Hintergrund Grundlage dieses Vortrages ist die aktuelle Veröffentlichung der KRINKO-Empfehlungen zur Kontrolle von MRSA.

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0 Umgang mit MRSA Patienten an der Charité
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Hygienefortbildung Umgang mit MRSA Patienten an der Charité

1 Hintergrund Grundlage dieses Vortrages ist die aktuelle Veröffentlichung der KRINKO-Empfehlungen zur Kontrolle von MRSA.

2 Kategorien I A: Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien. I B: Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen. II: Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien / Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen. III: Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich. IV: Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende Rechtsvorschriften zu beachten sind. Die Empfehlungen der KRINKO sind in diese Evidenz-Kategorien eingestuft.

3 Was macht multiresistente Erreger (MRE) gefährlich?
Die eingeschränkten Therapieoptionen! MRE sind dadurch charakterisiert, dass die üblicherweise als Mittel der ersten Wahl eingesetzten Antibiotika nicht mehr ausreichend wirksam sind. Folgen: Verspätete adäquate Therapie (empirische Therapie unwirksam) höhere Morbidität und Mortalität! Ausweichen auf Antibiotika mit mehr Nebenwirkungen schlechtere Wirksamkeit, schlechtere Bioverfügbarkeit höhere Kosten

4 Wichtige multiresistente Erreger (MRE)
Grampositive Erreger: Gramnegative Erreger (3/4 MRGN) : und andere β-Laktamase-Bildner (KPC, OXA-48, NDM-1) etc.

5 Nosokomiale Infektionen mit MRSA sind in Deutschland rückläufig
Nosokomiale Infektionen mit MRSA sind in Deutschland rückläufig. Dargestellt sind MRSA Infektionen als prozentuale Anteile nosokomialer S.aureus Infektionen.

6 Die Verteilung der MRSA-Rate bei nosokomialen S
Die Verteilung der MRSA-Rate bei nosokomialen S.aureus Infektionen in Deutschland ist heterogen. Die weißen Punkte auf der Karte stellen einen signifikanten Abfall dar, die weißen Sterne einen signifikanten Anstieg.

7 Der MRSA Infektionen und Kolonisationen sind rückläufig
Der MRSA Infektionen und Kolonisationen sind rückläufig gab es einen leichten Anstieg an Infektionen, die Ursache ist unklar.

8 Prävalenz der MRSA Kolonisation
Allgemeinbevölkerung: (MSSA = Methicillin sensibler S. aureus) Alten- und Pflegeheime: bis 9% Ambulante Dialyse: bis 12% 70-80% S.aureus negativ Die Daten beziehen sich auf Deutschland.

9 MRSA Patienten Patienten mit MRSA Kolonisation/Infektion (aktuell festgestellt) Bekannte MRSA Patienten (MRSA Kolonisation bei Aufnahme bekannt) Erläuterungen: Bekannte „MRSA Anamnese“ bedeutet: Sowohl bekannte MRSA Patienten als auch ehemalige MRSA Patienten. Ehemalige MRSA Patienten werden nicht isoliert, nur abgestrichen (Aufnahmeabstrich). Bei jeder Aufnahme erfolgt eine Abstrichserie. Ehemalige MRSA Patienten werden nach 3 Jahren MRSA Negativität aus dem System gelöscht.

10 Risikofaktoren für MRSA Besiedlung
Stationärer Aufenthalt in den letzten 12 Monaten Kontakt zu MRSA Patienten (z.B. gleiches Zimmer) Chronische Hautläsionen, tiefe Weichteilinfektionen Erläuterungen: Stationärer Aufenthalt: >3Tage

11 Risikofaktoren für MRSA Besiedlung
Dialysepatienten (Besiedlungsrate bis 12%) Chronisch pflegebedürftige Patienten UND liegender Katheter (HWK, PEG,etc.) ODER Antibotikatherapie in den letzten 6 Monaten Was ist neu: Ab jetzt gilt Dialysepflicht der Patienten bereits allein als Risikofaktor. Bislang galt dies nur in Kombination mit anderen Faktoren.

12 Maßnahmebündel zur Kontrolle von MRSA im Krankenhaus
Allgemeine Maßnahmen Räumliche Unterbringung Barrieremaßnahmen Desinfektion Aufnahmescreening Patiententransport

13 Allgemeine Maßnahmen zur Kontrolle von MRSA
Bereichsübergreifende krankenhausinterne Kommunikation Risikomarkierung in SAP für alle MRE: Kennzeichnung von MRE-Patienten und ehemaligen MRE-Patienten Markierung durch Hygiene Roter Blitz = MRE-Patient Gelbes Ausrufungszeichen = Ehemaliger MRE-Patient Die von der KRINKO empfohlenen „bereichsübergreifende krankenhausinterne Kommunikation“ wird bereits umgesetzt.

14 Allgemeine Maßnahmen zur Kontrolle von MRSA
Aufklärung von MRSA Patienten und deren Angehörigen Die Aufklärung von MRSA Patienten und deren Angehörigen wird bereits umgesetzt. Die Aufklärungsbögen hierzu sind im Hygieneleitfaden zu finden: Auf der Charité Intranetseite unten rechts unter Top Links. Dort unter Punkt

15 Allgemeine Maßnahmen zur Kontrolle von MRSA
Bei Verlegung Überleitungsbögen verwenden (Kat IV) Der Überleitungsbogen von MRE Patienten ist bereits umgesetzt. Er ist im Hygieneleitfaden zu finden: Auf der Charité Intranetseite unten rechts unter Top Links. Dort unter Punkt 10.6.

16 Hygieneverordnung Berlin
Notwendigkeit der Informationsweitergabe bei Verlegung von MRE (MRSA, VRE, MRGN) Patienten! Nichtbeachtung wird als Ordnungswidrigkeit angesehen und kann mit Bußgeld belegt werden

17 Maßnahmebündel zur Kontrolle von MRSA im Krankenhaus
Allgemeine Maßnahmen Räumliche Unterbringung Barrieremaßnahmen Desinfektion Aufnahmescreening Patiententransport

18 Räumliche Unterbringung von MRSA Patienten
Isolierung Risikoadaptiert in Einzelzimmer- oder Kohorte mit eigener Nasszelle (Kat II) oder ggf. Mehrbettzimmer 1. Wahl: Einzelzimmerisolierung (Kat II) 2. Wahl: Kohortenisolierung (Kat II) 3. Wahl: Kontaktisolierung MRSA Erläuterungen: Patienten mit geringem Risiko für MRSA Kolonisation: - keine Wunden - geringe Pflegeintensität - möglichst keine Drainagen, Katheter etc. baldige Verlegung/Entlassung Die 3. Wahl (Kontaktisolierung) ist eine Option die von der KRINKO nicht vorgesehen ist. Diese Möglichkeit der Isolierung wird dennoch in der Charité umgesetzt um der aktuellen Entwicklung (steigenden MRE Prävalenz, Bettenmangel) Rechnung zu tragen. MRSA MRSA MRSA zusammen mit Patienten mit geringem Risiko für MRSA Kolonisation

19 Räumliche Unterbringung von MRSA Patienten
Zimmer verlassen Patienten mit guter Hygiene-Compliance, dann Wunden abdecken, Patienten tragen Mund- Nasenschutz in Funktionsbereichen, vor dem Verlassen immer Händedesinfektion (Kat. II) Wiederaufnahme Bekannte MRSA Patienten, Verhalten wie bei MRSA Patienten Kontaktpatienten Kontaktisolierung (im Mehrbettzimmer mit Kittel und Mund-Nasenschutz) „Nutzen präemptiver Isolierung fraglich (Kat III)“ Erläuterungen: Die KRINKO empfiehlt nicht die präemptive Isolierung von Kontaktpatienten.

20 Räumliche Unterbringung von MRSA Patienten
Andere MREs Keine Kohortierung mit Patienten mit anderen MRE (ESBL, VRE etc.) Aufnahme von MRE Keine Ablehnung von Patienten wegen MRE Besiedlung Kontakt zu Kontaktpatienten Keine Notwendigkeit besonderer Hygienemaßnahmen

21 Aufhebung der Isolation („Freistreichen“)
Wie 3 negative Abstrichserien (Nase, Rachen, Wunde + weitere Nachweisorte) Wann frühestens 48h nach Beendigung von Dekolonisation/ antibiotischer Therapie Wie lange Aufeinanderfolgend im Abstand von mindestens 24h Entisolierung In Absprache mit Hygiene 1 DEKOLONISATIONODER ANTIBIOSE MRSA (-) 3 4 5 2 Was ist neu: Bei Abstrichserien wird kein Perinealabstrich mehr gefordert. Keine Statuserhebung mehr zur MRSA Feststellung. Ein MRSA Nachweis genügt. „Freistreichen“ nur in Abwesenheit von Dekolonisierung bzw. MRSA wirksamer Antibiose. Es müssen mindestens 48h zwischen Beendung der Antibiose/Dekolonisation und der 1. Abstrichserie liegen. Welche Antibiosen als „MRSA-wirksam“ angesehen werden kann bei den Hygienefachkräften erfragt werden. 48h ohne wirksame Antibiose oder Dekolonisation Abstrichserie Tag 1 Abstrichserie Tag 2 Abstrichserie Tag 3 MRSA (+) DEKOLONISATION ODER wirksame ANTIBIOSE MRSA (-) MRSA (-) MRSA (-)

22 Dekolonisation bei MRSA grundsätzlich möglich
Wie: Kombination von Nasen-, Rachen- , Haut dekolonisation und Desinfektion der Umgebung Nase: Mupirocinsalbe (Kat IB) oder Octenidin-Nasensalbe (Kat II) je 3mal täglich für 5 Tage Rachen: Orales applizierbares Antiseptikum (Kat II) Chlorhexdin/ Octenidol Haut: Antiseptische Waschungen (Kat II) Octenisan

23 Dekolonisation Wer: Patienten mit hohem Infektionsrisiko (z.B. bei Diabetes, Immunsuppression, invasiven Maßnahmen, liegenden Devices) Wann: Entsprechend des individuellen Infektionsrisikos vor Operationen/ invasiven Eingriffen / während intensiv- medizinischer Behandlung (Kat II) Keine Antibiose: Keine routinemäßige systemische Antibiose zur Dekolonisation Gegenstände/Wäsche: wenn Körperkontakt, täglich austauschen bzw desinfizieren (Zahnbürste, Kamm) Bei der Dekolonisation auf Pflegeprodukte achten. Diese können ein Dekolonisationshindernis darstellen wenn sie mit MRSA kontaminiert sind. Beispiel: Cremetöpfchen; Eine Patientin blieb MRSA-positiv durch kontaminierte „Kaviar Creme“.

24 Screening von Personal
Nicht routinemäßig Nur in bestimmten Fällen in Absprache mit Personalrat (siehe SOP Personalscreening) Abstrich keine Pflicht Nur auf freiwilliger Basis, anonym, keine Konsequenzen von Seiten der Krankenhaushygiene Bei positivem Abstrich Ergebnis ist nur eine Momentaufnahme (transiente Flora), Abstrich in Abständen (z.B , 6, 12 Monate) unbedingt wiederholen Bei Infektion/Kolonisation Dekolonisierung und geeignete Maßnahmen zur Transmissionsprävention (Kat II) Erläuterungen: Immer mit Personalrat absprechen. S.aureus ist ein Kommensale der bei 20-30% der Menschen in Deutschland gefunden werden kann. Das medizinische Personal sind Profis, Transmissionen durch eigene Besiedlung sind daher unwahrscheinlich. Der Abstrich stellt nur Momentaufnahme dar. Oft findet sich bei erneutem Abstrich kein MRSA mehr. Daher bei positivem Abstrich unbedingt einen zweiten Abstrich machen, evtl. handelt es sich um transiente Flora.

25 Maßnahmebündel zur Kontrolle von MRSA im Krankenhaus
Allgemeine Maßnahmen Räumliche Unterbringung Barrieremaßnahmen Desinfektion Aufnahmescreening Patiententransport

26 Barriere Maßnahmen Wo Innerhalb des räumlichen Bereichs des MRSA-Patienten Schutzkittel & Vor medizinischen Maßnahmen (ärztliche, Mund-Nasen-Schutz therapeutische, physiotherapeutische, pflegerische etc.) und Reinigungsmaßnahmen (Kat II) Handschuhe Zum Eigenschutz vor infektiösem Material NICHT ROUTINEMÄSSIG ALS BARRIEREMASSNAHME! Erläuterungen: - Räumlicher Bereich des MRSA-Patienten: das Einzelzimmer oder bei Kontaktisolierung die unmittelbare Patientenumgebung. Was ist neu: - Handschuhe gehören nicht mehr routinemäßig zu den Barrieremaßnahmen, sondern werden nur zum Eigenschutz bei Kontakt mit infektiösem Material empfohlen. - Mund-Nasen-Schutz soll bei jeder medizinischen Maßnahme am MRSA Patienten getragen werden sowie bei Reinigungsmaßnahmen.

27 Barriere Maßnahmen Händedesinfektion (Kat II)
Schutzkittel & Mund-Nasen-Schutz Wird im räumlichen Bereich des MRSA-Patienten entsorgt und nicht wiederverwendet (Kat II) Besucher und Patienten In Hygienemaßnahmen einweisen, vor Verlassen Händedesinfektion (Kat II)

28 Maßnahmebündel zur Kontrolle von MRSA im Krankenhaus
Allgemeine Maßnahmen Räumliche Unterbringung Barrieremaßnahmen Desinfektion Aufnahmescreening Patiententransport

29 Desinfektion Routinemäßige Mindestens täglich für Flächen in
Wischdesinfektion patientennahen Bereichen und weitere kontaminationsgefährdete Flächen (Kat II) Schlussdesinfektion durch geschultes Personal/Desinfektor Sichtbare Kontamination Wischdesinfektion Materialien Keine Vorratshaltung. Wenn am Patienten angewendet, vor dem Einsatz an anderen Patienten desinfizieren. Wischdesinfektion patientennaher Flächen (täglich) Wischdesinfektion sofort bei sichtbarer Kontamination Schlussdesinfektion (bei Verlegung/Entlassung) durch Desinfektor/ geschultes Reinigungspersonal Materialien/Geräte, die am Patienten angewendet wurden, müssen vor dem Einsatz an anderen Patienten desinfiziert werden. Verpacktes Material kann ohne Aufbereitung für andere Patienten weiter verwendet werden. Alle in der Charité verwendeten Desinfektionsmittel sind für MRSA geeignet

30 Desinfektion Geschirr: Routinemäßige Aufbereitung bei 60°C
Wäsche und Textilien: Im Zimmer sammeln, routinemäßige Aufbereitung Medizinprodukte: Wischdesinfektion, keine besonderen Maßnahmen Hautkontaktflächen: Potentiell kontaminierten Oberflächen wischdesinfizieren Abfall: Im Zimmer sammeln, keine besonderen Anforderungen an Entsorgung

31 Maßnahmebündel zur Kontrolle von MRSA im Krankenhaus
Allgemeine Maßnahmen Räumliche Unterbringung Barrieremaßnahmen Desinfektion Aufnahmescreening Patiententransport

32 Aufnahmescreening Wann: Entsprechend ärztlicher Risikoanalyse (individuelles Infektionsrisiko) (Kat II), ggf. vor Hospitalisation Wer: Ehemalige MRSA Patienten und/oder bei erhöhtem Risiko für Kolonisation (Kat II) Wie: Mindestens Abstrich beider Nasenvorhöfe, Rachen (Kat IB) und ggfs. Wunden (Kat IB) Was ist neu: Beide Nasenvorhöfe abstreichen Erläuterungen: Ehemalige MRSA Patienten werden nicht isoliert, nur abgestrichen (Aufnahmeabstrich). Bei jeder Aufnahme eine Abstrichserie. Ehemalige MRSA Patienten werden nach 3 Jahren „MRSA Negativität“ aus dem System gelöscht. Ärztliche Risikoanalyse bedeutet entsprechend des individuellen Infektionsrisikos: „Liegen bei den betreuten Patienten disponierende Faktoren für eine MRSA-Infektion vor? (z.B. Immunsuppression, liegende Katheter, offene Wunden, bevorstehende invasive Eingriffe)

33 Sensitivität des MRSA Abstrichs
+ = 60-70% NaCl Erläuterungen: Ein nasaler Abstrich besteht immer aus einem Abstrich beider Nasenvorhöfe. Der Abstrichtupfer wird vorher mit NaCl angefeuchtet. Die Sensitivität eines richtig durchgeführten nasalen Abstrichs liegt bei 60-70%. Durch Kombination mit einem Rachenabstrich wird die Sensitivität auf 80-90% erhöht. + = %

34 Maßnahmebündel zur Kontrolle von MRSA im Krankenhaus
Allgemeine Maßnahmen Räumliche Unterbringung Barrieremaßnahmen Desinfektion Aufnahmescreening Patiententransport

35 Vorgehen bei Patiententransporten
bei engem Kontakt (z.B. Umbetten) Schutzkittel & Mund-Nasenschutz tragen, nach Kontakt ablegen, entsorgen und Hände desinfizieren Erläuterungen: Bei engem Kontakt zum MRSA Patienten Schutzkittel und Mund-Nasenschutz tragen. Enger Kontakt ist z.B. nicht das Schieben eines MRSA Patienten im Rollstuhl, wohl aber das Umbetten eines MRSA Patienten.

36 Vorgehen bei medizinischen Maßnahmen
Medizinischen Kontakte Schutzkittel & Mund-Nasenschutz tragen (Therapie, Diagnostik, Pflege etc.) und danach Hände desinfizieren (Kat II) Transportmittel (z.B. Trage) Kontaktflächen nach Transport desinfizieren (Kat II) siehe Hygieneleitfaden Was ist neu: Immer bei medizinischen Kontakten Mund-Nasenschutz und Schutzkittel. Vorher galt Mund-Nasenschutz nur bei Absaugen etc.

37 Maßnahmebündel zur Kontrolle von MRSA im Krankenhaus
Allgemeine Maßnahmen Räumliche Unterbringung Barrieremaßnahmen Desinfektion Aufnahmescreening Patiententransport

38 MRSA Empfehlungen: Was ist neu?
Handschuhe: nur zum Eigenschutz Abstrichorte: Nase, Rachen, Wunde

39 MRSA Empfehlungen: Was ist neu?
Mund-Nasen-Schutz: Immer bei medizinischen Kontakten zu MRSA Patienten Kolonisationsrisiko: Dialysepatienten

40 Ansprechpartner Krankenhaushygiene/Infektionsprävention
Funktion Name Telefon-Nr. Hygienebeauftragter Arzt/Ärztin des Centrums NAME eintragen Tel.Nr. eintragen Hygienebeauftragte Schwester/Pfleger des Bereichs Hygienefachschwestern am Campus NAMEN eintragen Hygiene-Arzt des Instituts für Hygiene am Campus CBF: Dr. Leistner/ Dr. Diedrichs CCM: Dr. Breier/ Dr. Schneider CVK: Dr. Kämpf/ Dr. Bischoff / / / Krankenhaushygienisches Labor Leitung: PD Dr. A. Kola Leitung: Labor: /-3674