fatality 53% and 86%, with a weighted mean of 70%. 10-year case fatality approximately 20%. Tiemersma EW. Et al Plos one 2011;6:e17601

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48 Was tun bei kulturellem Nachweis von Candida Aus dem Urin (meist) Nichts Candida spp. werden oft im Urin gefunden, v.a bei Patienten mit Blasenkatheter und antibiotischer Therapie. Die meisten sind asymptomatisch. Meist ist dies kein Hinweis auf einen Harnwegsinfekt mit Candida Die Kolonienzahl im Urin hilft nicht bei der Unterscheidung Kolonisation vs. Infektion Die Diagnose eines Harnwegsinfekts beruht auf dem cystoskopischen Nachweis eines Pilzballs oder dem bioptischen Nachweis einer Gewebeinvasion

49 Candida spp. im Urin Bei Patienten mit Diabetes mellitus, Blasensteinen oder Abflusshindernissen kann eine Candidurie persistieren oder es kann ein Pilzball auftreten. Ohne diese Risikofaktoren verschwinden iatrogene Candidurien meist spontan Candida spp. in Urinzylindern kann auf eine invasive Niereninfektion hinweisen Behandlung indiziert bei Patienten mit Nierentransplantation, Neutropenie, bevorstehenden Eingriffen an den Harnwegen

50 Inzidenz der Candidurie auf der IPS Bougnoux M-E et al. Intensive Care Med 2008;34:292

51 Candidurie auf der Intensivpflegestation Bougnoux M-E et al. Intensive Care Med 2008;34:292 Bei Erwachsenen fast immer Kolonisation oder Kontamination. Fast alle sind asymptomatisch. Nur sehr selten ist eine Pilztherapie indiziert

52 Charakteristika der Candidurischen Patienten Bougnoux M-E et al. Intensive Care Med 2008;34:292

53 Candidurie und Candida HWI In a majority of episodes in adult patients in the critical care setting, candiduria represents colonization or contamination of the specimen cultured rather than infection and most patients are asymptomatic. Rarely is antifungal therapy required. Sobel J. et al. Clin Infect Dis 2011;52(Suppl 6):S433

54 IDSA Guidelines zum Management der Candidiasis Pappas et al. CID 2009;48:503

55 Isolatesn% C. albicans C. glabrata C. tropicalis645.9 C. parapsilosis595.4 C. dubliniensis333 C. krusei222 C. lusitaniae121.1 C. kefyr80.7 C. pelliculosa60.6 C. guilliermondii90.8 C. famata40.4 C. norvegensis30.3 C. inconspicua20.2 C. rugosa20.2 Total1090 Speziesverteilung bei Candida Isolaten aus Blutkulturen C. Orasch et al. for the Funginos group, ECCMID 2010

56 Candidämien in der Schweiz C. Orasch et al. for FUNGINOS; ECCMID P=0.004

57 n = 846 n = 676 n = 543 n = % 8% 5% C. albicans : 64% Uni 69% Uni- affiliated C. albicans : 60% Uni 66% Uni-affiliated % 2%

58 Candida Isolate aus Blutkulturen CH 2004 – 2009 (n = 1090) Orasch et al. ECCMID 2011;O148 % Anteil empfindlicher Isolate / Zahl resistenter Isolate

59 Empirische Behandlung der Candidiasis Flückiger U., Marchetti O. et al SMW 2006;136:447

60 Rezidivierende Harnwegsinfekte bei wiederholten Re-Infektionen mit identischem E.coli Seit 1982 bekannt, aktuell zunehmende Häufigkeit mit Harnwegsinfekten alle 8 Wochen (Dysurie, Pollakisurie). Pyelonephritis vor 30 Jahren Symptome: Dysurie, Pollakisurie und allgemeinem Krankheitsgefühlohne Fieber. v.a. morgentlich übelriechenden, trüben Urin. Antibiotika: Nitrofurantoin, Ofloxacin, Fosfomycin, Augmentin und Ciprofloxacin. Bactrim: schwerer anaphylaktischer Schock, Nitrofurantoin: Exanthem, Ofloxacin: Malaise. Keine Pathologie der ableitenden Harnwege

61 Vor ca. 5 Wochen habe sie erneut einen Harnwegsinfekt aquiriert. Die Urinstix zeigten sich bland. Im Urikult wuchsen jedoch zwei verschiedene E. coli und ein Enterococcus sp. mit doch beträchtlichen Resistenzen v.a. auf per os zu gebende Antibiotika. Seitdem versucht die Patientin eine symptomatische Therapie mit Ibuprofen und Pracetamol. Bei zunehmendem Leidensdruck mit Dysurie und abdomienellen Schmerzen stellt sich die Patientin nun vor. Klinisch zeigte sich eine mässige Druckdolenz über der Blase, jedoch keine Nierenklopfschmerz. Fieber besteht nicht (36.2°C). Die Patientin wurde laut eigenen Angaben im Jahr 2014 gynäkologisch untersucht, die Kontrolle fiel unauffällig aus. Eine Oestrogentherapie im Rahmen der Menopause wird fortgeführt. Es besthet eine ausgeprägte Resistenzentwicklung des aktuellen E. coli Keims, der die Zystitis verursacht. Bei Allergie auf Nitrofurantoin und Bactrim aktuell nur i.v. Therapie mit Ertapenem möglich. Bitte um allergologische Abklärung und ggf. Desensibilisierung von Bactrim und/oder Nitrofurantoin. Besten Dank

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63 Ben-Ami R. et al Clinical Infectious Diseases 2009; 49:682–90

64 Behandlungsalternativen Fosfomycin – Monuril. p.o. für HWI mit breitem Erregerspektrum inkl. ESBL E. coli und Klebsiella. 1 x 3 g nüchtern, am besten abends nach Blasenentleerung; (3 Dosen alle 3 Tage bei komplizierten HWI) Neuner Antimicrob Agents and Chmother 2012;56:5744

65 Fosfomycin Behandlungserfolg gegen Erreger von HWI Neuner Antimicrob Agents and Chmother 2012;56:5744

66 Schweizer Behandlungsempfehlungen, Unkomplizierte Zystitis Hasse et al, in press Slide courtesy of Barbara Hasse, USZ

67 Schweizer Behandlungsempfehlungen, Pyelonephritis Hasse et al, in press Slide courtesy of Barbara Hasse, USZ

68 Behandlungsalternativen Nitrofurantoin – Furadantin 2 x 100 mg/Tag x 5 Tage mit dem Essen oder nach dem Essen. KI bei CrCl <50 für HWI mit Gram + Kokken (inkl. MRSA und Enterokokken), E. coli, Salmonellen Trimethoprim/Sulfamethoxazol - Bactrim160/800 2 x 1/Tag Ertapenem – Invanz 1 x 1 g/Tag i.v. über 30 min für 5 Tage

69 Behandlung: ganz, ganz kurz Zunehmender Schweregrad Nitro Fosfo Bactrim NilCipro Bactrim Cipro Ceftriaxon Bactrim Ceftriaxon (oder IV Alternative) Cipro (& evtl Drainage) Ceftriaxon (o. IV Alternative) Cipro Gupta et al, CID Hooton et al, CID 2010;50:625. ASB Zystitis Pyelonephritis Abszess Urosepsis


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