Wie erfolgreich ist die Suchtbehandlung?

Präsentation zum Thema: "Wie erfolgreich ist die Suchtbehandlung?"—  Präsentation transkript:

1 Wie erfolgreich ist die Suchtbehandlung?
Institut für Therapieforschung München Katholische Stiftungshochschule München Heinrich Küfner Wie erfolgreich ist die Suchtbehandlung? Sind die Behandlungsergebnisse für Alkoholabhängige in Deutschland schlechter geworden? –Wenn Ja, wie lassen sich die Unterschiede erklären? Welche Verbesserungsmöglichkeiten ergeben sich durch Vorschläge aus der allgemeinen Psychotherapieforschung BÖP Wien

2 Überblick Historische Rückblick als Hintergrund für Suchtergebnisse: Einige Meilensteine der Entwicklung Methodische Probleme der Outcome-Forschung Globalergebnisse in der Suchtbehandlung 3.1 Im Vergleich von Substanzgruppen 3.2 Im Vergleich von Therapiemethoden Spezifische Fragen 4.1 Behandlungsdauer 4.2 Prognose- und Indikationsfragen 5. Verschlechterung katamnestischer Ergebnisse bei Alkoholkranken 5.1 Dokumentation des Fachverbandes Sucht 5.2 Mögliche Ursachen für diese Entwicklung 6. Was könnte man dagegen setzen, um dieser Verschlechterung aufzufangen? 6.1 Individualisierung der Psychotherapie 6.2 Das Wirkfaktorenmodell von Grawe

3 1.Historischer Rückblick als Hintergrund für Suchtergebnisse
These: Die Outcome-Ergebnisse der Suchttherapie sind besser unter historischen Entwicklungsbedingungen zu verstehen. Diese beziehen sich auf Entwicklungen in der Medizin und speziell der Psychiatrie Entwicklungen in der empirischen Psychotherapie Suchtspezifische Entwicklungen Zu Beginn war die Suchttherapie relativ unabhängig von der Medizin und Psychotherapie. Das ist heute nicht mehr der Fall.

4 1. Historischer Rückblick als Hintergrund für Suchtergebnisse
These: Die Outcome-Ergebnisse der Suchttherapie sind besser unter historischen Entwicklungsbedingungen zu verstehen. Diese beziehen sich auf Entwicklungen in der Medizin und der Psychiatrie Entwicklungen in der empirischen Psychotherapie Suchtspezifische Entwicklungen Zu Beginn war die Suchttherapie relativ unabhängig von der Medizin und Psychotherapie. Das ist heute nicht mehr der Fall.

5 Von den ungeliebten Kindern zur Suchtmedizin
2019 2008 Das medizinische Meta-Modell ist auch für den Suchtbereich bestimmend: Forschungsdesign RCT, Krankheitsmodell, neurobiologische Grundlagen, Gemeindepsychiatrie u.a. Die Sucht ist in der Medizin und Psychiatrie angekommen. 1990

6 Beziehung der Suchttherapie zur Psychotherapie
Die Suchttherapie war zu Beginn (nach 1. Weltkrieg) relativ unabhängig von der Psychotherapie, sie war mehr verbunden mit der Sozialfürsorge und durch die 3 A charakterisiert: Abgeschiedenheit, Andacht und Arbeit. Suchttherapie als psychosoziale Therapie weist mit der Psychotherapie eine Reihe von Gemeinsamkeiten hinsichtlich globaler Ergebnisse auf: Psychotherapie ist in jedem Fall besser als keine Therapie (Abgrenzung gegenüber Spontanremission) (s. Wampold et al 2018) Die Ein-Drittel Regel des Therapieerfolgs: ein Drittel ungebessert, ein Drittel gebessert, ein Drittel geheilt bzw. sehr gut gebessert Die Therapieerfolge sind in allen Therapierichtungen etwa gleich. (entsprechend dem Dodo Prinzip aus Alice in Wonderland) (s. Wampold et al 2018) Die durchschnittliche Effektgröße in der Psychotherapie als Messlatte: d=0.8, r=0,37, NNT=3 (Wampold et al 2018) Die Debatte über spezifische Wirkfaktoren (medizinischen Meat-Modell) gegenüber allgemeinen Wirkfaktóren (Kontextuelles Meta-Modell) (s. Wampold et al 2018)

7 Meilensteine der Evaluation und Outcome Forschung in der Psychotherapie
Eysenck, 1952: Psychodynamische Therapie ist nicht effektiver als Placebo-Therapie. 66% der Patienten werden geheilt oder deutlich gebessert innerhalb von 2 Jahren ohne professionelle Hilfe. Bergin & Garfield (1971) Mindestens 30% weisen nach Psychotherapie eine Verbesserung auf. Luborsky et al (1975): Nach Analyse der Evaluations-literatur von damals war keine Therapiemethode erfolgreicher als die andere. (Siehe auch Wampold et al 2017) Smith, Glass & Miller (1980): The Benefits of Psychotherapy. Erste Meta-Analyse der Literatur. Effektstärke für Psychotherapie: d=0,85, NNT=2,21, Placebo-Behandlung 0.56, für psychodynamische Therapie 0,69, für systematische Desensitivierung 1,05 NNT=1,84 (spezifische Störungen). 66% der Behandelten zeigten Verbesserungen im Vergleich zu 34% bei den Kontrollgruppen. Kurzeittherapien genauso erfolgreich wie Langzeittherapie Evidenzbasierte Therapien (Sackett et al 1996) (Meta-Analysen, s. Cochrane Foundation) Folge: einseitige Auswahl von RCT-Studien Bedeutung des experimentellen Ansatzes mit Kontrollgruppe, Unterschätzung von Feldstudien und korrelativen Ansätzen Manualisierung des therapeutischen Vorgehens (Therapiemanuale) Mehr Einheitlichkeit und Standardisierung Allgemeine Psychotherapie: Wirkfaktoren von Grawe: Problemfokussierung 2. Motivationsförderung 3. Ressourcenaktivierung 4. Aktive Hilfe 5. Therapeut-Patient-Beziehung. Individualisierung der Therapie (Personalisierung) im Zusammenhang mit Indikationsfragen (Lutz, Zaunmüller & Lutz, 2012)

8 Ältere Suchtspezifische Entwicklungen
Jellineck: Typologie, Verlaufsphasen (1960) Bundessozialgericht: Anerkennung von Alkoholismus als Krankheit 1968 Feuerlein: Klassische Behandlungskette Kontaktphase, Entzugsphase, Entwöhnung und Nachsorge (1972) Ende der 60iger Jahre Aufkommen des illegalen Drogengebrauchs Arzneimittelmissbrauch: Nach Einführung von Tranquilizern 1960 Librium,1963 Valium Einbeziehung der Familie und Partnerschaft Erste VT-Konzepte zur Behandlung der Sucht: Verhaltensanalyse, Rückfallprävention, Gegenkonditionierung Dokumentationssysteme der Suchtverbände, Katamnesestandards der DG-Sucht Veränderungsmodell von Prochaska & DiClemente (1982) Selbstregulationsmodell von Kanfer (ursprünglich 1970, Selbstmanagement-Therapie, Zus. mit Reinecker u. Schmelzer, 1998, nicht nur suchtspezifischer Ansatz)

9 Entwicklungstrends in der Suchttherapie (letzte 30 Jahre)
Primär psychosoziale Therapieansätze (s. auch Batra, 2012) Motivationale Gesprächsführung ( Miller & Rollnick, 1991) Kognitive Therapieansätze KVT (Beck et al 1997) Kurz- und Motivationstherapien (s. Rist et al, 2006, Rumpf et al 2003) Ambulante Therapien (Soyka & Schmidt, 2005 u.a.) Systemische Therapieansätze (s. v. Sydow et al., 2010) Schematherapeutische Ansätze ( Roediger, 2009) Harm Reduction (Uchtenhagen, 2003 u.a.) Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigen Community reinforcement (CRA), Community reinforcement and family therapy (CRAFT) (Roozen et al., 2004, Roozen et al., 2010) Kontrollierter Konsum als Therapieziele, zieloffene Suchtarbeit (Körkel, 2015) Traumatherapien (Lüdecke, 2010) Dialektisch-behaviorale Therapie (Dimeff & Linehan, 2008) Achtsamkeitsorientierter Therapieansätze und Sucht (Heidenreich & Michalak, 2014) Implizite Therapieansätze (z.B. Vermeidungstraining, Wiers et al 2010) Primär medikamentöse Therapieansätze Qualitative Entzugsbehandlung (Mann et al 2006), Acamprosat, Naltrexon Nalmefine u.a. (Kiefer & Mann, 2005) Methodische Entwicklungen (s. nächste Folie)

10 Methodische Entwicklungen
Qualitätsmodell von Donabedian (1966) zur Beschreibung von Therapiesystemen: Struktur (Kliniken, Therapeuten), Prozess (Wie Leistungen erbracht werden) und Outcome Standardisierung durch Therapiemanuale und Therapiestandards Ältere Leitlinien Sucht ( (Schmidt et al. 2006) Akutphase (Motivation, Entzug) – Postakutphase (Rehabilitation, Nachsorge) Evidenzbasierte Suchttherapie aufbauend auf der Evidenzbasierte Therapie nach Sackett et al 1996 (Meta-Analysen, s. Cochrane Foundation) Folge: einseitige Auswahl von RCT-Studien Neurobiologische Studien (Volkow et al 2010, Koob & LeMoal, 2008, Suchtgedächtnis, Böning 1994) Konsens-Orientierung, Benchmarking (neue S3 Leitlinien, Mann et al 2016, Equs-Gruppe: Schaub & Uchtenhagen, 2013 )

11 2. Methodische Probleme der Outcome Forschung
Festlegung von primären und sekundären Erfolgskriterien (Substanzkonsum als Abstinenz oder Reduktion, Kriminalität vor allem bei Drogenabhängigen, Psychische Symptomatik, Lebensqualität, Zeitfenster der Kriterienerfassung u.a.) (s. Donovan et al 2011, Berglund et al., 2019) Untersuchungsdesign: Systematische Beobachtungsstudie, experimenteller und quasi- experimenteller Ansatz, RCT-Design , Meta-Analyse, Katamnesen (Z.B. von 12 Monaten) Meta-Analysen: Prä-Post-Veränderungen oder weitere Follow-up Zeitpunkte, verschiedene Erfolgskriterien (Apfel-Birnen Problem), verschiedene Statistiken als Effektgrößen (Cohen‘s d, r, NNT u.a. Dokumentationsstandards (DG-Sucht, 2001) NICE-Richtlinien: National Institute for health and clinical excellence PRISMA: Checkliste zur Publikation von Meta-Analysen CONSORT: Empfehlungen zur Darstellung von RCT Studien Folgerung: Meist Beschränkung, z.B. auf das primäre Erfolgskriterium oder in Meta-Analysen Mittelung über verschiedene Kriterien und Zeitpunkte.

12 Die wichtigsten Erfolgsaspekte zur Beurteilung eines
Behandlungssystems der Sucht Wienberg & Driessen (2002) Kraus et al (2015) Suchthilfesystem: 13% Stat. Reha: 1,8% Haltequote MEAT-Studie (Küfner & Feuerlein 1989) : 17% (Stationäre medzin. Reha) Erreichungs- quote Zur Diskussion verschiedener Erfolgskriterien: Carroll et al 2014 s. Tretter et al., 2004) Kosten–Nutzen Individuell/ Bevölkerung Vermeidung von Todesfällen (s. Roerecke & Rehm, 2013) Wirkung und Wirksamkeit Mortalität Substanzkonsum Symptome, Beschwerden Lebensqualität Substanzkonsum als wichtigstes primäres Erfolgskriterium

13 Methodische Aspekte von Outcome-Studien
Vorsicht: Ergebnisse können durch die Auswahl von Erfolgskriterien und der Methodik fast beliebig verzerrt und geschönt werden. Die wichtigsten Aspekte für die Bewertung von Ergebnissen: Zeitfenster: Aussagen über Veränderungen können sich auf verschiedene Zeitpunkte beziehen. Möglichst Ergebnisse von 1 Jahreskatamnesen Hinweis: Das Zeitfenster sollte sich nicht nur auf einen Zeitraum von 4 Wochen beziehen, sondern den gesamten Katamnesezeitraum berücksichtigen. Berechnungsgrundlage für die Erfolgsquoten sind immer alle, die eine Therapie angetreten haben (intention to treat). Die katamnestisch nicht erreichten werden manchmal automatisch als Misserfolge eingestuft (DGSS4, hier bevorzugte Berechnungsform, Unterschätzung des Erfolgs) oder sie werden nicht weiter beachtet und nur die erreichten bewertet (DGSS3, Überschätzung des Erfolgs) Effektgrößen: Aussagen, dass eine Therapie wirkt, sind nicht ausreichend, (efficacy), sondern meist geht es um die Wirksamkeit (effectiveness) einer Therapie: Die klinische Bedeutung einer Therapie kommt mehr in der Wirksamkeit zum Ausdruck. Deshalb möglichst Angaben von Effektstärken. Meta-Analysen spielen eine immer größere Rolle (evidenzbasierte Medizin und Psychotherapie): Meta-Analysen allein ergeben wegen der Auswahl von Studien mit Kontrollgruppen und Randomisierung ein u.U. einseitiges Bild. Bestimmte Interventionstypen sind einseitig vertreten, manche Fragestellungen können experimentell nicht gelöst werden (s. später). Kausalität: Outcome-Ergebnisse, die auf experimentellen Studien beruhen, könne leichter kausal interpretiert, korrelative Studien (wobei Einflussfaktoren auch als Moderatoren oder Mediatoren aufgefasst werden) sind schwieriger kausal zu begründen.

14 3. Globale Behandlungsergebnisse der Suchtbehandlung
Zwei Ansätze zur Darstellung von Globalergebnissen der Suchtbehandlung 3.1 Wie erfolgreich ist die psychosoziale Behandlung bei einer bestimmten Substanzgruppe? 3.2 Wie erfolgreich ist die Behandlung von Suchtstörungen mit einer bestimmten Therapiemethode? Pharmakologische Therapien Cannabis Psychodynamische Therapien Rückfall- prävention Opiate Kognitive VT VT Alkohol Motiv. Gesprächsführung CRA Stimulantien CM Systemische Ansätze Nikotin Verhaltensüchte Psychosoziale Therapien Medikamente Integration verschiedenster Methoden: Eklektische Therapie, integrative Therapie Medizinische Rehabilitation Psychosoziale Therapie Hauptsubstanz 23% mit weiteren Substanzdiagnosen Ohne Nikotinabhängigkeit (Bachmeier et al., 2019)

15 Überblick über globale Ergebnisse psychosozialer Therapie in verschiedenen Suchtbereichen
(auf der Basis ausgewählter Meta-Analysen, Referenzwert: Effekt von Psychotherapie d=0,8, r=0,37 NNT=3, aus Wampold et al 2018 ) Alkohol Rückläufiger Kons. -46% zw Emrick (1974/75): 67,2% abstinent oder gebessert Entspricht NNT=1,49 Süss (1995) Mittll. Abst.quote: 37.3% Nur BRD: 45,0% Besserung: 37,6% VT: d=.59, r=.28 NNT=3,1 Tabak (Nikotin) Rückläufiger Konsum Cannabis mehr Konsumenten SMD=0,81 r=38 NNT=2,31 Mittlere Abstinenzrate: 26% (Dutra et al 2008) Opioide Geringe Prävalenz Hohe Abbruchquoten Stimulantien Stark von Konsumtrends abhängig Keine Substitution verfügbar Kokain SMD=0,62, r=0,30 NNT=2,95 Mittl. Abstinenzrate 31,7 (Dutra et al., 2008) Nikotin-Er-satztherapie: OR=1,5, r=.11, NNT=7,96 Von 10 auf 22% abstinent (Jähne, 2019) Kombin. NET+VT: RR=1,83, r=.16 NNT=5,37 (Stead et al., 2016) Psychosoz. Interv.: Kurzint. OR=1,7 Andere Meta-Analysen: OR zw. 1,5 und 2,1, r=0,16, NNT=5,52 (n. Mühlig 2019) Medizin. Reha: Abstinent: 34,8% - 18,4% (DGSS3, DGSS4, 1 J-Kat., Küfner 2007 Entspricht NNT=2,87 bzw. 5,43 SMD=0.39 r=0,19 Mittl. Abstinenzrate: 36,2% (Dutra et al 2006) NNT=4,60

16 Fortsetzung: Überblick globale Therapieergebnisse
Verhaltenssucht Anerkénnung von pathologi-schem Glücksspiel und Internetsucht als Diagnose Effektgröße psychologischer Behandlung in Kat, (nach durchschnittl. 17 Monate d=1,59, r=0,62, NNT=1,35 (Pallesen et al 2005) Medikamente „Die Verheimlichte Sucht“ (Glaeske, 2012 u.a.). Zur Studienlage s. Literatur in Darker et al 2015 Meta-Analyse von Darker et al 2015: KVT vs. Ausschleichen allein: RR=1,51(1) (3 Monatskat.) 9 Studien, 575 Pat., später n.s. Erfolgkriterium Stop BDZ-Konsum Zum globalen Vergleich der Behandlungserfolge bei verschiedenen Substanzgruppen lassen sich am anschaulichsten die Korrelation r oder das NNT verwenden. Die Effektgrößen NNT aus Meta-Analysen sind Hinweise auf realistische durchschnittliche Chancen. NNT= 1/ (Erfolgsquote Therapiegruppe – Erfolgsquote Kontrollgruppe), d.h. dass die Spontanremission schon durch die Kontrollgruppe berücksichtigt wird. NNT werden üblicherweise nur aufgerundet angegeben Die nachfolgende Übersicht greift eine Meta-Analyse zur jeweiligen Substanzgruppe, die charakteristisch für die Ergebnisse erscheint, heraus zum Vergleich mit den Ergebnissen anderer Substanzgruppen.

17 Zusammenfassung der Ergebnisse in den verschiedenen Substanzgruppen auf Grund von Meta-Analysen (meist bez. auf ca 1 J.- Kat.) Substanzgruppe NNT (1) Kurzkommentar Alkohol NNT=3,1 eher bessere Ergebnisse in der BRD zu erwarten (s. auch Ergebnisse speziell zur Kurzeittherapie, Folie 21) Nikotin NNT=5,5 Nicht sehr erfolgreich Cannabis NNT=2,3 Überraschend erfolgreich Opioide NNT=4,6 Wie zu erwarten schlecht, ohne Substitution; Vergleich mit Methadon NNT=2 (geschätzt aus Mattick et al 2009, Erfolgskriterium Reduktion des Heroinkonsums) Stimulantien NNT=3,0 Überraschend gut Medikamente NNT=2,0 (2) Unsicheres Ergebnis wegen nicht mehr nachweisbaren Effekts bei Katamnesen länge als 3 Mon. Verhaltenssucht NNT=1,4 Überraschend gut, dennoch bislang schlechte Datenlage Wenn mehrere Meta-Analysen pro Substanzgruppe vorhanden waren, wurde eine als typisch ausgewählt Schätzung erfolgte über Berechnung einer relativen Risikoreduktion ausgehend von Angaben über RR=1,4 in Tabelle Summary of findings und über ein Nomogramm in Chatellier et al 1996 BMJ 312: (außerdem nur nach 3 Monaten noch signifkant) Zu den Effekten einzelner Therapiemethoden gibt es in der Regel mehrere Meta-Analysen: s. nächste Tabelle

18 3.2 Effektgrößen verschiedener Therapiemethoden (Walter, 2019, modifiziert)
Zielgruppe/outcome-Kriterium Anzahl Studien Effektgröße (d, r, NNT 95% -KI-Intervall Motiv. Gesprächsführung MI Burke et al, 200 Hettema et al, 2005 Smedslund et al 2011 Drogen/Alk.stör. Am häufigst. Alk. Störungen Alkohol,Drogen-störungen 30 72 59 d=0.56, r=.27, NT=3,25 d=.77, r=.36, NNT=2,4 1 JKat. d=0.30, NNT=5,9 d=0.77, r=.36, NNT=2.4 Lange Kat. Kein Effekt mehr KI: KI: .35-1,19 KI: Kontingenzmanagement Prendergast et al, 2006 Dutra et al, 2008 c) Benishek et al 2014 Drogen, Tabakstörung Drogenstörungen 47 14 Studien 19 Studien CM+Sup. T d=0.42 (T.ende), r=.21, NNT=4,28 d=.0.58,r=.28, NNT=3,1 d=.46, r=.22, NNT=3,9 nach 6 M. kein Effekt KI:0,35-0,50 KI: KI: Kognitive VT Süss 1995 Dutra et al 2008 Magill & Ray, 2009 Alkoholstörung Drogenstörung Alk/Drogen-störung 13 Studien 53 Studien d=.59, r=.28, NNT=3,14 d=.28, r=0,14,NNT=6,37 g=.15,Nach 12 M. kein Effekt KI: P<.005 Rückfallprävention Irvin et al 1999 Drogenstör. Alk/Drogenstör. 26 d=.32, r=.15 NNT=5,89 r=.14, NNT=6,31 KI:

19 Zusammenfassung der Ergebnisse zu den Therapiemethoden
Mit Hilfe von Meta-Analysen sind nur wenige Therapiemethoden zur Suchtbehandlung ausreichend beurteilbar. Die Ergebnisse der Auszählmethode in verschiedenen Überblicksarbeiten (s. Küfner 2003) werden nicht weiter verfolgt. Die zumindest kurzfristige Wirkung des MI erscheint nachgewiesen. Die Wirkung des Kontingenzmanagement gilt vor allem für Drogenabhängige während der Behandlung. Langfristige Wirkung sind zweifelhaft. Kognitive VT-Ansätze sind zwar wirksam, aber nicht so durchschlagend wie gewünscht und erwartet. Die Rückfallprävention erscheint nur schwach wirksam, aber dennoch notwendig. Die psychosoziale Behandlung bei Opioidabhängigen wird verglichen mit der Substiutionstherapie, die bezüglich Heroinkonsum wirksamer ist, bezüglich anderer Erfolgskriterien (z.B. Kriminalität) unklare Wirkung zeigt (s. Mattick et al 2009). Plausibel ist der Erfolg einer Kombinationsbehandlung, der allerdings noch nicht ausreichend nachweisbar ist (s. Küfner , 2013). Der Community Reinforcement Ansatz CRA und CRAFT (+Einbeziehung der Familie) erscheint wirksam, aber noch nicht ausreichend durch Meta-Analysen bestätigt. Die medizinische Rehabilitationsbehandlung in Deutschland wird nicht genügend beforscht und taucht in den Meta-Analysen nicht auf.

20 4. Spezifische Fragen zu Therapieergebnissen
4.1 Der Einfluss der Behandlungsdauer 4.2 Prognose- und Indikationsfragen

21 4.1 Effekte der Behandlungsdauer
Meta-Analyse von Süss (1995) (Hauptdiagnose Alkoholismus) Meta-Analyse von Kramer Schmidt et al 2018 48 Studien Pat. mit Alcohol use disorder Geplante Dauer: 18 Wochen (8-82) Geplante Sitzungen: 14 (2-36) Tatsächliche Sitzungen 9 (1-26) Keine dieser Charakteristika stand in Zusammenhang mit Merkmalen des Alkoholkonsums als Ergebniskriterien. Effekte von Kurztherapien: (Pat. mit Alkoholproblemen) Zum Vergleich Moyer et al (2002) d=0.26, r=.12, NNT=6.86 Vassilaki et al 2006: d=0,18, r=.0896 NNT=9,87 Untersuch-ungsgruppe Abstinenz Rangkorr. (n Gruppen) Besserung Rangkorrr. (n Gruppen) alle Behand-lungsgruppen .35 (38) .14 (40) BRD .50 (10) .33 (10) andere Länder .12 (28) .03(30) Warum? In anderen Ländern, vor allem USA, gibt es keine Langzeitbehandlungen, als kann es keine Aussagen über längere Therapiezeiten geben. Interpretation der Zeit als Wirkfaktor: Zeit für Interventionen, nicht Zeit per se Oder als Maß der Behandlungsintensität

22 Dosis (Aufwand)-Wirkungskurve in der Psychotherapie
(nach Lutz 2010, S. 39 in Zaunmüller & Lutz, 2012)

23 Folgerungen für die Suchttherapie
In der Anfangszeit der Psychotherapie sind Veränderungen häufiger als zu einem späteren Zeitpunkt (negativ beschleunigte Erfolgskurve). Deshalb erscheinen Kurztherapie relativ erfolgreich. Für die individuelle Therapieplanung ist die Variabilität des Veränderungsverlaufs aber zu stark ausgeprägt. Eine Prognose für den Einzelnen erscheint gegenwärtig nicht möglich. Ein Therapieabbruch ist in der Regel ein ungünstiger Prognosefaktor. Es gibt eine Gruppe von Early Responder, die man aber besser durch eine Verlaufserhebung ermittelt. Eine Therapiebeendigung lässt sich besser durch den Verlauf als durch eine zu Therapiebeginn durchgeführte Prognose begründen. Eine Therapiebeendigung kann durch vorgegebene Behandlungszeiten oder durch das Prinzip „Genug an Veränderung“ geregelt werden. Ein Stepped Care Ansatz (Prinzip der minimalen Therapie) sollte weniger im vorhinein d.h. selektiv mit unterschiedlich intensiven Therapieangeboten, sondern durch den individuellen Verlauf bestimmt werden.

24 Allgemeine Prognosefaktoren
Prognose ist die Grundlage für Indikations- oder Allokationsaufgeben In Bezug auf Veränderungen gilt i.a. die Regel: Die alten Werte sind die besten Prädiktoren für die neuen Werte. Prognosefaktor Qualitative Beurteilung Erfolgsquoten Abst.+ Abst n. Rückfall DGSS4, in Bachmeier et al, 2019 N=11593 Geschlecht Frauen etwas günstiger Frauen 42,4% Männer 37,0% p=.00 Alter bis 40 Jahre Älter als 40 Jahre Ältere mit besserer Prognose Jüngere 26,8% Ältere ,7% p=.00 Partnerbeziehung Keine feste Partnerschaft Feste Partnerschaft Feste Beziehung günstiger Feste Partnersch. 45,9% Keine ,8% P=.00 In Arbeit Bzw. Erwerbstätigkeit Günstig Erwerbstätig: 46,7% Erwerbslos ,1% p=.00 Psychische Komorbidität Persönlichkeitsstörung Ungünstig, speziell PS. Mit PS ,4% Ohne PS 39,9% p=.00 Craving als suchtspezifischer Prädiktor erscheint noch nicht ausreichend geklärt (s. z.B. Schneekloth et al., 2012)

25 Folgerungen zur Prognose
Hohe Abhängigkeit der prognostischen Ergebnisse von den jeweiligen Untersuchungsgruppen (unterschiedliches Klientel, unterschiedliche Behandlungsmethoden) Zum Vergleich ambulante versus stationäre Therapie Süss, 1995: Stationär 63% ambulant 57% Finney et al 1996 stationär leicht höhere Abstinenzraten. Ist das überhaupt eine sinnvolle Frage? Stationär zum Entzug ist eine andere Frage als stationär zur Entwöhnung. Aus pragmatischen Gründen sind beide Angebote erforderlich. Ein größerer Schweregrad (Komorbidität) für eine stationäre Behandlung (Systematischer Literaturüberblick erforderlich)

26 Masterfrage der evidenzbasierten Therapie: Wer braucht welche Therapie
Masterfrage der evidenzbasierten Therapie: Wer braucht welche Therapie? Oder ausführlich: Welche Therapie durch wem durchgeführt ist am wirksamsten für dieses spezifische Problem unter welchen Bedingungen (Paul, 1967, zit. In Norcross & Wampold, 2011) Drei Ansätze: Während Der Therapie s. später Vorschlag von Norcross & Wampold,2011 Selektive Indikation Störungsspezifisch v Merkmalsspezifisch? Vor der Therapie: z.B. Therapiesetting Dauer Adaptive Indikation Stufenweiser Ansatz (Stepped care) Welche Therapiemethoden? Jaehne et al (2012): Bislang nicht erfolgreich Wegen des Aufwands erst wenige Versuche Aus der allg. Psychotherapieforschung: Alle Therapieschulen sind gleich erfolgreich (Dodo Bird Verdict über den Wettlauf der Tiere aus Alice in Wunderland) Multimodale Behandlung verspricht mehr individuelle Anpassung

27 5. Verschlechterung der Therapieergebnisse in der Suchtbehandlung
Positive Alternativhypothese: Wegen der vielen Aktivitäten in den letzten Jahren zur Verbesserung der Suchtbehandlung haben sich auch die Behandlungsergebnisse fortlaufend verbessert. Verbesserung der Erreichbarkeit: Möglichst niedrige Eintrittsschwelle (Abstinenz nicht mehr Voraussetzung, sondern Ziel Differenzierung der Therapieziele: Reduktion des Konsums, kontrollierter Konsum, Abstinenz Individuelle Therapieplanung Substitution bei der Behandlung von Opioidabhängigkeit Möglichst frühe Behandlung: Prävention und Frühintervention Möglichst kurze Behandlung Möglichst gemeindenahe Versorgung Ambulant vor stationär Qualifizierte Entzugsbehandlung Andere Bewertung von Rückfällen Meist multimodale Breitbandtherapien mit einer Vielzahl von Methoden meist aus verschiedenen Therapieschulen Dem widersprechen aber Daten über 20 Jahre aus den jährlichen Katamnesenerhebungen des Fachverbandes Sucht in Deutschland (s. nächste Folie).

28 Werden die katamnestischen 1-Jahresergebnisse der stationären Suchtrehabilitation schlechter?
Abstinenz+abst. n.Rückfall in % DGSS 4 Abstinenz+abst. n. Rückfall in % DGSS 3 Durchschnittl. Behandlungsdauer 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 52,2 52,4 49,8 49,3 48,5 43,9 46,4 43,4 42,0 45,3 42,2 40,8 42,6 38,9 37,6 38,5 (41,7*) 38,1 (40,9*) 37,4 (40,9*) 36,0 (39,2*) 35,5 (38,5*) 75,1* 75,4* 75,5* 75,0* 74,7 108 96 88 87 86 85 89 81 80 Welche Patienten- oder Therapiemerkmale sind für den Rückgang der Erfolgsquoten von 52,2 auf 35,5% (-16,7%) verantwortlich? Stichprobengröße: (2016) 7.266 (2003). Besonders interessant wäre die Untersuchung veränderter Therapiemerkmale oder Therapieregeln sowie die Bedeutung der einzelnen Fachkliniken. Generelle Kürzung der Therapiezeit Mögliche Einflussgrößen: Ausschöpfungsquoten – überprüft: eher nein Behandlungsdauer – überprüft: wahrsch. Ja Rücklaufquote der E. ja, aber gering Erwerbslosigkeit Keine Partnerschaft 2+Entgiftungen Nicht planmäßige Beendigung Geschlecht Alter Bislang nicht umfassend überprüft Bez. Stichprobengröße: Weniger strenge Aufnahmekriterien oder schlicht Expansion? (aus Missel et al 2013, 2014, Bachmeier et al., 2018)

29 Mögliche Gründe für Verschlechterung der Behandlungsergebnisse bei Alkoholabhängigen
Methodische Gründe sind weitgehend ausgeschaltet: unterschiedliche Halteqoten, unterschiedliche Datenerfassung Hypothese eines schwerer gestörten Klientels: Schlechtere sozioökonomische Bedingungen Mehr Stress/Belastung: E ist bekannt, dass Stressfaktoren häufiger zu Rückfällen führen (s. Sinha, 2001 u.a.). Hypothese veränderter Therapiefaktoren Kürzere Therapiezeiten, kann nicht alles erklären Weniger Einbeziehung des sozialen Umfeldes Weniger Klarheit bez. Zielsetzung Abstinenz als Therapieziel Folgerungen: Trotz all der vielen Aktivitäten, durch neue therapeutische Aktivitäten einen größeren Behandlungserfolg zu erreichen, muss man für stat. Reha-Behandlung eher von einer Verschlechterung der Erfolgschancen ausgehen. M.E. bedarf es einer gründlichen Analyse dieser Situation. Dazu ein Blick auf die allgemeine Psychotherapieforschung

30 Zusammenfassende Schlussfolgerungen
Trotz Meta-Analysen ist die Lage nicht übersichtlicher geworden, weil die Ansprüche an die Evaluationsforschung gestiegen sind. Der strenge klassische Ansatz der Evaluation mit Randomisierung und Kontrollgruppe ist nur beschränkt anwendbar auf komplexe Fragestellungen wie der der Indikation für unterschiedliche Therapieangebote. Die Komplexität der Suchtbehandlung lässt keine einfachen Lösungen erwarten. Deshalb bleiben utopische Erwartungen: Z.B. Medikamente, die eine Lösung für die Behandlung von Suchtstörungen darstellen, in dem sie z.B. die Wirkung von Substanzen blockieren oder Medikamente, die all die positiven Wirkungen versprechen, die gewünscht werden, aber nicht abhängig machen. Der Big Data Ansatz sollte auch in der Suchtforschung überlegt werden. Der deutsche Kerndatensatz und die Informationen in den stationären und ambulanten Behandlungseinrichtungen stelle Schätze dar, die noch nicht ausreichend analysiert wurden.

31 Vorschläge aus der Psychotherapieforschung:
6. Was könnte man dagegen setzen, um diese Verschlechterung aufzufangen? Vorschläge aus der Psychotherapieforschung: 6.1 Ansätze zu einer individualisierten Therapie aus der Psychotherapieforschung 6.2 Anwendung des Modells der Wirkfaktoren von Grawe als Analyse- und Handlungsinstrument

32 6.1 Individualisierung (Personalisierung) der Therapie
Diagnosebezogenes und diagnoseunabhängige Indikation Diagnosebezogene Indikation: Diagnosespezifische Therapien (substanzspezifische Therapien) gelten als effektiver Je nach Hauptsubstanz, Schweregrad und Komorbidität: Alkoholtherapie Cannabistherapie Opioidtherapie Stimulantientherapie Therapie einer Verhaltenssucht Dem steht ein uniformer Ansatz gegenüber: Alkohol, Medikamenten-, Drogenabhängige u.a. in einer Therapie- Gruppe zu behandeln Nach welchen transdiagnostischen Patientenmerkmalen? Norcross & Wampold, 2011: (von 200 potenziellen Variablen, 100 mit Studien, Meta-Analysen für jedes der 8 Patientenmerkmale Veränderungsstadien* Widerstand/Direktheit** Coping-Stil/Einsichts-/Symptomorientierung* Bindung (*) Erwartung hinsichtlich Outcome(*) Kultur** Religion/Spiritualität** Präferenzen zut Therapie** (Rückmeldung bez. Fortschritt) ** nachgewiesen effektiv *Wahrscheinlich effektiv (*) viel versprechend, nicht ausreichend beleg

33 Allgemeine Einflussfaktoren auf den Therapieerfolg
Nach Norcross & Wampold, 2011, s. auch nächste Tabelle Kultur/Sprache d=.46 r=.22, NNT=3,99 Religion/Spiritualität a) d=.26 r=0,13, NNT=6,8 b) d=.41 r=0,20, NNT=4,40 Sprache und Symbole berücksichtigen, aufnehmen, einbauen Als Zusatz zur säkularen Therapie: Spirituelle Ziele, Werte Änderungsstadium d=.46 r=.22, NNT=3,99 Primär motivationsorientiert bis hin zu Entscheidung und Handlung Widerstand/Reaktanz d=.82 r=.38, NNT=2,28 Direktives Vorgehen bei geringem Widerstand Bei großen Widerstand non-direktives Vorgehen Coping-Stil d=.60 r=.29, NNT=3,01 Bindungsstil d=.37 r=.18, NNT=4,9 d=-.46 r=.22, NNT=3,99 Externalisiertes Coping: Symptomorientiertes Vorgehen Internalisiertes Coping: Einsichtsorientiertes Vorgehen Bindungsängste ungünstig, spezifisches Vorgehen unklar Erwartungen Outcome d=.36 r=.18, NNT=4,9 Positive, realistische Erwartungen fördern Therapiepräferenzen d=.31 r=0.15, NNT=5,89 Auswahlmöglichkeiten, Berücksichtigen von Therapiewünschen, Therapiesetting, Therapeutenwahl Therapieprozess

34 Matching-Merkmale (diagnoseunabhängig) und Effekte in der Psychotherapie
(nach Norcross et al. 2011) Patientenmerkmal Therapiemerkmal Studie Effektgröße Beschreibung Matching Bemerkung Widerstand/Reaktanz (niedrig/hoch) Direktes vs. Non-Direktives V. des Th. Beutler et al. 2011a d=.82 r=.38 Direktheit funktioniert bei geringer Reaktanz Großer Effekt Coping-Stil: Die Problemlösung externalisierend versus internalisierend Symptomorient. vorgehen vs. Einsichtsorient. Beutler et al. 2011b d=.60 r=.29 Symptomorient. bei Externalisierung Mittlerer Effekt Änderungs- Stadium (TTM) (Prätest) Komplexe Reaktion (s. nächste Tabelle) Norcross et al. 2011 d=.46 r=.22 Primär Motivation, Entscheidung Kultur: Sprache, Symbole, Hautfarbe Berücksichtigen, An-sprechen der Smith et al., 2011 Kulturelle Einheitlichkeit/ Ab- stimmung positiv, Bindungsstil: Sichere Bindung Bindungsangst Keine spezielle Thera-pieform untersucht Levy et al. 2011 d=.37 r=.18 d=-.46 r=.22 Bindungsängste ungünstig Kein Matching untersucht? Starke positive Erwartung vs. Keine oder neg. Erwart. Pos., realistische Erwartungen fördern Constanino et al. (2018) d=.36 r=.18 Pos Erwart. erfolgreich Wahrnehmen u. Bestätigen pos. Erwartungen, Hoffnung Gewünschte Therapiecharakteristika Passung zu den Wünschen Swift et a d=.31 r=0.15 Welche eigen Rolle, welcher Therapeut, Therapietyp Kleiner Effekt Religion/Spiritualität: Relig. Ziele u. Werte Outcome a) psychologisch b) spirituell Therapie nimmt diese Komponenten in die Therapie auf Worthington et al. 2011 a) d=.26 r=0,13 b) d=.41 r=0,20 Diese Komponente wird als Zusatz zur säkularen Therapie gesehen, Effekt nur im spirituellen Bereich

35 6.2 Strukturierung und Adaptation therapeutischer Interventionen mit Hilfe des Wirkfaktorenmodells von Grawe (1995) Wirkfaktoren sind Komponenten in einem veränderungsorientiertem Handlungsmodell Und als Analysewerkzeug geeignet Verhaltensbeobachtung, Tagebücher Verhaltensanalyse Diagnostische Fragen Auswirkungen 1. Problemfokussierung Was ist das Problem, was ist die Aufgabe? 2. Motivationsförderung 3. Ressourcenaktivierung Wie werden Motivationen gefördert? Wie werden Ressourcen aktiviert? Therapie- prozesse Vor- Nachteile Change-Talk Frühere positive Erfahrungen Skills-Übungen Intrapersonal und interpersonell 4. Konkrete Hilfe 5. Therapeut-Klient-Beziehung Welche konkrete Hilfe braucht der Klient/Patient Wie wird die Therapeut/ Klient Beziehung gestützt? Hilfreiche Informationen Lernen von Kompetenzen Unterstützung des Klienten bei Konkreten Aufgaben Welche Aspekte gehören dazu? Wertschätzung, Wärme, Übereinstimmung von Zielen, Werten

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