KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN

Präsentation zum Thema: "KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN"—  Präsentation transkript:

1 KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN
PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG, KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU

2 Schwangerschaftsunterbrechungen Todesfälle und medizinische Komplikationen
Schwangerschaftsunterbrechungen 50 Mio 78 % in Entwicklungsländern Schwerwiegende medizinische Folgen 12 Mio Infertilität, chronische Unterleibsentzündungen etc. Todesfälle 67000 Quelle: WHO 1996

3 PREGNANCY ASSOCIATED MORTALITY
Pregnancy-Related Mortality Ratios, United States per 100,000 live births Year No. of deaths All races White Black Other Berg CJ, Obstet Gynecol 1996

4 METHODEN DER FERTILITÄTSKONTROLLE
KOLLEKTIV ENKULTURATION LAKTATIONSFÖRDERUNG STEIGERUNG DES WOHLSTANDES INDIVIDUELL EINEHE ENTHALTSAMKEIT / SUBLIMIERUNG VERHALTENSKONTROLLE SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH EINSATZ VON KONTRAZEPTIVA

5 modified: Heinemann LAJ, 1999
POSITIVE AND NEGATIVE ASSOCIATIONS OF EVENTS IN OH-USERS COMPARED TO NON-USERS (Number of events per 100,000 women - years) Positive : Less Negative More Induced abortions Venous thromboembolism + 24 Spontaneous abortions Myocardial infarction Ectopic pregnancies Thromboembolic stroke + 14 Dysmenorrhoe Haemorrhagic stroke + 0,6 Anaemia Benign liver tumours Pelvic inflammation Liver cancer + 0,1 Benign mammal tumours Breastcancer Benign ovarial tumours Ovarian carcinoma Endometrial carcinoma Colon carcinoma >5 modified: Heinemann LAJ, 1999

6 Pearl-Indices verschiedener Methoden
85 Keine Methode 18 Coitus interruptus 9 Knaus - Ogino < 5 Symptothermale Methode 12 Kondom 0,8 Kupfer – IUP 0,4 Vaginalring 0,3 Depot - Gestagen 0,1 Kombinationspräparat < 0,1 Intrauterines LNG / Implantat DSG

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13 Ovulationshemmdosis bzw. Transformationsdosis verschiedener Gestagene
Ovulationshemmdosis Transformationsdosis (mg pro Tag) (mg pro Zyklus) Progesteron (mikronisiert) Drospirenon Levonorgestrel 0, Gestoden 0, Norgestimat 0,2 n.s. Dienogest 1 6 Desogestrel 0,06 2,5 Cyproteronacetat  Chlormadinonacetat 1,

14 PROGESTOGENIC POTENCY
Transformation dose (per cycle) (mg) Ovulation inhibition dose (daily) (mg) Ratio Chlormadinone acetate 25 1.7 0.068 Cyproterone acetate 1.0 0.040 Dienogest 4 0.250 Norethisterone 120 0.4 0.003 Norethisterone acetate 50 0.5 0.010 Norgestimate 7 0.2 0.029 Levonorgestrel 5 0.06 0.012 Desogestrel 2 0.030 Gestodene 3 0.03 Drospirenone 2.0 NOTES 1. The pharmacology of dienogest cannot be explained by receptor binding alone. Dienogest is highly progestogenic yet has only a weak affinity for the progesterone receptor. In the McPhail assay, for example, (based on in vivo endometrial glandular transformation), the subcutaneous ED50 values (mg/kg bodyweight) show, dienogest to be slightly more progestogenic than chlormadinone acetate and about 5 times more progestogenic than levonorgestrel2,3: ED50 dienogest 0.08 chlormadione acetate 0.06 levonorgestrel 0.45 The same ratios apply to the respective ED50 values for oral administration. 2. This slide shows the progestational efficacy of dienogest in the transformation test (the dose at which complete secretory transformation is apparent by the Kaufmann test) and a test of ovulation inhibition [details?]. References 1. ?Source 2. Oettel M, Carol W, Elger W et al. A 19-norprogestin without a 17b-ethinyl group. II: Dienogest from a pharmacodynamic point of view. Drugs of Today 1995b;31:517–536 3. Leidenberger F. Klinische Endokrinologie für Frauenärzte, 2 ed, 1998, Springer Verlag, Berlin and Heidelberg.

15 EFFECT OF ESTROGENS ON LIVER PROTEIN SYNTHESIS
 SHBG  HDL  Angiotensinogen What is the effect of progestins?

16 INCREASE IN SHBG-CONC. WITH DIFFERENT GESTAGENS
SHBG-INCREASE [%] 5 1 2 3 g E + N o r e s t i m a D n l h 7 G d L v

17 ANTIESTROGENICITY OF DIFFERENT GESTAGENS
Antiestrogenicity [LNG = 100 %] 1 2 1 8 6 4 2 L e v o n o r g e s t r e l G e s t o d e n N o r e t h i s t e r o n D e s o g e s t r e l D i e n o g e s t N o r g e s t i m a t

18 PROPERTIES OF PROGESTERONE AND PROGESTINS
Progestational Estrogenic/antiestrogenic Androgenic/antiandrogenic Mineralo/antimineralocorticoid Glucocorticoid

19 VERGLEICH RELATIVER RISIKEN

20 VASKULÄRE RISIKEN HORMONALER KONTRAZEPTION

21 RISIKEN MEDIZINISCH FORENSISCH SCHWANGERSCHAFT
METHODENTYPISCHE RISIKEN INDIVIDUELLE PRAEDISPOSITION

22 RISIKOKALKULATION ABWÄGUNG DES INDIVIDUELLEN RISIKOS EINER UNGEWOLLTEN SCHWANGERSCHAFT GEGENÜBER DEN SPEZIFISCHEN RISIKEN KONTRAZEPTIVER METHODEN UNTER BERÜCKSICHTIGUNG KONSTITUTIONELLER UND AKZIDENTELLER BEDINGUNGEN

23 METHODENBEDINGTE RISIKEN
KONTRAZEPTIVE SICHERHEIT ZUVERLÄSSIGKEIT DER ANWENDUNG METHODENTYPISCHE KOMPLIKATIONEN ÄRZTLICHE BEWERTUNG BEWERTUNG DURCH DIE PATIENTIN

24 METHODENIMMANENTE RISIKEN
ORALE KONTRAZEPTION THROMBOEMBOLIE, HYPERTONUS PARENTERALE KONTRAZEPTION LOKALE INFEKTION, HORMONAL-LOKALE KONTRAZEPTION BLUTUNGSKONTROLLE, PERFORATION MECHANISCHE KONTRAZEPTION ASZENDIERENDE INFREKTION, PERFORATION. BLUTUNGSSTÖRUNG

25 MINDERJÄHRIGE PATIENTIN
NACH MENARCHE KEINE MEDIZINISCHE BEDENKEN EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN RISIKOAUFKLÄRUNG THERAPEUTISCHE AUFKLÄRUNG INDIKATION PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN BEACHTUNG DER SCHWEIGEPFLICHT AUCH GEGENÜBER ERZHIEHUNGSBERECHTIGTEN ALTER < 14 JAHRE GRUNDSÄTZLICH ZUSTIMMUNG DES ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN ERFORDERLICH

26 PATIENTIN > 35 JAHRE ABNEHMENDE FERTILITÄT (SCHWANGERSCHFTSRATE/ANNO 40 J = 3%, 45 J = 0,2%) VERMINDERTE EXPOSITION ZUNEHMENDES SICHERHEITSBEDÜRFNIS VERMEHRTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN ANSTEIGENDE PRAEVALENZ VON ALLGEMEINEN RISIKOFAKTOREN FSH >40 mIE/ml BEI DREIMALIGER BESTIMMUNG CAVE WIEDEREINTRITT OVULATORISCHER ZYKLEN ! METHODENWAHL ABHÄNGIG VON ggf. VORHANDENEN KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN UND MORBIDTÄTSPROFIL, PRAEFERENTIELL IUS, STERILISATION, NIEDRIG DOSIERTE OH

27 LAKTATION STILLEN WIRKT NUR DANN OVULATIONSHEMMEND, WENN MINDESTENS 6x PRO TAG ANGELEGT, WIRD UND EINE AMENORRHOE BESTEHT MÖGLICHKEIT DER OVULATION NACH 25 TAGEN ÜBERTRITT DER STEROIDE IN DIE MUTTERMILCH 0,1 % KEINE SCHÄDIGENDE WIRKUNG AUF DAS KIND BEKANNT BEI VERWENDUNG VON OH GERINGE REDUKTION DER MILCHPRODUKTION CAVE ERHÖHTE THROMBOSENEIGUNG IM WOCHENBETT, BEGINN VON OH FRÜHESTENS 3 WO pp PRAEFERENTIELL GESTAGENPRAEPARATE, IUS, NIEGRIG DOSIERTE OH

28 ZYKLUSABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN
DEPRESSIVE VERSTIMMUNGEN REIZBARKEIT KONZENTRATIONSSTÖRUNGEN LETHARGIE LIBIDOVERLUST ANGST SCHLAFSTÖRUNGEN APPETITZUNAHME BULIMIE SUCHTERSCHEINUNGEN PSYCHOSEN MANIEN OEDEME MASTALGIE MIGRAINE KOPFSCHMDERZEN RÜCKDNSCHMERZEN BAUCHSCHMERZEN EPILEPSIE AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE ALLEDRGIEN ASTHMA SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES URTIKARIA NEURODERMITIS HERPES GENITALIS DYSMENORRHOE

29 THROMBOPHILIE THROMBOSE IN DER ANAMNESE
POSITIVE FAMILIENANAMNESE (VERWANDTER 1: GRADES MIT THROMBOSE < 40 JAHRE) APC – RESISTENZ (3-5 %), PROT. C-, S- UND AT III – MANGEL (1 %), ANTPHOSPHOLIPID-AK u.a. VARIKOSIS IST KEIN RISIKOFAKTOR CUMARINBEHANDLUNG: TERATOGENITÄT DER CUMARINE ABDOMINELLE BLUTUNGEN NACH OVULATION

30 THROMBOPHILIE PRAEFERENTIELL: GESTAGENPRAEPARATE, IUS, IUD, BARRIEREMETHODEN ODER STERILISATION BEI ANTIKOAGULIERTEN PATIENTINNEN: OVULATIONSHEMMER ERLAUBT, WENN NICHT SOGAR EMPFOHLEN !

31 HORMONALE KONTRAZEPTIVA UND ANTIKOAGULATION
UTERINE BLUTUNGSSTÖRUNGEN FOLLIKELBLUTUNGEN THROMBOSERISIKO SCHWANGERSCHAFTS- UND GEBURTRISIKO

32 KONTRAZEPTION UND OPERATIONEN
NUR VOR GROSSEN EINGRIFFEN ABSETZEN VON OH (ORTHOPÄDISCHE, TRAUMATOLOGISCHE, ABDOMINALCHIRURGISCHE Ops) WENN MÖGLICH 6 WOCHEN VOR OP, SONST EINNAHME FORSETZEN UNTER THROMBOSEPROPHYLAXE WIEDEREINSETZEN DER OH 2 WOCHEN POSTOP. GESTAGENE SIND UNBEDENKLICH

33 HYPERTONUS LEICHER HYPERTONUS (140/90 – 160/95 mmHg) GESTAGENE MÖGLICH, OH BEI SUFFIZIENTER MEDIKAMENTÖSER BLUTDRUCKEINSTELLUNG KEINE HORMONALEN KONTRAZEPTIVA BEI - SCHWEREM HYPERTONUS (>160/95 mmHg) - ERSTMALIGEM AUFTRETEN DES HYPERTONUS UNTER OH - VERSCHLECHTERUNG DER BLUTDRUCKEINSTELLUNG UNTER OH - AKTUELLEN ODER ANAMNESTISCHEN INSULT-PRODROMI

34 DYSLIPOPROTEINAEMIEN
HYPERTRIGLYZERIDAEMIE (VLDL > mg/dl) – FREDRICKSON TYP IV/V SOWIE HYPERCHYLOMIKONÄMIE – TYP I: - ABSOLUTE KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE CAVE HYPERTRIGLYZERIDÄMISCHE PANKREATITIS UND ARTERIELLE THROMBOSEN BEI GEFÄSSCHÄDEN DIABETISCHE ODER ALIMENTÄRE HYPERTRIGLYZERIDÄMIE AUCH BEI HYPOTHYREOSE IN ABWESENHEIT VON ZEICHEN FÜR GEFÄSS SCHÄDEN: PRAEFERENTIEL PRAEPARATE MIT NIEDRIGER GESAMTESTROGENITÄT ODER GESTAGENE HYPERCHOLESTERINÄMIE (LDL > mg/dl) TYP II: - KEINE KONTRAINDIKATION GEGEN OH AUSSER BEI MAIFESTEN GEFASS-SCHÄDEN REMNANT-REZEPTORDEFEKT – TYP III: - OH – VERSUCH IN ABWESENTHEIT VON MIKRO- UND MAKROANGIOPATHIE

35 DIABETES MELLITUS ERHÖHTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN (ABORT, FEHLBILDUNGEN, SIH, PLEXUSPARESE ...) TYP I - KEINE VERSCHLECHTERUNG DER GLUKOSETOLERANZ DURCH ESTROGENE UND GESTAGENE (CUM GRANO SALIS) - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN TYP II - CAVE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE !

36 LEBERERKANKUNGEN UND ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA
ERLAUBT PASSAGERE HYPERBILIRUBINAEMIE GERINGE EINSCHRÄNKUNG DER LEBERFUNKTION AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE PORPHYRIA VARIEGATA VERBOTEN INTRAHEPATISCHE CHOLESTASE CHOLESTATISCHER IKTERUS NEU AUFTRETENDE PORPHYRIE VORBESTEHENDE HYPERBILIRUBINAEMIE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE GALLENBLASENERKRANKUNGEN

37 MAGEN- DARMERKRANKUNGEN
ERBRECHEN - AB 3 h NACH EINNAHME UNBEDENKLICH DIARRHOE - NUR BEI EXZESSIVEM DURCHFALL IST DIE IM DÜNNDARM ERFOLGENDE RESORPTION DER STEROIDE GEFÄHRDET MORBUS CROHN – COLITIS ULCEROSA - KEIN WIRKSAMKEITSVERLUST - BEI MANIFESTER ERKRANKUNG GEL. EXAZERBATION CAVE MESENTERIALTHROMBOSEN ! MUKOVISZIDOSE – KEINE EINSCHRÄNKUNG

38 NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN
MIGRAINE - PRAEEXISTENE M. OH ERLAUBT - INTERVALL – M. OH THERAPEUTISCH INDIZIERT - NEU AUFTRETENDE ODER EXAZERBIERENDE M. OH ABSTZEN (CAVE INSULT PRODROMI) EPILEPSIE - ERHÖHTE FEHLBILDUNGSRATE UNTER ANTIKONVULSIVA - KONTINUIERLICHE EINNAHME VON OH WEGEN INTERAKTION MIT ANTIEPILEPTIKA - PRAEFERENTIELL: DEPOTGESTAGENE (SYSTEMISCH UND IUS) MULTIPLE SKLEROSE - KEIN EINFLUSS VON KONTRAZEPTIVA

39 SELTENE ERKRANKUNGEN HYPOPHYSENADENOME - KEINE EINSCHRÄNKUNGEN
CHRONISCHE MALABSORPTION - KEINE ORALE HORMONGABE ESTROGENDERMATITIS - KEINE ESTROGENGABEN (ALLERGIE GEGEN ENDO- UND EXOGENE ESTROGENE) - EXAZERBATION UND THROMBOGENESE M. HODKIN, LEUKÄMIEN, MALIGNES MELANOM, KOLOREKTALE KARZINOME - KEINE ANWENDUNGSBESCHRÄNKUNGEN LUPUS ERYTHEMATODES

40 SPEZIELLE FRAGESTELLUNGEN
MAMMAKARZINOM UND MIRENA PERFORATIONSRISIKO UND MIRENA EU – RISIKO BEI MIRENA-GEBRAUCH SCHRIFTLICHE AUFKLÄRUNG