“Zentrale Dienste – Abrechnung”

Präsentation zum Thema: "“Zentrale Dienste – Abrechnung”"—  Präsentation transkript:

1 “Zentrale Dienste – Abrechnung”
Prozessbeschreibung “Zentrale Dienste – Abrechnung” Autor Prozessmanager: Unterschrift, Datum Freigabe QMB: Unterschrift, Datum

2 Prozessbeschreibung “ZD Abrechnung”
Inhalt und Geltungsbereich dieser Prozessbeschreibung Häufig werden nur die Geschäftsprozesse zur Produkt- und Dienstleistungserbringung in den Mittelpunkt des Management-Systems gestellt – dabei wird vergessen, dass Leistung erst dann zum Wert wird, wenn sie verkauft – und natürlich auch abgerechnet wird. Daher zählen die Zentralen Dienste mit dem Prozess der Abrechnung gerade im Sanitätsfachhaus zu den zentralen Prozessen. Ziel ist, dass bei der Rechnungserstellung einerseits die kassenrechtlichen Vorgaben eingehalten werden und andererseits die Liquidität des eigenen Unternehmens sichergestellt wird. Diese Prozessbeschreibung regelt insbesondere die Abläufe für die Abrechnung und referenziert auf die jeweiligen Abrechnungs-arbeitsanweisungen, die aktuell und detailliert über das EDV-System SIC Sanivision zur Verfügung gestellt werden. Hinweis: Abrechnungen werden im Reha-Bereich durch den Reha-ID erstellt! Prozessmanager Die Verantwortung für diesen Prozess liegt beim Prozessmanager für Zentrale Dienste, der im Hause FUCHS + MÖLLER gleichzeitig die Verantwortung des QMB wahrnimmt: Wolfram Siegmund. Der Prozessmanager ist für die Definition, Pflege und Verbesserung des Prozesses verantwortlich. Dies beinhaltet alle Erfordernisse, um diesen Prozess gut zu leben, z.B. die Schulung der in diesem Prozess beteiligten Mitarbeiter, die Anforderung notwendiger Einrichtungen, oder auch die Festlegung der Prozesskennzahlen. Maßnahmen-Vorschläge für Abweichungen wie auch für erkannte Verbesserungspotentiale werden als Prozess-CAPA an die Unternehmensleitung in Besprechungen herangetragen. Die Umsetzung und ihre Überwachung liegt beim Prozessmanager. Prozessverbesserungen können per Mail an den QMB zur Weiterleitung an den Prozessverantwortlichen gesendet werden: .

3 Diese Kennzahl wird nur im Bedarfsfall ausgewertet.
Prozessbeschreibung “ZD Abrechnung” Prozesskennzahlen Die nachfolgenden Kennzahlen dienen dazu, die Qualitätsfähigkeit des Prozesses festzustellen, d.h. ob dieser Prozess gut ausgeführt wird und die eigentliche Leistung erzielt. Dazu werden in Besprechungen Zielwerte und Grenzwerte für diese Kennzahl festgelegt. Der Prozessmanager berichtet dort den aktuellen Stand der Prozesskennzahlen. Kennzahl(en) Beschreibung Formel Daten-Quelle Abrechnungsfehler Zeit ist Geld. Fehlerhafte Abrechnungen bedeuten Verzögerungen im Geldfluss für das Unternehmen und darüber hinaus doppelte Prozesskosten durch die unnötige Mehrarbeit. X = Anzahl der fehlerhaften Abrechnungen im Vergleich zur Gesamtzahl an Abrechnungen pro Quartal. Auswertung aus EDV und Rückläufern von den Abrechungsstellen bzw. Kostenträgern Diese Kennzahl wird nur im Bedarfsfall ausgewertet. Prozessdokumentation Die Prozessdokumentation, d.h. jede aktuelle Version der Prozessbeschreibung sowie auch das Archiv der veralteten Dokumentations-stände, wird beim Prozessmanager in einem Ordner aufbewahrt. Die veralteten Versionen werden einfach auf dem Deckblatt mit dem Vermerk “veraltet” oder ähnlich mit Datum und Zeichen markiert. Gleiches gilt für die Aufzeichnungen zu den Abrechnungsvorgängen – diese Aufzeichnungen werden im Bereich unter Verantwortung des Prozessmanagers aufbewahrt (Papier wie auch die Daten in SIC SaniVision).

4 Ablaufdiagramm “ZD Abrechnung”
Kunden Ablaufdiagramm “ZD Abrechnung” Kundenwunsch / Versorgungsauftrag MA ZD Papier EDV Handlung Prüfung Legende Entscheidung Person, Organisation EDV KVA Kostenträger MA 1 KVA Auftragsprüfung Ggf. Rezept, Verordnung 2 Wiedervorlage KVA KoTr Bescheid nein ja Auftrags- blatt Bestell- zettel 2 Klärung mit Kostenträger 2 Genehmigung d. Kostenträger KVA erforderlich? ja nein Leistungs- erbringung Kunden- mappe Empfangs- bestätigung MA ZD EDV KVA KVA- Kopie 3 Rechnungs- erstellung OPOS- Liste 4 Wiedervorlage Zahlungseingang Kostenträger 5 Erfassung und Ablage Buchhaltung

5 PB “ZD Abrechnung” Eingaben Ergebnisse
Zurück zum Ablaufdiagramm Eingaben Ergebnisse Beteiligte V = Verantwortlich, M = Mitwirkung, I = Info Hilfsmittelverzeichnis Kassenverträge Rezept, Verordnung Versorgungsübersicht Bestellauftrag V Empfangsbestätigung V Arbeitsblatt Kostenvoranschlag (KVA) Kundenkartei mit Versorgungsübersicht Bestellung für Kommission V: Mitarbeiter ZD M: Kostenträger M: Mitarbeiter Bereiche I: Kunde Prozess-Schritt Beschreibung 1 KVA-Erstellung Leistungen, die nicht vom Kostenträger genehmigt sind, können nicht bei ihm abgerechnet werden. Je nach Art des Auftrags, Höhe des Versorgungsaufwands und Regelungen des Kostenträgers in den Kassenverträgen ist – außer für Not- und andere dringliche Versorgungen – eine Genehmigung des KoTr erforderlich, bevor mit der Versorgung begonnen werden kann. Andernfalls ist die Übernahme der dabei entstehenden Kosten nicht gesichert. Für alle Artikel, die im Hilfsmittel-Verzeichnis (... wenn sie medizinisch indiziert sind und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen) gelistet sind, besteht eine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenkassen. Als Vorlage zur Erstellung des Kostenvoranschlags (KVA) müssen die MA aus den jeweiligen Bereichen die einzelnen Positionen auf dem ► Arbeitsblatt listen, die für diese Versorgung erforderlich sind. (Siehe Regelungen in den jeweiligen Prozessbeschreibungen) Der MA ZD erstellt auf Grundlage des Arbeitsblatts und unter Verwendung der in der EDV angelegten Baugruppen einen KVA. Der KVA wird – bei sehr schwierigen und seltenen Versorgungen nach Prüfung durch den verantwortlichen OT-MA – beim zuständigen Kostenträger ein. Auf der Verordnung trägt er die Positionsnummer ein und bringt sein MA-Zeichen auf der dafür vorgesehenen Stelle an. Die Verordnung wird in den dafür vorgesehenen Ordner abgelegt.

6 PB “ZD Abrechnung” Eingaben Ergebnisse
Zurück zum Ablaufdiagramm Eingaben Ergebnisse Beteiligte V = Verantwortlich, M = Mitwirkung, I = Info Hilfsmittelverzeichnis Kassenverträge Rezept, Verordnung Empfangsbestätigung Kostenvoranschlag (KVA) Genehmigungsbescheide bzw. Ablehnungen von den Kostenträgern Ggf. Kostenübernahmeerklärung des Kunden Werkstattkarte V: Mitarbeiter ZD M: Kostenträger M: Mitarbeiter Bereiche I: Geschäftsführung (GF) Prozess-Schritt Beschreibung 2 Wiedervorlage KVA Und Genehmigung durch Kostenträger .. Wenn nein Klärung mit KoTr In regelmäßigen Abständen prüfen die MA ZD auf nicht genehmigte KVA und haken beim KoTr nach. Wenn ein Bescheid eingegangen ist, wird er geprüft: - Kostenträger auf Rezept identisch mit Kostenträger des Bescheids? (Auch die richtige Filiale?) - Ist der Auftragswert (in Euro) mit dem KVA übereinstimmend? - Stimmen die eingereichten Positionen mit der Genehmigung überein? - Ist auf der Genehmigung der Genehmigungsstempel incl. Unterschrift und Datum vorhanden? Oder ist ein eigenes Genehmigungsschreiben vorhanden? - Wurde die Originalverordnung beigefügt oder behalten? Geht eine Ablehnung oder ein Teilbescheid ein, wird bei geringen Abweichungen Rücksprache mit dem Kostenträger gehalten, bei bedeutenden Abweichungen die GF informiert. Andernfalls werden die entsprechenden Bereiche von den ZD zur weiteren Bearbeitung informiert, indem eine Werkstattkarte in der EDV erstellt wird, in der die Änderungen der genehmigenden KoTr berücksichtigt sind (Streichungen, preiswertere Ausführungspositionen, Eigenanteil und Höhe des EA). Sind die Veränderungen umfangreicherer Art, so wird im Bereich nachgefragt, ob der Auftrag in dieser geänderten Form überhaupt durchgeführt werden kann. Hat die Krankenkasse einen Eigenanteil benannt, so ist der Kunde schriftlich zu befragen, ob er bereit ist, diese Kosten zu übernehmen. Dies gilt vor allem dann, wenn der Eigenanteil mehr als 50 € beträgt. Die Werkstattkarte wird erst nach schriftlicher Genehmigung des Kunden an den Bereich gegeben.

7 PB “ZD Abrechnung” Eingaben Ergebnisse
Zurück zum Ablaufdiagramm Eingaben Ergebnisse Beteiligte V = Verantwortlich, M = Mitwirkung, I = Info Kassenverträge Rezept, Verordnung Empfangsbestätigung Kostenvoranschlag (KVA) Genehmigungsbescheide bzw. Ablehnungen von den Kostenträgern Abrechnungen an Kostenträger Abrechnungskopien für Buchhaltung V: Mitarbeiter ZD M: Kostenträger M: Mitarbeiter Bereiche I: Buchhaltung Prozess-Schritt Beschreibung 3 Rechnungserstellung Nach der Leistungserbringung für den Kunden erhalten die Zentralen Dienste die jeweiligen abrechnungsrelevanten Papiere aus den Bereichen: Empfangsbestätigung - Verordnung (abgezeichnet) - KVA und Genehmigung … und erstellen dementsprechende Rechnungen an die Kostenträger nach Vorgaben in der EDV. Die Empfangsbestätigung ist dabei vom MA ZD zu überprüfen, ob der ausführende Kollege Änderun-gen vorgenommen hat, die entweder einen neuen Kostenvoranschlag an die Krankenkasse erfordern oder den genehmigten Betrag reduzieren. Diese Reduzierung ist mit einer kurzen Erklärung an die Krankenkasse weiterzugeben. Im Reha-Bereich ist zusätzlich für Abrechnungen bei der DZH zu prüfen: Ist das Hilfsmittel vor Erstellung des Kostenvoranschlages im HMS reserviert worden? - Stimmt die angegebene HMS-Nummer im EDV-System mit der ausgelieferten Nummer überein? - Stimmt die Kassennummer auf dem Begleitzettel der Rechnung? - Stimmt die Hilfsmittelnummer auf der Rechnung mit der Hilfsmittelnummer im HMS überein? Wurden für einen Vorgang mehrere gesonderte Genehmigungen erteilt, so sind diese auch einzeln abzurechnen. Für jede Rechnung muss eine eigene Empfangsbestätigung vorhanden sein! Jede Ausgangsrechnung ist auf sachliche Richtigkeit und Vollständigkeit gemäß kassenvertraglicher Regelungen und Arbeitsanweisungen zu kontrollieren. Eine Rechnungskopie geht an die Buchhaltung

8 PB “ZD Abrechnung” Eingaben Ergebnisse
Zurück zum Ablaufdiagramm Eingaben Ergebnisse Beteiligte V = Verantwortlich, M = Mitwirkung, I = Info Hilfsmittelverzeichnis Kassenverträge Rezept, Verordnung Kostenvoranschlag (KVA) Abrechnungen an Kostenträger OPOS-Liste Genehmigungsbescheide bzw. Ablehnungen von den Kostenträgern Zahlungseingänge Verbuchung in der EDV V: Mitarbeiter ZD M: Kostenträger M: Mitarbeiter Bereiche I: Buchhaltung Prozess-Schritt Beschreibung 4 Wiedervorlage Zahlungseingang Der Zahlungseingang innerhalb eines vereinbarten Zahlungsziels wird anhand der OPOS-Liste (Offenen-Posten-Liste = Ausdruck aus EDV: noch nicht bezahlte Ausgangsrechnungen) durch die Mitarbeiter ZD regelmäßig kontrolliert. Ausstehende Zahlungen werden ggf. beim Kostenträger angemahnt. 5 Erfassung und Abrechnung Die eingegangenen Zahlungen werden auf Richtigkeit und Vollständigkeit überprüft. Sind Abzüge erfolgt, werden diese geprüft und ggf. Rücksprache mit dem Kostenträger bzw. den Bereichen gehalten. Wenn die Zahlungen korrekt sind, werden diese auf der Rechnungskopie erfasst und zur Finanzbuchhaltung weitergeleitet. Alle Unterlagen gehen in die Ablage.

9 Änderungshistorie für dieses Dokument
Änderungs- Änderungs- Autor Änderungen stand datum W.Siegmund Erste zusammengeführte Ausgabe für das Gesundheitshaus FUCHS+MÖLLER GmbH im Rahmen der QM-Restrukturierung – damit werden die Regelungen des vorherigen QM-Handbuchs zum Thema Abrechnung und insbesondere die VA „Finanz- und Rechnungswesen“ VA “Rechnungserstellung” ungültig. W.Siegmund Seite 2: Korrektur im Text – die Verantwortung liegt natürlich bei den ZD Seite 3: Anmerkung, dass die Kennzahl lediglich bei Bedarf ausgewertet wird.