Gesetzliche Krankenversicherung

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1 Gesetzliche Krankenversicherung
Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG Vertrieb Bildung Spezial- und Bankenvertrieb 01/2015 Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG Vertrieb Bildung Spezial- und Bankenvertrieb 01/2014

2 Inhalt A Der GKV-Markt und das GKV-System B Personen in der GKV C
Beitragsbemessung und –Anteile in der GKV/ SPV - Jahresarbeitsentgeltgrenze - Beitragssätze D Wahltarife der GKV E Gesundheitsfonds F Abrechnungssystem G Familienversicherung H Rentner in der GKV I Leistungen der GKV Ambulante Leistungen Stationär Zahnbehandlung und -ersatz Krankengeld sonstige Leistungen und Geltungsbereich J Soziale Pflegeversicherung K Wahlrecht: Kündigung/ Kassenwechsel Beendigung der Mitgliedschaft L

3 A GKV Versicherte Mitglieder Freiwillig Versicherte
Versicherte in GKV – ca. 70 Mio* Mitglieder Familienmitversicherte Rentner und Sonstige Pflichtversicherte Freiwillig Versicherte *Quelle: Statistik BMG KMN 1, Stand Oktober 2010, Zahlen gerundet Angaben im Diagramm in Prozent

4 Körperschaften des öffentlichen Rechts
Das GKV-System A Schutz bei Krankheit. Duales Krankenversicherungssystem in der BRD Schutz bei Krankeit Schutz bei Krankheit O Allgemeine Ortskrankenkassen B Betriebskrankenkassen E Ersatzkassen L Landwirtsch. Krankenkassen* I Innungskrankenkassen S Seekrankenkasse (seit Zusammenschluss mit Knappschaft) K Künstler Sozialkasse* Private Kranken-Versicherung Körperschaften des öffentlichen Rechts AG und VVaG * kein Wahlrecht

5 A Das GKV-System Sozialversicherung Solidaritätsprinzip
Systemunterschiede: GKV Systemunterschiede: PKV Sozialversicherung Solidaritätsprinzip Sachleistungen (Kostenerstattung nur auf Antrag mit Folgen für Patienten) Versicherungspflicht Individualversicherung Äquivalenzprinzip Kostenerstattung Versicherungsfreiheit Gesetzlich vorgeschriebene Maßnahmen zur Beitrags- stabilisierung im Alter

6 A Das GKV-System Systemunterschiede: GKV Systemunterschiede: PKV
Solidaritätsprinzip: Leistungen für alle Versicherten gleich. Beiträge nach wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit (prozentual vom Einkommen). Sachleistungen: Versicherter wird gegen Vorlage des Versicherungsausweises behandelt. Arzt rechnet mit Kassenärztlicher Vereinigung ab. Vertragspartner des Leistungserbringers ist die Kasse. Äquivalenzprinzip: Leistungen individuell gestaltbar. Beiträge abhängig von Leistungsumfang, Gesundheitszustand, Eintrittsalter. Kostenerstattung: Versicherung erstattet entstandene Kosten nach Vorlage der Rechnung. Arzt rechnet mit Patienten ab. Vertragspartner des Leistungserbringers ist der Patient.

7 B Personen in der GKV (I) Pflichtversicherte:
Alle Arbeitnehmer mit Einkommen bis zur Versicherungspflichtgrenze *. Gilt auch für Gesellschafter-Geschäftsführer einer GmbH, die nicht versicherungsfrei sind 1 Versicherte in der GKV: 2 Behinderte und Rehabilitanden 3 Rentner (9/10-Regelung) Befreiungsrecht für Teilzeitbeschäftigte während Erziehungsurlaub und - unter bestimmten Voraussetzungen – für Personen, die auf Halbtagsbeschäftigung wechseln.

8 Personen in der GKV (II)
B Pflichtversicherte, mit Befreiungsmöglichkeit: Studenten** Praktikanten 1 2 Arbeitslose Versicherte in der GKV: 3 Landwirte 4 Selbständige Künstler und Publizisten * Befreiungsrecht für Teilzeitbeschäftigte während Erziehungsurlaub und – unter bestimmten Voraussetzungen – für Personen, die auf Halbtagsbeschäftigung wechseln. ** bis 14. Fachsemester oder vollendetes 30. Lebensjahr.

9 Personen in der GKV (III)
B Freiwillig Versicherte: AN mit Entgelt über Versicherungs-pflichtgrenze KV (JAEG) und EK im Folgejahr auch über der dann gültigen JAEG 1 Versicherte in der GKV: 2 Selbständige / Freiberufler / Beamte Personen, deren Anspruch auf Familienversicherung erlischt 3 Rentner, die die 9/10-Regelung nicht erfüllen 4 Ausnahme: Landwirte, Publizisten, Künstler

10 Befreiungsmöglichkeiten von der GKV-Pflicht.
Personen in der GKV (IV) B Befreiungsmöglichkeiten von der GKV-Pflicht. Wenn Versicherungspflichtgrenze KV das Einkommen eines Privatversicherten „überholt“ Bei Teilzeitarbeit während Elternzeit Herabsetzung der regelmäßigen Arbeitszeit während „Pflegezeit“ (s. Pflege) Bei Wechsel in Teilzeitarbeit (max. 50% der regelmäßigen betrieblichen Arbeitszeit) nach mindestens 5 Jahren versicherungsfreier Beschäftigung Studenten, Praktikanten Künstler, Landwirte unter Einkommensvoraussetzungen Arbeitslose, wenn sie in den letzten 5 Jahren nicht GKV-Mitglied waren Bei Eintritt der Versicherungspflicht als Rentner Antrag auf Befreiung innerhalb von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht

11 B Personen in der GKV Freiwillige Weiterversicherung möglich, wenn
Wie kann die GKV weiterführen? Freiwillige Weiterversicherung/Beitrittsrecht Freiwillige Weiterversicherung möglich, wenn unmittelbar vorher mindestens 12 Monate GKV-Mitgliedschaft oder in den letzten 5 Jahren mindestens 24 Monate GKV-versichert AN, die im Ausland beschäftigt waren, nach Wiederaufnahme der Beschäftigung im Inland innerhalb von 2 Monaten Ende der Familienversicherung Einmalig: Berufsstarter (Arbeitnehmer) mit Einkommen über der JAEG Beitrittsrecht

12 Beitragsbemessung in der GKV/ SPV
C Welche Grenze entscheidet über freiwillig oder pflichtig? Jahresarbeitsentgeltgrenze Beitragsbemessungsgrenze Jahresarbeitsentgeltgrenze Beitragsgrenze KV Einkommenshöhe, von der maximal Beiträge zu entrichten sind Gilt für GKV und SPV Einheitliche Höhe in ABL und NBL Versicherungspflichtgrenze KV Gilt für GKV und SPV Einheitliche Höhe in ABL und NBL

13 Beitragsbemessung in der GKV/ SPV
C Welche Gehaltsbestandteile werden angerechnet? Jahresarbeitsentgeltgrenze JAE: (regelmäßig, tariflich) Lohn / Gehalt + Urlaubsgeld + Weihnachtsgeld + vermögenswirksame Leistungen + Sachleistungen + regelmäßige, pauschale Zulagen* Ein Minijob mit/ohne Hauptbeschäftigung: keine Anrechnung Mehrere Minijobs ohne Hauptbeschäftigung: Zusammenrechnung Hauptbeschäftigung ab zwei Minijobs zeitlich zuerst begonnener Minijob: ab zweiter Minijob: Anrechnung * Familienzulagen werden nicht berücksichtigt

14 Beitragsanteile zur GKV/SPV
C Beitragsanteile GKV Verdienst Arbeitgeber Arbeitnehmer Über der „Geringverdienergrenze“ von 850,01 EUR - BBG 50% - ohne Beitragsanteile für Sonderbeitrag 50% + x % kassenabhängiger Sonderbeitrag + Wahltarif Zusatzbeitrag „Geringverdiener“ von 450, ,00 EUR 50% ohne Beitragsanteile für Sonderbeitrag (Voller Arbeitgeberanteil aus erzieltem Brutto) Gesamt-Anteil floatet von 4% (ab 450,01 EURO) bis vollen Arbeitnehmeranteil (bis 850,00 EURO) + x % (s.o.) + Wahltarif + Zusatzbeitrag Sozialversicherungspflicht Mini-Jobs bis 450,00 EUR 1) 100% (GRV 15%, GKV 13%, 2% Pauschalsteuer) seit 0% Versicherungsfreiheit GKV 1) geringfügig Beschäftigte

15 Beitragsanteile zur GKV/SPV
C Beitragsanteile Pflegepflichtversicherung Verdienst Arbeitgeber Arbeitnehmer Über der „Geringverdienergrenze“ von 850,01 EUR - BBG 1,175% Sachsen: 0,675% 1,175% + 0,25%² für Kinderlose ab 23. Lj. Sachsen: 1,675% + 0,25% s.o. „Geringverdiener“ von 450, ,00 EUR 1,175% Sachsen: 0,675% (Voller Arbeitgeberanteil aus erzieltem Brutto) Gesamt-Anteil floatet von 0,75% (ab 450,01 EURO) bis zum vollen Arbeitnehmeranteil 1,175% (Sachsen 1,675%) (bis 850,00 EURO) %² s.o. Sozialversicherungspflicht Mini-Jobs bis 450,00 EUR 1) 0% 1) 0% Versicherungsfreiheit SPV 1) geringfügig Beschäftigte 2) Zusätzlicher Beitrag wird nicht erhoben von Hartz IV Empfängern, Wehr - und Zivildienstleistenden, vor dem Geborenen

16 Wahltarife in der GKV ( § 53 SGB V )
Einführung der Wahltarife durch das WSG (* Änderung in Bindefristen ab 2011 Krankenkassen erhielten die Möglichkeit, spezielle Wahltarife für Versicherte bzw. deren Familienversicherten anzubieten Das WSG bestimmt, welche Wahltarife die Krankenkassen anbieten müssen bzw. anbieten können (wird in der jeweiligen Satzung der Krankenkasse geregelt) welche Prämien oder Vergünstigungen gewährt werden dürfen maximal dürfen dem Mitglied 900,00 EURO an Prämien / Jahr gewährt werden (incl. Wahltarife gegen Zusatzbeitrag). (* Wettbewerbsstärkungsgesetz

17 Wahltarife in der GKV ( § 53 SGB V )
Wahltarife, die angeboten werden müssen Tarife zur Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (Bindefrist 1 Jahr) integrierte Versorgung MVZ – Medizinische Versorgungs Zentren besondere ambulante ärztliche Versorgung strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (DMP) Modellvorhaben Hausarztzentrierte Versorgung (Frist zur Umsetzung bis !) Versicherten können Zuzahlungen erlassen oder Prämien gewährt werden (Satzung!) Tarif Krankengeld für bestimmte Mitglieder gegen Mehrbeitrag ab ab Wahltarif für individuellen Krankengeld Anspruch - für Selbstständige, - für Personen mit besonderer Karenzzeit - Künstler ab 15. Tag der AU, AN ohne 6-wöchige Lohnfortzahlung Nur gegen Mehrbeitrag – Bindefrist 3 Jahre, gilt auch bei Sonderkündigungsrecht Quelle: Info zum GKVFinG Ein Disease-Management-Programm (abgekürzt DMP) ist ein zentral organisiertes Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen

18 Wahltarife in der GKV ( § 53 SGB V )
Wahltarife, die angeboten werden können (in Satzung geregelt) Bei der Wahl durch den Versicherten bzw. Familienversicherte hat die GKV eine Prämie zu gewähren, oder der Versicherte einen Mehrbeitrag zu entrichten Die Versicherten und deren Familienversicherten sind ein bzw. drei Jahr(e) an die Wahl gebunden (GKVFinG) die 3-jährige bzw. 1-jährige Bindefrist soll lt. GKV Auslegung auch für den Wechsel in die PKV Vollversicherung gelten (ÜS) die 1-jährige Bindefrist gilt für Tarife der besonderen Versorgungsformen Prämienzahlungen (BRE) Kostenerstattung Arzneimittel der besonderen Therapieeinrichtungen (Anthroposophie, Homöopathie) die 3-jährige Bindefrist gilt für Krankengeldtarife Selbstbehalttarife Sonderkündigungsrecht bei Einführung oder Erhöhung Zusatzbeitrages ab (GKVFinG) Ausnahme: Wahltarif Krankengeld nach § 53 SGB V (Ausschluss des Sonderkündigungsrechts) d.h. ein Kunde, der in die PKV wechseln will (ÜS), sollte keine Wahltarife abschließen, um den Wechsel in die PKV nicht unnötig hinauszuzögern

19 Übersicht „Kann“ – Wahltarife
D Übersicht „Kann“ – Wahltarife Wahltarife – Bindefrist 1 Jahr Personenkreis Kostenerstattungstarife mit GOÄ Liquidation variabel (GKV-Niveau) z.B.: bis Regelsatz GOÄ ( 2,3 fach ) Tarife, für Übernahme der Kosten von Arzneimitteln besonderer Therapierichtungen die von der Regelversorgung ausgeschlossen sind z.B.: Homöopathie, Anthroposophie Einschränkung auf Teilbereiche der Krankenbehandlung möglich, z.B.: nur zahnärztliche Versorgung Mitglied und Familienversicherte nehmen teil gegen Mehrbeitrag Mitglied und / oder Familienversicherte

20 Übersicht „Kann“ - Wahltarife
D Übersicht „Kann“ - Wahltarife Wahltarife – Bindefrist 1 Jahr Personenkreis Tarife für Verzicht auf Leistungen (BRE) Selbstbehalt Tarife Tragung eines Teils der Kosten Begrenzung der Prämienzahlungen in Kombination aller „Kann-“ und „Musswahltarife“ Mitglied und Familienversicherte ab 18 Jahren nehmen keine Leistungen in Anspruch unschädlich sind z.B.: Prävention, Zahnprophylaxe, Vorsorgeleistungen für ein Jahr Prämie max. 1/12 des Jahresbeitrags Mitglied Prämie in vereinbarter Höhe Bindefrist offen! maximal 900,00 EUR/Jahr mit Einführung des Gesundheitsfonds

21 Übersicht GKV-Wahltarife nach „Prämienzahlung“
D Übersicht GKV-Wahltarife nach „Prämienzahlung“ GKV-Wahltarife Mit Prämienzahlung an Mitglied Mit Prämienzahlung an GKV-Kasse Ab GKV-Pflichttarife für „besondere Versorgungsformen“ (z. B.: integrierte Versorgung, Hausarzttarife, DMP-Tarife) Ab GKV-Kanntarife Arzneimittel besondere Therapierichtungen Variable Kostenerstattungstarife Ab GKV-Kanntarife: SB-Tarife * BRE-Tarife Ab GKV-Pflichttarif Krankengeld * für Selbständige und AN ohne Anspruch auf 6-wöchige Fortzahlung Arbeitsentgelt Ab GKV- Kanntarife Teil-kostenerstattung (für DO-Angestellte) Keine Quersubventionierung! langfristige Finanzierbarkeit über Einsparungen und Effizienzsteigerungen, Überprüfung durch Wirtschaftsprüfer Es gilt eine 1- jährige Bindefrist, für Krankengeld (kein Sonderkündigungsrecht) und SB Tarife gelten *3 Jahre Bindefrist * Quelle bmg Info GKVFinG

22 E Gesundheitsfonds + Entfällt ab 1.1.2015
** BBG Beitragsbemessungsgrenze-KV, allgemeiner Beitragssatz 7,30% aus max. BBG-KV**= 4.125,-€ + Eventueller Wahltarif /oder Versicherten - Grundpauschale 2013: 216,42 € Ab 2011 ca 15 Mrd € Plus Sozialausgleich für Zusatzbeitrag Entfällt ab Seit in x% bis BBG-KV

23 E Gesundheitsfonds Regelung Gesetzentwurf
Kassenindividueller Zusatzbeitrag vom Mitglied allein zu tragen Ab in % vom Einkommen ohne Deckelung wenn Fondszahlung nicht ausreicht ( Durchschnitt 2015= 0,9% von der Bundesregierung als Vergleich festgesetzt), Einführung/Anhebung Zusatzbeitrag: Sonderkündigungsrecht, Ausnahme Wahltarif Krankengeld SGB V, § 175 Absatz 4 Kasse muss einen Monat vor Erhöhung auf das Sonderkündigungsrecht hinweisen Kündigungsfrist beträgt bis Ende des Monats in dem die Erhöhung wirksam wird. Kündigung gilt zum Ende des übernächsten Kalendermonats.

24 Abrechnungsverfahren
Versicherter / Patient Chipkarte Kassenarzt Abschlags- zahlung, erst am Ende des Quartals Quartals- abrechnung 1) Chipkarte GKV kassenärztliche Vereinigung Gesamt-Vergütung Mitgliedschaft Gesamtvertrag Landesverband der Krankenkassen Die tatsächliche Höhe des Einkommens ist durch die Abstaffelung bei Überschreiten des Regelleistungsvolumens nicht exakt bekannt

25 F Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

26 F Höchstsatzüberschreitungen Nur möglich, wenn
Leistung selbst von Rechnungssteller erbracht. Abdingung muss vor Behandlungsbeginn abgeschlossen werden. Abdingung = zusätzlicher Vertrag, aus dem - Bezeichnung der Leistung - Steigerungssatz und - Betrag hervorgehen. Zusätzlich erforderlich: Hinweis, dass private Krankenversicherung eventuell nicht in vollem Umfang erstattet.

27 F Vorteile der GOÄ vs. EBM
Die GOÄ bringt dem Leistungserbringer und damit dem Versicherten Vorteile GKV - EBM PKV - GOÄ Regelleistungsvolumen je Fachgruppe begrenzen trotz EURO Punktwert Verdienstmöglichkeiten Leistungserbringer erhält für erbrachte Leistungen über Regelleistungsvolumen ab gestaffeltes Honorar erst am Ende des Quartals steht Höhe des Verdienstes endgültig fest fast keine Möglichkeit bei aufwändigen Leistungen mehr zu verdienen Keine Regelleistungsvolumina, EURO Punktwert begrenzt Verdienstmöglichkeiten nicht Alle erbrachten Leistungen werden voll honoriert Nach Leistungserbringung steht sofort Höhe des Verdienstes fest Durch Steigerungsfaktoren werden aufwändige Leistungen stärker honoriert

28 Kurzer Vergleich (1): Verdienst des Hausarztes nach EBM und GOÄ
F Kurzer Vergleich (1): Verdienst des Hausarztes nach EBM und GOÄ Beispiel : Hausbesuch um 20:00 Uhr (Patient leidet unter Atemnot) Durchgeführte Maßnahmen Thorax-Untersuchung, Peak-Flow-Messung (Lungenfunktionsprüfung), Blutdruck- und Herzfrequenzprüfung, Legen einer Infusion, Medikamentengabe über Infusion. Besprechung des weiteren Vorgehens und ausführliche Beratung von Patient und Angehörigem

29 Kurzer Vergleich (2): Verdienst des Hausarztes nach EBM und GOÄ
F Kurzer Vergleich (2): Verdienst des Hausarztes nach EBM und GOÄ Abrechnung nach EBM und GOÄ (1. Kontakt im Quartal) Beim nachfolgendem zweiten Hausbesuch oder Einbestellung des Patienten in die Praxis im selben Quartal ist die Versichertenpauschale nach EBM nicht mehr abrechenbar (nur beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal abrechenbar = Behandlungsfall EBM) – entsprechende GOÄ-Ziffern jedoch nach Anfall !

30 Familienversicherung
Beitragsfreier Leistungsanspruch an GKV/SPV Familienversicherung für Ehepartner (und eingetragene Lebenspartnerschaften seit ) für Kinder (Kinder können Leibliche oder Stiefkinder sein) wenn diese keinen eigenen Leistungsanspruch an die GKV/SPV besitzen, den Wohnsitz im Inland haben nicht von der Versicherungspflicht befreit sind und nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind Die Gesamteinkünfte des Ehepartners bzw. des Kindes müssen unter 1/7 der Bezugsgröße liegen Ausnahme: bei alleiniger geringfügigen Beschäftigung und bei dem Zusammentreffen von Einkommen aus geringfügiger Beschäftigung und sonstigen Einkünften darf das zulässige Gesamteinkommen 450,00 EURO nicht übersteigen

31 Familienversicherung
Ehegatte / Lebenspartner ist privat versichert 1 + 2 Ehegatte / Lebenspartner verdient über JAEG Familienversicherung gilt nicht: + 3 Ehegatte / Lebenspartner verdient mehr als das Mitglied oder: die Einnahmen übersteigen 1/7 der Bezugsgröße Familienmitglied versichert sich mit eigenem Beitrag bei einer Kasse oder versichert sich privat.

32 Familienversicherung
Bis vollendetes 18. Lebensjahr grundsätzlich 1 bis vollendetes 23. Lebensjahr, wenn keine Berufsausbildung mangels Ausbildungsplatz oder keine Erwerbstätigkeit Altersgrenzen für Kinder: 2 bis vollendetes 25. Lebensjahr bei Schule oder Studium plus Verzögerung durch Bundeswehr oder Zivildienst 3 keine Altersgrenze für Behinderte, die sich nicht selbst erhalten können 4

33 G Familienversicherung von Kindern – Beurteilungsschema (JAEG = Versicherungspflichtgrenze KV) Elternteil 1 PKV Elternteil 2 GKV Kinder EK < JAEG ohne/mit EK Familienversicherung GKV EK > JAEG EK 1 < EK 2 Familienversicherung GKV EK > JAEG EK 1 > EK 2 PKV oder freiwillige Mitgliedschaft GKV Die Grundsätze der beitragsfreien Familienversicherung gelten für eingetragene Lebenspartner und ihre Kinder entsprechend.

34 Familienversicherung – Beispiele 1.
Vater Mutter Kinder GKV berufstätig, pflichtversichert oder freiwilliges Mitglied Nicht berufstätig mitversichert beim Vater Mitversichert beim Vater Berufstätig, GKV Mitversichert beim Vater oder Mutter (Wahlrecht der Eltern) Berufstätig, PKV, Einkommen geringer als das des Mannes Mitversichert beim Vater PKV berufstätig, Einkommen über Versicherungspflicht-grenze KV Nicht berufstätig PKV oder freiwillig GKV Berufstätig, GKV-pflichtversichert Berufstätig, und freiwillig krankenversichert, Einkommen geringer als das des Mannes

35 Familienversicherung – Beispiele 2.
Vater Mutter Kinder nicht versicherungspflichtig Einkommen unter Versicherungspflicht-grenze KV (selbstständig, Beamter, o. ä.) PKV Nicht berufstätig PKV-versichert, ggf. Beihilfe PKV oder freiwillig GKV ggf. Beihilfe GKV-Pflichtig Familienversicherung in GKV bei Mutter Berufstätig, über Versicherungspflicht-grenze KV PKV oder freiwillig GKV PKV oder freiwillig GKV Mitversicherung bei Mutter

36 H Rentner in der GKV (KVdR) ab 07/2005 9/10 - Regelung
25. Lj. 45. Lj. 65. Lj. 2. Hälfte 1. Hälfte mindestens 90 % Mitglied einer GKV oder familienversichert Pflichtversicherung KVdR freiwillige Weiterversicherung möglich, wenn 12 Monate GKV oder Lebensarbeitszeit, (individuelle Betrachtung) mind. 24 Monate GKV * 5 Jahre *) und nahtloser Übergang aus GKV-Mitgliedschaft Beiträge Pflichtmitglieder: Beiträge freiwillige Mitglieder: aus GRV-Rente: voller allgemeiner Beitragssatz der jeweiligen GKV aus BAV: voller allgemeiner Beitragssatzes der jeweiligen GKV Zuschuss von GRV = 7,3 % aus Zahlbetrag der Rente GRV aus GRV-Rente und BAV wie Pflichtmitglied; ebenfalls Zuschuss von GRV aus allen anderen Einkommensarten vollen ermäßigten Beitragssatz Die Beiträge errechnen sich aus den beitragspflichtigen Einkünften bis zur BBG KV. Zum neuen kassenindividuellen Zusatzbeitrag wird kein Zuschuss des Rentenversicherungsträgers geleistet.

37 Rückkehrmöglichkeiten in die GKV.
Rentner in der GKV H Rückkehrmöglichkeiten in die GKV. Ab 55 werden PKV-Versicherte nicht mehr GKV-pflichtig, falls: 1) sie in den letzten 5 Jahren nicht GKV-versichert waren und 2) innerhalb dieser 5 Jahre mindestens 2,5 Jahre - versicherungsfrei (z. B. Beamte oder AN mit Gehalt über Versicherungspflichtgrenze KV) oder - von der GKV-Pflicht befreit oder - hauptberuflich selbständig waren. Zusätzliche Sonderregelungen: - Wer unmittelbar vor dem Bezug von ALG II privat krankenversichert oder unversichert war, wird durch den Bezug von ALG II nicht mehr pflichtig (seit 01/2009). - PKV-Versicherte im Mutterschutz oder Erziehungsurlaub haben keinen Anspruch auf Familienversicherung über GKV-versicherte Ehepartner.

38 I Leistungen der GKV Wirtschaftlichkeitsgebot §12 SGB V
Wonach richtet sich die GKV? Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

39 I Leistungen der GKV Zuzahlungen Grundsatz
Zuzahlung für alle Leistungen pro Mitglied und Familienversicherte(n) - 10 % der Kosten - mindestens 5 EURO - maximal 10 EURO - bei Kosten unter 5 EURO wird tatsächlicher Preis erhoben maximale Belastung bis 2% der Bruttoeinnahmen - bis 1% der Bruttoeinnahmen bei chronisch Kranken (ab , wenn die Erkrankung betreffende, gesetzlich eingeführte Vorsorgeuntersuchungen, wahrgenommen wurden) - bei Familien werden Kinderfreibeträge berücksichtigt Befreiung von der Zuzahlung - Kinder und Jugendliche bis voll. 18. Lebensjahr - für gesetzlich eingeführte Vorsorgeuntersuchungen - Kontrolluntersuchungen bei demselben Arzt im Quartal - Schutzimpfungen

40 I Leistungen der GKV Sachleistungen: ambulant.
Konsultationen und Behandlungen beim Arzt. Sachleistungen Patient zahlt: Beim Arztbesuch Praxisgebühr pro Quartal 10 EUR (zum entfallen) Facharzt/Spezialist ohne Überweisung des Hausarztes 10 EUR Praxisgebühr pro Quartal (zum entfallen) Medikamente verschreibungspflichtige Medikamente und Verbandsmittel nicht verschreibungspflichtige Medikamente Ausnahme:- Kinder bis voll. 12 Lebensjahr - Jugendliche mit Entwicklungsstörungen - bei schwerwiegenden Erkrankungen Zuzahlung 10% 1) und/oder 2) min. 5, max. 10 EUR ggf. Mehrkosten Differenz Apothekenpreis zu Festbetrag / aut idem Zuzahlung 100% Auch für: Bagatell-Arzneimittel Lifestyle-Präparate Zuzahlungsfreie Fertigarzneimittel (Generika) Für Fertigarzneimittel, bei denen die Pharmaindustrie den Abgabepreis um mindestens 30% gegenüber dem durchschnittlichen Festbetrag abgesenkt hat – nicht für alle Indikationen vorhanden 2) Rabattverträge der Kassen mit Pharmaherstellern (z.B. AOK-Württemberg)

41 I Leistungen der GKV Sachleistungen: ambulant.
Konsultationen und Behandlungen beim Arzt. Sachleistungen Patient zahlt: Heilmittel Massagen, Bäder, Krankengymnastik u.ä. 10 % Zuzahlung pro Maßnahme + 10 EUR Zuzahlung je Verordnung Hilfsmittel (Festbeträge) Brillen oder Sehhilfen Ausnahmen: - Kinder/Jugendliche bis voll.18.Lebensjahr - bei schweren Sehbeeinträchtigungen Andere Hilfsmittel wie Hörgeräte, Prothesen, u.a. in einfachster Ausführung 100 % Zuzahlung Auch für Bagatell-Hilfsmittel 10 % Zuzahlung min. 5 max. 10 EURO + Mehrkosten für bessere Ausführung

42 I Leistungen der GKV Sachleistungen: stationär. Krankenhausaufenthalt.
Patient zahlt: Nächstgelegenes, kostengünstigstes und geeignetes Krankenhaus (wird vom einweisenden Arzt bestimmt) ab 1. Tag 10,– EUR/Tag Zuzahlung (bis 28 Tage pro Kalenderjahr) Mehrkosten („Ortsklausel“) Mehrbettzimmer Allgemeine Krankenhausleistungen Für alle Mehrkosten Behandlung durch diensthabenden Arzt Allgemeine Krankenhausleistungen Privatärztliche Behandlung

43 I Leistungen der GKV Sachleistungen: Zahnbehandlung und Zahnersatz
Behandlungen beim Zahnarzt Sachleistungen Patient zahlt: Beim Zahnarztbesuch Praxisgebühr pro Quartal 10,- EUR (zum entfallen) Zahnbehandlung „Kassenübliche“ Einfach-Ausführung (Bohren, Fräsen, Füllen mit z.B. Amalgam) Für alle Mehrkosten (auch bei Wurzelbehandlungen) Zahnersatz Leistungen 50% der Regelversorgung Bei regelmäßiger, nachgewiesener Zahnpflege bis zu 65% Umstellung auf befundorientierte Festzuschüsse 50 % mindestens 35 % 100 % bei „großen Brücken“, Kombinationsversorgungen 100 % bei Kiefervermessung Kieferorthopädie Kinder 100% Erstattung, wenn Behandlung abgeschlossen Erwachsene 20 % für 1. Kind, 10 % für weiteres Kind bei gleichzeitiger Behandlung 100 %

44 I Leistungen der GKV GKV Sonstige Leistungen Fahrtkosten
Rettungsfahrten, Krankentransporte, aber Fahrten zur ambulanten Behandlung werden grundsätzlich nicht übernommen Zuzahlung 10%, min. 5,- max. 10,– EUR/Fahrt Mutterschaftshilfe Vorsorgeuntersuchungen für (werdende) Mutter und Kind Schwangerschaftsgymnastik Entbindung (zu Hause oder stationär) „Mutterschaftsgeld “ Haushaltshilfe unter bestimmten Voraussetzungen Medizinische Rehabilitation mit Zuzahlung 10,– EUR Tag unbegrenzt (Stationäre Kur), maximal 3 Wochen alle 4 Jahre (Anschlussheilbehandlungen* und Mutterschaftskuren 10,–EUR/Tag) Vorsorgeuntersuchungen Früherkennungsmaßnahmen Schutzimpfungen (Pflichtleistung) Vater-Mutter-Kind-Kuren Ambulante Palliativversorgung Geriatrische Rehabilitationsleistungen * begrenzt auf max. 28 Tage/Kalenderjahr

45 Leistungen der GKV I 1 Grundsätzlich können in Ländern der EU und des EWR ambulante und zahnärztliche Leistungen in Anspruch genommen werden (wenn Kostenerstattung) - Erstattung bis zur Höhe deutscher Sätze mit Abzügen - stationär muß bei Kostenerstattung vorher genehmigt werden 2 Ansonsten gilt weiterhin auf Reisen: Nur in EU-Ländern und in Ländern mit Sozialversicherungsabkommen Abrechnung in EWR-Staaten über EHIC, in anderen Ländern grundsätzlich nur über Berechtigungsscheine möglich Wenn „Auslandskrankenschein“ nicht anerkannt wird: nur bis zur Höhe der deutschen Sätze Erstattung möglich (Mehrkosten trägt Patient). Sonderregelung bei beruflicher Tätigkeit im Ausland Keine Rücktransportkosten abgesichert Geltungsbereich 3 Sonstiges Ausland: Akutbehandlung während Urlaub, wenn das Mitglied aus Risiko- oder Altersgründen keine private Reisekrankenversicherung abschließen konnte

46 I Leistungen der GKV Brutto-einkommen
Finanzielle Leistung bei Krankheit Die Lücken beim Krankengeld Brutto-einkommen Netto-einkommen Krankengeld-anspruch Sozialversiche-rungsbeiträge Versorgungs-lücke Auszahlungs-betrag

47 I Leistungen der GKV Brutto Netto Kleinerer Wert = Krankengeldanspruch
Finanzielle Leistung bei Krankheit Berechnung Krankengeld Brutto Netto 1/12 des Jahresarbeits- entgeltes (bis max. zur BBG) 1/12 des Netto- Jahresarbeits- entgeltes 70% 90% Kleinerer Wert = Krankengeldanspruch Differenz ! Abzgl. Sozialversicherungsbeiträge: AN-Anteil für GRV, AL, SPV (evtl. zzgl. Zuschlag für Kinderlose) Krankengeld Auszahlungsbetrag

48 Leistungen der GKV I Finanzielle Leistung bei Krankheit Krankengeld Auswirkung der Krankengeldkürzung. Ergebnisse einer Befragung. 80 Finanzielle Belastungen sind „beträchtlich“ oder „außerordentlich schwerwiegend“ müssen finanzielle Konsequenzen ziehen 63,7 müssen ihre privaten Ersparnisse aufbrauchen 54,1 können Miete und Darlehen nicht mehr zahlen 30,2 müssen ihre Lebensversicherungen und Sparverträge kündigen 13,0 müssen ein Darlehen aufnehmen 11,6 müssen im Laufe des Jahres Sozialhilfe beantragen 2,1 kommen mit der Krankengeldkürzung zurecht

49 Die soziale Pflegeversicherung
J Personenkreis Pflichtversichert sind alle! Ausnahme: Personen, die weder GKV-Mitglied, noch PKV-versichert sind. D.h., bei Wechsel der KV (innerhalb der GKV oder zur PKV) ist dort die Pflegeversicherung eingeschlossen. Der VN kann jedoch die Pflegeversicherung – innerhalb von 6 Monaten ab Eintritt der Versicherungspflicht in der PPV – bei einem anderen Unternehmen abschließen. Bei erstmaligem Eintritt einer freiwilligen Mitgliedschaft: Befreiung von SPV innerhalb von 3 Monaten möglich; Abschluss einer PPV zwingend. Die Pflegepflichtversicherung „folgt der Krankenversicherung“

50 Die soziale Pflegeversicherung
J Definition: wer wegen einer geistigen, körperlichen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnliche und regelmäßige Verrichtung des alltäglichen Lebens auf Dauer in erheblichem oder höherem Maße hilfebedürftig ist. 1 Pflegebedürftigkeit zu prüfen ist auch, ob ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. 2

51 Die soziale Pflegeversicherung
J Definition Pflegebedürftigkeit alltägliches Leben = Verrichtungen im Zusammenhang mit Ernährung, Mobilität, Körperpflege, sowie hauswirtschaftlicher Versorgung 1 Was bedeutet… auf Dauer Zustand muss mindestens 6 Monate andauern 2 3 die Beurteilung erfolgt im häuslichen Umfeld

52 Die soziale Pflegeversicherung
J Definition Pflegebedürftigkeit Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung liegt vor, wenn bei Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen, sowie psychischen Erkrankungen Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt werden, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. 4 Was bedeutet… Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn Funktionsstörungen in wenigstens zwei Bereichen, davon mindestens ein mal aus den Bereichen 1 bis 9 dauerhaft vorliegen. 5

53 „0“ 1 2 3 J Die soziale Pflegeversicherung
Das Gesetz unterscheidet ab vier Stufen der Pflegebedürftigkeit. Pflegestufe „0“ Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz Für Betroffene, die die Pflegestufe 1 ff. noch nicht erreichen, aber Anleitung zur besseren Bewältigung des Alltags benötigen, bei Störungen in wenigstens zwei Bereichen. Pflegestufe Erheblich Pflegebedürftige benötigen wenigstens 1 × täglich Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen (z.B. Ankleiden, Nahrungsaufnahme). Pro Tag mindestens 1,5 Stunden 1 Pflegestufe 2 Schwerpflegebedürftige benötigen wenigstens 3 × täglich zu verschiedenen Tageszeiten pflegerische Hilfen. Pro Tag mindestens 3 Stunden Pflegestufe 3 Schwerstpflegebedürftige benötigen rund um die Uhr, auch nachts, pflegerische Hilfen. Pro Tag mindestens 5 Stunden Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung: ab ,35% bis zur BBG SPV Ab zahlen kinderlose Mitglieder der SPV nach voll. 23.Lj. einen Zuschlag von 0,25% der beitragspflichtigen Einnahmen bis zur BBG SPV. Der Zuschlag ist allein vom Mitglied zu finanzieren.

54 J Die soziale Pflegeversicherung
Leistungsarten der sozialen Pflegeversicherung bzw. privaten Pflegepflichtversicherung (1). Pflegegeld (monatlich) Erhält der Pflegebedürftige, um die Pflege im häuslichen Bereich selbstständig zu organisieren und Pflegepersonen zu „entlohnen“ (kein Kostennachweis nötig) Pflegesachleistungen SPV (monatlich) Honorar für berufliche Pflegekraft, in der PPV im Kostenerstattungsprinzip Urlaubs- und Verhinderungspflege (jährlich) Leistungen für Ersatzpflege durch Pflegekraft, wenn Pflegeperson verhindert ist für max. 4 Wochen im Jahr, nach Mindestpflegedauer von 6 Monaten Pflegehilfsmittel Für die Pflege benötigte Verbrauchsgüter Technische Hilfsmittel Für die Pflege benötigte Ausstattung

55 J Die soziale Pflegeversicherung
Leistungsarten der sozialen Pflegeversicherung bzw. privaten Pflegepflichtversicherung (2). Wohnungsumbau Wohnung des Pflegebedürftigen muss pflegegerecht gestaltet werden Kurzzeitpflege Vorübergehende stationäre Pflege, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend gewährleistet ist. Maximaler Anspruch 4 Wochen pro Kalenderjahr Teilstationäre Pflege Tagsüber oder nachts Unterbringung in stationärer Pflegeeinrichtung, wenn häusliche Pflege nicht im ausreichenden Umfang zur Verfügung steht, einschließlich Transportkosten. Erbrachte Sach- oder Pflegegeldleistungen werden angerechnet Vollstationäre Pflege Dauernde Unterbringung in Pflegeheim, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht ausreichend ist

56 J Die soziale Pflegeversicherung
Leistungsarten der sozialen Pflegeversicherung bzw. privaten Pflegepflichtversicherung (3). Zusätzliche Betreuungsleistungen bei erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz (z.B. Weglauftendenz, Störung des Tag-Nacht-Rhythmus, etc.) Absicherung von Pflegepersonen in der Sozialversicherung Personen, die nicht gewerblich mindestens 14 Wochenstunden pflegen und nicht mehr als 30 Wochenstunden einer anderen beruflichen Tätigkeit nachgehen, werden in der DRV und BG pflichtversichert

57 Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1
J Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1 Pflegegeld für häusliche Pflege Pflegesachleistungen für häusliche Pflege

58 Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1
J Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1 Pflegehilfsmittel Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Monat (Angaben in Euro) bis zu Leistungen ab 2015 pro Monat Pflegestufe 0 (mit Demenz*) 31 40 Pflegestufe I, II oder III Verhinderungspflege Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Kalenderjahr bis zu Leistungen ab 2015 pro Kalenderjahr bis zu Pflegestufe 0 (mit Demenz*) 1.550 Euro für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege bis zu 4 Wochen 1.612 Euro für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege bis zu 6 Wochen Pflegestufe I, II oder III

59 Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1
J Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1 Teilstationäre Pflege Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Monat (Angaben in Euro) bis zu Leistungen ab 2015 pro Monat Pflegestufe 0 (mit Demenz*) 231 Pflegestufe I 450 468 Pflegestufe I (mit Demenz*) 689 Pflegestufe II 1.100 1.144 Pflegestufe II (mit Demenz*) 1.298 Pflegestufe III 1.550 1.612 Pflegestufe III (mit Demenz*) Kurzzeit-Pflege Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Kalenderjahr bis zu Leistungen ab 2015 pro Kalenderjahr bis zu Pflegestufe 0 (mit Demenz*) kein Anspruch 1.612 Euro für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege bis zu 4 Wochen Pflegestufe I, II oder III 1.550 Euro für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege bis zu 4 Wochen

60 Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1
J Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1 Pflege in Wohngruppen Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Monat (Angaben in Euro) Leistungen ab 2015 pro Monat Pflegestufe 0 (mit Demenz*) kein Anspruch 205 Pflegestufe I, II oder III 200 Hilfe für behinderte Menschen in vollstationären Einrichtungen Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Monat (Angaben in Euro) Leistungen ab 2015 pro Monat Pflegestufe I-III 256 266 Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Maßnahme bis zu Leistungen ab 2015 pro Maßnahme bis zu Pflegestufe 0 (mit Demenz*) 2.557 Euro (bis Euro, wenn mehrere Anspruchsbe- rechtigte zusammen wohnen) 4.000 Euro (bis Euro, wenn mehrere Anspruchsber- echtigte zusammen wohnen ) Pflegestufe I, II oder III (bis Euro, wenn mehrere Anspruchsbe- rechtigte zusammen wohnen)

61 Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1
J Pflegeleistungen nach Einführung des Pflegestärkungsgesetz 1 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Vollstationäre Pflege Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Monat (Angaben in Euro) Leistungen ab 2015 pro Monat Pflegestufe 0 (mit Demenz*) Pflegestufe I 1.023 1.064 Pflegestufe I (mit Demenz*) Pflegestufe II 1.279 1.330 Pflegestufe II (mit Demenz*) Pflegestufe III 1.550 1.612 Pflegestufe III (mit Demenz*) Härtefall 1.918 1.995 Härtefall (mit Demenz*) Stufe der Pflegebedürftigkeit Leistungen 2014 pro Monat (Angaben in Euro) bis zu Leistungen ab 2015 pro Monat Pflegestufe I, II oder III (ohne erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz) 104 Pflegestufe 0, I, II oder III (mit dauerhaft erheblich einge- schränkter Alltagskompetenz, der zur Inanspruchnahme des Grundbetrages berechtigt) 100 (mit dauerhaft erheblich einge- schränkter Alltagskompetenz, der zur Inanspruchnahme des erhöhten Betrages berechtigt) 200 208

62 Die soziale Pflegeversicherung
J Leistungen der Pflegepflichtversicherung. Geltungsbereich Länder der EU und des EWR (Norwegen, Island, Liechtenstein) Regelung gilt für Geldleistungen (Pflegegeld) Pflegesachleistungen: Sog. Sachleistungsaushilfe: Anspruch auf die Pflegesachleistungen, die nach dem Recht des Aufenthaltsstaates vorgesehen sind. Doppelter Leistungsbezug, also sowohl Pflegesachleistungen im Aufenthaltsland als auch Pflegegeld aus Deutschland, ist jedoch ausgeschlossen. Soweit im Aufenthaltsstaat keine oder geringere Pflegesachleistungen vorgesehen sind, geht der Anspruch ins Leere Außereuropäisches Ausland Pflegegeld nur bis zu einem Aufenthalt von 6 Wochen

63 K K K Wahlrecht Wechsel innerhalb des sozialen Versicherungssystems
gilt nicht für Landwirte. Kündigungsmodalitäten

64 Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte
GKV / SPV Wahlrecht K Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte Ordentliches Kündigungsrecht Voraussetzungen Bindefrist an gekündigte Kasse von 18 Monaten eingehalten Kein Wahltarif nach § 53 SBG V (Bindefrist verlängert sich auf maximal 3 Jahre) Vor Ablauf der Kündigungsfrist wird gekündigter Kasse die neue Mitgliedschaft nachgewiesen 31.xx.xx 31.xx.xx 30.xx.xx 30.xx.xx 01.xx.xx Beginn der neuen Mitgliedschaft Kündigung zum Kündigung der Mitgliedschaft jederzeit möglich zum Ende des übernächsten Kalendermonats gewählte Krankenkasse hat Kontrahierungspflicht Wahltarife binden zusätzlich bis zu drei Jahre!

65 Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte
GKV / SPV Wahlrecht K Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte Ausserordentliches Kündigungsrecht = Sonderkündigungsrecht bricht allgemeine Bindefrist von 18 Monaten Ab 2009 nur noch bei: Erhebung bzw. Erhöhung des Zusatzbeitrages Streichung oder Verminderung Prämienzahlung Ausübung des Kündungsrechts bis zum Termin der Fälligkeit Die Krankenkassen müssen das Mitglied spätestens einen Monat vor erstmaliger Fälligkeit auf die Änderung hinweisen Entfällt ersatzlos während der Laufzeit eines Wahltarifes mit Bindefrist

66 Freiwillig Versicherte
GKV / SPV Wahlrecht K Freiwillig Versicherte Wechsel in die PKV Allgemeine Bindefrist von 18 Monaten ist nicht einzuhalten. Nach Auffassung des GKV Spitzenverbandes ist die besondere Bindefrist bei Wahltarifen einzuhalten und verhindert den Wechsel in die PKV! Das gilt auch für noch pflichtversicherte Arbeitnehmer, die bereits im laufenden Jahr erstmals über der JAEG verdienen, und vorausschauend auch die JAEG des Folgejahres überschreiten werden! Kunden, die in die PKV wechseln wollen, sollten keinen Wahltarif abschließen, da Sie damit rechnen müssen, dass Sie weiterhin an die GKV gebunden sind

67 L Beendigung der Mitgliedschaft im Zusammenhang mit Pflicht zur Versicherung Die Kündigung einer Mitgliedschaft einer Pflichtversicherung einer freiwilligen Mitgliedschaft wird nur wirksam, wenn die Mitgliedsbescheinigung der neuen Krankenkasse (bei Ausübung des Wahlrechts) oder bei Übertrittsversicherung von GKV in PKV (= ÜS) eine schriftliche Bestätigung über die sich unmittelbar anschließende Krankheitskostenversicherung (die den Vorschriften des § 193 VVG entspricht) einschließlich Pflegepflichtversicherung bis zum Ablauf der GKV-Kündigungsfrist der Krankenkasse, die gekündigt werden soll, vorgelegt wird. Verfahren zur Vorlage der Bestätigung bei ÜS Arbeitnehmer reicht Arbeitgeber Arbeitgeberbescheinigung (nach § 257 SGB V) ein bei anderer beruflicher Tätigkeit Einreichung der Police oder der formlosen Bestätigung der Vertragsabteilung an gekündigte GKV (oder PKV).

68 L Beendigung der Pflicht-Mitgliedschaft Arbeitnehmer (Regelung ab GKVFinG) EURO x 1000 1. Das regelmäßige Jahres- arbeitsentgelt übersteigt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (=Versicherungspflichtgrenze) Folge jahr 1. Jahr 2. Jahr 1. Jahr 2. Im Folgejahr muss bei vorausschauender Betrachtung das Jahresarbeitsentgelt die JAEG ebenfalls überschreiten 3. Pflicht-Mitgliedschaft endet mit Ablauf des Kalenderjahres am (Abmeldung der Pflichtmitgliedschaft erfolgt durch den Arbeitgeber) 4. GKV benachrichtigt Mitglied, dass es als freiwilliges Mitglied geführt wird 5. GKV muss gleichzeitig auf Austrittsmöglichkeit und -frist von 2 Wochen nach Zugang des Schreibens hinweisen = Austritt erfolgt zum 6. ÜS mit Beginn (Bestätigung muss innerhalb Austrittsfrist vorliegen)

69 L Beendigung der Mitgliedschaft – Freiwillige Mitglieder z.B.:
Arbeitnehmer, deren Pflichtversicherung endete Selbstständige Beihilfeberechtigte Versicherte, deren Familienversicherung ausgelaufen ist eventuell Hausfrauen und Kinder es darf kein Wahltarif nach § 53 SGB V mit Bindefrist bestehen! Es besteht eine freiwillige Mitgliedschaft Kündigung jederzeit im laufenden Jahr Mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats

70 Keine Kündigungsfristen in der GKV.
L Keine Kündigungsfristen in der GKV. bei Übergang von Arbeitnehmertätigkeit in Selbständigkeit Übergang von Arbeitnehmertätigkeit in Beamtenstatus Verzug ins Ausland Personen, die der Ausdehnung der Versicherungspflicht unterliegen Ende der GKV-Pflichtmitgliedschaft mit Ablauf des Vortages der Begründung eines anderweitigen Versicherungsschutzes (Versicherungsbeginn in der PKV) Sofortiger nahtloser Übertritt von der GKV in die Allianz Private Krankenversicherung Auch hier wird von einigen Krankenkassen der Wechsel in die PKV bei bestehendem Wahltarif verweigert.