W. Paulik www.der-frauenarzt.at Medikation zur Schwangerschaftsvorbereitung und die medikamentöse Behandlung in der Schwangerschaft.

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1 W. Paulik Medikation zur Schwangerschaftsvorbereitung und die medikamentöse Behandlung in der Schwangerschaft

2 Allgemeine Grundlagen Medikation in der Schwangerschaftsvorbereitung
Medikation zur Schwangerschaftsvorbereitung und die medikamentöse Behandlung in der Schwangerschaft Allgemeine Grundlagen Medikation in der Schwangerschaftsvorbereitung Häufige Indikationen in der Praxis

3 Allgemeine Grundlagen
Dosis-Wirkungsbeziehung Genotypus des Embryo Entwicklungsstadium Unterschiedliche Verlaufsformen der Entwicklung nach Schädigung Dosis Wirkungsbeziehung: es gelten die gleichen Dosis-Wirkungsbeziehungen in der Pränataltoxikologie wie in der allgemeinen Pharmakologie und Toxikologie Niedrige Dosen schädigen weder Mutter noch Feten. Beim überschreiten einer Schwelldosis treten teratogene Effekte auf. Bei noch höherer Dosis kann es zum Absterben der Frucht kommen. Schließlich können bei der Mutter toxische Symptom auftreten. Von Bedeutung ist, ob toxische Symptome bereits im therapeutischen Bereich auftreten können. Bei Thalidomid kommt es zu den typischen Extremitätenfehlbildungen bereits bei Einnahme einer Tablette CONTERGAN, wenn diese während der hochsensiblen Phase zw. Tag 21. und 40. erfolgt Genotypus: Unterschiedliche Wirkung von Arzneimittel bei Tier und Mensch möglich. Ebenso kann es zu Unterschieden von Mensch zu Mensch kommen. Genetische Polymorphismen werden dafür verantwortlich gemacht. Bei Phenytoin zeigt ein Teil der Feten einen Mangel an mikrosomaler Epoxidhydrolase, was zur Anhäufung von teratogenen Arenoxidmetaboliten führt. Diese bewirken dann die Störung der Zellfunktion und den Zelltod. Über molekulare Genotypisierung lassen sich Mutationen und Polymorphismen aufdecken und so empfindliche von weniger empfindlichen Individuen trennen. Auf diese Weise können empfindliche Personen vor einer potentiell teratogenen Therapie geschützt werden.

4 Allgemeine Grundlagen
TAG TAG TAG Abhängigkeit der Empfindlichkeit des Embryos von dessen Entwicklungsstadium: In der Präimplantationsphase ist das Fehlbildungsrisiko gering. Die ersten 2 Wochen nach Befruchtung folgen dem „Alles oder Nichts“ Prinzip. Die omnipotenten Zellen in diesem Stadium können geschädigte Zellen einfach ersetzen, oder der toxische Schaden ist so groß, dass die Frucht mit der nächsten Regelblutung abgeht. Vor allem Medikamente mit sehr langer Halbwertszeit können eventuell über die 2 Wochen embryotoxische Konzentrationen aufweisen und zur Schädigung des Embryos führen. Dies ist z.B. bei den Retinoiden der Fall. Während der Organogenese – zwischen den Tagen 15 und 60 besteht die höchste Sensibilität des Feten gegenüber toxischen Einwirkungen. In dieser Zeit werden die meisten Fehlbildungen ausgelöst. In der Fetalphase erfolgt die Gewebsreifung (Histogenese). In dieser Zeit können toxische Stoffe wie Blei, Quecksilber, Alkohol und Organchlorverbindungen zu Funktionsstörungen führen, z.B. zu Hirnreifungsstörungen mit Intelligenzdefiziten oder Verhaltensstörungen. Andere Noxen wie Kokain können zu Perfusionsminderung mit der Folge von Disruptionsfehlbildungen führen. ACE (Angiotensin Converting Enzym) Hemmer oder ATII (Angiotensin II Rezeptoren) Antagonisten sind in der Lage Nierenversagen beim Feten auszulösen mit daraus resultierenden Defekten an anderen Organen.

5 Die wichtigsten teratogenen Arzneimittel
Aminoglycoside Innenohr und Nieren Androgene Maskulinisierung Carbamazepin Spina bifida, Herz, Gaumen, urogen. System, Extremitäten, faziale Dysmorphien Cumarinderivate Nase, Extremitäten Diethylstilbestrol Scheidenkarzinom Lithium Herz (Ebstein-Anomalie – sehr selten) Misoprostol Möbius Sequenz, Extremitäten Penicillamin Cutis laxa (selten) Phenobarbital/Primidon Herz, Gaumen, urogen. System, Extremitäten, faziale Dysmorphien Phenytoin Retinoide Ohr, Herz, ZNS, Skelett Thalidomid Extremitäten Trimethadion Valproinsäure Spina bifida, Herz, Gaumen, urogen. System, Extremitäten, faziale Dysmorphien Vitamin A (> IE/D) Zytostatika (vorw. Antimetabolite) Multiple Fehlbildungen ? Glucocorticoide (systemisch) Gaumenspalten Risiko < 1:1000 exponierte Feten ? Methimazol Choanalatresie, tracheoösophageale Fisteln, Aplasie cutis (R: < 1:1000 exp.F.) ? Trimethoprim/Cotrimoxazol Neuralrohrdefekte Risiko < 1:1000 exponierte Feten

6 Die wichtigsten fetotoxischen Arzneimittel
ACE-Hemmstoffe Nieren, Oligohydramnion, Anurie, Gelenkskontrakturen, Schädelhypoplasie Aminoglykoside (parenteral) Innenohr und Niere Androgene Maskulinsierung Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten Benzodiazepine (Langzeittherapie oder sub partu) Atemdepression, Anpassungsstörung, Floppy Infant Syndrom Cumarinderivate Hirnblutung Ergotamine Fetale Hypoxie (nur am wehenbereiten uterus!!) Immunsuppressiva Knochenmarksdepression Radiojod (in therapeutischen Dosen) Schilddrüsenhypoplasie oder -aplasie Lithium Floppy Infant Syndrom Opioide/Opiate Entzugssyndrom Psychopharmaka Anpassungsstörungen im körperlichen Sinne, bei SSRI serotonerge Symptomatik Tetrazykline Gelbfärbung der Zähne Zytostatika

7 Allgemeine Grundlagen
Dosis-Wirkungsbeziehung Genotypus des Embryo Entwicklungsstadium Unterschiedliche Verlaufsformen der Entwicklung nach Schädigung Unterschiedliche Verlaufsformen der Entwicklung des Embryos nach Schädigung: *Normale Entwicklung – vor allem in den ersten 2 Wochen möglich, aber auch in späteren Stadien prinzipiell durch Reparaturmaßnahmen möglich. *Absterben des Embryo – Abort oder Resorption. *Fehlbildung von Organen. *Wachstumshemmung – intrauterine Wachstumshemmung, Mikrozephalie *Gestörte Organfunktion – am ZNS Intelligenzstörung, Immuninkompetenz, eingeschränkte Reproduktionsfähigkeit *Tumoren – Vaginalkarzinome bei Töchtern von Müttern die in der Schwangerschaft Diethylstilbestrol eingenommen hatten

8 Ursachen für angeborene Fehlbildungen
Ätiologie Prozentsatz Chromosomal/genetisch 25% Ionisierende Strahlen 1% Mütterliche Infektionen 5% Chemische und physikalische Noxen (Alkohol!) Mütterliche Erkrankungen 2% Unbekannte Ursachen 65% Anatomische Faktoren: Uterusanomalien, Zwillingsgraviditäten Chem. und physikalische Noxen: Alkohol, Arzneimittel, Drogen, Hyperthermie, ionisierende Strahlung, Rauchen, Schadstoffe – Auch bekannte teratogene Medikamente erhöhen das Risiko einer Fehlbildung lediglich um den Faktor 2 bis 3. Ausnahmen sind das Thalidomid und die Retinoide Mütterliche Erkrankungen: Diabetes mellitus, Hypothyreose, Epilepsie?, Phenylketonurie, Cytomegalie, Listeriose, Lues, Röteln, Ringelröteln, Toxoplasmose, Varizellen Polygenetische Ursachen: Kombination und Interaktion endogener und exogener Faktoren Unbekannte Ursachen: spontane Entwicklungsstörungen

9 Risikoklassifizierung von Arzneimitteln
Problem Keine randomisierten klinischen Studien möglich Nur indirekte Hinweise aus Tier- und Laborstudien Erkenntnisse nur durch Nachverfolgung vieler Einzelfälle Folge Neue Medikamente sind nicht sicher beurteilbar und damit kontraindiziert Freigabe erst nach Jahren möglich Fachinformation, tatsächliches Risiko und Empfehlungen divergieren oft beträchtlich

10 Risikoklassifizierung von Arzneimitteln
Austria Codex Packungsbeilage Fachinformation Fachbücher Arzneimittelbrief Beratungsstellen für Arzneimittelrisken Austria Codex, Beipackzettel, Fachinformationen meist zu allgemein, nicht aktuell und irreführend. Kontraindiziert in der Schwangerschaft kann bedeuten, dass ernste entwicklungstoxische Einflüsse zu befürchten sind, es kann aber ebenso heißen, dass nur keine ausreichende Erfahrung vorliegt.

11 Beratungsstellen A-8020 Graz
Institut für Zellbiologie, Histologie und Embryologie der medizinischen Universität Graz Harrachgasse 21/7 (+43) A-1190 Wien Univ. Frauenklinik Wien (AKH-Wien) Währinger Gürtel 18-20 (+43) A-4020 Linz TIS Linz Landesfrauenklinik Linz Lederergasse 47 (+43) D Berlin Phamakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie Spandauer Damm 130, Haus 10 (+49)

12 Allgemeine Empfehlungen
Familienplanung von Patientinnen bei Therapieplanung berücksichtigen Bei Frauen im gebärfähigen Alter primär risikoarme Medikamente einsetzen. Ansonsten Schwangerschaftstest, Aufklärung und Kontrazeption Bei Kinderwunsch: Therapie optimieren, Wartezeiten beachten Bei ungeplanter Schwangerschaft: Risikobeurteilung, Therapieoptimierung Stillzeit: Wenn risikoarme Medikamente verfügbar, Stillen wünschenswert Bei bereits erfolgter Exposition muss oft eine individuelle Risikoabschätzung angeboten werden. In schwierigen Fällen sind dazu qualifizierte Institutionen zuzuziehen. Diese fundierte Beratung kann unnötige Ängste, nicht erforderliche diagnostische Eingriffe und nicht indizierte Abbrüche verhindern. Tragische Fehlentscheidungen resultieren oft aus den Formulierungen „unzureichend untersucht“, „tierexperimentell verdächtig“ oder „kontraindiziert in der Schwangerschaft“. Es gibt kaum ein Medikament, bei dem im therapeutischen Dosisbereich das embryotoxisch ermittelte Risiko einen Schwangerschaftsabbruch rechtfertigen würde.

13 Pränataldiagnostik nach Arzneimitteltherapie
Bildgebender Ultraschall Funktioneller Ultraschall (Doppler) MRI (CT) Biochemische Untersuchung bei der Mutter Invasive Diagnostik Chorionzottenbiopsie, Amniozentese, Fetale Blutanalyse Im Vordergrund steht der hochauflösende Ultraschall mit dem Organfehlbildungen und Veränderungen an der äußeren Form des Feten diagnostiziert werden. Die Untersuchung sollte von zertifizierten Untersuchern der Stufe II oder Stufe III durchgeführt werden. Versorgungsbeeinträchtigung und Veränderungen vor allem der Plazentadurchblutung werden durch die Dopplerultraschalluntersuchung diagnostizierbar. Funktionelle Beeinträchtigungen der Organfunktionen sind schwieriger zu diagnostizieren, eine eingeschränkte Nierenfunktion äußert sich in einer Verringerung der Fruchtwassermenge, neurologische Funktionsstörungen können zu Beeinträchtigung des fetalen Bewegungsmusters führen. Eine Suppression des Schilddrüsengewebes kann im Einzelfall durch Untersuchung des fetalen Schilddrüsenparameter nach Nabelschnurpunktion quantifiziert werden.

14 Schwangerschaftsvorbereitung
Vitamine und Spurenelemente Epilepsie und antiepileptische Therapie Antidepressive Therapie, Psychopharmaka

15 Vitamine und Spurenelemente
Folsäure Vitamin A Eisen Jodid Fluorid Omega-3-Fettsäuren Bei ausgeglichener und vielseitiger Ernährung ist eine zusätzliche Substitution von Vitaminen und Spurenelementen nicht erforderlich, außer für Folsäure und Jodid. Diskutiert wird, ob eine Substitution weiterer Vitamine die Fehlbildungsraten weiter senken kann. FOLSÄURE: Ist für die Nukleinsäuresynthese wichtig und bei allen Zellteilungs- und Wachstumsprozessen beteiligt. Folsäure wird im Organismus in die biologisch aktive Folinsäure überführt. Der Tagebedarf beträgt ca. 400µg, der Mehrbedarf in der Schwangerschaft zusätzliche 300µg. Die durchschnittliche Ernährung in Deutschland führt nur zu einer Zufuhr von ca. 200µg Folat pro Tag. 1965 wurde in England erstmals ein Zusammenhang zwischen relativem Folsäuremangel und dem gehäuften Auftreten von Neuralrohrdefekten, insbesondere Spina bifida und Anenzephalus vermutet gab es erste Studien, die durch Gabe von Multivitaminpräparaten bzw. von Folsäure zu einer deutlichen Inzidenzverminderung dieser Fehlbildungen führten. Für die Prävention kindlicher Fehlbildungen ist der Aufbau ausreichender Spiegelbildungen bereits vor der Konzeption wichtig. Die Anreicherung von Mehl mit Folsäure hat sich nur in den USA, Kanada und Chile durchgesetzt. Dort ließ sich die Inzidenz von Neuralrohrdefekten um 50% reduzieren. Ein protektiver Effekt wird auch bei anderen Fehlbildungen diskutiert wie z.B. kardiale Anomalien, Analatresie oder Aborten. Man ist sich heute einig, dass alle Frauen ab Planung der Schwangerschaft bis zur Woche 8 mindestens 400µg Folsäure zusätzlich einnehmen sollten. Frauen mit Risikoanamnese oder bei folatantagonistischer Therapie (z.B. bestimmte Antiepileptika) werden 4mg/d empfohlen. Eine Überdosierung von Folsäure schädigt nach bisheriger Erfahrung die kindliche Entwicklung nicht. VITAMIN A: Ist die Ausgangssubstanz für das Sehpurpur, außerdem benötigen alle epithelialen Zellen Vitamin A für Wachstum und Aufrechterhaltung der Funktion. Der Tagesbedarf beträgt 1mg Retinol oder 2mg ß-Carotin. Vitamin A wird im Embryo angereichert. Selbst nach mehrwöchiger Gabe von IE Vitamin A pro Tag liegen die Spitzenwerte der Metabolite Retinsäure und Isoretinoin nur geringfügig über den Ausgangswerten. Gängige Vitaminpräparate enthalten nicht mehr als 6000IE Vitamin A pro Dosis. Generell wird in der Schwangerschaft vom Verzehr von Leber abgeraten. Eine Portion (100g) enthält IE Retinol. Es gibt dennoch keine Hinweise, dass der regelmäßige Verzehr von Leber die Fehlbildungsrate beim Menschen steigert. Das könnte daran liegen, dass der teratogene Metabolit, nämlich die All-trans-Retinolsäure nach Leberverzehr nur 1/20 jener Konzentrationen erreicht, die nach Einnahme von Vitamin-A Tabletten erreicht werden. Die Vitamin A-Derivate Isoretinoin, Tretinoin und Acitretin, die zur Therapie der Psoriasis und Akne verwendet werden, sind die derzeit potentesten Teratogene, die in der Medizin Verwendung finden. Ihre Anwendung in der Schwangerschaft führt zu einer Erhöhung der Abortrate und zur Ausbildung des Retinoid-Syndroms: Fehlanlage von Ohren und des Gehörganges, Gesichtsfehlbildungen, Fehlbildungen das Gaumens und Kiefers, Herzfehlbildungen und Störungen der Entwicklung des ZNS, mit neurologischen Beteiligungen des Auges und Ohres, bis zur Entwicklung eines Hydrozephalus. Intelligenzdefizite wurden auch bei Kindern ohne erkennbare Fehlbildungen gesehen. Auch die äußerliche Anwendung ist nach der derzeitigen Datenlage kontraindiziert, wenn auch zwei kontrollierte Studien mit 300 mit Tretinoin behandelten Schwangeren keinen Hinweis auf einen teratogenen Effekt ergaben. Eine neuere prospektive Studie mit 106 im 1.Trimenon behandelter Schwangeren ergab ebenfalls kein erhöhtes Abort oder Fehlbildungsrisiko. Für eine sichere Kontrazeption muss für 1 Monat nach Isotretinoinanwendung und für 2 Jahre nach Acitretinanwendung gesorgt werden. EISEN: Eisen wird aus dem Darm durch aktiven Transport mit Hilfe des Proteins Ferritin resorbiert. Im Blut wird es an Transferrin gebunden. Der Tagesbedarf liegt bei 15mg, in der Schwangerschaft ist er auf 30mg/d gesteigert. Aufgrund der relativ stärkeren Plasmavolumszunahme zur Zunahme der Menge an Erythrozyten kommt es zu einer Abnahme des Hb Wertes von ca. 2g/dl. Ab einem Hb Wert von 10g/dl ist eine Eisensubstitution zu empfehlen. Ein Zusatz von Folsäure ist dabei nicht von Vorteil, da aus Kombinationspräparaten die Resorption um bis zu 60% reduziert ist. JODID: Die fetale Schilddrüse nimmt ihre Funktion mit Ende des dritten Schwangerschaftsmonat auf. Bis dahin ist der Fetus von der Thyroxinversorgung durch die Mutter abhängig. In der Schwangerschaft steigt der Jodid Bedarf der Mutter. In Jodmangelregionen sollte daher schon möglichst vor der Schwangerschaft eine ausreichende Jodzufuhr sichergestellt werden. Der tägliche Jodbedarf während der Schwangerschaft beträgt 260µg/d. Da eine Zufuhr von ausreichend Jod durch Jodsalz, jodierte Nahrungsmittel und Seefisch unzuverlässig scheint, ist die tägliche Supplementierung mit 200µg/d zu empfehlen. FLUORID: Der Tagesbedarf an Fluorid beträgt etwa 3mg. Es wird kontrovers diskutiert, ob eine zusätzliche Fluoridzufuhr von 1mg/d in Tablettenform die Kariesinzidenz bei den Kindern senkt. Auf jeden Fall scheint eine Fluoridtherapie dem Fetus nicht zu schaden. OMEGA-3-FETTSÄUREN: Ihnen werden verschiedene protektive Effekte zugeschrieben, wie z.B. vor Schwangerschaftshypertonus, Frühgeburtlichkeit, Gestationsdiabetes, Wachstumsretardierung und Förderung der kindlichen ZNS Entwicklung. Systematische Untersuchungen zur Anwendung in der Frühschwangerschaft gibt es jedoch nicht. Eine Reduzierung des Wiederholungsrisikos von Frühgeburten in der 2. Schwangerschaftshälfte ist durch eine randomisiert-kontrollierte Studie belegt.

16 Folsäure Bedeutung für Nucleinsäuresynthese, Zellteilung und Zellwachstum Tagesbedarf 400µg – Mehrbedarf in der Schwangerschaft 300µg Relativer Folsäuremangel: Neuralrohrdefekte, Anenzephalus, Spina bifida Kinderwunsch µg/d Risikokollektiv mg/d ( nach Geburt eines Kindes mit Neuralrohrdefekt, bei folatantagonistischer Therapie Ist für die Nukleinsäuresynthese wichtig und bei allen Zellteilungs- und Wachstumsprozessen beteiligt. Folsäure wird im Organismus in die biologisch aktive Folinsäure überführt. Der Tagebedarf beträgt ca. 400µg, der Mehrbedarf in der Schwangerschaft zusätzliche 300µg. Die durchschnittliche Ernährung in Deutschland führt nur zu einer Zufuhr von ca. 200µg Folat pro Tag. 1965 wurde in England erstmals ein Zusammenhang zwischen relativem Folsäuremangel und dem gehäuften Auftreten von Neuralrohrdefekten, insbesondere Spina bifida und Anenezephalus vermutet gab es erste Studien, die durch Gabe von Multivitaminpräparaten bzw. von Folsäure zu einer deutlichen Inzidenzverminderung dieser Fehlbildungen führten. Für die Prävention kindlicher Fehlbildungen ist der Aufbau ausreichender Spiegelbildungen bereits vor der Konzeption wichtig. Die Anreichung von Mehl mit Folsäure hat sich nur in den USA, Kanada und Chile durchgesetzt. Dort ließ sich die Inzidenz von Neuralrohrdefekten um 50% reduzieren. Ein protektiver Effekt wird auch bei anderen Fehlbildungen diskutiert wie z.B. kardiale Anomalien, Analatresie oder Aborten. Man ist sich heute einig dass alle Frauen ab Planung der Schwangerschaft bis zur Woche 8 mindestens 400µg Folsäure zusätzlich einnehmen sollten. Frauen mit Risikoanamnese oder bei folatantagonistischer Therapie (z.B. bestimmte Antiepileptika) werden 4mg/d empfohlen. Eine Überdosierung von Folsäure schädigt nach bisheriger Erfahrung die kindliche Entwicklung nicht.

17 Vitamin A Vitamin-A Derivate: Retinoid-Syndrom: Ohr
Wirkung auf: Epitheliale Zellen und Sehpurpur Tagesbedarf 1mg Retinol oder 2mg ß-Karotin Übliche Dosierung in Vitaminpräparaten 6000 IE Vitamin A Vitamin-A Derivate: Retinoid-Syndrom: Ohr Gesicht, Kiefer, Gaumen ZNS Isoretinoin Tretionin Acitretin Ist die Ausgangssubstanz für das Sehpurpur, außerdem benötigen alle epithelialen Zellen Vitamin A für Wachstum und Aufrechterhaltung der Funktion. Der Tagesbedarf beträgt 1mg Retinol oder 2mg ß-Carotin. Vitamin A wird im Embryo angereichert. Selbst nach mehrwöchiger Gabe von IE Vitamin A pro Tag liegen die Spitzenwerte der Metabolite Retinsäure und Isoretinoin nur geringfügig über den Ausgangswerten. Gängige Vitaminpräparate enthalten nicht mehr als 6000IE Vitamin A pro Dosis. Generell wird in der Schwangerschaft vor Verzehr von Leber abgeraten. Eine Portion (100g) enthält IE Retinol. Es gibt dennoch keine Hinweise, dass der regelmäßige Verzehr von Leber die Fehlbildungsrate beim Menschen steigert. Das könnte daran liegen, dass der teratogene Metabolit, nämlich die All-trans-Retinolsäure nach Leberverzehr nur 1/20 jener Konzentrationen erreicht, die nach Einnahme von Vitamin-A Tabletten erreicht werden. Die Vitamin A-Derivate Isoretinoin, Tretinoin und Acitretin, die zur Therapie der Psoriasis und Akne verwendet werden, sind die derzeit potentesten Teratogene, die in der Medizin Verwendung finden. Ihre Anwendung in der Schwangerschaft führt zu einer Erhöhung der Abortrate und zur Ausbildung des Retinoid-Syndroms: Fehlanlage von Ohren und des Gehörganges, Gesichtsfehlbildungen, Fehlbildungen das Gaumens und Kiefers, Herzfehlbildungen und Störungen der Entwicklung des ZNS, mit neurologischen Beteiligungen des Auges und Ohres, bis zur Entwicklung eines Hydrozephalus. Intelligenzdefizite wurden auch bei Kindern ohne erkennbaren Fehlbildungen gesehen. Auch die äußerliche Anwendung ist nach der derzeitigen Datenlage kontraindiziert, wenn auch zwei kontrollierte Studien mit 300 mit Tretinoin behandelten Schwangeren keinen Hinweis auf einen teratogenen Effekt ergaben. Eine neuere prospektive Studie mit 106 im 1.Trimenon behandelter Schwangeren ergab ebenfalls kein erhöhtes Abort oder Fehlbildungsrisiko. Für eine sichere Kontrazeption muss für 1 Monat nach Isotretinoinanwendung und für 2 Jahre nach Acitretinanwendung gesorgt werden. EISEN: Eisen wird aus dem Darm durch aktiven Transport mit Hilfe des Proteins Ferritin resorbiert. Im Blut wird es an Transferrin gebunden. Der Tagesbedarf liegt bei 15mg, in der Schwangerschaft ist er auf 30mg/d gesteigert. Aufgrund der relativ stärkeren Plasmavolumszunahme zur Zunahme der Menge an Erythrozyten kommt es zu einer Abnahme des Hb Wertes von ca. 2g/dl. Ab einem Hb Wert von 10g/dl ist eine Eisensubstitution zu empfehlen. Ein Zusatz von Folsäure ist dabei nicht von Vorteil, da aus Kombinationspräparaten die Resorption um bis zu 60% reduziert ist. JODID: Die fetale Schilddrüse nimmt ihre Funktion mit Ende des dritten Schwangerschaftsmonats auf. Bis dahin ist der Fetus von der Thyroxinversorgung durch die Mutter abhängig. In der Schwangerschaft steigt der Jodid Bedarf der Mutter. In Jodmangelregionen sollte daher schon möglichst vor der Schwangerschaft eine ausreichende Jodzufuhr sichergestellt werden. Der tägliche Jodbedarf während der Schwangerschaft beträgt 260µg/d. Da eine Zufuhr von ausreichend Jod durch Jodsalz, jodierte Nahrungsmittel und Seefisch unzuverlässig scheint, ist die tägliche Supplementierung mit 200µg/d zu empfehlen. FLUORID: Der Tagesbedarf an Fluorid beträgt etwa 3mg. Es wird kontrovers diskutiert, ob eine zusätzliche Fluoridzufuhr von 1mg/d in Tablettenform die Kariesinzidenz bei den Kindern senkt. Auf jeden Fall schein eine Fluoridtherapie dem Fetus nicht zu schaden. OMEGA-3-FETTSÄUREN: Ihnen werden verschiedene protektive Effekte zugeschrieben, wie z.B. vor Schwangerschaftshypertonus, Frühgeburtlichkeit, Gestationsdiabetes, Wachstumsretardierung und Förderung der kindlichen ZNS Entwicklung. Systematische Untersuchungen zur Anwendung in der Frühschwangerschaft gibt es jedoch nicht. Eine Reduzierung des Wiederholungsrisikos von Frühgeburten in der 2. Schwangerschaftshälfte ist durch eine randomisiert-kontrollierte Studie belegt.

18 EISEN – JODID - FLUORID OMEGA-3-FETTSÄUREN
Eisen: Tagesbedarf 15mg Schwangerschaft 30mg Therapie bei Hb unter 10g/dl Keine Kombinationspräparate Jodid: Tagesbedarf in der Schwangerschaft 260µg Supplementierung mit 200µg/d Fluorid: Tagesbedarf 3mg – Kariesprophylaxe mit 1mg/d möglich? Omega-3-Fettsäuren: Benefit ? Reduktion des Frühgeburtsrisikos in der 2. Schwangerschaftshälfte EISEN: Eisen wird aus dem Darm durch aktiven Transport mit Hilfe des Proteins Ferritin resorbiert. Im Blut wird es an Transferrin gebunden. Der Tagesbedarf liegt bei 15mg, in der Schwangerschaft ist er auf 30mg/d gesteigert. Da das Plasmavolumen stärker zunimmt als die Menge an Erythrozyten kommt es zu einer physiologischen Abnahme des Hb Wertes von ca. 2g/dl. Ab einem Hb Wert von 10g/dl ist eine Eisensubstitution zu empfehlen. Ein Zusatz von Folsäure ist dabei nicht von Vorteil, da aus Kombinationspräparaten die Resorption um bis zu 60% reduziert ist. JODID: Die fetale Schilddrüse nimmt ihre Funktion mit Ende des dritten Schwangerschaftsmonats auf. Bis dahin ist der Fetus von der Thyroxinversorgung durch die Mutter abhängig. In der Schwangerschaft steigt der Jodid Bedarf der Mutter. In Jodmangelregionen sollte daher schon möglichst vor der Schwangerschaft eine ausreichende Jodzufuhr sichergestellt werden. Der tägliche Jodbedarf während der Schwangerschaft beträgt 260µg/d. Da eine Zufuhr von ausreichend Jod durch Jodsalz, jodierte Nahrungsmittel und Seefisch unzuverlässig scheint, ist die tägliche Supplementierung mit 200µg/d zu empfehlen. FLUORID: Der Tagesbedarf an Fluorid beträgt etwa 3mg. Es wird kontrovers diskutiert, ob eine zusätzliche Fluoridzufuhr von 1mg/d in Tablettenform die Kariesinzidenz bei den Kindern senkt. Auf jeden Fall scheint eine Fluoridtherapie dem Kind nicht zu schaden. OMEGA-3-FETTSÄUREN: Ihnen werden verschiedene protektive Effekte zugeschrieben, wie z.B. vor Schwangerschaftshypertonus, Frühgeburtlichkeit, Gestationsdiabetes, Wachstumsretardierung und Förderung der kindlichen ZNS Entwicklung. Systematische Untersuchungen zur Anwendung in der Frühschwangerschaft gibt es jedoch nicht. Eine Reduzierung des Wiederholungsrisikos von Frühgeburten in der 2. Schwangerschaftshälfte ist durch eine randomisiert-kontrollierte Studie belegt.

19 Epilepsie und antiepileptische Therapie
Die wichtigsten teratogenen Arzneimittel Aminoglycoside Innenohr und Nieren Androgene Maskulinisierung Carbamazepin (z.B.Tegretol®) Spina bifida, Herz, Gaumen, urogen. System, Extremitäten, faziale Dysmorphien Cumarinderivate Nase, Extremitäten Diethylstilbestrol Scheidenkarzinom Lithium Herz (Ebstein-Anomalie – sehr selten) Misoprostol Möbius Sequenz, Extremitäten Penicillamin Cutis laxa (selten) Phenobarbital/Primidon(z.B.Mysoline®) Herz, Gaumen, urogen. System, Extremitäten, faziale Dysmorphien Phenytoin (z.B.Epilan-D®) Retinoide Ohr, Herz, ZNS, Skelett Thalidomid Extremitäten Trimethadion Valproinsäure (z.B.Convulex®) Spina bifida, Herz, Gaumen, urogen. System, Extremitäten, faziale Dysmorphien Vitamin A (> IE/D) Zytostatika (vorw. Antimetabolite) Multiple Fehlbildungen ? Glucocorticoide (systemisch) Gaumenspalten Risiko < 1:1000 exponierte Feten ? Methimazol Choanalatresie, tracheoösophageale Fisteln, Aplasie cutis (R: < 1:1000 exp.F.) ? Trimethoprim/Cotrimoxazol Neuralrohrdefekte Risiko < 1:1000 exponierte Feten Die klassischen Antiepileptika Carbamazepin, Valproinsäure, Phenobarbital/Primidon und Phenytoin haben sich als teratogen erwiesen. Die bisher vorliegenden Studien zusammenfassend, muss man bei einer Monotherapie durchschnittlich mit einer Verdoppelung des Fehlbildungsrisikos rechnen. Bei Valproinsäure ist das Risiko am höchsten. Das gilt erst recht bei Kombinationstherapien. Im Vordergrund stehen Fehlbildungen des Herzens, der Harnwege, des Gaumens und des Skleletts. Bei Carbamazepin und Valproinsäure besteht ein 10 bis 30-fach erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte, das heißt, dass jedes 50. bis 100. exponierte Kind von einer Spina bifida betroffen ist. Die Mittelgesichts- und Endphalangenhypoplasie wird unter dem Begriff des Antiepileptika-Syndroms zusammengefasst, das sich bei Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital/Primidon ähnelt. Bei mehreren Studien wurden mentale Entwicklungsstörungen nach intrauteriner Exposition beobachtet. Die Häufigkeitsangaben schwanken, sollen aber zweistellige Prozentbereiche erreichen. Epileptische Anfälle per se sollen entgegen früherer Ansicht zu keiner nennenswerten teratogenen Schädigung des Feten führen.

20 Epilepsie und antiepileptische Therapie
Die neueren Antiepileptika Felbamat (z.B.Taloxa®) Geringe klinische Datenlage, erhöhtes Risiko bei Kombinationstherapie Gabapentin (z.B.Neurontin®) Teratogenes Risiko eher geringer, kann in der Schwangerschaft eingesetzt werden, wenn die noch bestehende Unsicherheit akzeptiert wird Lamotrigin (z.B.Lamictal®) Best untersuchtes Mittel (über 1000 prospektiv ausgewertete Schwangerschaften), Mittel der Wahl bei geplanter Schwangerschaft, erheblich gesteigerter Abbau, daher monatliche Serumspiegelunters. Levetiracetam (z.B.Keppra®) Datenlage noch spärlich, kann in der Schwangerschaft eingesetzt werden, wenn die noch bestehende Unsicherheit akzeptiert wird Oxcarbazepin (z.B.Trileptal®) Bislang keine teratogene Wirkung erkennbar bei Monotherapie, kann in der Schwangerschaft eingesetzt werden, wenn die noch bestehende Unsicherheit akzeptiert wird Topiramat (z.B.Topamax®) Datenlage noch spärlich, Therapie kann bei stabiler Einstellung in der Schwangerschaft fortgesetzt werden, wenn die noch bestehende Unsicherheit akzeptiert wird Vigabatrin (z.B.Sabril®) Wird nur mehr in Ausnahmefällen eingesetzt, kann zu irreversibler Gesichtsfeldeinengung führen. Typisches Fehlbildungsmuster nicht erkennbar, bei zwingender Indikation Therapie in der Schwangerschaft möglich Von den neueren Antiepileptika erhofft man sich ein geringeres teratogenes Risiko, was unter anderem auf einem Metabolismus ohne Arenoxid- und Epoxidmetaboliten beruhen könnte. Im Gegensatz zu den klassischen Antiepileptika haben Felbamat, Gabapentin, Lamotrigin und Levetiracetam tierexperimentell bisher keinen Hinweis auf Teratogenität ergeben. Mit Ausnahme von Lamotrigin ist die Datenlage aber noch nicht zufriedenstellend. Während der Schwangerschaft treten gehäuft Anfälle auf, einerseits infolge erhöhter Clearance, aber auch durch eine Verschlechterung der Compliance, insbesondere durch Absetzen des Medikamentes, um das Kind zu schützen. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Penobarbital, Topiramat und Vigabatrin können als Enzyminduzierende Arzneimittel die Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren vermindern, was zu einer erhöhten neonatalen Blutungsbereitschaft führen kann. Durch die Gabe von 1mg Vit.K1 i.m. postpartal, lässt sich das erhöhte Blutungsrisiko vermeiden.

21 Psychopharmaka Bei unkompliziertem Verlauf von Psychosen ist eine Verschlechterung in der Schwangerschaft nicht zu erwarten Bei schweren Verläufen ist besonders um die Geburt und im Wochenbett eine Verschlechterung möglich – Therapieabbrüche eventuell besonders riskant Dosisreduktion um die Geburt ist zu erwägen, falls medizinisch vertretbar Bis jetzt kein Hinweis auf schädigende Wirkung der kindlichen ZNS Entwicklung bei den länger eingeführten Präparaten

22 Psychopharmaka 1 Antidepressiva Antipsychotika
Tri-und tetrazyklische Antidepressiva Amitriptylin (z.B.Saroten®) Clomipramin (z.B.Anafranil®) Imipramine (z.B.Tofranil®) Nortriptylin (z.B.Nortrilen®) Mittel der Wahl Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffe (SSRI) Citalopram (z.B.Seropram®) Fluoxetin (z.B.Fluctine®) Fluvoxamin (z.B.Floxyfral®) Paroxetin (z.B.Seroxat®) Sertralin (z.B.Tresleen®) Mittel der Wahl - Sertralin und Citalopram am besten dokumentiert Monoaminooxidase-(MAO) Hemmstoffe Moclobemid (z.B.Aurorix®) Im 1. Trimenon zu meiden – Reservemittel im 2. und 3. Trimenon Antipsychotika Phenothiazine und Thioxanthene Fluphenazin (z.B.Dapotum®) Levomepromazin (z.B.Nozinan®) Können verwendet werden – bei extrapyramidalen Nebenwirkungen Biperiden (z.B.Akineton®) Butyrophenone Haloperidol (z.B.Haldol®) Melperon (z.B.Buronil®) Prolaktinerhöhung – Fertilitätsverminderung Atypische Neuroleptika Olanzapin (z.B.Zyprexa®) Clozapin (z.B.Leponex®) Risperidon (z.B.Risperdal®) Ziprasidon (z.B.Zeldox®) Praktisch kein Einfluss auf Prolktinausschüttung, Olanzapin zu bevorzugen Lithiumsalze Lithiumcarbonat (z.B.Quilonorm®) Teratogenes Potential? Ebstein Anomalie Trizyklische Antidepressiva: Eine Monotherapie sollte angestrebt werden, die gut dokumentierten Präparate sind zu bevorzugen. Neuere Präparate sind aufgrund der geringen Erprobung nur Reservemittel. Eine unter Therapie stabile Patientin sollte in der Schwangerschaft ihre Therapie aber unverändert fortsetzen, um keine für Mutter und Kind bedrohliche Situation hervorzurufen. Entzugssymptome beim Neugeborenen sind möglich, deshalb sollten vor allem die ersten zwei Lebenstage engmaschig überwacht werden. SSRI: Bei Gabe von SSRI bis zur Geburt müssen Anpassungsstörungen und eventuell erhöhte Blutungsbereitschaft beim Neugeborenen bedacht werden. Daher soll während der ersten Lebenstage die Beobachtung des Neugeborenen gewährleistet sein. MAO-Hemmer: Können einen Hypertonus in der Schwangerschaft verstärken und die Plazenatperfusion vermindern. Eine Tokolyse mit Betamimetika kann aufgehoben werden – Interaktionen mit Narkotika unter der Geburt sind möglich. Aus älteren Fallstudien resultiert der Eindruck, dass MAO Hemmer vor allem im ersten Trimenon ein pränatal toxisches Potential entwickeln. Allerdings ist der Umfang der dokumentierten Erfahrungen nur gering. Antipsychotika: Zur Gruppe der Neuroleptika zählen Phenothiazine, Thioxanthene, Butyrophenone als erste Generation und so genannte Atypika als zweite Generation. Durch die geringe prolaktinerge Wirkung der Atypika bessern sich nach Umstellung auf diese Substanzgruppe oft Fertilisationsstörungen. Phenothiazine und Thioxanthene können zur Behandlung psychotischer Zustände in der Schwangerschaft verwendet werden. Bei hoch dosierter Medikamentation bis zur Geburt ist zumindest eine 2-tägige Überwachung des Neugeborenen zum Ausschluss einer Extrapyramidal- oder Entzugssymptomatik erforderlich. Butyrophenone: Haloperidol kann bei entsprechender psychiatrischer Indikation verwendet werden, bei Extrapyramidalsymptomatik mit Biperiden. Engmaschige psychiatrische Kontrollen sind angeraten um eventuell sich entwickelnde Krisen abfangen zu können. Die Neugeborenen sind zwei Tage auf eventuell sich entwickelnde extrapyramidale Störungen oder Entzugssymptome zu beobachten. Atypische Neurolepika: Olanzapin ist das am umfangreichsten in der Schwangerschaft dokumentierte Mittel. Die anderen atypischen Neuroleptika sind aufgrund der geringen Erprobung Reservemittel. Wegen der allgemeinen Nebenwirkungen soll auf einen Neueinstellung auf Clozapin in der Schwangerschaft verzichtet werden (immunallergische Agranulozytose, Myokarditis und Krampfanfälle). In den ersten Lebenstagen ist das Neugeborene engmaschig zu überwachen. Lithiumsalze: Lithium ist plazentagängig und erreicht im Fetus ebenso hohe Konzentrationen wie im mütterlichen Kreislauf. Das früher angenommene hohe teratogene Potential wurde nicht bestätigt. Über 90% der Lithium ausgesetzten Feten werden völlig gesund geboren. Die Schwangere soll keine salzarme Diät einhalten oder Diuretika einnehmen. Diuretika könnten einen paradoxen antidiuretischen Effekt auslösen. Wegen Veränderungen des Flüssigkeitshaushalts in der Schwangerschaft sind sehr engmaschige Serum-Konzentrationskontrollen nötig – in den letzten Tagen vor der Geburt zweitägig. Aufgrund der unreifen renalen Elimination des Neugeborenen ist auf toxische Symptome beim Neugeborenen zu achten.

23 Psychopharmaka 2 Anxiolytika Barbiturate Benzodiazepine
Buspiron (z.B.Buspar®) Hydroxyzin (z.B.Atarax®) Meprobamat (z.B.Miltaun®) In der Schwangerschaft relativ kontraindiziert Barbiturate Phenobarbital (z.B.Maliasin®) Als Hypnotikum rel. Kontraindiziert Benzodiazepine Kurzwirksame (Narkose) Midazolam (z.B.Dormicum®) Therapie nur kurzfristig, Dauertherapie im letzten Trimenon besonders kritisch Floppy-infant-Syndrom Mittellangwirksame (Sedativa, Hypnotika) Bromazepam (z.B.Lexotanil®) Flunitrazepam (z.B.Rohypnol®) Langwirksame (Anxiolytika, Antikonvulsiva) Lormetazepam (z.B.Noctamid®) Oxazepam (z.B.Anxiolit®) Anxiolytika: Buspiron, Hydroxyzin und Meprobamat sind in der Schwangerschaft zu meiden. Zur Anxiolyse sind niedrig dosierte Antidepressiva mit sedierender Eigenschaft geeignet (z.B. Amitryptilin) oder kurzfristig auch Benzodiazepine. Zur Sedierung kommen Diphenhydramin und als Antiemetikum Meclozin infrage Barbiturate: Phenobarbital ist als Hypnotikum in der Schwangerschaft relativ kontraindiziert. Bei antiepileptischer Dauertherapie ist das Neugeborene bezüglich Atemdepression und Entzugssymptomatik streng zu überwachen. Benzodiazepine: Bei strenger Indikationsstellung Mittel der Wahl bei Angstzuständen und Schlafstörungen in der Schwangerschaft. Sollte nur kurzfristig verordnet werden. Bei Dauertherapie im letzten Trimenon ist mit neonatalen Komplikationen zu rechnen. Bei hoher Dosierung sub partu drohende Entwicklung einer Atemdepression. Bei Dauertherapie muss mit einer Entzugssymptomatik mit Unruhe, Tremor, Muskelhypertonus, Erbrechen und Diarrhoe gerechnet werden. Auch zerebrale Krampfanfälle sind möglich und ein „floppy-infant Syndrom“ mit Muskelhypotonus, Lethargie, Temperaturregulationsstörung und Trinkschwäche kann über Wochen anhalten.

24 Häufige Indikationen in der Praxis
Schmerzen Hyperemesis Allergien - Asthma Bakterielle Infektionen Husten Gastritis Obstipation Diarrhoe Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Hypertonus Dermatologika

25 Schmerzen Paracetamol (z.B.Mexalen®) Mittel der Wahl
Acetylsalicylsäure (z.B.Aspirin®) Zweiten Wahl. Ab SSW 28 nicht regelmäßig anwenden Bereits Einzeldosis kann bei Frühgeborenen Blutungsbereitschaft erhöhen. Keine Einschränkung bei „low-dose“ Behandlung Ibuprofen (z.B.Brufen®) Diclofenac (z.B.Voltaren®) Als gut erprobte NSAR im 1. und 2. Drittel anwendbar. Ab Woche 28 meiden. Bei dennoch erfolgter Anwendung sonografische Kontrollen des fetalen Kreislauf und der Fruchtwassermenge. Tramadol (z.B.Tramal®) Bei entsprechender Indikation Anwendung möglich. Engmaschige Beobachtung des Neugeborenen Sumatriptan (z.B.Imigran®) Zur Therapie der schweren Migräneattacke (andere Triptane sollten nur bei Unverträglichkeit angewendet werden Paracetamol: wirkt analgetisch und antipyretisch und ist gut verträglich. Prostaglandinsynthese wird in therapeutischer Dosierung nicht gehemmt. Die Wirkung wird über einen zentralen Angriffspunkt im Hypothalamus vermittelt. Werden alle vorliegenden Daten zusammengefasst, so ergibt sich beim Menschen kein Hinweis auf ein teratogenes Potential. Paracetamol ist somit das Analgeticum und Antipyreticum der Wahl. Acetylsalicylsäure hemmt in Abhängigkeit von der Dosis die Synthese von Thromboxan und Prostaglandinen und vermindert die Thrombocytenaggregation. Die Prostagandinsynthesehemmung erfolgt ab einer Einzeldosis von 500mg. Salicylate sind lipophil und werden bei oraler Gabe rasch resorbiert. Sie erreichen den Feten leicht über die Plazenta. Über die Hemmung der Prostaglandinsynthese ist ab der 28.SSW eine verfrühte Verengung oder ein Verschluss des Ductus Botalli möglich. Bei Frühgeborenen, nicht jedoch bei gesunden Reifgeborenen wurden vermehrt intrakranielle Blutungen beschrieben, wenn die Mutter innerhalb der letzten Schwangerschaftswoche ASS in therapeutischer antiphlogistischer oder antirheumatischer Dosierung eingenommen hat. Die „low-dose“ Behandlung bewirkt weder einen vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus noch wird die neonatale Blutungsbereitschaft erhöht. Ibuprofen-Diclofenac: Die antiphlogistische Wirkung beruht auf der Synthesehemmung der Prostaglandine, die beim Entzündungsvorgang ausgeschüttet werden. Hinweise auf das Vorliegen einer erhöhten Fehlbildungsrate liegen beim Menschen nicht vor. Im letzten Drittel der Schwangerschaft können nichtsteroidale Antirheumatika zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli führen. Je reifer der Fetus, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Ductus sich schließt. Schon ab der SSW 27 wurde dieser Effekt beobachtet. Vor der Woche 32 soll der fetale Kreislauf nur in 5-10% der Fälle ansprechen, mit Woche 32 zu 50% und ab der Woche 34 zu 100%. Aus einem vorzeitigen Ductusverschluss kann sich ein pulmonaler Hypertonus beim Neugeborenen entwickeln. Auch die fetale und neonatale Nierenfunktion kann bis zur Anurie gehemmt werden, wenn im letzten Drittel der Schwangerschaft mit NSAR behandelt wurde. Dieser Effekt wird auf eine Minderperfusion der Niere und einen Anstieg des zirkulierenden Vasopressins zurückgeführt. Tramadol: Analgetische Wirkung entspricht der des Codein und damit bei einem Zehntel der Wirkstärke des Morphin. Es besitzt in normaler Dosierung keine atemdepressive Wirkung. Unter der Geburt ist Tramadol sowohl hinsichtlich der Schmerzreduktion als auch der müttterlichen Nebenwirkungen dem Pethidin unterlegen. Alle morphinähnlichen Opiate können abhängig vom Behandlungsintervall und Dosis zur Atemdepression beim Neugeborenen und zur Entzugssymptomatik führen. Sumatriptan: (Serotonin-Agonist) Hilft bei schweren Migräneattacken. Mehr als 700 prospektiv ausgewertete Anwendungen in der Schwangerschaft. Auch bei Exposition im ersten Trimenon kein Hinweis auf teratogenes Potential. Migräneleiden werden durch eine Schwangerschaft eher positiv beeinflusst. Mit Ausnahme der späten Schwangerschaft bzw. bei Wehenbereitschaft kann Dihydroergotamin angewendet werden. Therapie der leichten Migräneattacke mit prokinetischen Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon, kombiniert mit Analgetika - Einnahme nach 15 Minuten: Paracetamol, bis Woche 30 auch Ibuprofen oder ASS

26 Hyperemesis Meclozin (POSTADOXIN ®) Dimenhydrinat (z.B.Neoemedyl®)
Mittel der Wahl Dimenhydrinat (z.B.Neoemedyl®) Akzeptabel, wenn kein Frühgeburtsrisiko vorliegt Metoclopramid (z.B.Paspertin®) Zählt zu den Mittel der Wahl bei Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft, speziell bei begleitenden gastro-ösophagealen-Reflux Ondansetron (z.B.Zofran®) Reservemittel bei ausgeprägter Symptomatik und bei Therapieversagern Meclozin: Antihistaminikum mit anticholinerger Wirkung, das die Erregbarkeit von Labyrinth und Kleinhirn verringert und zentral sowohl dämpfend wie auch erregend wirkt. Führt in 98% der Fälle zu einer Besserung der klinischen Symptomatik, bei 82% war diese komplett. Ein entsprechendes Monopräparat in Österreich nicht mehr erhältlich. Dimenhydrinat: Salz des Antihistaminikums Demenhydramin und 8-Chlortheophyllin. Besserung der Symptomatik bei 45%, bei 25% komplett. Dimenhydrinat soll ebenso wie Diphenhydramin einen Wehen fördernden Effekt besitzen. Hinweise auf ein teratogenes Risiko beim Menschen liegen nicht vor. Metoclopramid: Regt die Peristaltik des oberen GI-Trakts an und blockiert Dopaminrezeptoren. Es besitzt daher einen zentral antiemetischen Effekt durch Beeinflussung der Area postrema . Zu unerwünschten Symptomen zählen extrapyramidale Symptome. Embryotoxische Effekte wurden bisher nicht beobachtet. Ondansetron: Wird bei schweren Fällen angewendet. Bei üblicher Symptomatik sind Serotonin (5-HT3) Antagonisten auch wegen der deutlich höheren Kosten keine Alternative

27 Allergien und Asthma Dimetinden (z.B.Fenistil®)
Antihistaminika (H1-Blocker) Dimetinden (z.B.Fenistil®) Mittel der Wahl Loratadin (z.B.Clarityn®) Cetirizin (z.B.Zyrtec®) Praktisch nicht sedierend ß²-Sympathikomimetika (inhalativ) Salbutamol (z.B.Sultanol®) Terbutalin (z.B.Bricanyl®) (Fenoterol (z.B.Berodual®)) Nur kurz wirksam Salbutamol Mittel der Wahl Glucocorticoide (inhalativ) Budesonid (z.B.Pulmicort®) Beclometason (z.B.Becotide®) Kein erhöhtes Risiko für LKG-Spalten Mastzelleninhibitoren Cromoglicinsäure (z.B.Intal®) Auch als Augen- und Nasentropfen anwendbar Theophyllin Anticholinergika Theophyllin (z.B.Euphyllin®) Ipratropiumbromid (z.B.Atrovent®) Beim Menschen keine erhöhte Teratogenität Sowohl Antihistaminika als auch Glucocorticoide haben sich in der Schwangerschaft bei der Behandlung allergischer Symptome als nicht toxisch erwiesen. Unter den H1-Antihistaminika sollten in der Schwangerschaft ältere, schon lange eingeführte Substanzen wie Dimetinden bevorzugt werden. Von den neueren nicht sedierenden Antihistaminika sollen Loratadin und Cetirizin bevorzugt werden. Nach der Anwendung von Loratadin in der Frühschwangerschaft wurde im schwedischen Geburtenregister nach Auswertung von Fällen der Verdacht auf ein erhöhtes Risiko für Hypospadien bei männlichen Nachkommen geäußert. Die Gesamtfehlbildungsrate war nicht erhöht. Nach späteren Analysen von inzwischen 4251 Loratadinexpositionen wurde der ursprüngliche Verdacht nicht erhärtet. Daten zu Cetirizin im 1. Trimenon finden sich in drei prospektiven Studien mit über 300 und einer retrospektiven Studie mit 917 Schwangerschaften. Hinweise für ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko ergeben sich daraus nicht. Asthma bronchiale muss in der Schwangerschaft suffizient therapiert werden, um eine ausreichende Oxygenierung der fetoplazentaren Einheit zu gewährleisten. Schweres, unzureichend therapiertes Asthma führt zu einem höheren Risiko von Frühgeburtlichkeit, intrauteriner Wachstumsretardierung und Präeklampsie. Die Therapie orientiert sich am Schweregrad der Symptome. Schweregrad 1: leichte, intermittierende Symptomatik (ein bis zweimal pro Woche): inhalierbares kurz wirksames ß²-Sympathomimetikum Schweregrad 2: Persistierendes leichtes Asthma (gelegentlich nächtliche Symptome und Symptome tagsüber, aber noch nicht täglich auftretend) Basistherapie mit inhalativem Corticoid oder bei allergischem Asthma Cromoglicinsäure. Bedarfsweise zusätzlich ß²-Sympathomimetikum Schweregrad 3: Persistierendes mittelgradiges Asthma (täglich Beschwerden, nächtliche Symptome 1-2x pro Woche oder häufiger) Langwirksames ß²-Sympathomimetikum zusätzlich zu inhalativem Corticoid. Bedarfsweise zusätzlich kurzwirksames ß²-Sympathomimetikum. Sollte dies nicht ausreichen, kommen auch Theophyllin und Anticholinergika in Frage Schweregrad 4: Persistierendes schweres Asthma (Symptome ständig) Glucocorticoide oral (Prednisolon) oder Kombination aus drei oder mehr Substanzen der Stufe 3. Selten sind orale Glucocorticoide in Kombination mit mehreren anderen Substanzen erforderlich ß²-Sympathomimetika: Es gibt keinen Hinweis, dass ß²-Sympathomimetika Fehlbildungen hervorrufen oder das fetale Wachstum beeinträchtigen. Alle Sympathomimetika können jedoch in entsprechend hoher Dosierung durch die ß1-Wirkung Tachykardien und Herzrythmusstörungen hervorrufen. Am Ende der Schwangerschaft müssen Wehenhemmung und ß²-spezifische Wirkungen beim Feten beachtet werden. Einige Untersuchungen legen nahe, dass die Therapie mit Fenoterol mit einem erhöhten Risiko für bedrohliche kardiopulmonale Nebenwirkungen verbunden ist. Glucocorticoide (inhalativ) sind Mittel der Wahl in der Asthmatherapie der Schweregrade 2-4. Sie wirken antiinflammatorisch, antiallergisch und immunsuppressiv. Weiters haben sie einen günstigen Effekt auf die Ansprechbarkeit der Bronchialrezeptoren für ß-Mimetika. Theoretische Bedenken gegen die Anwendung von inhalativen Glucocorticoiden beruhten auf Ergebnissen einiger Studien bei systemischer Anwendung, in denen eine erhöhte Rate an Lippen Kiefer Gaumen Spalten beobachtet wurden. Studien zur Anwendung inhalativer Glucocorticoide konnten diese Bedenken beseitigen. Budesonid ist mit mehr als 6000 dokumentierten Schwangerschaften das am besten untersuchte Mittel, gefolgt von Beclometason mit ca. 500 Schwangerschaften. In allen Studien wurde weder eine erhöhte Fehlbildungsrate noch eine kindliche Wachstumshemmung beobachtet. Bei systemischer Therapie ist die Dosis, sofern möglich, rasch zu reduzieren, um unerwünschte Wirkung auf Mutter und Kind zu verhindern. Cromoglicinsäure: Durch regelmäßige Zufuhr von Cromoglicinsäure verlieren die Mastzellen des Bindegewebes die Fähigkeit, das in ihnen gespeicherte Histamin freizusetzen. Da Histamin zur Bronchialverengung führt, kann Cromoglicinsäure zur vorbeugenden Behandlung asthmatischer Beschwerden verwendet werden. Cromoglicinsäure ist auch zur Therapie allergischer Beschwerden der Nase, Augen und bei Nahrungsmittelallergie zugelassen. Theophyllin: Führt durch Hemmung der Phosphodiesterase zur Anreicherung von cAMP in der Bronchialmuskulatur mit der Folge der Erschlaffung derselben. Obwohl Theophyllin im Tierversuch teratogen wirkt, wurde beim Menschen keine erhöhte Fehlbildungsrate beobachtet. Nach zwei neueren Arbeiten gab es keine Unterschiede der Geburtsparameter beim Vergleich Theophyllin-ß2-Sympathomimtika-inhalatives Corticoid. Die Nebenwirkungsrate bei der Mutter war jedoch erhöht (Zittrigkeit, Tachykardie, Erbrechen). Theophyllin kann somit während der gesamten Schwangerschaft zur Therapie des Asthma angewendet werden. Es sollte jedoch die niedrigste therapeutisch sinnvolle Dosis gefunden werden, um die Nebenwirkungen bei Mutter und Neugeborenem zu minimieren. Ipratropiumbromid: Da die Bronchuskonstriktion auch über den Nervus vagus induziert ist, können Anticholinergika therapeutisch wirksam sein. Ipratropiumbromid ist in der Lage eine vollständige bronchiale Vagolyse zu induzieren. Hinweise auf pränatale Toxizität liegen nicht vor. Es wird alleine oder in Kombination mit Fenoterol angeboten.

28 Husten Expektorantien und Mucolytika Codein (z.B.Paracodin®)
Acetylcystein (z.B.Aeromuc®) Ambroxol (z.B.Mucosolvan ®) Bromhexin (z.B.Bisolvon®) Codein (z.B.Paracodin®) Kann bei hartnäckigem, trockenen Husten während der ganzen Schwangerschaft verordnet werden Falls präpartal oder in hoher Dosierung zur Substitutionsbehandlung verwendet, engmaschige Überwachung des Neugeborenen an Zentrum erforderlich Dextromethorphan (z.B.Wick Formel 44 plus®) Kein teratogenes Potential, als Alternative zu Codein Expektorantien und Mukolytika, wie Acetylcystein, Ambroxol oder Bromhexin können in der Schwangerschaft nach bisherigen Erfahrungen ohne teratogenes Risiko eingesetzt werden, falls Inhalationstherapie und ausreichende Flüssigkeitszufuhr ungenügend wirken. Iodsalze (z.B.Iodkalium) können in der Schwangerschaft in sekretolytischer Dosierung beim Feten und Neugeborenen zu Schilddrüsenfunktionsstörungen führen. Die Anwendung ist daher in der Schwangerschaft kontraindiziert. Codein: Der früher geäußerte Verdacht des Anstiegs von Spaltbildungen hat sich nicht bestätigt. Unbestritten die beste antitussive Wirkung aller Therapeutika. Zusätzlich analgetische Eigenschaften. Eine längere und hoch dosierte Anwendung kann, wenn sie bis zur Geburt andauert, beim Neugeborenen Atemdepression und opiattypische Entzugssymptomatik hervorrufen. Dextromethorphan: Hat keine analgetische Komponente und ein offenbar geringeres Suchtpotential. Der antitussive Effekt ist dem des Codeins vergleichbar. Ausgehend von Tierversuchen wurde Dextromethorphan ein teratogenes Potential zugeschrieben. Dies konnte an über 500 gut dokumentierten Schwangerschaften beim Menschen widerlegt werden.

29 Gastritis Antacida H²-Antagonisten Protonenpumpenhemmer
Magaldrat (z.B.Riopan®) Aluminium aufgrund der Molekularstruktur schlechter resorbierbar Sucralfat (z.B.Ulcogant®) Wird praktisch nicht resorbiert Aluminumhydroxid (z.B.Acidrine®) Aluminiumphosphat (z.B.Phosphalugel®) Alginsäure (z.B.Rennie Duo®) Resorption von bis 20% einer oral gegebenen Aluminiumdosis ist möglich Calciumcarbonat (z.B.Rennie®) Resorption von ca. 15%-30% der oral aufgenommen Dosis H²-Antagonisten Ranitidin (z.B.Zantac®) Mittel der Wahl Cimetidin (z.B.Cimetag®) Antiandrogene Wirkung bei verschieden Spezies Protonenpumpenhemmer Omeprazol (z.B.Losec®) Mittel der Wahl bei Refluxösophagitis Weitere Ulkustherapeutika Pirenzepin (z.B.Gastrozepin ®) Misoprostol (z.B.Cyprostol®) Kontraindiziert Aluminiumhydroxid und Aluminiumphosphat neutralisieren die Salzsäure des Magens durch Bildung von Aluminiumchlorid. Alginsäure führt unter Anwesenheit von Magensäure zur Bildung eines viskösen Gels, das auf der Magenschleimhaut schwimmt und wie eine mechanische Barriere wirkt. Eine Studie mit 150 Schwangerschaften belegt die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit im 2. u. 3. Trimenon Calciumcarbonat: Neutralisiert die Salzsäure unter Bildung von Calciumchlorid, Kohlendioxid und Wasser. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion besteht bei Einhaltung der tägl. Maximaldosen keine Gefahr der Ausbildung einer Hypercalcämie. Exzessive Calciumaufnahme kann bei Schwangeren aber zum äußerst seltenen Milch-Alkali-Syndrom führen, sodass nicht mehr als 1,5g elementares Calcium (entspricht 3,75g Calciumcarbonat) aufgenommen werden sollten. Bei Einnahme von 10 Rennie und ca. 600ml Milch pro Tag über ein Monat ist eine vorübergehende Hypercalciämie beim Neugeborenen möglich. Magaldrat: Das in den vergleichsweise neueren Wirkstoffen wie Magaldrat gebundene Aluminium ist im Vergleich zu den klassischen Antacida aufgrund seiner Molekülstruktur schlechter resorbierbar. Sucralfat: Ist ein wasserunlösliches Aluminiumsalz von Saccharosesulfat, haftet auf der Oberfläche von Ulzera und wirkt auf diese Weise schleimhautprotektiv. Es wird praktisch nicht resorbiert. Antacida und Sucralfat können in der gesamten Schwangerschaft angewendet werden. Bei Einnahme alumiumhaltiger Präparate sind Mittel zu bevorzugen, denen eine geringe Resorption unterstellt wird, wie Magaldrat und Sucralfat H2-Antagonisten: Hemmen über Blockierung der Histamin.H²-Rezeptoren die Magensäuresekretion. Cimetidin zeigte experimentell bei manchen Spezies einen schwachen antiandrogenen Effekt. Bisher gibt es jedoch keine Berichte über eine Störung der Geschlechtsdifferenzierung bei intrauterin exponierten Feten. Die in den letzten Jahren veröffentlichen Studien zu Ranitidin und Cimetidin mit ca und 800 im ersten Trimenon Exponierten sprechen gegen ein teratogenes Potential beim Menschen. Resüme: In der Schwangerschaf dürfen H2-Antagonisten verordnet werden, wenn Antazida nicht ausreichen wirksam sind. Ranitidin als am besten untersuchte Substanz sollte dem Cimetidin wegen dessen möglicher antiandrogenen Wirkung bevorzugt werden. Protonenpumpenhemmer: Omeprazol ist Mittel der Wahl für die Therapie der Refluxösophagitis in der Schwangerschaft. Für andere Indikation Mittel der zweiten Wahl, wenn Antazida oder Ranatidin nicht ausreichend wirksam sind. Pirenzepin: Ist ein vermutlich selektiv am Magen wirkendes Anticholinergikum. Bisherige Erfahrungen an Schwangeren erlauben keine differenzierte Risikobeurteilung. Hinweise für ein teratogenes Potential gibt es jedoch nicht. Misoprostol kann als Prostaglandinderivat Uteruskontraktionen induzieren und eine Minderperfusion beim Fetus verursachen. Bei einer versehentlichen Anwendung in der Schwangerschaft sollte eine Ultraschallfeindiagnostik durchgeführt werden.

30 Obstipation Füll- und Quellstoffe Leinsamen Weizenkleie
Nicht resorbierbar Agar-Agar Methylcellulose Mittel der Wahl Osmotische und salinische Abführmittel Lactulose (z.B.Laecolac®) Mannit, Sorbit Natriumsulfat Magnesiumsulfat Bei Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen ist Magnesiumsulfat kontraindiziert Diphenylmethane Bisacodyl (z.B.Dulcolax®) Natriumpicosulfat (z.B.Agiolax®) Anthrachinonderivate Sennesblätter Rhabarberwurzel Faulbaumrinde, Aloe Wegen möglicher Nebenwirkungen zu meiden Rizinusöl Ricanolsäure Kontraindiziert im letzten Trimenon Schwangere klagen häufig über hartnäckige Obstipation, welche durch eine vermehrte Flüssigkeitsresorption in der Schwangerschaft und die muskelrelaxierende Wirkung des Progesterons an der glatten Muskulatur des Dickdarms zu erklären ist. Eine Obstipation liegt vor, wenn der Stuhl hart und trocken ist, und Darmentleerungen seltener als dreimal pro Woche auftreten. Allgemeine Empfehlungen sind eine ballaststoffreiche Ernährung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr und Bewegung. Sollten diese Maßnahmen keinen Erfolg zeigen, können Laxantien empfohlen werden. Füll- und Quellstoffe: Sind in der Schwangerschaft als sicher anzusehen und sollten bei Obstipation bevorzugt werden. Osmotische und salinische Abführmittel: Lactulose ist nach den Füll- und Quellstoffen das Abführmittel der Wahl in der Schwangerschaft. Auch Mannit und Sorbit, sowie salinische Abführmittel dürfen angewendet werden. Magnesiumsulfat ist vor allem bei Schwangeren mit Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen kontraindiziert, da bei ihnen die Resorption von Magnesium eine zusätzliche Belastung bedeuten kann. Diphenylmethane wirken durch Stimulierung der Dickdarmmotorik laxierend. Eine teratogene oder fetotoxische Wirkung von Diphenylmethane wurde nicht beobachtet. Bisacodyl ist in der gesamten Schwangerschaft Mittel der Wahl, wenn eine Obstipation medikamentös behandelt werden muss, und Quellstoffe oder osmotische Laxantien versagen Anthrachinonderivate: kommen in einer Reihe von Pflanzen vor. Die abführende Wirkung wird durch die direkte Stimulierung der Darmmuskulatur ausgelöst. Anthrachinonderivate liegen als Glykoside vor. Nach Abspaltung des Zuckeranteils im Darm werden sie teilweise resorbiert. Eine stimulierende Wirkung an der Uterusmuskulatur ist diskutiert worden, ebenso ein Mekoniumabgang beim Feten. Antrachinonderivate sind daher während der Schwangerschaft zu meiden. Rizinusöl: Aus Rizinusöl wird durch Lipasen im Dünndarm Ricanolsäure freigesetzt. Diese führt durch Reizung der Schleimhaut zu einer laxierende Wirkung. Rizinusöl ist ein drastisch wirkendes Abführmittel, das zur Dauertherapie ungeeignet ist. Rhizinusöl kann Wehen auslösen, eine Anwendung im letzten Trimenon ist daher kontraindiziert

31 Diarrhoe Loperamid (z.B.Imodium®) Resorption gering Gut dokumentiert
Tanninalbumat (z.B.Tannalbin®) Medizinische Kohle Apfelpektin Kein Risiko in der Schwangerschaft Bei akuter Diarrhoe steht auch in der Schwangerschaft die symptomatische Therapie mit Flüssigkeits- und Elektrolytersatz im Vordergrund. Bei blutigen Stühlen und hohem Fieber muss von einer bakteriellen Infektionen ausgegangen werden. Hier ist eine antibiotische Therapie erforderlich. Loperamid: Wird nur zu geringen Teilen resorbiert. In einer prospektiven Untersuchung an 105 Schwangeren mit Loperamidbehandlung, davon 89 im 1. Trimenon, zeigten sich keine Hinweise auf teratogene Effekte. Tanninalbumat: Zu Tanninalbumat gibt es keinen Hinweis auf spezifische embryotoxische Wirkungen, der Umfang an dokumentierten Erfahrungen ist jedoch gering

32 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Sulfasalazin (z.B.Salazopyrin®) Lange Mittel der Wahl bei Colitis ulcerosa Keine erhöhte Rate an Kernikterus beim Neugeborenen Mesalazin (z.B.Salofalk®) Ausreichend hoch dosieren Mittel der Wahl Glucocorticoide Prednisolon systemisch Budesonid (z.B.Entocort®) rektal Azathioprin (z.B.Imurek®) 6-Mercaptopurin (z.B.Purinethol®) Anwendbar, wenn unbedingt erforderlich 6-Thioguanin (z.B.Thioguanin „GSK“®) Methotrexat (z.B.Methotrexat „Lederle“®) In der Schwangerschaft kontraindiziert Chronisch entzündliche Darmerkrankungen können besonders in akuten Schüben zu einer erhöhten Abortrate, Frühgeburtlichkeit und erniedrigtem Geburtsgewicht führen. Bei der Colitis ulcerosa und beim Morbus Crohn kommen Sulfonamide, 5-Aminosalizylsäure, Glucocorticoide, Immunsuppressiva wie Azathioprin und Zytostatika in immunsuppressiver Dosierung wie das Methotrexat, 6-Mercaptopurin und Thioguanin zur Anwendung. Sulfasalazin, ein Kombinationsprodukt aus einem Sulfonamidanteil und der 5-Aminosalizylsäure, galt lange Zeit als das Mittel der Wahl bei Colitis ulcerosa. Die Erfahrungen bei der Anwendung in der Schwangerschaft belegen, dass die Substanz kein teratogenes Potential besitzt. Der Sulfonamidanteil begünstigt auch nicht die Entstehung eines Kernikterus beim Neugeborenen. Da in den meisten Fällen die antiphlogistische Wirkung der 5-Aminosalizylsäure bei der Behandlung ausreichend ist, wird diese als Monosubsanz Mesalazin angeboten. Mesalazin wird in der Schwangerschaft sehr häufig verordnet ohne dass sich ein Hinweis auf Teratogenität ergeben hätte. Obwohl bei oraler Anwendung ca. 50% des Mesalazin resorbiert werden, erreichen nur sehr geringe Mengen den Feten. Dies könnte erklären, dass bisher auch kein Einfluss auf den Ductus arteriosus im Sinne eines vorzeitigen Verschlusses festgestellt wurde. Es ist zu beachten, dass Mesalazin ausreichend hoch dosiert wird, um das Risiko einer Exazerbation zu mindern, welche ihrerseits die Entstehung von Komplikationen begünstigt. Corticoide können sowohl systemisch wie auch lokal-rektal verwendet werden. Sollte Azathioprin unbedingt erforderlich sein, kann es auch in der Schwangerschaft angewendet werden. Gleiches gilt für 6-Mercaptopurin

33 Hypertonie ά-Methyldopa (z.B.Aldometil®)
Mittel der Wahl bei chronischem Hypertonus in der Schwangerschaft ß-Rezeptorenblocker Metoprolol (z.B.Beloc®) Labetalol (z.B.Trandate®) Atenolol (z.B.Tenormin®) Neonatale ß-Rezeptorenblockade möglich Gewichtsrestriktion des Feten möglich Dihydralazin (z.B.Nepresol®) Pseudolupus Lebertoxizität bei Präeklampsie Mittel zweiter Wahl Kalziumantagonisten Nifedipin (z.B.Adalat®) Verapamil (z.B.Isoptin®) Antihypertensiva der 2. Wahl Vor allem als Antiarrhythmikum angewendet ACE-Hemmer Captopril (z.B.Capozide®) Kontraindiziert – bzw. schweren nicht anders behandelbaren Fällen vorbehalten Urapidil (z.B.Ebrantil®) Akuttherapie der Präeklampsie Bei den Hochdruckerkrankungen in der Schwangerschaft unterscheidet man verschiedene Formen: Chronischer Hypertonus: Bereits vor der Schwangerschaft bestehender Bluthochdruck Präeklampsie, Eklampsie: Neuauftretender Hypertonus mit Proteinurie Propfgestose: Präeklamptische Symptomatik bei bestehendem Hypertonus Schwangerschaftshochdruck: eine nach der 20.SSW entstehende Hypertonie ohne Proteinurie, die sich spätestens 12 Wochen nach der Geburt wieder zurückbildet. Ungefähr die Hälfte dieser Schwangeren entwickeln eine Präeklampsie. Ein Blutdruck von 140/90 mmHG gilt als Grenzwert. Eine antihypertensive Therapie von Schwangeren bis zu Blutdruckwerten von 160/110 bringt keinen Vorteil für den Verlauf der Schwangerschaft, sodass eine medikamentöse Therapie nicht indiziert ist. Komplikationen schwerer hypertoner Zustände sind die Hirnblutung oder ausgeprägte kardiale Probleme bei der Mutter. Eine Plazentadysfunktion kann zur vorzeitigen Platzentalösung, schwerer Wachstumsretardierung, Frühgeburtlichkeit und intrauterinem Fruchttod führen. Präeklampsie und Pfropfgestose gehen mit dem höchsten fetalen Risiko einher. Eine kausale Therapie außer der Entbindung gibt es nicht. Blutdrucksenkung bei diastolischen Werten >110mmHg und die Gabe von 100mg Acetylsalizylsäure sind die Möglichkeiten einer konservativen Therapie. Die Auswahl antihypertensiver Medikamente unterscheidet sich deutlich von einer Behandlung außerhalb der Schwangerschaft. Als Langzeitantihypertensivum kommt vor allem Methyldopa infrage. Mittel der zweiten Wahl sind Metoprolol, Dihydralazin und Nifedipin. Bei Präeklampsie haben sich Dihydralazin, Nifedipin und Urapidil bewährt. Auch ß-Blocker können gegeben werden, von denen das Labetalol am besten untersucht ist. Methyldopa: Mittel der Wahl bei chronischen Hypertonus in der Schwangerschaft. Unter Methyldopa kommt es zu keiner Beeinflussung der Herzminutenvolumens, der periphere Gefäßwiderstand wird gesenkt. Der Gefäßwiderstand der Nabelschnurarterie wird nicht verändert. Die Wirkung setzt erst nach Minuten ein. Häufigkeit und Art der angeborenen Fehlbildungen unterscheidet sich nicht von in der Schwangerschaft unbehandelten Feten. ß-Rezeptorenblocker: Passieren die Plazenta, haben keine teratogene Potenz. Erprobte Mittel wie Metoprolol und Labetalol sind zu bevorzugen. Atenolol kann zu einem geringen Plazentagewicht, einer intrauterinen Wachtumsretardierung und verringerten Geburtsgewicht führen (vor allem wenn es im ersten Trimenon angewendet wurde). Eine neonatale ß-Rezeptorenblockade infolge mütterlicher Therapie bis zur Geburt ist theoretisch bei jeder Substanz zu erwarten und kann sich in erniedrigter Herzfrequenz und Hypoglykämie äußern. Die Symptomatik ist meist nur gering ausgeprägt und bessert sich innerhalb von 48 Stunden. Dihydralazin: Wird bereits sehr lange in der Schwangerschaft angewendet. Ein Anhalt für eine teratogene Wirkung beim Menschen hat sich bisher nicht ergeben. Am häufigsten wird Dihydralazin im letzten Trimenon angewendet. In einigen Fällen wurde eine lebertoxische Wirkung bei präeklamptischen Patientinnen beobachtet. Eine Lupus ähnliche Symptomatik wird in eine Kasuistik bei Mutter und Kind beschrieben – das Neugeborenen verstarb. Eine besondere Empfindlichkeit gegenüber Dihydralazin wird in diesem Fall diskutiert. Kalziumantagonisten: Nifedipin und Verapamil am besten untersucht. Beim Menschen gibt es keinen Hinweis auf eine Verschlechterung der uteroplazentaren Durchblutung durch Kalziumantagonisten. Bisherige Erfahrungen beim Menschen deuten auch nicht auf eine teratogene Potenz dieser Substanzgruppe hin. Nifedipin sollte nicht in Kombination mit Magnesium i.v. verabreicht werden, da dies zur akuten hypotonen Krise führen kann. Angiotensin convertin encym Hemmer: Für Captopril liegen die meisten Erfahrungen vor. Es zeigt sich kein eindeutiger teratogener Effekt beim Menschen. Besonders wenn die die Einnahme nach dem ersten Trimenon erfolgte zeigten sich fetotoxische Komplikationen. Besonders ein Oligohydramnion mit den daraus folgenden Komplikationen wie Kontrakturen, Verknöcherungsdefekte, Lungenhypolplasie und Niereninsuffizienz bis hin zur Anurie wurden beschrieben. Können in der zweiten Schwangerschaftshälfte zu einer utaroplazentaren Minderdurchblutung, fetaler Hypotonie, Oligohydramnion und Anurie führen. Der pathogenetische Mechanismus ist folgender: Mit Ausreifung der Nieren gegen Ende des ersten Trimenons senken die ACE Hemmer den Nierengefäßtonus, dadurch kommt es zur verringerten Urinproduktion. Gleiches gilt für die AT-II Rezeptor Antagonisten Urapidil: Intravenös injeziert als Alternative zu Dihydralazin bei der Behandlung der Präeklampsie.

34 Dermatika und Lokaltherapeutika 1
Lokale Antibiotika Fusidinsäure (z.B.Fucidin®) Neomycin (z.B.Nebacetin®) Lokale Virustatika Aciclovir (z.B.Zovirax®) Podophyllotoxin (z.B.Condylox®) Imiquimod (z.B.Aldara®) Antiseptika und Desinfizientien Ethanol, Isopropanol Benzoylperoxid (z.B.AcnePlus Creme®) Polyvidon-Iod (z.B.Betaisodona®) Phenolderivate (z.B.Lysol®) - außer Hexachlorophen Glucocorticoide nichtsteroidale Antiphlogistika Bufexamac (z.B.Parfenac®) bis SSW 30 Antipruriginosa und ätherische Öle Polidocanol (z.B.Optiderm®) Kampfer und Menthol Schwangerschaftstypische Veränderungen an der Haut: Pigmentierung im Gesicht (Melasma), die sich nach der Geburt gewöhnlich spontan zurückbildet, weiters stärkere Pigmentierung der Brustwarzen, der Umgebung des Nabels, der Achseln, des Genital- und Analbereiches. Striae: Bauch, Hüfte, Oberschenkel und Brüste meist am stärksten betroffen. Die Haut ist im Bereich der Striae dünner, schlaffer und ohne elastischen Fasern. Eine wirksame Prophylaxe oder Therapie gibt es nicht. Hautdrüsen, Nägel und Haare: Besonders in der Frühschwangerschaft nimmt häufig die Schweißsekretion deutlich zu. Eine bestehende Akne bessert sich meistens. Andererseits kann ab dem dritten Monat eine akute Schwangerschaftsakne auftreten, die sich im Wochenbett spontan zurückbildet. Das Wachstum von Kopfhaaren und Nägeln ist in der Schwangerschaft deutlich beschleunigt. Nach der Geburt kommt es im Rahmen einer neuerlichen Synchronisation des Haarwachstums zu einem oft bedrohlich anmutenden Haarausfall. Dieses als postpartales Effluvium bezeichnete Phänomen ist physiologisch. Externa werden in der Schwangerschaft vermehrt resorbiert. Dies gilt insbesondere bei entzündlich veränderter Haut und Wundflächen. Eine relevante Exposition des Feten ist somit nicht ausgeschlossen. Lokale Antibiotika: Fusidinsäure hat ein relativ enges Spektrum (vor allem Staphylokokken) und wird nicht zur ungezielten Behandlung empfohlen. Trotz lang zurückliegender Markteinführung liegen keine systematischen Untersuchungen zur pränatalen Verträglichkeit vor. Zu Neomycin gibt es mehrere prospektiv erfasste Fälle, über Fehlbildungen wird nicht berichtet. Auch zu Neomycin liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Für kein Antibiotikum in äußerlicher Anwendung hat sich bisher ein Verdacht auf Teratogenität ergeben. Mittel die systemisch unbedenklich sind, können, falls sinnvoll, auch für die lokale Anwendung eingesetzt werden. Virustatika: Bei der topischen Anwendung hat sich bisher für kein Virustatikum ein Verdacht auf teratogene Wirkung ergeben. Dies gilt auch für Aciclovir. Generell ist die lokale antivirale Therapie bei Herpes Infektion wegen der Möglichkeit der Resistenzbildung zu hinterfragen und bei Notwendigkeit auf die systemische Therapie zurückzugreifen. Bei der Therapie von Condylomen mit Podophyllotoxin ergaben sich ebenfalls keine Hinweise auf Teratogenität. Systematische Untersuchungen liegen allerdings nicht vor. Der Kryotherapie und der Behandlung mit Trichloressigsäure wird der Vorzug gegeben. Zu Imiquimod gibt es ebenfalls keine systematischen Studien, ein Hinweis auf schädigende Wirkung ergab sich bisher nicht. Antiseptika: Ethanol und Isopropanol sind unbedenklich, können in der ganzen Schwangerschaft als Desinfizientien angewendet werden. Benzoylperoxid wird insbesondere zur äußeren Aknetherapie verwendet. Ca. 5% der Substanz werden resorbiert. Zur Aknebehandlung begrenzter Hautareale (z.B. im Gesicht) ist die Substanz geeignet, obwohl keine systematischen Untersuchungen vorliegen. Polividon-Iod: Bei Anwendung auf Haut, Schleimhaut und in Körperhöhlen muss mit dem Übertritt von Iod auf den Feten gerechnet werden. Dies kann zu Funktionsstörungen der Schilddrüse des Feten führen. Hinweise auf einen teratogenen Effekt bei vaginaler Anwendung in der Schwangerschaft haben sich in einer vergleichenden retrospektiven Studie zwischen gesunden und fehlgebildeten Kindern bei mütterlicher Povidon-Anwendung in der Schwangerschaft nicht ergeben. Iodhältige Desinfizientien können kurzfristig in der Schwangerschaft für kleine Flächen verwendet werden, Spülungen von Körperhöhlen sollten unterbleiben. Phenolderivate: In Mundspülungen, Hautdesinfizienzien, Präparaten zur perianalen Desinfektion. Sind in der Schwangerschaft als relativ sicher anzusehen, Konzentrationen bis 2% und Anwendung auf unverletzter Haut vorausgesetzt. Chlorhexidin (Vitawund®) ist bei Schwangeren zur Desinfektion von Haut und Schleimhäuten geeignet, ebenso zur Scheidendesinfektion und Abdomendesinfektion unter der Geburt. Bei der Anwendung des neurotoxischen Hexachlorophen ist Zurückhaltung angezeigt, da bei großflächiger Anwendung mit Konzentrationen über 3% Vergiftungsbilder mit ZNS Symptomatik möglich sind. Glucocortikoide und nichtsteroidale Antiphlogistika: Bei langfristiger Anwendung auf größeren Hautarealen ist mit einer nicht unerheblichen Resorption zu rechnen. Dabei muss mit entsprechenden Wirkungen auf den Feten gerechnet werden. Nach der 30.SSW ist Bufexamac wegen seiner prostaglandinantagonistischen Wirkung zu meiden. Gegen eine zeitlich und flächenmäßig begrenzte Anwendung von Glucocorticoiden und Bufexamac oder anderer lokaler Antiphlogistika ist nichts einzuwenden. Polidocanol: wird äußerlich gegen Juckreiz aufgetragen, außerdem benutzt man es bei Mundschleimhautläsionen, in Kosmetika und Wundbehandlungsmitteln. Teratogene Wirkung wurde bislang bei diesem weit verbreiteten Mittel nicht beobachtet. Es kann auch von Schwangeren gegen Juckreiz verwendet werden. Kampfer und Menthol: Kampfer und andere ätherische Öle dürfen in der ganzen Schwangerschaft zum Einreiben verwendet werden.

35 Dermatika und Lokaltherapeutika 2
Lokale Immunmodulatoren Tacrolimus (z.B.Protopic®) Pimecrolimus (z.B.Elidel®) kontraindiziert Keratolytika Salicylate Harnstoffpräparate Krätze- und Läusemittel Crotamiton (z.B.Eurax-Lotio®) Permethrin (z.B.Infectoscab 5% Creme®) 2,5%ige Essiglösung Kokosöl Augen-, Nasen- und Ohrentropfen Oxymetazolin (z.B.Nasivin®) Hämorrhoidenmittel Venentherapeutika unbedenklich Aescin (z.B.Venostasin®) Kosmetika Haarkosmetika anwendbar Lokale Immunmodulatoren zur Neurodermitis-Therapie: Tacrolimus und Pimecrolimus werden zur lokalen Behandlung der Neurodermitis eingesetzt. Es existieren umfangreiche Erfahrungen zur systemischen Anwendung von Tacrolimus als Immunsuppressivum nach Transplantationen, die nicht auf ein erhöhtes teratogenes Risiko hinweisen. Zu Pimecrolimus liegen keine ausreichenden Erfahrungen zur Anwendung in der Schwangerschaft vor. Tacrolimus darf bei strenger Indikationestellung auf begrenzten Hautarealen in der Schwangerschaft angewendet werden. Keratolytika: Salicylate und Harnstoffpräparate: systemische Wirkungen sind bei indikationsgerechter Anwendung nicht zu erwarten, die lokale Anwendung ist bei Schwangeren unbedenklich, wenn Behandlungszeitraum und Behandlungsfläche begrenzt sind. Krätze- und Läusemittel: Krätze sollte mit Crotamiton oder Permethrin behandelt werden. Letzteres ist zur Behandlung von Skabies und Läusebefall geeignet, es wird zu ca. 2% perkutan resorbiert, es zeichnet sich durch seine Langzeitwirkung aus und ist bei Pedikulose zu bevorzugen. Alternativ kann bei Läusen auch 2,5%ige Essiglösung (Speiseessig 1:1 verdünnt) versucht werden. Dies erleichtert vor allem auch das Auskämmen der Nissen Augen-, Nasen- und Ohrentropfen dürfen bei entsprechender Indikation auch in der Schwangerschaft angewendet werden. Insbesondere bei Augentropfen muss mit einer quantitativen Arzneimittelresorption gerechnet werden. Einflüsse auf die fetale Herzfrequenz sind bei atropinartigen Substanzen und Betarezeptorenblocker möglich. Bedrohliche Situationen sind bei üblicher Dosierung weder bei diagnostischem Weittropfen noch bei Glaukomtherapie zu erwarten. Abschwellende Nasentropfen: Systematische Untersuchungen liegen zur Embryotoxizität zwar nicht vor, es haben sich die in der Schwangerschaft sehr häufig verwendeten Substanzen bisher jedoch nicht als riskant für den Feten erwiesen. Eine Minderversorgung des Feten durch die theoretisch gegebene Möglichkeit der Vasokonstriktion im plazentaren Versorgungsgebiet ist bei normaler Dosierung nicht gegeben. Hämorrhoidenmittel: Salben und Zäpfchen enthalten als Lokaltherapeutika Kombinationen von Lokalanästhetika, Glukocortikoiden und Desinfizientien. Die üblichen Hämorrhoidenmittel haben sich in der Schwangerschaft als unbedenklich erwiesen. Venentherapeutika: Aescin-Präparate sind bisher als nicht problematisch aufgefallen, sind aber nicht systematisch untersucht. Kosmetika: Kosmetika, auch Haarkosmetika einschließlich Färben und Dauerwelle, dürfen, sofern es die Befindlichkeit der Schwangeren fördert, im üblichen Rahmen angewendet werden.