Gastrointestinale Blutung

Präsentation zum Thema: "Gastrointestinale Blutung"—  Präsentation transkript:

1 Gastrointestinale Blutung
DGVS Tauschbörse Lehre in der Gastroenterologie Gastrointestinale Blutung Inhalt erstellt und freigegeben durch Siegbert Faiss, Hamburg* Stand: | Gastro PJ+ *Die Nennung des Autors bei Nutzung der Folien ist verpflichtend.

2 Gastrointestinale Blutung
Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+ S. Faiss, Hamburg

3 Inhalt Definition, Verlauf, Leitsymptome und Ursachen einer GI-Blutung Diagnostik und Therapie einer GI-Blutung Endoskopische Blutstillungsverfahren Second-Look Endoskopie, Vorgehen bei Rezidivblutungen Spezielle Krankheitsbilder Zusammenfassung

4 Definition Gastrointestinale Blutung
Obere GI-Blutung Blutungsquelle bis Treitz´sches Band Häufigkeit: 80-85% Mittlere GI-Blutung Blutungsquelle ab Treitz bis Ileozökalklappe Häufigkeit: 3-5% Untere GI-Blutung Blutungsquelle ab Ileozökalklappe Häufigkeit:10-15%

5 Natürlicher Verlauf Gastrointestinale Blutung
Spontanes Sistieren 75% Spontanes Sistieren + Rezidivblutung 20% Massive Blutung ohne Sistieren 5%

6 Leitsymptome Gastrointestinale Blutung
Hämatinerbrechen obere GI-Blutung Hämatemesis obere GI-Blutung Melaena obere + mittlere + untere GI-Blutung Hämatochezie obere + mittlere + untere GI-Blutung

7 Ursachen obere Gastrointestinale Blutung

8 Ursachen mittlere Gastrointestinale Blutung

9 Ursachen untere Gastrointestinale Blutung In Abhängigkeit vom Patientenalter

10 Abschätzung Blutungsintensität
Zeitlicher Verlauf R/R + Puls + MCV + Hb Menge

11 Diagnostik GI-Blutung
Anamnese Kreislaufparameter, Schockindex Digital-Rektale Untersuchung Labor Blutgruppe, ggf. Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten Anlage einer nasogastralen Sonde zur Aspiration von Mageninhalt nicht sinnvoll (zu geringe Aussagekraft) Entscheidung über Endoskopiezeitpunkt

12 Therapie (obere) GI-Blutung
Welcher Patient muss auf Intensivstation? Hämodynamisch instabile Patienten Welcher Pat. muss notfallmäßig endoskopiert werden? Pat. mit Hämatemesis Pat. mit Hämatinerbrechen + Hb niedrig + MCV normal Pat. mit Varizenblutungsrisiko Welcher Pat. muss nicht notfallmäßig sondern zeitnah (innerhalb von 24 Std.) endoskopiert werden? Alle anderen Patienten mit V.a. obere GI-Blutung

13 Therapie (obere) GI-Blutung
Kreislaufstabilisierung Ggf. restriktive Erythrozyten-Transfusion (Ziel Hb: 7-9 g/dl) Pausieren ggf. Antagonisierung von Gerinnungshemmern Gabe von Protonenpumpenblockern (z.B. 80mg i.v. Esomenprazol bzw. Pantoprazol als Bolus danach 2x40mg/die) Ggf. Gabe von Prokinetika (z.B. 250mg Erythromycin) zur Verbesserung der Untersuchungsbedingungen Bei Varizenblutungen zusätzlich Vasopressin-Analoga + Antibiose (z.B. Drittgenerations-Cephalosporin) Endoskopie + Endoskopische Blutstillung

14 Endoskopische Blutstillungsverfahren
Injektionstherapie Verdünnte Adrenalinlösung (1: – 1: ) Fibrinkleber Äthoxyskelrol® (bei kleinen Ö-Restvarizen) Histoacryl ® (bei Fundusvarizen) Thermische Verfahren Hämostasezangen (z.B. CoagGrasper ®) Argon-Plasma-Koagulation In Europe unüblich: sog. Gold-Probe ® bzw. Heater-Probe ® Ligaturverfahren (Ösophagusvarizenligatur) Klipping-Verfahren Through-The-Scope-Clips (klassische Clips) Over-The-Scope-Clips (OTSC ®) Hämostatische Pulver bzw. Gel Hemospray ® Purastat ®

15 Endoskopische Blutstillungsverfahren: Clipps
Spritzende arterielle Blutung nach Polypektomie. Blutstillung mit 2 Clipps

16 Endoskopische Blutstillungsverfahren: Clipps
Sickerblutung aus präpylorischem Ulcus ventriculi (Forrest Ib) mit sichtbarem Gefäßstumpf. Blutstillung mit 2 Clipps.

17 Endoskopische Blutstillungsverfahren: Ligatur

18 Endoskopische Blutstillungsverfahren: APC

19 Second-Look Endoskopie
Keine generelle Empfehlung zu einer Second-look Endoskopie innerhalb von 24 Stunden Aber: bei Pat. mit stattgehabter aktiver Blutung oder hohem Rezidivblutungsrisiko sinnvoll

20 Vorgehen bei Rezidivblutung
Bei V.a. Rezidiv-Blutung Re-Endoskopie sinnvoll Rezdivblutstillungsraten etwas geringer als Primärblutstillungsraten Alternativen überdenken: OTSC-Clipp ® Operation Angiographische Blutstillungsverfahren Bei Varizenblutungen: TIPS

21 Spezielle Krankheitsbilder: Peptische Ulcera
Peptische Ulcuskrankheit geht oft mit atypischen Beschwerden einher oder ist asymptomatisch. Die typischen Symptome sind selten. Art, Lokalisation und zeitliches Auftreten der Beschwerden lassen keine sichere Diagnose zu. Ulcus ventriculi, Blutung Forrest Ia (spritzende Blutung)

22 Blutungsklassifikation nach Forrest und Rezidivblutungsrate
Spezielle Krankheitsbilder: Peptische Ulcera Forrest Ia Ulkus mit spritzender Blutung 90% Forrest Ib Ulkus mit Sickerblutung 30% Forrest IIa Ulkus mit Gefäßstumpf 50% Forrest IIb Ulkus mit Blutkoagel 20% Forrest IIc Ulkus mit hämatinbelegtem Grund <5% Forrest III fibrinbelegtes Ulkus <5% Blutungsklassifikation nach Forrest und Rezidivblutungsrate Tiefes präpylorisches Ulcus ventriculi, Blutung Forrest IIb

23 Spezielle Krankheitsbilder: Ösophagusvarizen
Fulminante Hämatemesis mit hämodynamischer Instabilität Alkoholproblem Chronische Hepatitis Leberzirrhose/chronische Pfortader-, Milzvenenthrombose 10-30% aller oberen GI-Blutungen sind durch Portale Hypertension bedingt Bei 30-50% der Pat. mit LZ ist die Varizenblutung die Blutungsursache

24 Spezielle Krankheitsbilder: Ösophagusvarizen
Spritzende Blutung aus Ösophagusvarize bei Leberzirrhose Spritzende Blutung aus subcardialer Varize bei Leberzirrhose

25 Spezielle Krankheitsbilder: Fundusvarizen
Ausgedehnte Fundusvarizen. Histoacryltherapie.

26 Spezielle Therapie Ösophagusvarizenblutung
Praeinterventionell Kreislaufstabilisierung, Schutzintubation Vasopressinanaloga (bis 5 Tage) Antibiose (Drittgeneration-Cephalosporin) 7 Tage Endoskopische Blutstillung Oesophagusvarizen: Endoskopische Varizenligatur, alternativ Histoacrylinjektion, ggf. sog. Dennis-Stent, heute obsolet: Senkstaaken-Sonde Fundusvarizen: Histoacrylinjektion Therapieversagen oder frühes Rezidiv: TIPS

27 Spezielle Krankheitsbilder: Mallory-Weiss-Syndrom
Rez. Erbrechen mit Blut im Verlauf Alkoholkrankheit Schwangerschaft Zytostatika 80-90% sistieren spontan 5% Rezidivblutungen Cave Boerhaave-Syndrom

28 Spezielle Krankheitsbilder: Refluxösophagitis
Kaffeesatzerbrechen Häufig atypische Beschwerden oder asymptomatisch bei alten komorbiden bettlägerigen Pat. 8% aller oberen GI-Blutungen Seltener akute Blutung Meistens unter Antikoagulation Selten endoskopische Therapieoption

29 Spezielle Krankheitsbilder: Aortointestinale Fistel
Intestinale fulminanteste Blutung (häufig intermttierende Blutung) Aortenerkrankung: Prim. AIF: Aortenaneurysma Sek. AIF: vorausgegangener gefäßchir./radiol. Eingriff

30 Spezielle Krankheitsbilder: Aortointestinale Fistel
Intervall Intervention/Fistel Tage bis Jahrzehnte 75% Aortoduodenale Fisteln Diagnosestellung schwierig Frühe Diagnosestellung nötig Unbehandelt 100% tödlich

31 Sonstige spezielle Krankheitsbilder oberer GI-Trakt
Magenerosionen Aktive Blutungen Rarität, meist unter Antikoagulation Angiodysplasien Terminale Niereninsuffizienz Hämobilie Z.n. Leberpunktion Papillenblutung Z.n. endoskopischer Papillotomie Postinterventionelle Postpolypektomieblutung, Post- Blutungen EMR, Post-ESD Blutung

32 Spezielle Krankheitsbilder Kolon: Divertikelblutung, Angiodysplasie
Divertikulose NSAR Schmerzlose Hämatochezie Spontanes Sistieren Rezidivblutungen Ältere Pat. terminale Niereninsuffizienz Aortenklappenstenose (Heyde-Syndrom)

33 Spezielle Krankheitsbilder Kolon: Colitiden
M. Crohn Bauchschmerzen, Diarrhoe Gewichtsverlust, Stenosen, Fisteln, Aphten C. Ulcerosa Blutig-schleimige Diarrhoe, Schmerzen

34 Spezielle Krankheitsbilder Kolon: Postpolypektomieblutung
Schmerzlose Hämatochezie ggf. peritoneale Reizung Polypektomie bis zu 3 Wochen zurückliegend

35 Spezielle Krankheitsbilder Kolon: Tumorblutung
Tumorklinik Eisenmangelanämie Ggf. Stenosesymptomatik

36 Zusammenfassung I Die akute GI-Blutung gehört zu den potentiell lebensbedrohlichen Erkrankungen und geht mit einer Letalität von 5-10% einher. Die akute GI-Blutung ist am häufigsten im oberen GI-Trakt lokalisiert. Die Anamnese kann wichtige Hinweise zur Lokalisation, Intensität, Blutungsart und Blutungsursache beitragen. Somit bestimmt die Anamnese in Verbindung mit dem klinischen Bild maßgeblich Art und zeitliche Abfolge des weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehens.

37 Zusammenfassung II Leitsymptome (Hämatemesis, Hämatochezie, Melaena, Hämatochezie) in Verbindung mit Parameter für die Blutungsintensität (MCV, Hb, Hämodynamik) geben wichtige Hinweise zur Blutungslokalisation. Eine Hämatochezie als alleiniges Leitsymptom mit Hämodynamischer Instabilität kann Konstellation einer oberen GI Blutung sein und erfordert eine Notfall-ÖGD. Die Prognose hängt v.a. von Blutungsintensität, Alter, Komorbidität und Einnahme von Antikoagulation ab.

38 Zusammenfassung III Vordringlichstes Ziel ist die Kreislaufstabilisierung, dann erst die Blutstillung und die Verhinderung von Rezidivblutungen Die Endoskopie ist die Methode der Wahl für die Lokalisierung der Blutungsquelle und interventionellen Therapie Blutungen durch peptische Ulzera werden mit PPI und endoskopisch (Adrenalininjektion, ggf. kombiniert mit einem weiteren thermischen oder mechanischen Verfahren z.B. Clipps) therapiert

39 Zusammenfassung IV Bei V.a. Varizenblutungen werden präinterventionell Vasopressin-analoga und Antibiose verabreicht. Die endoskopische Blutstillung erfolgt bei Oesophagusvarizen durch Ligaturbehandlung, bei Magenvarizen durch HistoacrylInjektion. Bei nicht beherrschbarer oder früh rezidivierender Varizenblutung ist die TIPS-Anlage Therapie der Wahl Bei nicht beherrschbarer GI-Blutung ist die Operation nach Ausschöpfung medikamentöser, endoskopischer und interventionell-radiologischer Maßnahmen die ultima ratio und geht mit einer höheren Letalität einher.