Intensiv- und Notfallmedizin

Präsentation zum Thema: "Intensiv- und Notfallmedizin"—  Präsentation transkript:

1 Intensiv- und Notfallmedizin
Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn: „Medizinische Psychologie“ / SS 2006 Intensiv- und Notfallmedizin

2 I) Intensivmedizin: Psychische Belastungsfaktoren von Patienten auf einer Intensivstation

3 Belastungsfaktoren durch eine vitalenbedrohliche Erkrankung:
Einlieferung trifft den Patienten unvorbereitet Symptome wie Schmerzen, Atemnot und / oder Verlust lebensnotwendiger Funktionen des Körpers bzw. Einschränkungen des Bewegungsapparates mobilisieren beim Patienten Ängste und Sorgen um seine Zukunft bzw. vor dem Tod Erleben von Kontroll- und Autonomieverlust infolge der Abhängigkeit von Apparaten und Personal, wenn der Patient seine Körperfunktionen nicht mehr selbständig regulieren kann Evtl. Störungen der zeitlichen und örtlichen Orientierung sowie der kognitiven Leistungsfähigkeit des Patienten durch Medikamente, körperliche Schwäche und eine Störung des Gleichgewichts Eingeschränkte Mobilität, bleibende Schäden, eine Behinderung oder Amputation verletzen das Körperbild und die Körperintegrität des Patienten Patienten, die Zeit auf einer Intensivstation verbringen müssen, befinden sich in den meisten Fällen in einer Extremsituation mit einer Fülle von psychischen Belastungsfaktoren.

4 Belastungen durch das therapeutische Setting auf einer Intensivstation:
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus durch engmaschige Kontrollen der Vitalfunktionen, häufige diagnostische oder therapeutische Maßnahmen oder permanente Beleuchtung Permanente Reizüberflutung durch unbekannte Geräusche medizinischer Geräte etc. Fehlende Rückzugsmöglichkeiten und Privatsphäre Deprivation natürlicher sensorischer Bedürfnisse, wie Berührungen, Hören von Lieblingsmusik, Riechen angenehmer Gerüche etc.

5 Belastungen interaktioneller Art auf einer Intensivstation:
Trotz z.T. wiederholter Visiten am gleichen Tag mangelnde Information des Patienten über weitere Behandlungs-maßnahmen: Patienten können nur selten Fragen stellen, da sie nicht aktiv in die Visite miteinbezogen werden (über statt mit dem Patienten reden) Bisherige Lebensbezüge werden unterbrochen, d.h. die frühere soziale Rolle des Patienten gilt auf der Intensivstation nicht und er ist mit unbekannten, impliziten Verhaltensregeln konfrontiert Kommunikationsdefizit trotz permanenter Anwesenheit des Personals, Fehlen von konstanten, engen Beziehungen infolge häufigem Personalwechsels Kommunikationsfähigkeit des Patienten ist infolge künstlicher Beatmung o.ä. häufig zwischenzeitlich eingeschränkt; misslingende nonverbale Signalisierungsversuche können zu Schamgefühlen sowie Frustration, Ärger und evt. letztlich zur Resignation seitens des Patienten führen

6 Intensiv-Care-Unit-Syndrom (ICU-Syndrom) (auch: „Durchgangssyndrom“ oder „Funktionspsychose“):
Prävalenz: ca. 36,8% der Pat. auf einer Intensivstation Beginn: meist am Tag nach einer Operation oder nach längerer Liegedauer Symptomatik: Abrupte Stimmungswechsel mit depressiven, aggressiven, ängstlichen oder manischen Episoden Verlangsamung des Denkens und geringe Merkfähigkeit Verwirrtheit mit optischen Halluzinationen (Wahnbildern) Evtl. Störung der zeitlichen Orientierung Evtl. Ängste infolge Realitätsverkennung und infolge Gefahr von Eigen- oder Fremdgefährdung Infolge der bisher genannten psychischen und physiologischen Belastungsfaktoren kommt es bei ca. 37% der Patienten auf einer Intensivstation zu einem sog. Intensiv-Care-Unit-Syndrom: Erläuterung des Syndrom und deren Entstehungsfaktoren (nächste Folie).

7 Entstehungsfaktoren eines ICU-Syndroms:
Psychische Faktoren: Alle bereits genannten psychische Belastungsfaktoren, die mit der Erkrankung, dem Aufenthalt auf einer Intensivstation und den interaktionellen Einschränkung im Zusammenhang stehen (s.o.) Psychische Voraussetzungen, wie Persönlichkeitsfaktoren, Bewältigungsfähigkeiten und -Ressourcen Suchterkrankungen Lebensalter Medizinische Faktoren: Schwere der Operation Narkosemittel Arzneimittelnebenwirkungen Neurologische Erkrankungen Ausfall von Organfunktionen wie Leber und / oder Niere Soziale Faktoren: Aktuelle Lebenssituation, z.B. Anhäufung kritischer Lebensereignisse (life events) Mangel an sozialer Unterstützung Praktischer Teil nach Vorstellen der Entstehungsfaktoren: Frage an die Studenten / Sammeln von Ideen, wie man die durch die interaktionellen Bedingungen entstehenden Belastungen des Patienten verringern kann: (ca. 10-ma. 30 Min. Dauer) Welche Handlungsanweisungen würden Sie als Stationsarzt Ihrem Team zum Umgang mit den Patienten geben? Wie könnten Sie als Arzt, wie kann das Pflegepersonal die Belastung des Patienten senken? Was würden Sie als Stationsarzt für den Umgang mit Angehörigen empfehlen?

8 Empfehlungen zum Umgang mit Patienten auf einer Intensivstation I:
Informieren Sie den Patienten vor Beginn der Behandlung ausführlich über die geplante Behandlung und den Aufenthalt auf der Intensivstation, bieten Sie dabei Möglichkeit zu Fragen Geben Sie dem Patienten vor einer geplanten OP die Möglichkeit, die Station, deren Räumlichkeiten, Geräusche, Abläufe und das Behandlungsteam kennen zu lernen Angehörige sollten den Patienten möglichst jederzeit besuchen können Danach Vorstellen der Verhaltensempfehlungen plus Ausgabe des Handouts (Folie Empfehlungen I-III/8-10 als Handzettel ausdrucken: Falls es dabei Probleme gibt, helfe ich Euch gerne) dazu.

9 Empfehlungen zum Umgang mit Patienten auf einer Intensivstation II:
Bieten Sie dem Patienten nach der OP zeitliche und örtliche Orientierungshilfen (Kalender, Uhren sichtbar platzieren; Ort, Datum, Wochentag erwähnen) Versuchen Sie, über Berührungen, Gespräche oder Handlungen Kontakt zu dem Patienten herzustellen und sprechen Sie mögliche Ängste o.ä. Empfindungen im Zusammenhang mit dem Aufenthalt direkt an, auch wenn der Patient sich scheinbar in einem somnolenten oder komatösen Zustand befindet Nutzen Sie Kommunikationsebenen, die dem Patienten akut zur Verfügung stehen; vereinbaren Sie ein Zeichen für Zustimmung oder Ablehnung; halten Sie über geschlossene Fragen („Möchten Sie, dass ich das Licht ausmache?“) die Kommunikation aufrecht

10 Empfehlungen zum Umgang mit Patienten auf einer Intensivstation III:
Bieten Sie dem Patient bald möglichst ein gewisses Maß an Kontrolle, z.B. über die Festlegung von Wasch- oder Besuchszeiten Informieren Sie den Patienten über die Verlegung auf eine Normalstation Ziehen Sie im Zweifelsfall psychologische Behandler hinzu, auch zur Unterstützung der Angehörigen

11 II) Notfallmedizin: Die psychische Situation und der Umgang mit Patienten in einer Notfallsituation

12 Merkmale einer Notfallsituation für den Betroffenen:
Die Person ist unvorhersehbar und unausweichlich von einem Geschehen mit hoher schädigender Intensität betroffen Das Geschehen reißt sie aus einem Zustand relativer Gesundheit und Leistungsfähigkeit heraus Die Person hat in der Regel keine Erfahrung mit dieser Art der Bedrohung, kann deren Folgen nicht voraussehen Dem Betroffenen stehen keine Erfahrungsmuster zur Verfügung, wie er das Erlebte einordnen und bewältigen kann Er ist von der Hilfe anderer abhängig, von deren kompetenten Hilfe sein Überleben abhängt Akutes Herzversagen, Schlaganfall, ein Verkehrsunfall oder ein Suizidversuch bringen den Betroffenen in eine medizinische und psychische Extremsituation: Der Betroffene wird unvorhersehbar und unausweichlich in ein Geschehen mit hoher schädigender Intensität involviert, das ihn aus einem Zustand relativer Gesundheit und Leistungsfähigkeit herausreißt und mit einer in der Regel noch nicht gekannten Bedrohung konfrontiert. Dem Betroffenen stehen darum in der Regel keine Erfahrungsmuster zur Verfügung, wie er das Erlebte einordnen und bewältigen soll. Er ist von der Hilfe anderer abhängig, von deren kompetenten Hilfe sein Überleben abhängt.

13 Psychische Reaktionen von Notfallopfern:
Vegetativ / motorisch: Erhöhte physiologische Aktivierung (Herzschlag- und Atemfrequenz, Blutdruck etc.), motorische Unruhezustände Emotional / kognitiv: Ängste um die Unversehrtheit und Zukunft der eigene Person bzw. die der Angehörigen, Trauer- und Schuldgefühle, Hilflosigkeitsgefühle Behavioral: Aggressives Verhalten oder panikartiges Fluchtverhalten, evt. mit Weinen, Schreien und Weglaufen Oder: Scheinbare äußere Gelassenheit, Ablehnen von Hilfe unter Betonung der eigenen Selbständigkeit Zu 2) (Bei sichtbaren Verletzungen: Angst vor Entstellung oder drohender Immobilität bzw. lebenslanger Behinderung: Kann Denken und Fühlen der Person so stark dominieren, dass ernsthafte innere Verletzungen, die zu lebensbedrohlichen Krisen führen könnten, nicht registriert und als nicht bedrohlich wahrgenommen werden) Allgemeine Bemerkung: Zu den „Notfallopfern“ zählen streng genommen auch die Angehörigen der Notfallopfer. Augenzeugen, wie auch professionelle Helfer (Polizei, Rettungsdienst, Feuerwehr, Notarztdienst) müssen bzgl. der psycho-physiologischen Belastungen im Zusammenhang mit einem Notfallgeschehen, insbesondere in Bezug auf die Herausbildung einer akuten Belastungsreaktion bzw. einer Posttraumatischen Belastungsstörung ebenso in Betracht gezogen werden.

14 Akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0)
Symptome treten meist kurz nach dem belastenden Ereignis (Notfall o.ä. Trauma) auf, können aber auch mit einer Verzögerung von bis zu vier Wochen auftreten Sie stellen streng genommen keine pathologische, sondern eine normale physiologische und psychische Reaktion auf Extrembelastung dar Symptome halten über mindestens zwei Tage, maximal vier Wochen an Bei Fortbestehen der Symptomatik über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten nach dem Traumata, spricht man von einer sog. Posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1). Spontanremission sind hierbei selten Häufig tritt bei Unfall- oder Notfallopfern (also auch Patienten auf einer Intensivstation nach Schlaganfall, Herzinfarkt o.ä.), aber auch bei deren Angehörigen sowie Unfallhelfern eine akute Belastungsreaktion auf. Anmerkung: An dieser Stelle folgt entweder ein Referat der Studenten zur Diagnose einer akuten Belastungsreaktion und evtl. einem Rollenspiel oder Darstellung, wie man die Entstehung einer posttraumatischen Belastungsstörung verhindern kann, oder der Referent stellt die Diagnose, auch in Abgrenzung zur PTBS dar.

15 Akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0)
Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von sich aufdrängenden Erinnerungen oder flashbacks (Als-ob-Gefühle) bzw. Alpträumen Physiologisches Hyperarrousal (Schlafstörungen, erhöhte Schreckhaftigkeit, psychosomatische Beschwerden) bzw. Angst, Aggression, Gereiztheit Vermeidung von Situationen oder Reizen, die an das traumatische Erlebnis erinnern Subjektives Gefühl der emotionalen Abgestumpftheit, der Entfremdung (Derealisations- bzw. Depersonalisations-erleben), Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit, Glaube an eingeschränkte Zukunftsperspektive Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern

16 Anzeichen einer akuten Belastungsreaktion bei einem Intensiv- oder Notfallpatienten:
Fehlende Reaktion auf soziale Kontaktaufnahme Ärger, Aggression, Angst (z.B. Zukunftsängste) Depressive Verstimmungen Regressive Verhaltensmuster Geringe Motivationsbereitschaft bzw. aktive und / oder passive Verweigerung der Mitarbeit bei oder Zustimmung zu Behandlungsmaßnahmen Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit Psychosomatische Beschwerden

17 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (Diagnosekriterien nach ICD-10):
Die Person war Opfer oder Zeuge eines Ereignisses von außergewöhnlicher Bedrohung oder von katastrophenartigem Ausmaß, das bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde In der Folge leidet die Person unter wiederholten unausweichlichen Erinnerungen oder Wiederinszenierungen des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen Des weiteren leidet sie unter einem andauernden Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit gegenüber der Umgebung und / oder Anhedonie Sie vermeidet Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten Bei vielen Notfallopfern, aber auch bei im weiteren Sinne davon betroffenen Personen (Angehörigen, Augenzeugen, Helfern: Notärzte, Rettungsdienst (Polizei, Feuerwehr)) stellt sich nach der Teilnahme an einem traumatischen Ereignis eine sog. akute Belastungsreaktion ein. Diese stellt wie bereits erwähnt keine pathologische, sondern eine normale psychische und physiologische Reaktion auf Extrembelastung dar. Bei einem psychisch nicht vorgeschädigten Menschen tritt sie meist innerhalb weniger Minuten bis Stunden nach dem Trauma auf und klingt innerhalb der nächsten Stunden oder Tage, in der Regel innerhalb der folgenden vier Wochen von alleine wieder ab. Nur bei einem geringen Anteil der Betroffenen halten die Symptome über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten weiter (Posttraumatische Belastungsstörung) oder treten erst mit einer Verzögerung von mehr als sechs Monaten auf (sog. Verzögerte PTBS).

18 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (Diagnosekriterien nach ICD-10) ( Fortsetzung):
Vegetative Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, übermäßiger Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit Angst und Depression Dramatische, akute Ausbrüche von Angst, Panik oder Aggression Symptome treten üblicherweise innerhalb von 6 Monaten nach dem belastenden Ereignis auf.

19 Lasogga und Gasch (2000): „Psychische Erste Hilfe“ bei Unfallopfern I:
Verschaffen Sie sich einen Überblick! Sagen Sie, wer Sie sind und dass etwas geschieht: Vermitteln Sie dem Opfer und seinen Angehörigen, dass alles Menschenmögliche zur Lebensrettung getan wird! Halten Sie vorsichtigen Körperkontakt! Bemühen Sie sich um kompetentes und besonnenes Auftreten trotz Zeitdruck! (Benennung Sie Ihre Fachkompetenz und Funktion: „Ich bin Arzt“) Was können Sie als Ersthelfer in einer akuten Unfall- oder Notfallsituation tun? Durch welches Verhalten können Sie der Entstehung einer PTBS entgegenwirken? Vorstellen der Regeln von Lasogga und Gasch zur „Psychischen Ersten Hilfe“ bei Notfallopfern

20 Lasogga und Gasch (2000): „Psychische Erste Hilfe“ bei Unfallopfern II:
Geben Sie Informationen über die eingeleiteten Maßnahmen! Hören Sie aktiv zu, wenn der Betroffene spricht! Halten Sie das Gespräch mit dem Betroffenen aufrecht! Reden Sie von sich aus, wenn der Betroffene nicht spricht! Schirmen Sie den Betroffenen von Zuschauern ab! Erklären Sie dem Verletzten, wenn Sie ihn verlassen müssen und sorgen Sie für „psychischen Ersatz“ Beachten Sie die Angehörigen! Gerade in Extremsituationen kommt der nonverbalen Kommunikation große Bedeutung zu: Offen zugewandte Körperhaltung, Beruhigung über Gestik und Mimik. Ggf. auch Gespräch ohne spezielles Thema aufrechterhalten (Small talk) zur Beruhigung von Opfer oder Angehörigen. An dieser Stelle bietet sich ein Übung an: ( Dauer: ca. 30 Min., plus ggf. Nachbesprechung der Erfahrungen mit der Übung in der Gruppe) Rollenspiel zum Umgang mit einem schwerverletzten Unfallopfer (z.b. Motorradfahrer), den ein oder zwei Notärzte erstversorgen (Handout vorher austeilen oder Verhaltensregeln an Flipchart schreiben: Folie als Handzettel ausdrucken). (Je nachdem, wie viele Durchgänge man macht: Min. Dauer, in 4-5er-Kleingruppen (3 aktive plus 2 Beobachter) oder vor der Gesamtgruppe mit Feedback der Beobachter)

21 Krisenintervention und Psychoedukation bei akuter Belastungsreaktion (Bengel 2003) I:
Wenn nötig: Für den äußeren Schutz und Sicherheit der Person sorgen, aktuelle psychische und körperliche Bedürfnisse (Erkrankungen behandeln) befriedigen Dosiert und annehmbar über die Ereignisse aufklären und die Möglichkeit zum Austausch anbieten Wenn der Betroffene über das Erlebte reden möchte: Ruhig und einfühlsam auf Schilderungen des Betroffenen eingehen, ihn aber nicht zum Reden drängen, wenn er es nicht möchte; evtl. benannte Schuldgefühle werden besprochen, aber nicht forciert Durch welches Verhalten können Sie als Behandler / Arzt in der weiteren Behandlungs-Zeit nach dem Unfall oder Notfall bei Vorliegen einer akuten Belastungsreaktion der Entstehung einer PTBS entgegenwirken? Vorstellen der Regeln für Krisenintervention und Psychoedukation von Bengel (ggf. auch Referat der Studenten dazu: vorher Inhalte des Referates erfragen) / Handout dazu an Studenten austeilen (Folie als Handzettel ausdrucken)

22 Krisenintervention und Psychoedukation bei akuter Belastungsreaktion (Bengel 2003) II:
Verständlich und dosiert über mögliche Belastungsfolgen aufklären und über Bewältigungsstrategien informieren. (Wie kann der Betroffene selbst, wie können Freunde und Angehörige helfen, die Erfahrung zu verarbeiten?) Das soziale Netz aktivieren und Zugang zu professioneller psychologischer Betreuung ermöglichen. Wichtigste Botschaft: „Ihre Reaktion ist eine ganz normale Reaktion auf eine unnormale Belastungssituation!“