GESUNDHEITSMANAGEMENT II Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 2017 – DRGs mich höchster Bewertung - HA
DRG-Name Relativ-gewicht Fallzahl Anteil A06A Beatmung > 1799 Stunden mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 2940 / 3680 / 5520 Aufwandspunkte oder mit hochkomplexem Eingriff 61,892 586 0,00 % A18Z Beatmung > 999 Stunden und Transplantation von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder Stammzelltransfusion 60,897 124 A06B Beatmung > 1799 Stunden mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 2940 / 3680 / 5520 Aufwandspunkte 52,738 108 P61A Neugeborenes, Aufnahmegewicht < 600 g mit signifikanter OR-Prozedur 47,514 207 P61C Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR-Prozedur 46,398 253 A06C Beatmung > 1799 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 2940 / 5520 / - Aufwandspunkte 43,916 962 0,01 % A07A Beatmung > 999 Stunden oder > 499 Stunden mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 4900 / 4600 / 4600 Aufwandspunkte, mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma und int. Komplexbeh. > 3920 / 3680 / 3680 P. oder mit hochkompl. oder dreizeitigem Eingr. 42,621 800 P61B Neugeborenes, Aufnahmegewicht < 600 g ohne signifikante OR-Prozedur 36,016 381 A07B Beatmung > 999 Stunden oder > 499 Stunden mit intensivmed. Komplexbeh. > 4900 / 4600 / 4600 Punkte, mit kompl. OR-Proz. und kompliz. Konst. od. ECMO ab 384 Stunden od. mit Polytrauma od. Alter < 16 J. oder intensivmed. Komplexbeh. > - / 3220 / - Punkte 35,563 1.632 A05A Herztransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 2646 / 2484 / - Aufwandspunkte 35,054 81 P02A Kardiothorakale oder Gefäßeingriffe bei Neugeborenen, Beatmung > 480 Stunden 32,778 159 A04B Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom oder mit Graft-versus-Host-Krankheit Grad III und IV, mit Gabe bestimmter Stammzellen oder Alter < 16 Jahre, mit bestimmter Entnahme oder Stammzellboost 32,637 70 A09A Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit IntK > 2352 / 1932 / 2208 P., mit hochkomplexem Eingriff oder kompl. OR-Proz. und Alter < 16 Jahre, mit IntK > 1764 / 1932 / - P. oder mit sehr kompl. Eingr. und IntK > - / 2208 / - P. 32,267 1.484 P62A Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR-Prozedur 30,581 226 P61D Neugeborenes, Aufnahmegewicht g ohne signifikante OR-Prozedur 30,074 603 A03A Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 29,927 71 A07C Beatmung > 999 Stunden oder > 499 Stunden mit intensivmed. Komplexbeh. > 4900 / 4600 / 4600 Punkte, mit komplexer OR-Prozedur, ohne ECMO ab 384 Stunden, ohne Polytrauma, Alter > 15 Jahre oder mit intensivmed. Komplexbeh. > 2352 / 1932 / 2484 Punkte 28,804 2.451 A01A Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtransplantation 26,991 86 A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, < 16 J., od. GVHD Grad III/IV od. auß. b. Plasmozytom, mit Gabe best. Stammz. od. GVHD III/IV od. HLA-versch., mit best. Entn. od. SZ-Boost, od. m. intensivm. Komplexbeh. > 1764 / 1932 / 2760 P. 26,371 300 A05B Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 2646 / 2484 / - Aufwandspunkte 26,176 154 0,00 

3 2017 – DRGs häufigste Durchführung - HA
DRG-Name Relativgewicht Fallzahl Anteil P67E Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne schweres Problem, ohne anderes Problem oder ein Belegungstag, ohne bestimmte Prozedur 0,251 3,31 % G67C Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane ohne bestimmte oder andere komplizierende Faktoren, ohne äußerst schwere CC 0,470 2,61 % O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen 0,566 2,02 % F62D Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC oder ohne Dialyse, ohne komplizierende Diagnose, ohne komplizierende Konstellation, ohne best. hochaufw. Beh., mehr als ein Belegungstag, ohne best. akutes Nierenversagen oder ohne äußerst schwere CC 0,886 1,82 % I68D Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, oder andere Femurfraktur, außer bei Diszitis oder infektiöser Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur 0,590 1,65 % F71B Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen ohne äußerst schwere CC oder ein Belegungstag, ohne kathetergestützte elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, ohne bestimmte hochaufwendige Behandlung 0,491 1,51 % G67B Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit anderen komplizierenden Faktoren oder mit äußerst schweren CC 0,560 1,35 % E79D Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC oder ein Belegungstag, Alter > 0 Jahre, außer bei Para- / Tetraplegie, ohne best. mäßig aufwendige Behandlung 0,778 1,34 % B80Z Andere Kopfverletzungen 0,361 1,25 % F67D Hypertonie ohne komplizierende Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne bestimmte mäßig aufwendige / aufwendige Behandlung, Alter > 17 Jahre 0,477 1,16 % F49G Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, ohne äußerst schwere CC, ohne IntK > 196 / 184 / 368 Aufwandspunkte, Alter > 14 Jahre, ohne kardiales Mapping, ohne schwere CC bei BT > 1, ohne komplexe Diagnose, ohne best. Eingr. 0,665 1,12 % G24B Eingriffe bei Hernien, ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand 0,831 0,95 % F73B Synkope und Kollaps, Alter > 13 Jahre oder mehr als ein Belegungstag 0,537 0,94 % J65Z Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma 0,418 0,90 % K62B Verschiedene Stoffwechselerkrankungen außer bei Para- / Tetraplegie, ohne komplizierende Diagnose, ohne endoskopische Einlage eines Magenballons, ohne äußerst schwere CC oder ein Belegungstag, ohne bestimmte aufwendige / hochaufwendige Behandlung 0,641 0,85 % H08B Laparoskopische Cholezystektomie ohne komplexe Diagnose, ohne komplizierende Konstellation 0,928 0,81 % I47C Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff, ohne komplexe Diagnose an Becken/Oberschenkel oder ohne bestimmten endoprothetischen Eingriff 1,999 0,80 % E65C Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne komplizierende Diagnose, ohne FEV1 < 35% oder ein Belegungstag oder Alter > 1 Jahr, ohne bestimmte mäßig aufwendige / aufwendige Behandlung, ohne starre Bronchoskopie 0,713 0,79 % J64B Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut oder Hautulkus ohne äußerst schwere CC 0,617 0,75 % L63F Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, ohne best. hochaufw. Beh., ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, ohne best. aufw. Beh., ohne bestimmte schwere Infektionen, ohne best. mäßig aufw. Beh., Alter > 5 und < 90 Jahre 0,562

4 Klausuraufgabe Aufgrund von Datenverlust sind in einem einzelnen Krankenhausfall entscheidende Falldaten verloren gegangen. So fehlen im Datensatz von Mario Mustermann Angaben zu sämtlichen Diagnosen und Prozeduren sowie die DRG-Kennung. Einzig bekannt ist, dass der Fallerlös (ohne sonstige Zuschläge wie Systemzuschläge usw.) insgesamt bei ,23 € lag, obwohl das Krankenhaus für zwei Tage Abschläge in Gesamthöhe von 2.405,87 € hinnehmen musste. Ferner enthält der ausgewiesene Erlös noch drei abgerechnete Zusatzentgelte (Bezeichnung ZE01.01) in Höhe von je 227,58 €. Der Basisfallwert im Jahr des Behandlungsfalles liegt bei 3.190,81 €. A) Berechnen Sie das abgerechnete Relativgewicht (Effektivgewicht), die Bewertungsrelation je Tag für den Abschlag sowie das Relativgewicht, welches zwischen unterer und oberer Grenzverweildauer hätte abgerechnet werden können. B) Lassen sich, basierend auf den Angaben der Aufgabenstellung, (in Teilen) Rückschlüsse auf Diagnosen bzw. Prozeduren ziehen? Wenn ja, wie und in welcher Form – wenn nein, wieso nicht? C) Basierend auf den Ergebnissen aus Aufgabenteil a) und weiteren Nachforschungen erkennt das Krankenhaus, dass es sich um die DRG I03A handelt. Welche Informationen liefert der DRG-Code I03A? Welche Sachverhalte werden im Allgemeinen an welcher Stelle des Codes beschrieben? D) Eine detaillierte Kostenanalyse im betreffenden Krankenhaus hat gezeigt, dass die Behandlungskosten im Mittel bei ,00 € mit einer Standardabweichung von 8.545,00 € liegen. Ferner wissen Sie, dass der Homogenitätskoeffizient für die DRG I03A im Kalkulationsdurchschnitt des InEK bei 0,728 liegt. Errechnen Sie den Homogenitätskoeffizienten im betreffenden Krankenhaus und diskutieren Sie die Unterschiede zwischen dem betreffenden Krankenhaus und dem InEK-Wert.

5 Einführung eines DRG-System

6 DRG-System-Einführung
Alternative 1: Eigenentwicklung Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption Vorteil: Zeit- und kostensparend

7 DRG-System-Einführung - Kostenstrukturen
Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten  Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden:  Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut

8 DRG-System-Einführung - Systemadaptionen
Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung Vergütungsregelungen bei Ausreißern Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

9 DRG-System-Einführung - Systemadaptionen
Strukturausgleich Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) Regionale Lohnunterschiede Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der Kodierqualität Kodierqualität ist vergütungsrelevant DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

10 Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen

11 Herausforderungen: Grundsatz
Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

12 Herausforderungen: Überblick
Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Reduktion der Verweildauer Prozessdenken: DRG als Fall Kompressionseffekt Anforderungen an die EDV

13 Durchführung der Codierung
Zentrales oder Dezentrales Codieren Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung Down-Coding: Entgeltverlust Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert. Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

14 Anforderung an das Rechnungswesen
Kostenträgerrechnung: Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

15 Reduktion der Verweildauer
Maßnahmen: bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: zeitnahe Diagnostik, Therapie Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

16 Reduktion der Verweildauer
Konsequenzen Qualitätsverlust möglich „Blutige Entlassung“ Drehtüreffekt Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

17 Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet leichte Fälle überproportional gut vergütet

18 Kompressionseffekt Folgen: Überweisung schwerer Fälle „nach oben“
Maximalversorger haben hohe Verluste Anpassung des Systems für schwere Fälle (z.B. PCCL-Berechnung) Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

19 Ursachen des Kompressionseffekts
Kodierung und Gruppierung Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle  falsche Hauptdiagnose  falsche Basis-DRG Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen  falsch niedriger Schweregrad Begrenzung der PCCL (z. B. max. 7)  Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

20 Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)
Kalkulationsverfahren Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle  zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

21 Anforderung an die EDV: Grouper
Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2016 Name des Herstellers Produktname 3M Medica, Berlin 3M KODIP DRG-Scout 2016 3M Medica, Neuss 3M G-DRG Grouper 2016 GEOS mbH GetDRG 2016; groupit 2016 Gesundheitsforen Leipzig GmbH riskKH G-DRG Grouper 2016 ID GmbH & Co. KGaA ID GROUPER G-DRG 2016 IMC clinicon GmbH IMC G-DRG Grouper 2016 innovas GmbH innoGrouper 2016 G-DRG Lohman & Birkner Health Care Consulting GmbH Checkpoint DRG - Grouper 2016 Medical Data Solutions GmbH MEDASO G-DRG Grouper 2016 Meta IT GmbH MetaKIS G-DRG Grouper 2016 SLGW GmbH G-DRG-Grouper 2016 Saatmann GmbH & Co. KG GeDoWin DRG-Grouper 2016 Health-Consulting Group HCG GROUPER COBOL 2016 Krankenhausberatung Jüngerkes & Schlüter GmbH

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Dipl.-Kfm. Markus Krohn Universität Greifswald Friedrich-Loeffler-Straße 70 17489 Greifswald