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2 Natürlicher Verlauf der Glucosehomöostase nach der Geburt
Abruptes Ende der kontinuierlichen Glucosezufuhr über Plazenta Gleichzeitig hoher Energiebedarf zur Gewährleistung der Temperaturkonstanz und der respiratorischen Adaptation Notwendigkeit der schnellen Glucosebereitstellung über Aufnahme, Glycogenolyse und Gluconeogenese

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4 Hypoglykämie Keine eindeutige Definition
Abhängig von postnatalem Alter und Gesamtsituation Lebensalter 1 Std.: 5. Perzentile 29 mg/dl, 10. Perzentile 36 mg/dl Lebensalter 3. Std.: 5. Perzentile 40 mg/dl Kinder mit Werten zwischen 36 und 40 mg/dl weisen bei Nachuntersuchung keine Defizite auf.

5 Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome
Def. Hypoglycemia: Blood Glucose < 47 mg/dl (2.6 mmol/l) Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: (1999)

6 Hypoglykämie: Symptome
Tremor Irritabilität Lethargie Apnoen Trinkschwäche Muskuläre Hypotonie Hopothermie Schrilles Schreien Krampfanfälle

7 Blood glucose < 2.6 Interstitial Glucose < 2.6 mmol/l
Hypoglykämie-Häufigkeit wird extrem unterschätzt! Continuous Glucose Monitoring in Newborn Babies at Risk of Hypoglycemia. Harris et al.: J. Pediatr. , March 2010 Blood glucose < 2.6 Interstitial Glucose < 2.6 mmol/l Babies Episodes Babies Episodes Total Babies (n=102) Episodes > 30' After 24 hours Babies (n=88) Episodes > 30' On full feeds Babies (n=87) Episodes > 30'

8 Increased cerebral blood flow and plasma epinephrine
in hypoglycemic preterm neonates. Pryds et al.: Pediatrics 85: (1990)

9 Hypoglykämie: mütterliche Risikofaktoren
Mütterl. Diabetes od. pathol. Glucosetoleranz Preeklapsie, EPH- Gestose Makrosomes Kind in vorausgehender Schwangerschaft Substanz- Mißbrauch, Medikamente iv. Glucose unter der Geburt

10 Hypoglykämie: kindliche Risikofaktoren
Frühgeburt (auch späte Frühgeburt!) Intrauterine Wachstumsrestriktion Perinatale Hypoxie/ Ischämie Sepsis Hypothermie Polyglobulie (Grunderkrankungen: Stoffwechselstörungen, Herzfehler, hämolytische Fetalerkrankungen etc.)

11 Hypoglykämie: Schutzfaktoren
Stillen ! Haut zu Haut- Kontakt

12 Hypoglykämie: Procedere
Definition einer Risikopopulation Festlegung eines standardisierten diagnostischen Vorgehens innerhalb des Risikokollektivs Festlegung eines standardisierten therapeutischen Vorgehens

13 AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter

14 AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter

15 Vorschlag für Procedere bei sonstige Risikokindern
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics Mar;127(3):575-9

16 Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Ist das häufigste klinische Ereignis bei Neugeborenen Ihre Häufigkeit hängt ab von: Methode der Bestimmung „Inspektion“ Transcutane Messung“ Serumbestimmung Ethnischer Herkunft (am häufigsten in Asien) Genetischen Voraussetzungen Ernährung des Kindes (Brustmilch vs. Formulaernährung)

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18 Physiologie der Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Vermehrte Produktion von Bilirubin in den ersten Lebenstagen Vermehrter Abbau von Erythrocyten mit fetalem Hb Zusätzlicher Abbau bei hämolytischen Anämien Zusätzlicher Abbau bei Sequestration von Blut (z.B. Hämatome) Niedrige Abbaukapazität der Leber Niedriges Ligandin in Leberzellen Niedrige Aktivität der Glucuronyl- Transferase (Enzym, das Bilirubin an die Glucoronsäure bindet und damit wasserlöslich macht) Mögliche antioxidative Wirkung moderat erhöhter Bilirubinspiegel

19 Physiologischer Verlauf der Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Typischer Verlauf Tritt am Lebenstag auf Wird als erstes an der Stirn sichtbar Selbstlimitierend und transient, weil: Hämolyse sistiert Konzentration von Ligandin und Aktivität der Glucuronyltransferase in der Leber schnell nach der Geburt ansteigt

20 Pathologische Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Frühes Auftreten vermehrte Hämolyse (Blutgruppenunverträglichkeit, G-6-PD- Mangel Genetische hämolytische Anämien, z.B. Sphärocytose Spätes Auftreten Am ehesten: hepatische Störungen Aber auch: MM- Ikterus, inadäquate Närstoffzufuhr, genetische Varianten Verlängertes Auftreten Hohe Werte Unreife, Hämatome, Polyglobulie etc.

21 Incidence, Course, and Prediction of Hyperbilirubinemia in
Near-Term and Term Newborns Sarici et al.: Pediatrics 113: (2004) (35-37 weeks)

22 Akute Bilirubinencephalopathie
Phase 1 Lethargie, Hypotonie, Trinkschwäche Phase 2 Schläfrigkeit, beginnender Stupor, Irritabilität, wechselnder Tonus, wechselnde Vigilanz, schrilles Schreien Phase 3 Opisthotonus und Retrocollis, schrilles Schreien, Apnoe, Fieber Trinkverweigerung, Koma, Krämpfe Zentralnervöse Schädigung wahrscheinlich irreversibel

23 Opisthotonos Retrocollis

24 Kernikterus Chronische Form der Bilirubinencephalopathie
Choreoathetoide Zerebralparese Vertikale Blickparese Sensorineurale Hörstörung Zahnschmelzdefekte Evt. Intelligenzminderung Cave! Bei Frühgeborenen ist ein Kernikterus ohne vorausgehende akute Bilirubinencephalopathie möglich

25 Praktisches Vorgehen Identifikation von Risikokindern
Systematisches Screening von Risikokindern Therapeutischer Algorithmus

26 Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie
Ikterus in den ersten 24-Lebensstunden Makrosomes NG; Kind diabetischer Mutter Unzureichende Brustmilchernährung Gewichtsverlust > 8-10% Cephalhämatom/Geburtsgeschwulst/protrahierte Geburt Ostasiatische Herkunft Geschwister mit verstärktem Ikterus Hämolytische Erkrankungen

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29 Mögliche Medizinische Interventionen
Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs Optimales Stillmanagement Selten: Zufütterung von Formula (nicht Tee, Wasser, Glucose) Phototherapie Intravenöse Immunglobulingabe Ggfs. Option zur Verhinderung einer Austauschtransfusion bei durch mütterliche Antikörper vermittelte Hämolyse Austauschtransfusion Akute Bilirubinencephalopathie Serumbilirubinwert >/= Phototherapiegrenze + 10 mg/dl (=170µM/dl)

30 Phototherapie

31 Zusammensetzung von Muttermilch
Makronährstoffe (Proteine, Lipide, Kohlenhydrate) Mikronährstoffe (Mineralien, Vitamine, Spurenelemente) Immunologisch aktive Substanzen (sIgA, Leukocyten, Oligosaccharide, Lysozym, Laktoferrin, Interferon Gamma, Nukleotide, Cytokine etc.) Sonstige biologisch aktive Substanzen (essentielle Fettsäuren, Enzyme, Hormone, Wachstumsfaktoren, Polyamine etc.)

32 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen Metabolismus und kardiovaskuläres System Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

33 Breast- feeding: A Commentary by the ESPGHAN Commitee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol. 49, No.1, July 2009 Grundlage: WHO, 2007 US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2007 Dutch State Institute for Nutrition and Health

34 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen gastrointestinale Infekte Otitis media obere Luftwegsinfekte untere Luftwegsinfekte Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

35 Gastrointestinale Infektionen
Chien PF, Howie PW. Breast milk and the risk of opportunistic infection in infancy in industrialized and non-industrialized settings. Adv Nutr Res. 2001;10:69-104 Metaanalyse von 14 Kohortenstudien und 2 Fallkontrollstudien mit Vergleich brustmilchernährter vs. formulaernährter Kinder Kohortenstudien: Odds Ratio 0,36 (95% CI 0,32-0,41) Fallkontrollstudien: Odds Ratio 0,54 (95% CI 0,36-0,8) Effekt hält nicht länger als zwei Monate nach dem Abstillen an !!! Hauptergebnisse 1 2 3 GI Infektionen Keine Aussage reduziert Überzeugende Evidenz für Reduktion

36 Akute Otitis media Metaanalyse der AHRQ:
Jegliches Stillen vs. kein Stillen: OR 0,77 (95%CI 0,64-0,91) Exclusives Stillen vs. ausschließlich Flasche: OR 0,50 (95%CI 0,36-0,70) Hauptergebnisse 1 2 3 Akute Otitis media Keine Aussage reduziert Überzeugende Evidenz für Reduktion

37 Sabirov A et al. Breast-feeding is associated with a reduced frequency of acute otitis media and high serum antibody levels against NTHi and outer membrane protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res Nov;66(5):565-70

38 Obere und untere Luftwegsinfekte
Infekte der oberen Luftwege: kein Effekt Infekte der unteren Luftwege: kein eindeutiger Effekt, aber protektiver Effekt gegen schwere Infekte mit Notwendigkeit der Hospitalisierung Metaanalyse von 7 Kohortenstudien: mindestens 4 Monate ausschließlich gestillt vs. Formulaernährung: RR 0,28 (95% CI 0,14-0,54) Hauptergebnisse 1 2 3 Luftwegsinfekte allgemein Keine Angabe Mögliche Evidenz für Reduktion Schwere untere Luftwegsinfekte Reduktion

39 Duijts L et al. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e18-25

40 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Blutdruck Lipidstoffwechsel kardiovaskuläre Erkrankungen Übergewicht, Fettsucht Typ II Diabetes Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

41 Stillen und Blutdruck Owen CG et al. BMJ 2003;327:1189-95
Systolischer Blutdruck: -1,10 mmHg (95% CI -1, ,42) Diastolischer Blutdruck: keine Differenz Martin RM et al. Am J Epidemiol 2005; 161:15-26 Systolischer Blutdruck: -1,4 mmHg (95% CI -2,2 - -0,6) Diastolischer Blutdruck: -0,5 mmHg (95% CI -0,9 - -0,04) Hauptergebnisse 1 2 3 Blutdruck Systolisch :-1,2 mm Hg Diastolisch: -0,49 mm Hg Keine Angabe Überzeugende Evidenz für Reduktion

42 Stillen und Lipidstoffwechsel
Gesamtcholesterin bei gestillten Kindern während der Stillzeit höher als bei nicht gestillten Kindern: Differenz: 0,64 mmol//L (95% CI 0,5-0,79) Kein Unterschied in Kindheit und Jugend Gesamtcholesterin bei Erwachsenen, die als Säuglinge gestillt wurden, niedriger als bei nicht gestillten: Differenz: -0,18 mmol//L (95% CI -0,3 - -0,06)

43 Stillen und kardiovaskuläre Erkrankungen
Heterogene Studienergebnisse bzgl. Inzidenz cardiovaskulärer Erkrankungen, Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen, Intimadicke und Dehnbarkeit der Gefäße. >> keine überzeugende Evidenz für positiven Effekt

44 Übergewicht bei Kindern
KIGGS- Studie 2007 Diabetes weltweit

45 Stillen und Übergewicht, Fettsucht, Typ 2- Diabetes
WHO- Metaanalyse von 33 Studien: Reduktion von Übergewicht in Kindheit und Jugend OR 0,78, 95% CI 0,72-0,84 Keine Persistenz des Effektes im Erwachsenenalter, Effekt in einigen der 33 Studien dosisabhängig, mit größerer Reduktion mit längerer Stilldauer. Metaanalyse von 7 Studien bzgl. Typ 2 Diabetes: Langzeitschutz gegen Typ 2 Diabetes mit niedrigerem Blutzucker und niedrigerem Serum Insulin OR 0,61, 95% CI 0,41-0,85

46 Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Koletzko B et al. Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Jul;53(7):666-73

47 Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Koletzko B et al. Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Jul;53(7):666-73

48 Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Koletzko B et al. Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Jul;53(7):666-73

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50 Li R et al. Do infants fed from bottles lack self-regulation of milk intake compared with directly breastfed infants? Pediatrics Jun;125(6):e

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52 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Allergien Typ 1 Diabetes Zöliakie (Entzündliche Darmerkrankungen) Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

53 Stillen und Allergien Reduktion der atopischen Dermatitis im Säuglingsalter AHRQ und niederländische Metaanalyse: Stillen für mindestens 4 Monate reduziert Häufigkeit von atopischer Dermatitis, obstruktiver Bronchitis und Asthma in Säuglingsalter und früher Kindheit. Effekt größer bei familiärer Belastung. Wahrscheinlich kein Einfluss auf Langzeitmanifestationen.

54 Stillen und Typ 1 Diabetes
Zwei Metaanalysen und 5 Kohortenstudien ergeben eine Reduktion von 19-27% des Auftretens von Typ 1 Diabetes im Kindesalter bei Stilldauer von 3 und mehr Monaten im Vergleich zu weniger als 3 Monaten. Möglicherweise auch protektiver Effekt im Bezug auf Auftreten im Erwachsenenalter.

55 Stillen und Zöliakie Stillen schützt vor einer frühen Manifestation einer Zöliakie. OR 0,48, 95% CI 0,4-0,59 Einführung von Gluten in die Beikost unter dem Schutz des Stillens senken das Risiko der Manifestation einer Zöliakie. Bei Kindern mit genetischem Risiko steigt das Risiko für die Manifestation einer Zöliakie bei Einführung von Gluten vor dem 4. od. nach dem 7. Monat.

56 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

57 Stillen und maligne Erkrankungen
AHRQ Metaanalyse: Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für ALL OR 0,8, 95% CI 0,71-0,91 Kwan et al. Public Health Rep 2004; 119:521-35: Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für AML OR 0,85, 95% CI 0,73-0,98

58 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

59 Stillen und SIDS AHRQ: Stillen reduziert das Risiko für plötzlichen Kindstod Niederländische Metaanalyse: Keine ausreichende Evidenz Deutsche Fallkontrollstudie: Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410 Stillen reduziert das Risiko des plötzlichen Kindstods um etwa 50%

60 Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410

61 Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen Kardiorespiratorisches System und Metabolismus Immunsystem Maligne Erkrankungen SIDS Neurologische / kognitive Entwicklung

62 Stillen und Entwicklung
Stillen, insbesondere Sillen über den 6. Monat hinaus, ist assoziiert mit höherem IQ (3-7 Punkte für Reifgeborene, 5-12 Punkte für Frühgeborene). Effekt bleibt auch nach Korrektur um sozioökonomische Faktoren und mütterlichen IQ bestehen.

63 Mögliche Mechanismen für bessere Entwicklung unter Muttermilchernährung / Stillen
Zusammensetzung der Frauenmilch (z.B. LCPUFA) Schädigende Elemente in der Formulanahrung (z.B. freies Eisen) Soziale Komponenten (Mutter- Kind- Interaktion)

64 Friel JK et al. Evidence of oxidative stress in relation to feeding type during early life in premature infants. Pediatr Res Feb;69(2):160-4

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67 Zusammenfassung I Muttermilchernährung/ Stillen bildet die Grundlage für die gesunde und ungestörte Entwicklung des Säuglings. Muttermilchernährung/ Stillen schützt den Säugling vor Infektionen, insbesondere vor Gastroenteritis, Otitis media und schweren Infekten der unteren Luftwege. In dieser Beziehung kommt der Dauer und Ausschließlichkeit des Stillens Bedeutung zu. Muttermilchernährung/ Stillen stellt eine wirkungsvolle Prophylaxe der Adipositas und des Typ 2 Diabetes in Kindheit und Jugend dar. Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für das Auftreten einer atopischen Dermatitis im Säuglingsalter. Muttermilchernährung/ Stillen reduziert bei entsprechender genetischer Belastung das Allergierisiko Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für ALL und AML im Kindesalter

68 Zusammenfassung II Stillen ist mehr als Muttermilchernährung.
Es stellt eine komplexe Interaktion zwischen Mutter und Kind auf körperlicher und seelischer Ebene dar, was die Anpassung des Kindes an das Leben außerhalb des Mutterleibes erleichtert. >>> Stillen ist die einzige in jeder Beziehung adäquate Form der Ernährung des Säuglings

69 Stillen ist Gesundheitsvorsorge für Mutter und KIND
und bedarf deswegen der Unterstützung, Förderung und des Schutzes durch Kinderärzte !

70 Zusammenfassung Hyperbilirubinämie und Hypoglykämie des Neugeborenen stellen jeweils Störungen physiologischer Anpassungsprozesse dar. Bei beiden Störungen können schwere Folgeschäden entstehen. Ein generelles Screening wird für beide Zustände nicht empfohlen, um gesunde Neugeborene nicht übermäßig zu belasten. Es ist daher für beide Störungen essentiell: Risikokinder zu identifizieren, diese zu screenen, Und nach festgelegten Algorithmen zu behandeln. Da im Hinblick auf beide Störungen dem frühen Stillen eine prophylaktische Bedeutung zukommt, sollte das notwendige Screening bei Risikokindern nicht zu einer Trennung von Mutter und Kind führen, da dadurch die Laktation gestört werden kann.

71 Transcutaneous bilirubin levels in the first 96h in a normal newborn
population of > 35 weeks' gestation. Maisels & Kring: Pediatrics 117: (2006)

72 Nomogram for designation of risk for newborns 35 or more weeks'
gestation based on the hour-specific serum bilirubin. Bhutani et al.: Pediatrics 103: 6-14 (1999)

73 Empfehlungen zur Bestimmung des Serum-Bilirubins (TSB)
Maisels et al.: Pediatrics 124: (2009) TcB: Gesamt-Bilirubin transcutan bestimmt; TSB: Gesamt-Bilirubin im Serum gemessen TcB entspricht 70% der für Phototherapie empfohlenen TSB-Konzentration TcB > 75er Perzentile des „Bhutani-Nomogramms“ oder > 95er Perzentile des „TcB-Nomogramms“ TcB > 13mg/dl im Verlauf Literatur: Lease & Whalen: Asessing jaundice in infants of 35-week gestation and greater. Curr. Opin. Pediatr. 22: (2010)

74 Adjusted odds ratios (95% CIs) of neonatal morbidity after elective
cesarean section per week of gestation delivery Wilmik et al.: AJOG 202: 250.e1-8 (2010) Outcome >42 weeks Any morbidity ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Jaundice ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Hypoglycemia ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Retrospective ( ) cohort study including all (n=20,973) c-sections of singelton pregnancies „at term“.

75 Hyperbilirubinämie (GA 35-37 Wochen)
2 – 6 fach höheres Risiko eines schweren Ikterus (Newman et al., 2000; Bhutani, 2006) Deutlich erhöhtes Risiko akuter Neurotoxizität und chronischer Bilirubinencephalopathie (Maisels & Newman, 1995; Ebbesen, 2000) Besonders gefährdet: Neugeborene mit relativ hohem Geburtsgewicht (Bhutani & Johnson, 2006) Unzureichende kalorische Versorgung (Maisels, 2010) Relativ spätes Bilirubin-Maximum (Sarici et al., 2004)

76 American Academy of Pediatrics guidelines for phototherapy in
hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation. AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 114: (2004)

77 Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome
Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: (1999)

78 Neurologic sequelae of neonatal hypoglycemia
J. Child. Neurol. 23: (2008)

79 Keine exakte Definition möglich (< 47 mg/dl bzw. < 2,6 mmol/l)
Hypoglykämie Keine exakte Definition möglich (< 47 mg/dl bzw. < 2,6 mmol/l) (Straussmann & Levitsky, 2010) Reife Neugeborene weisen in den ersten 6 Lebensstunden zu 5-15% BZ-Konzentrationen von mg/dl auf; Late-preterms bis zu 32% (Hay et al., 2009; Harris et al., 2010) Kritische Hypoglykämien sind oft asymptomatisch Konzentration der Blut-Glucose ist allenfalls ein Surrogat-Parameter für den cerebralen Energiebedarf (Pryds et al., 1990; Straussmann & Levitsky, 2010) Hypoglykämien unter Hyperinsulinismus (diabetische Mutter; Asphyxie) sind äußerst kritisch (Straussmann & Levitsky, 2010) Frühzeitiges Stillen schützt vor Hypoglykämien (Chertok, 2009)

80 Comparative aspects of the brain growth spurt
Dobbing & Sands: Early Human Development 311: (1979) Hirngewicht mit 34 SSW entspricht 65% des Ge- wichtes zum Termin Cortex-Volumen nimmt um 50%, Cerebellar-Volumen um 25% zwischen 34 und 40 Wochen zu Differenzierung von Astro- glia besonders betroffen