DIAGNOSE UND THERAPIE DER Epilepsie

DIAGNOSE UND THERAPIE DER Epilepsie

Autor und Aktualisierung
Autor: PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich Aktualisierung: 1. April 2014 DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 11
Diagnose 26 Physiologische Grundlagen des EEG 32 Differentialdiagnose 46 Therapie 51 Fahrtauglichkeit 78 Status epilepticus 81 Wichtige Epilepsie-Syndrome 87 Referenzen 95 DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

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Begriffe und Definitionen
Definition der Epilepsie Eine Epilepsie ist eine Störung des Gehirns, die durch eine dauerhafte Neigung zur Entwicklung epileptischer Anfälle sowie durch die neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Konsequenzen dieses Zustands gekennzeichnet ist. Kritiken an dieser Definition: Was ist «dauerhaft»? Eine Vielzahl von Patienten haben wenig «kognitive, psychologische und soziale Konsequenzen» Weshalb Epilepsie im Singular? [Fisher et al., Epileptologie 2005; Panayiotopoulos, 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Begriffe und Definitionen
Definition der Epilepsie Ein Anfall genügt, falls folgende Befunde zusätzlich vorliegen: entweder epilepsietypische EEG Signale («Spikes», «Sharp Waves») oder im MRI epileptogene Strukturveränderungen (z.B. Dysplasie, Tumor, etc.) (Früher wurde erst ab zwei sicheren Anfällen Epilepsiediagnose gestellt) [Fisher et al., Epileptologie 2005] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Epidemiologie Prävalenzen und Inzidenzen
Risiko, einmal einen epileptischen Anfall zu erleiden: > 10 % Prävalenz von Epilepsien in der Bevölkerung: % Inzidenz (Neuerkrankungen/100’000 Personen/Jahr) [Jallon, 2006] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Klassifikationen Wie klassifizieren wir Anfälle und Epilepsie?
[Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Klassifikation der Anfälle
Generalisierter Beginn (primär generalisierte Anfälle) Anfälle mit tonischen und/oder klonischen Symptomen Absencen (typische, atypische, myoklonische) Myoklonische Anfälle Epileptische Spasmen Atonische Anfälle Fokaler (partieller) Beginn Lokal (neokortikal, hippocampal, parahippocampal) Ipsilaterale Propagation Kontralaterale Propagation Sekundär-generalisiert [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (früher «Grand mal») Typische Merkmale: Teilweise Einleitung durch Aura Tonische Phase: Bewusstlosigkeit - ev. initialer Schrei - tonische Versteifung des ganzen Körpers Klonische Phase: generalisierte Myoklonien - Zyanose - ev. Einnässen, Stuhlabgang, Zungenbiss Dauer: i.d.R. unter 2 Minuten DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Klassifikationen Fokale Anfälle Typische Merkmale:
Einfach fokale Anfälle: keine Bewusstseinsveränderung örtlich limitierte Anfälle, z.B. - Zuckungen einer Hand - Sensibilitätsstörung am Arm - déjà-vu - andere Sinneswahrnehmungen Komplex fokale Anfälle: mit Bewusstseinsveränderung bis hin zum -verlust DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Klassifikationen Absencen («Petit mal») Typische Merkmale:
Prägendes Merkmal: „Bewusstseinspause“ mit fehlender Reaktion auf Ansprache und mnestischer Lücke Dauer: wenige Sekunden, typischerweise deutlich unter einer Minute Vorkommen: v.a. bei Kindern/Jugendlichen DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Zeitlicher Ablauf eines epileptischen Anfalles und Einteilung nach Provokation (iktuale Phase) Anfall Nachphase (postiktual) Interiktuale Phase Prodromi Aura Prodromi: Sind keine Anfälle, sondern klinische Befunde vor einem Anfall, beispielsweise in Assoziation mit prädisponierenden Faktoren wie Angst oder metabolischen Entgleisungen. Beispiel: Kopfschmerzen, Angstgefühle, Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten. Aura: Ist bereits Anfalls-Äquivalent. Besteht aus subjektiven Phänomenen (begrenzter Anfall mit psychischen, kognitiven oder sensorischen Sensationen). Nachphase: Vielen Anfällen folgt eine Nachphase (postiktual), die vor allem im höheren Lebensalter auch 24 Stunden und länger anhalten kann. Obwohl die Neurone dann keine exzessiven Entladungen mehr aufweisen, kommt es zu Sprachstörungen, Lähmungen, Gedächtnisstörungen, aber auch zu psychischen Störungen wie Depression oder selten zu psychotischen Episoden. Interiktuale Phase: Nach Abklingen der postiktualen Phase befindet sich der Patient bis zum nächsten Anfall im interiktualen Zustand. Diese Phase ist bei vielen Epilepsie-Typen unauffällig, bei gewissen Epilepsien bestehen aber auch interiktual Symptome, wie Gedächtnisstörungen bei Patienten mit Temporallappenepilepsie. provoziert (v.a. Schlafentzug, Alkohol, Hyperventilation, Flackerlicht) Anfall unprovoziert DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 16

3. Klassifikation Klassifikationen Klassifikation der Epilepsien, Deutsche Gesellschaft für Neurologie Generalisierte Epilepsien - inklusive der Absence-Epilepsie des Schulalters, der Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie, der juvenilen myoklonischen Epilepsie Idiopathische fokale Epilepsien - inklusive der benignen Partial-Epilepsien des Jugendalters (z.B. Rolando-Epilepsie), der nächtlichen Frontallappen-Epilepsie und der familiären Temporallappen-Epilepsie Symptomatische oder kryptogene fokale Epilepsien  Entscheidende Unterscheidung, da Therapie-relevant Generalisierte Epilepsie-Syndrome sprechen im Gegensatz zu fokalen Epilepsien oft nur auf wenige Medikamente an, und gewisse Antiepileptika können Anfälle bei diesen Patienten gar provozieren, z.B.: Carbamazepin Oxcarbazepin Gabapentin Phenytoin Vigabatrin DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Klassifikation der Epilepsien, International League Against Epilepsy (ILAE) Nach dem elektroklinischen Syndrom Nach dem typischen Alter des Auftretens Nach dem Schweregrad Nach der Lokalisation der vermuteten Anfallsursprungszone [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Klassifikation nach elektroklinischen Syndromen und Alter/1 Neugeborenenzeit Kleinkindalter Benigne familiäre neonatale Epilepsie (BFNE) Epilepsie der frühen Kindheit mit migratorischen fokalen Anfällen Frühe myoklonische Enzephalopathie (FME) West-Syndrom (WS) Ohtahara-Syndrom (OS) Myoklonische Epilepsie der frühen Kindheit (MEI) Benigne frühkindliche Epilepsie (BFE) Benigne familiäre frühkindliche Epilepsie (BFFE) Dravet-Syndrom (DS) Myoklonische Enzephalopathie bei nicht-progredienten Störungen [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Klassifikation nach elektroklinischen Syndromen und Alter/2 Kindheit Fiebergebundene Anfälle plus (FA+; «Fieberkrämpfe» plus; können in der frühen Kindheit bzw. im Kleinkindalter beginnen) Panayiotopoulos-Syndrom Epilepsie mit myoklonisch-atonischen (früher – astatischen) Anfällen Benigne Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes (BEZTS; Rolando-Epilepsie) Autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE) Spät beginnende kindliche Okzipitallappenepilepsie (Gastaut-Typ) Epilepsie mit myoklonischen Absencen Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS) Epileptische Enzephalopathie mit kontinuierlichen Spike-und-wave-Entladungen im Schlaf (CSWS) Landau-Kleffner-Syndrom (LKS) Kindliche Absencenepilepsie (KAE) [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Klassifikation nach elektroklinischen Syndromen und Alter/3 Adoleszenz - Erwachsenenalter Juvenile Absencenepilepsie (JAE) Juvenile myoklonische Epilepsie (JME) Epilepsie mit nur generalisierten tonisch-klonischen Anfällen Progressive Myoklonusepilepsien (PME) Autosomal-dominante fokale Epilepsie mit akustischen Merkmalen (ADFEAM) Andere familiäre Temporallappenepilepsien [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Klassifikation nach elektroklinischen Syndromen und Alter/4 Weniger spezifische Altersbeziehung Unverwechselbare Konstellationen Familiäre fokale Epilepsie mit variablen Herden (Kindheit bis Erwachsenenalter) Mesiale Temporallappenepilepsie mit Hippokampussklerose (MTLE mit HS) Reflexepilepsien Rasmussen-Syndrom Gelastische Anfälle bei hypothalamischen Hamartomen Hemikonvulsions-Hemiplegie-Epilepsie (-Syndrom) [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

3. Klassifikation Klassifikationen Klassifikation nach der Ursache (neuster Einteilungsvorschlag) Genetisch: Zugrundeliegender Gendefekt  schliesst nicht aus, dass Umgebungfaktoren zur Ausdrucksform der Erkrankung beitragen Strukturell/metabolisch: Zustand oder Krankheit, mit einem deutlich erhöhten Risiko einer Epilepsie einhergehend Unbekannt [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Klassifikationen Klassifikation nach der Ursache
Epilepsien unbekannter Ursache Epilepsien aufgrund von und eingeteilt nach strukturell-metabolischen Ursachen Zustände mit epileptischen Anfällen, die traditionell nicht als eine Epilepsieform per se betrachtet werden: Malformationen der kortikalen Entwicklung (Hemimegalenzephalie, Heterotopien etc.) Benigne neonatale Anfälle (BNA) Neurokutane Syndrome (Tuberöse-Sklerose-Koplex, Sturge-Weber-Syndrom etc.) Fiebergebundene Anfälle (FA, «Fieberkrämpfe») Tumore Infektionen Angiome Perinatale Insulte Schlaganfälle [Berg et al., Epileptologie 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Diagnose Diagnostische Schritte vor Therapie-Einleitung
Anamnese-Erhebung (kritischer Schritt) Körperliche Untersuchung, bei Kindern Messung des Entwicklungsgrades Verdachtsdiagnose Differentialdiagnose Entsprechende diagnostische Schritte (EEG, MRI) Finale Diagnose (definitiv, wahrscheinlich, möglich, unklar) Behandlung DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

4. Diagnose Diagnose Diagnostische Schritte (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie) [ 2011] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Diagnose MRI-Beispiel: mesiale temporale Sklerose 4. Diagnose
Beispiel eines MR-Befundes, der mit einer Epilepsie gut vereinbar ist. Das Bild zeigt eine mesiale temporale Sklerose (Pfeil). DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

4. Diagnose Diagnose Labor Kreatininkinase Einordnung epileptisch versus nicht-epileptisch  in den ersten 1-2 Tagen nach tonisch-klonischem Grand-Mal-Anfall sind CK-Werte deutlich erhöht, teils über 1000 U/l Prolaktin Einordnung epileptisch versus nicht-epileptisch  iktale epileptische Aktivität in temporo-mesialen Strukturen können über die Propagation zum Hypothalamus die Prolaktinausschüttung beeinflussen  höchste Werte innerhalb Minuten nach Anfall  Prolaktinerhöhung (mindestens 2-fach über dem Basalwert) weist sehr wahrscheinlich auf einen tonisch-klonischen oder komplex-partiellen Anfall hin  nur in spezialisierten Zentren, Abgrenzung von Synkopen nicht möglich [Flügel 2011; Chen et al., 2005] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

4. Diagnose Diagnose EEG Das EEG alleine genügt nicht, um eine Epilepsie zu diagnostizieren. Wegweisend ist die Klinik, d.h. das Vorhandensein von Anfällen. Umgekehrt schliesst ein normales interiktuales EEG eine Epilepsie nicht aus. Nach mehreren negativen EEG-Befunden ohne Nachweis epilepsietypischer Potentiale oder Abläufe sollte eine weiterführende EEG-Abklärung erwogen werden: Schlaf-EEG Schlafentzugs-EEG Langzeit-EEG DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

EEG: Physiologische Grundlagen
Meilensteine in der Entwicklung des Elektroenzephalogramms (EEG) 1875 Richard Caton (London) leitete erstmals von Säugetieren klein- amplitudige Hirnstromwellen ab, noch ohne Verstärkertechnik. 1924 Hans Berger (Jena) ► registrierte erstmals am Menschen Hirnströme, erste Publikation 1929 1932 Entwicklung eines Tintenschreibergerätes für die EEG- Aufzeichnung Diese Folie beleuchtet kurz wichtige Meilensteine in der Entwicklung des Elektroencephalogramms (EEG). Hans Berger hat als erster das EEG am Menschen eingeführt und ausführlich beschrieben. In seinen Arbeiten bis 1939 hat er wichtige hirnelektrische Zustände beschrieben, inklusive der Suppression der Alpha-Aktivität beim Augenöffnen (Berger-Effekt). DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Ruhemembranpotential 70-80 mV Zellaussenseite gegenüber Zellinnerem positiv geladen DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Aktionspotential Definition: Spannungsdifferenz zwischen der Innen- und Aussenseite der Zellmembran  vorübergehende Abweichung des Membranpotentials vom Ruhemembranpotential  durch Wechselspiel verschiedener Ionenkanäle  erreicht ein Aktionspotential die Synapse, werden Transmitterstoffe in den synaptischen Spalt abgegeben DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Aktionspotential Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Synapse Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Synapse Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms Aktionspotential Depolarisation des synaptischen Endkopfes DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Synapse Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms Ionenverschiebungen: Ca2+-Influx führt zur Vesikelmigration DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Synapse Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms Exozytose der Neurotransmitter in den synaptischen Spalt  Bindung an Rezeptoren bewirkt Ionenkanal-Öffnung DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Exzitatorische Synapse: exzitatorisches postsynaptisches Potential (EPSP) Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms Überwiegen des Na+-Einstroms, das Zelläussere wird negativer  Depolarisation, Auslösung eines Aktionspotentials begünstigt DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Inhibitorische Synapse: inhibitorisches postsynaptisches Potential (IPSP) Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms Überwiegen des K+-Ausstroms, das Zelläussere wird positiver  Hyperpolarisation, hemmt Aktivität des Neurons DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Aufbau des im EEG messbaren Feldpotentials (Beispiel eines EPSP) Es werden vier Phasen des Aktionspotentials unterschieden: Initiationsphase Ein Reiz bewirkt die Positivierung der Spannung bis zum Schwellenpotential, das für die Auslösung des Aktionspotentials überschritten werden muss. Mögliche positivierende Reize: die sich ausbreitende Potentialänderung durch ein Aktionspotential am benachbarten Membranabschnitt, oder ein Ionenstrom durch Kanäle an einer chemischen Synapse. Depolarisation Rascher Anstieg der Spannung von negativen bis in positive Werte. Repolarisation Dabei handelt es sich um den anschließenden Abfall in Richtung des Ruhepotentials. Hyperpolarisation Die Spannung fällt auf einen Wert von −90 mV, bevor sie sich durch eine weitere Repolarisation wieder auf dem Niveau des Ruhepotentials einpegelt. Dauer eines Aktionspotentials: zumeist ca. 1–2 ms DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Generierung elektrischer Dipole Postsynaptische Feldpotentiale bewirken die Entstehung von elektrischen Dipolen Beispiel einer senkrecht zum Schädel orientierten Pyramidenzelle mit EPSP Im EEG resultiert ein negativer Ausschlag Konvention: nach oben) (IPSP: inverse Situation) DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

EEG-Beispiel eines primär generalisierten epileptischen Anfalles DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 44

Differentialdiagnose
Epileptischer Anfall oder nicht? Wichtige Differentialdiagnosen Neurokardiogene Synkopen Psychogene nicht epileptische Anfälle Hyperventilationssyndrom Tics, Myoklonien, andere paroxysmale Bewegungsstörungen Transiente globale Amnesie Prolongierter confusional state Kataplexie und andere Schlaf-assoziierte Bewegungsstörungen Migräne-Aura Zerebrovaskuläre Anfälle Zyklisches Erbrechen, paroxysmale Vertigo DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Wichtige Differentialdiagnosen Epileptischer Anfall Psychogener nichtepileptischer Anfall (Konvulsive) Synkope Augen: offen, starr, leer oder verdreht Augen: oft geschlossen («wie schlafend», u.U. zugekniffen) Augen: offen nach oben verdreht Dauer: < 2 Minuten Dauer: oft > 2 Minuten Asynchrone Myokonien und variable Abläufe Höchst unterschiedliche Anfallsphänomene (oft konstant von Anfall zu Anfall) Variable Anfallsphänomene von Anfall zu Anfall Oft Armbeugung, Beinstreckung, rasche Reorientierung (<1 min) Reorientierung postiktual variabel – oft verlangsamt Häufig atonisch Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag Oft verzögerte Reorientierung mit Gedächtnislücke für das Ereignis [ 2011] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Wichtige Differentialdiagnosen Augenstellung bei anfallsartigen Störungen: A: temporaler Anfall B: extratemporaler Anfall C: psychogener nichtepileptischer Anfall D: Synkope [ 2011] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Differentialdiagnose von Synkopen und generalisierten tonisch-klonischen Anfällen Synkope Generalisierte tonisch-klonischer Anfall Unmittelbarer Auslöser Ca. 50% Keiner Dauer Meist <30 s 1-3 min Sturz Schlaff oder steif Steif Myoklonien Ca. 80% Mild bis heftig Arrhythmisch Multifokal/generalisiert 100% Meist heftig 1-2 min Rhythmisch Generalisiert Augen Offen Transiente Blickwendung nach oben, seltener zur Seite Oft anhaltende Blickwendung nach oben oder zur Seite Halluzinationen Gegen Ende der Attacke Oft angenehm Als Aura vorausgehend Meist unangenehm/neutral Inkontinenz Häufig Zungenbiss Sehr selten Postiktale Verwirrtheit <30 s 5-30 min Prolaktin, Kreatinin Normal Erhöht [Lempert, Nervenarzt 1997] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Therapie-Grundsätze
Nach dem ersten Anfall kann, nach mehreren Anfällen sollte eine Therapie der Epilepsie begonnen werden. CAVE: Viele Anfälle werden nicht bemerkt oder nicht erinnert, d.h. der vermeintlich erste Anfall ist gar nicht der erste! Das Unterlassen einer Therapie steigert das Gefährdungsrisiko. Die Regelmässigkeit der Behandlung ist unbedingt einzuhalten. DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Wichtige Medikamente/1 Gen. A. Fok. A. Monoth. Titration IA
Dosis Phenytoin (PHT) x s-m + mg Valproat (VPA) m mg Carbamazepin (CBZ) mg Oxcarbazepin (OXC) (+) mg Phenobarbital (PHB) l mg Clobazam (CLB) s - 15-30mg Abkürzungen Gen.A. Generalisierte Anfälle Fok.A. Fokale Anfälle Monoth. Monotherapie IA Interaktions-Potential s schnell m mittel l langsam DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Wichtige Medikamente/2 Gen. A. Fok. A. Monoth. Titration IA
Dosis Gabapentin (GBP) x s (+) mg Lamotrigin (LTG) l - mg Topiramat (TPM) m-l (-) mg Levetiracetam (LEV) x (FE) mg Zonisamid (ZNS) mg Lacosamid (LCM) m mg Retigabin (RTG)* mg Perampanel 4-12mg Abkürzungen Gen.A. Generalisierte Anfälle Fok.A. Fokale Anfälle Monoth. Monotherapie IA Interaktions-Potential s schnell m mittel l langsam Retigabin: Indikationseinschränkung aufgrund von Pigmentierungsveränderungen an okulären Geweben (einschliesslich der Retina) sowie an Haut, Lippen und/oder Nägeln DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Vergleichsstudie SANAD zur Ersttherapie
Generalisierte Epilepsie Valproat besser wirksam als Lamotrigin und besser verträglich als Topiramat Fokale Epilepsie Lamotrigin gleich wirksam wie Carbamazepin, aber besser verträglich. Dennoch ist die Auswahl der Medikamente für die Ersttherapie schwierig und muss individuell entschieden werden. Beispiel: Lamotrigin und Levetiracetam sind oftmals gute Kandidaten für Langzeittherapien, da sie bei generalisierten Epilepsien in der Regel keine Anfälle provozieren. Lamotrigin hat jedoch den potentiellen Nachteil dermatologischer, Levetiracetem psychiatrischer Nebenwirkungen. Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital hingegen sind aufgrund der permanenten Enzyminduktion (Knochen, Kontrazeption, Interaktionen) oft problematischer in Bezug auf eine Langzeittherapie. [Marson et al., Lancet 2007; DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Vergleichsstudie SANAD zur Ersttherapie: Fokale Epilepsien
[Marson et al., Lancet 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

7. Therapie Therapie Vergleichsstudie SANAD zur Ersttherapie: Generalisierte Epilepsien [Marson et al., Lancet 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

7. Therapie Therapie Vergleichsstudie zur Absence-Epilepsie des Schulalters Ethosuximid und Valproat sind ähnlich wirksam, aber Ethosuximid ist besser verträglich. Lamotrigin ist weniger wirksam. [Glauser et al., 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

7. Therapie Therapie Empfehlungen Epilepsie mit primär generalisierten Anfällen Lamotrigin, Levetiracetam, Valproat, Topiramat Epilepsie mit fokal beginnenden Anfällen Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin Epilepsie mit nicht klassifizierbaren Anfällen Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat Generell Möglichst Medikamente mit geringem Interaktionspotential wählen und Ko-Morbiditäten beachten [ 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

7. Therapie Therapie Was haben die sogenannten laborchemischen Therapiebereiche zu sagen? Nur Richtlinie, massgeblich sind die klinischen Befunde: Nicht anfallsfrei: in der Regel zu wenig AED Nebenwirkungen: Zu viel AED DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Zu beachten Metabolisierung/Elimination der Antiepileptika
Starke hepatische Enzyminduktion CBZ, PHT, PB, PRM Geringe hepatische Enzyminduktion FBM, LTG, OXC, RFM, TPM Hepatische Metabolisierung ohne Enzyminduktion CLB, TGB, ZNS Hepatische Enzyminduktion VPA Renale Elimination ohne hepatische Enzyminduktion GBP, PGN, LCM, LEV, VGB Antiepileptika Abkürzungen: AZA - Acetazolamid CLB - Clobazam CBZ - Carbamazepin ECB - Eslicarbazepin ESM - Ethosuximid FBM - Felbamat GBP - Gabapentin LCM - Lacosamid LTG - Lamotrigin LEV - Levetiracetam MSM -Mesuximid OXC - Oxcarbazepin PB - Phenobarbital PHT - Phenytoin PGN - Pregabalin PRM - Primidon RFM - Rufinamid STP -Stiripentol STM -Sultiam TGB - Tiagabin TPM - Topiramat VGB - Vigabatril VPA - Valproat ZNS - Zonisamid DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Zu beachten bei fokalen Anfällen Antikonvulsive Wirkung
Alle Antiepileptika > GBP, aber GBP sehr gut verträglich Kognitive Störungen TPM meiden Gewichtsprobleme VPA und GBP meiden Kinderwunsch LTG am besten untersucht CAVE: Spiegelabfall während Schwangerschaft (alternativ ggf. CBZ/LEV), Folsäure dazu Hormonelle Antikonzeption LEV Erektile Dysfunktion LTG, LEV Komorbiditäten z.B. LEV nicht bei Psychose in Anamnese Antiepileptika Abkürzungen: AZA - Acetazolamid CLB - Clobazam CBZ - Carbamazepin ECB - Eslicarbazepin ESM - Ethosuximid FBM - Felbamat GBP - Gabapentin LCM - Lacosamid LTG - Lamotrigin LEV - Levetiracetam MSM -Mesuximid OXC - Oxcarbazepin PB - Phenobarbital PHT - Phenytoin PGN - Pregabalin PRM - Primidon RFM - Rufinamid STP -Stiripentol STM -Sultiam TGB - Tiagabin TPM - Topiramat VGB - Vigabatril VPA - Valproat ZNS - Zonisamid DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Zu beachten bei generalisierten Anfällen
Antikonvulsive Wirkung VPA, TPM Kognitive Störungen LTG > VPA Gewichtsprobleme VPA meiden Kinderwunsch LTG, dazu Folsäure Hormonelle Antikonzeption TPM Erektile Dysfunktion LTG, VPA Komorbiditäten LEV, LTG, TPM, GBP Antiepileptika Abkürzungen: AZA - Acetazolamid CLB - Clobazam CBZ - Carbamazepin ECB - Eslicarbazepin ESM - Ethosuximid FBM - Felbamat GBP - Gabapentin LCM - Lacosamid LTG - Lamotrigin LEV - Levetiracetam MSM -Mesuximid OXC - Oxcarbazepin PB - Phenobarbital PHT - Phenytoin PGN - Pregabalin PRM - Primidon RUF - Rufinamid STP -Stiripentol STM -Sultiam TGB - Tiagabin TPM - Topiramat VGB - Vigabatril VPA - Valproat ZNS - Zonisamid DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Therapie Umstellung der Medikation
Nur die Hälfte der erwachsenen Epilepsie-Patienten wird mit dem ersten Medikament anfallsfrei. Nach einem Wechsel auf eine andere Substanz werden zusätzliche 10-20% anfallsfrei. Bei Erfolglosigkeit des ersten Medikamentes wird auf ein alternatives Präparat umgestellt. Erst danach sollte über Kombinationstherapien nachgedacht werden. DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 63

7. Therapie Therapie Kann ich einfach so unter generischen Antiepileptika wechseln? Schwierig, da Schwankungen des Blutspiegels von bis zu 45% (!) möglich sind. Ersteinstellung gut möglich, da individuell eintitrierbar Wechsel bei anfallsfreien Patienten wenn möglich vermeiden Bei Umstellung Fahrtauglichkeit überprüfen DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 64 64

Therapie Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter
Teratogenität bis zur 12. Schwangerschaftswoche von verschiedenen Antiepileptika ist dokumentiert oder wird in grossen internationalen Registern untersucht ( Niedrigdosierte Monotherapien stellen nach neueren Daten kein bedeutendes Risiko für Missbildungen dar, wobei die Datenlagen nach wie vor für endgültige Beurteilungen ungenügend sind. Ausserdem sind Interaktionen mit der hormonellen Kontrazeption möglich. Es kommt beispielsweise zu erhöhter Clearance von bestimmten Antikonvulsiva inkl. Lamotrigin. Aufklärung vor Schwangerschaft wichtig Moderat dosierte Monotherapie anstreben, z.B. mit Lamotrigin Gleichzeitige Gabe von Folsäure (5mg täglich) trotz fehlender Evidenz ratsam DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 65 65

Sex Steroid Hormones and Fertility
7. Therapie Therapie Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter Es bestehen multidirektionale Interaktionen zwischen Epilepsien und Anfällen, weiblichen Steroid- Hormonen und Fruchtbarkeit sowie antiepileptischen Medikamenten und ihren Konzentrationen. Epilepsy and Seizures Antiepileptic drugs Sex Steroid Hormones and Fertility [Pennell, Continuum 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 66 66

7. Therapie Therapie Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter Anteile signifikanter kongenitaler Malformationen 1 Jahr nach Geburt in Abhängigkeit der Exposition hinsichtlich einer Antikonvulsiva-Monotherapie. Mittel und 95%-Konfidenzintervalle. [Pennell, Continuum 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 67

7. Therapie Therapie Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter Risiko signifikanter kongenitaler Malformationen in Abhängigkeit der Exposition betreffend einer Antikonvulsiva-Monotherapie. Daten von des North America Pregnancy Registry. Antiepileptic Drug Major Congenital Malformation % (95% CI) Relative Risk to Unexposed (95% CI) Relative Risk to Lamotrigine (95% CI) Unexposed 1.1 ( ) Reference Lamotrigine 2.0 ( ) 1.8 ( ) Carbamazepine 3.0 ( ) 2.7 ( ) 1.5 ( ) Phenytoin 2.9 ( ) 2.6 ( ) 1.5 ( ) Levetiracetam 2.4 ( ) 2.2 ( ) 1.2 ( ) Topiramate 4.2 ( ) 3.8 ( ) 2.2 ( ) Valproate 9.3 ( ) 9.0 ( ) 5.1 ( ) Phenobarbital 5.5 ( ) 5.1 ( ) 2.9 ( ) Oxcarbazepine 2.2 ( ) 2.0 ( ) 1.1 ( ) Gabapentin 0.7 ( ) 0.6 ( ) 0.3 ( ) Zonisamide 0 ( ) n/a Clonazepam 3.1 ( ) 2.8 ( ) 1.6 ( ) [Pennell, Continuum 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 68 68

7. Therapie Therapie Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter Induktion des Metabolismus weiblicher Sex-Steroid-Hormone und hormoneller Kontrazeptiva: Starke Induktoren Schwache Induktoren Nicht-Induktoren Phenobarbital Topiramat Valproinsäure Phenytoin Lamotrigin Gabapentin Carbamazepin Felbamat Levetiracetam Oxcarbazepin Rufinamid Zonisamid Clobazam Vigabatrin Primidon Lacosamid Tiagabin Ethosuximid Clonazepam [Pennell, Continuum 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 69 69

Therapie Pharmakoresistenz
Nicht einfach zu bestimmen, aber Grundlage für invasive Behandlungsstrategien. Wie viele Anfälle sind noch tolerierbar unter medikamentöser Therapie? Wie viele Medikamente sollten versucht werden? „Pharmakoresistente“ Patienten: 10-20% Chance auf Anfallsfreiheit durch den Einsatz weiterer (neuerer) Medikamente ILAE 2010: Pharmakotherapieresistenz, wenn nach adäquaten Therapieversuchen mit 2 geeigneten, angemessen angewandten und gut vertragenen Antikonvulsiva keine anhaltende Anfallsfreiheit erreicht wird. [Callaghan et al., 2007; Luciano et al., 2007; Kwan et al., 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 70 70

7. Therapie Therapie Pharmakoresistenz Etwa ein Drittel der Epilepsie-Patienten leidet unter Anfällen, die medikamentös nicht kontrolliert werden können. Durch die neue Definition der Pharmakotherapieresistenz muss früher über eine invasive Behandlung nachgedacht werden. Zuweisungen für eine allfällige Epilepsiechirurgie sind auch heute noch vielfach deutlich zu spät. DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 71

Therapie Operative Therapien Läsionelle Verfahren
selektive Amygdala-Hippokampektomie (AHE) bei Veränderungen im mesialen Temporallappen Topektomie (extratemporale Läsion entfernen) Hemisphärektomie Lobektomie, Multilobektomie Kallosotomie (bei Lennox-Gastaut-Syndrom) Stimulationsverfahren Vagus-Nerv-Stimulation Tiefe Hirnstimulation im anterioren Thalamus [Wiebe et al., 2001; Engel et al., 2003] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 72

Therapie Operative Therapien Mesiale Temporallappen-Epilepsie
Die mesiale Temporallappen-Epilepsie ist die am häufigsten chirurgisch behandelte Epilepsie. Die häufigste pathologische Assoziation ist die mesiale Temporallappen-Sklerose. Häufigste Behandlungsmethode bei pathologischen Veränderungen im mesialen Temporallappen ist die selektive Amygdala-Hippokampektomie (AHE). Die Überlegenheit der AHE gegenüber einer Weiterführung der medikamentösen Therapie ist bewiesen. Die Zürcher Daten von zeigten eine Anfallsfreiheit in 67% der Patienten. [Wiebe et al., 2001; Engel et al., 2003; Wieser und Müller, 2003] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 73 73

7. Therapie Therapie Operative Therapien Andere Epilepsie-Formen Neokortikale Epilepsie Topektomie (Resektion von Kortex, Schonung von darunterliegender weisser Substanz), Läsionektomie, lobäre / multilobäre Resektion Tumor-assoziierte Epilepsie Resektion von Tumor und umgebendem epileptogenem Gewebe Kortikale Dysplasie Resektion der gesamten dysplastischen Region, falls möglich Vaskuläre Malformationen Mikro- oder Radiochirurgie, Läsionektomie inklusive Resektion umgebenden epileptogenen Gewebes (Hämosiderin) Hemisphärische Syndrome Sturge-Weber, Rasmussen-Encephalitis, extensive kortikale Dysplasien werden mit Hemisphärektomie behandelt DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 74 74

Therapie Operative Therapien Outcome
Ziel der resektiven Epilepsie-Chirurgie: langfristige Anfallsfreiheit Multicenterstudie in 339 Patienten, Beobachtungszeitraum von mindestens 2 Jahren: Mesiale Temporallappen-Resektionen: 68% anfallsfrei Neokortikale Resektionen: 50% anfallsfrei [Spencer et al., 2005] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 75

Therapie Nicht-resektive operative Therapien
Vagus-Nerv-Stimulation Tiefe Hirnstimulation Behandelte Patienten mehrere 10‘000 wenige 100 Ziel Anfallsfreiheit nein Anfallsfreiheit 5% 13% 50% weniger Anfälle 30-40% bis zu 67% Nebenwirkungen Heiserkeit, Infektion, antidepressiver Effekt Depression, kognitive Defizite, intrakranielle Hämorrhagie, Infektion Indikationen für diese Verfahren: pharmakotherapieresistente Epilepsie, resektive Epilepsie-Chirurgie nicht möglich oder nicht gewünscht. [Miller und Hakimian, 2013; Imbach et al., 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 76 76

8. Fahrtauglichkeit Fahrtauglichkeit Aktualisierte Richtlinien der Verkehrskommission der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie (Epilepsie-Liga) /1 1. Bei einer aktiven Epilepsie ist die Fahrtauglichkeit in der Regel aufgehoben. Voraussetzungen für eine Erst oder Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker sind eine dem Einzelfall angepasste periodische fachneurologische Beurteilung sowie Überprüfung der Fahrtauglichkeit. 2. Eine Erst- oder Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker kann in der Regel erfolgen, wenn eine Anfallsfreiheit (mit oder ohne Antiepileptika) von einem Jahr besteht. (Besonderheiten der verschiedenen Ausweiskategorien siehe Abschnitt B). 3. Nach einem erstmaligen unprovozierten Anfall ist bei unauffälligen Befunden der erforderlichen neurologischen Diagnostik eine Fahrkarenz von 6 Monaten erforderliche. Nach einem erstmaligen provozierten Anfall, einem posttraumatischen oder postoperativen Frühanfall (innerhalb einer Woche) sowie einem anderen Gelegenheitsanfall ist eine Fahrkarenz von 2 Monaten erforderlich. 4. Die EEG-Befunde müssen mit der Fahrtauglichkeit kompatibel sein. DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

8. Fahrtauglichkeit Fahrtauglichkeit Aktualisierte Richtlinien der Verkehrskommission der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie (Epilepsie-Liga) /2 5. Beim völligen Absetzen der Antiepileptika besteht für die Dauer des Absetzens des letzten Medikaments und die ersten 3 Monate danach Fahruntauglichkeit. 2. Lastwagen (Kat.C und C1) und Taxi (berufsmässiger Personentransport) und Kleinbusse (Kat. D1): Die Erst- oder Wiederzulassung zur Führerausweiskategorie C oder D1 ist bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie nur möglich, wenn eine 5-jährige Anfallsfreiheit ohne Medikation besteht. 6. Sonderfälle: Tramwagenführer, Lokomotivführer, Piloten: Bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie oder auch noch einem erstmaligen provozierten oder unprovozierten Anfall besteht grundsätzlich Fahr- und Fluguntauglichkeit. Bei Hubstaplerfahrern, Ballonführern, Bagger- und Kranführern, Motorbootfahrern, Luftseilbahn- und Bergbahnführern erfolgt die Beurteilung der Fahrtauglichkeit gemäss den allgemeinen Richtlinien. DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Status epilepticus Definition Anfall dauert länger als 30 Minuten
(„Drohender Status epilepticus“ = Anfallsdauer >5 min) Rasch aufeinanderfolgende Anfälle ohne zwischenzeitlich vollständige Erholung (klinisch oder im EEG) Einteilung: konvulsiv vs. nicht-konvulsiv fokal vs. generalisiert DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

9. Status epilepticus Status epilepticus Der generalisierte tonisch-klonische Status epilepticus ist ein allein klinisch zu diagnostizierender, lebensbedrohlicher neurologischer Notfall und verlangt ein dementsprechendes Management mit geeigneter Intensivüberwachung sowie Intubations- und Beatmungsmöglichkeit, mithin die stationäre Aufnahme auf einer möglichst neurologischen Intensivstation (EEG-Überwachung, neuroradiologische Bildgebung). Die medikamentöse Unterbrechung des Status und das Verhindern von Folgeschäden sind vorrangige Therapieziele. Die Therapie und insbesondere ihre Aggressivität richtet sich nach der Art des Status epilepticus. DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Status epilepticus Behandlung Allgemeine Massnahmen
Situation kontrollieren, Patienten vor Selbstgefährdung schützen Atemwege freihalten (z.B. dritte Zähne entfernen) Kardiopulmonale Überwachung Intravenösen Zugang legen Hypoglykämie: Glukose i.v. Alkoholassoziierter Status: 100 mg Thiamin i.v. Fieber: Temperatursenkung und ggf. Sauerstoffgabe DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Status epilepticus Medikamentöse Behandlung
Früh beginnen (schon vor Ankunft im Spital): 2-4 mg Lorazepam i.v. oder 0.015 mg / kg KG Clonazepam langsam i.v. 10mg Midazolam i.m. [Prasad et al., 2007; Silbergleit et al., 2012] DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

9. Status epilepticus Status epilepticus Behandlung Stufe 1 - Lorazepam mg/kg KG i.v. (2 mg/min) (erste Wahl) - Clonazepam mg/kg KG i.v. (0.5 mg/min) - Diazepam 0.15 mg/kg KG i.v. (5 mg/min) Stufe 2 Bei Unwirksamkeit des Benzodiazepins: Möglichkeiten: - Phenytoin 15– 20 mg/kg i.v. (max. 50 mg/min) unter Intensivmonitoring - Valproinsäure mg/kg i.v. (max. 10 mg/kg/min) - Levetiracetam mg/kg i.v. (max. 500 mg/min)* - Lacosamid mg i.v. als Bolus über 3-5 min* - Phenobarbital 20 mg/kg i.v. (max. 100 mg/min) Stufe 3 Intubation, Thiopental oder Propofol * off-label DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Wichtige Epilepsie-Syndrome
Mesiale Temporallappen-Epilepsie Epidemiologie häufigste Epilepsie (20% aller Epilepsien) Ursache hippocampale Sklerose Anamnese Fieberkrämpfe im Kleinkindalter  Intervall ohne Anfälle  ab Kindes-/Jugendlichenalter Anfälle  in 30-50% therapierefraktär Anfallsarten - Auren (in 90%, oft epigastrisch) - fokal-komplexe und sekundär-generalisierte Anfälle DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Mesiale Temporallappen-Epilepsie Iktuales EEG rhythmische 5-7-Hz-Entladungen, temporal Interiktuales EEG intermittierende temporale Herdbefunde, oft mit epilepsietypischen Potentialen Interiktuale Klinik Oft neuropsychologische Defizite bis hin zum Waxman-Geschwind-Syndrom: - v.a. bei linkshemisphärischem Befund - Hypergraphie, Hyposexualität, Hyperreligiosität, Hypermoralität Therapie wie fokale Anfälle, Epilepsiechirurgie DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

EEG mit beginnender Entladung temporal (T) links (ungerade Zahlen) DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Nächtliche Frontallappen-Epilepsie Epidemiologie selten, überwiegend vor dem 30. Lebensjahr auftretend Ursache autosomal-dominant, Kanalopathie mit Dysfunktion der nikotinischen Acetylcholinrezeptoren, konsekutiv verminderter Ioneneinstrom Anfallformen typischerweise serielle hypermotorische Anfälle, tonisch oder tonisch- klonisch, während dem Schlaf Iktuales EEG vom Frontallappen ausgehende Anfälle Therapie Carbamazepin, andere antikonvulsive Medikamente Abzugrenzen Andere Frontallappen-Epilepsien: - präfrontale Epilepsie - cinguläre Epilepsie - dorsolaterale Frontallappen-Epilepsie - supplementär motorische Frontallappen-Epilepsie - primärmotorische Frontallappen-Epilepsie DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Progressive Myoklonus-Epilepsien Definition Heterogene genetische Erkrankungen u.a. mit - Myoklonien - generalisierten tonisch-klonischen Anfällen - dementieller Entwicklung - oft weiteren neurologischen Symptomen Ursachen - lysosomal (Unverricht-Krankheit, Sialidosen) - Lafora-Einschlusskörperchen u.a. im Gehirn (Lafora-Erkrankung) - Neurodegeneration im Nucleus dentatus (MERRF: ME mit red ragged fibers) - Speicherkrankheiten (Zeroidlipofuszinosen) DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Kozhevnikov-Rasmussen-Syndrom Synonym Rasmussen-Encephalitis Definition Schwere subakute lateralisierte Encephalitis mit progressiver Hirn- Hemiatrophie unklarer Aetiologie Epidemiologie v.a. Kinder von 1-10 Jahren, sehr selten Anfälle meistens fokal-motorisch, aber auch generalisiert Klinik Infektionen des oberen Respirationstraktes oder Otitiden/Tonsillitiden in ca. 50%, dazu progressive neuropsychologische Verschlechterung, Hemiparese Prognose progredient, milde und schwere Verläufe Therapie keine effektive Behandlung ausser radikale Hemisphärektomie vorhanden DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Kozhevnikov-Rasmussen-Syndrom DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Referenzen/1 11. Referenzen DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE
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