G. Geerling und Mitarbeiter

Präsentation zum Thema: "G. Geerling und Mitarbeiter"—  Präsentation transkript:

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2 G. Geerling und Mitarbeiter
Augenheilkunde G. Geerling und Mitarbeiter

3 Vorlesungsplan 8: :00 Mo. Einführung, Anatomie, Physiologie Geerling Anamnese / Untersuchung / Refraktion Orbita Lider Di. Tränensystem Geerling Bindehaut Hornhaut / -bank Linse („Grauer Star“) Do. Glaukom („Grüner Star“) Geerling Pupillenstörungen Amblyopie / Strabologie T. Guthoff Neuroophthalmologie Fr. Makula R. Guthoff Netzhaut/Glaskörper Tropenophthalmologie Geerling Repetitorium

4 Organisatorisches - Vorlesung
Tgl. 4 x 45 Min.: Vorlesung - 10 Min. Patient –Vorlesung 10 Min. Pause Skript: Folien im Internet zu (fast) jeder Vorlesung, aber ohne Bilder

5 Organisatorisches – Praktikum
Einwöchiges Blockpraktikum (Je 2 Tage Augen / HNO) 8:00 Privatambulanz, Fehltermine nachholen! Testatzettel! Funduskopie: Gegenseitig üben!!! Tag 1 Tag 2 8:00-9:00 Visite VA / HA Visite HA / VA 9:00-11:00 Einführung Untersuchung Fallbearbeitung 11:00-13:00 Fallvorbereitung (c Vorlesungsassistent) Mini-CEX/Seminar (mit FA) 13:00-14:00 Pause 14:00-17:00 Eigenstudium

6 Wann kann ich was lernen?
Für Alle: Vorlesung: Theoretische Grundlagen Praktikum: Einblick in prakt. Arbeit („Wie arbeitet der AA?“) Für besonders Interessierte: Wahlfach: Üben grundlegender Untersuchungen (Op-Einblick / Seminare) Famulatur: Beherrschen Spaltlampe / Augendruckmessung („Augenheilkunde ist das schönste Fach, ...“) PJ-Wahlfach: Beherrschen Funduskopie („... aber nicht das Leichteste!“)

7 Organisatorisches - Wahlfach „Augenheilkunde – Intensivkurs“
Mittwochs: 13:00-19:00 (Seminarraum): Zielgruppe: Famulatur-/PJ-Interessierte Voraussetzung: Mindestnote „Gut“ in Klausur 13:00 Op-Hospitation (Mikrochirurgie-Test) 15:00 Tutorium (Spezialthemen, Untersuchungen üben) 16:30 Krankheitensbilder (Fotovisite) 18:00 Journal-Club (Wissenschaftliche Themen) Promotion: Interesse? (Projekte aktuell: Hornhauttransplantation, Trockenes Auge, Augenerkrankungen bei Kontaktlinsen, Diabetes, ...)

8 Bücher Lang (Thieme): ca. 30,-€ Grehn (Springer): ca. 33,-€ PJ
Weiterbildungsassistenten: Burk (Thieme): ca. 45,-€ Kanski (Urban+Schwarz.): ca. 200,- € „Was nicht im Lang steht oder der Vorlesung erläutert wurde, wird nicht geprüft!“

9 Klausur Gemeinsam mit HNO-Klausur 20 Fragen
Inkl. 4-5 Bildfragen (NICHT aus Vorlesung) Fehlender Praktikumsnachweis / Täuschungsversuche => Keine Klausurteilnahme Mindestnote „Gut“ für Wahlfach

10 Fragen / Sorgen / Anregungen
Lehrbeauftragter: PD Dr. Th. Fuchsluger und Vorlesungsassistenten

11 Ein paar Oberlehrer-Grundsätze vorab

12 „Arztbild“

13 „Achtsamkeit“ Medizin = Diagnose + Therapie + Fürsorge
Oder auch: „Gucken –> Denken -> Machen“

14 Medizin heißt auch Vokabeln lernen!

15 Pathologie - „Vokabeln“
Kornea, Konjunktiva, Uvea, ... X-opathie, Syndrom Primär (1°) vs. Sekundär (2°) Dystrophie: Atrophie reifen Gewebes ohne äußeren Einfluss Degeneration: Gewebsatrophie durch äußeren Einfluss (Alter, ...) Dysplasie: Fehlentwickung embryonalen Gewebes. In Histologie: Dysplasie: Abweichung von normaler Gewebestruktur ≈ Präkanzerose Anaplasie: Umwandlung in eine weniger differenz. Zelle Metaplasie: Umwandlung einer differenzierten Zelle in eine Andere

16 Chirurgie - „Vokabeln“
Op-Technik: X-otomie: Einschnitt X–ektomie: Ausschnitt Penetration: Eindringen Perforation: Durchdringen Beispiel: Inzisionale vs exzisionale Biopsie Kürzel (UK): OD, BID, TDS, QDS 1/7 -> 1/52 -> 1/12

17 Das Auge, ...

18 ... ein kleines paariges Organ

19

20 Gesichtserkennung

21 Auge und Kunst

22 „Das Gerücht“ (A. Paul Weber, 1893-1980, Ratzeburg)

23 Hohes Durchschnittsalter
Medizin des Alters Hohes Durchschnittsalter

24 Laser-, Mikro-, Makrochirurgie
Meist bimanuelle Technik, Geräte 0.89 mm Durchmesser Ultraschall / Laser Diamant-Messer Nylon 10.0

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26 Besonderheiten des Auges
Höchste Dichte an Schmerzrezeptoren / cm2 Direkte Visualisierbarkeit pathologischer Prozesse Funktionsänderungen können sehr gut gemessen werden Exakte ärztliche Diagnostik Hohe Sensitivität der subjektiven Wahrnehmung Hoher Einfluss auf Lebensqualität Wood et al (IOVS 2011 Jul 7;52: ): Risk of falls, injurious falls, and other injuries resulting from visual impairment among older adults with age-related macular degeneration. Tay et al (Geronotolog: 2006;52:386-94): Sensory and cognitive association in older persons: findings from an older Australian population.

27 „Ein kleines paariges Organ“
Das Auge „Ein kleines paariges Organ“

28 Universitäre Augenheilkunde
Vorderer Augenabschnitt Hinterer Augenabschnitt Okuläre Adnexe

29 MEH consultants: „A“ bis “B“

30 Meilensteine der Augenheilkunde
Daviel Extrakapsuläre Kat-Op Helmholtz Augenspiegel 1888 /1905 vHippel/Zirm Hornhauttransplantation Gullstrand Spaltlampe Custodis Plomben-Op Ridley Intraokularlinsenimplantation Meyer-Schwickerath Lichtkoagulation Harms, Mackensen Op-Mikroskop Machemer Vitrektomie Seiler Excimer-Laser, LASIK Seiler Kollagenvernetzung Nagy Femtosekundenlaser

31 Albert Mooren / Ernst Custodis

32 1. Stunde Anatomie Physiologie

33 Anatomie

34 Orbita

35 Nachbarstrukturen

36 Tränensystem

37 Augenlider

38 Augenlider

39 Äußere Augenmuskeln

40 Äußere Augenmuskeln

41 Beschriftung zu klein?

42 Vorderer Augenabschnitt

43 Vorderer Augenabschnitt

44 Konjunktiva - Anatomie
Epithel: 2 bis 5-schichtig, nicht verhornend, Plattenepithel, Becherzellen (Muzin) Stroma: oberflächlich Lymph-Follikel/-Gefässen (erst 3. Lebensmonat), AkzessorischeTränendrüsen (Krause (Fornix) und Wolfring (Tarsusende), Melanozyten Karunkel: Mit Talgdrüsen, Haaren und verhorn. Epithel. Henle-Krypten (fornixnah) Manz-Drüsen (limbusnah)

45 Konjunktiva - Funktion
Beweglichkeit des Bulbus Aufeinandergleiten Bulbus / Lider Mechanische / Immunologische Erregerabwehr Klinische Einteilung: Tarsale vs bulbäre Konjunktiva / Fornix

46 Kornea - Anatomie Epithel (5 Schichten) Bowman Lamelle Stroma
Descemet Lamelle Endothel (1 Schicht) 550 55µm55wdfqwef

47 Kornea - Funktion Transparenz: Avaskuläres Stroma, endotheliale Pumpe, regelmäßiges Epithel und Tränenfilm, regelmässiges Netz v. Kollagenfibrillen (10-30 nm) Epitheliale Mikrovilli Endothelzellen

48 Kornea - Funktion Innervation: Höchste Dichte sensibler Nervenfasen im vorderen Stroma Ernährung: Durch Tränenfilm, Kammerwasser und Limbusgefässe. Regenerationsfähigkeit: Nur Epithel (Limbus) und Stroma, Endothel praktisch keine Regeneration

49 Sklera Formstabile Bulbushülle, Ansatz für alle 6 Augenmuskel, 0,3-1,0 mm Dicke Unregelmäßige Kollagenbündel, weniger Wasser und MPS als HH Besonderheiten: Lamina cribrosa, Trabekelwerk, Schlemm-Kanal Vortexvenen, Ziliararterien, Ziliarnerven

50 Iris Vorne: Irisstroma M. dilatator pupillae (radiär, Sympathikus)
M. sphinkter pup. (zirkulär, Parasympathikus) Hinten: 2-schichtiges Pigmentblatt Pupillarsaum = Embryonaler Augenbecherrand

51 Ziliarkörper Pars plicata und Pars plana
Nichtpigmentiertes, inneres Epithelblatt => Ultrafiltration + aktive Sekretion: 2 bis 6 µl/min Gesamtvolumen: µl Blut-KW-Schranke: Wenig Protein, viel Ascorbat, Tyndall

52 Kammerwinkel

53 Weg des Kammerwassers

54 Transtrabekulärer Abfluss
Regulation: Trabekelanordnung (IOD / Ziliarmuskel) Extrazellulärmatrix (Steroideinfluss) Alter: Abflusswiderstand , Produktion 

55 Schlemm‘scher Kanal

56 Kammerwasser-Abfluss

57 Kanaloplastik

58 Linse - Anatomie Kapsel: PAS-positive hyaline Membran
Epithel: einfache Zell- schicht unter Kapsel Mitosen +++ am Äquator Umwandlung des Epithels in Linsenfasern, Wachstum => Zunahme an Größe / Gewicht, Kernsklerose

59 Zonula-Fasern Dehnbare Kollagen-Fibrillen verbinden Linse mit Ziliarkörper Akkommodation durch Verformung der Linse: Ziliarmuskel-Kontraktion Verringerung der Zonula-Spannung, Abrundung der Linse, Erhöhung der Brechkraft.

60 Linse - Funktion Transparenz durch homogenen Kern und fehlende Interzellularräume zwischen Fasern Akkommodation durch Gleiten der Fasern Im Alter: Wasserverlust, Eiweißzunahme bis ca. 35% Myopie, Grauschleier, Kontrast- + Farbminderung Elastizitätsverlust => Presbyopie

61 Hinterer Augenabschnitt Fundus / Hinterer Pol / Makula

62 Glaskörper Durchsichtig, 4 ml Volumen
Cloquet Kanal Durchsichtig, 4 ml Volumen 98% Wasser, Kollagen II Hyaluronat, einige Hyalozyten sonst zellfrei. Grenzmembran aus verdichtetem Kollagen Festere Verbindung an Papille und GK-Basis Im Alter: Verflüssigung, Lakunen und Pseudomembr., Hintere Glaskörperabhebung

63 Retina - Anatomie Innere Grenzmembran Nerverfaserschicht Ganglienzellschicht Innere plexiforme Schicht Innere nukleäre Schicht Äußere plexiforme Schicht Äußere nukleäre Schicht Äußere Grenzmembran Photorezeptoren (St./Z.) Pigmentepithel Bruchmembran Müller-Zellen: Schichtenübergreifende Stützzellen, Kerne in inneren Körnerschicht, bilden Lamina limitans interna und externa Pigmentepithel: Phagozytiert Photorezeptoraußensegmente, transzelluläre Diffusion, Spaltraum zwischen Rezeptoren und PE

64 OCT Bild Papille im Querschnitt

65 Retina - Funktion Lichtabsorption im Rhodopsin der Photorezeptorsegmente Umwandlung in trans-retinal Polarisierung der permeablen Photosegmentmembranen Hyperpolarisierung der Außensemente durch Na2+-Block Weiterleitung auf Bioplar- und Horizontalzellen Zapfen direkt auf Ganglionzellen Stäbchen über amakrine Zellen konvergent verschaltet Fovea: Nur Zapfen; Keine Gefäße, Ganglienzellen / Bipolare im Wall

66 Photorezeptoren - Verteilung

67 Retinale Ganglienzellen - Verteilung

68 Ortsabhängigkeit der Sehschärfe

69 Netzhaut - Gefäße Papille: A. und V. centralis, Endarterien OHNE Anastomosen! Durchtritt an Lamina cribrosa Prädilektionsstelle für Probleme Endothel NICHT-fenestriert => NICHT permeabel für gr. Moleküle wie Fluoreszein (Leckage pathologisch!) Zentral gefäßfreie Zone

70 Normale Papille

71 Papille / Sehnerv Nervenfasern markscheidenfrei
SN dura-ummantelt, mit Subarachnoidalraum verbunden Gefäße: Hintere Ziliararterie Fibrae medullaris

72 Histobild Papille

73 Sehbahn 1 - N. Opticus 2 - Chiasma optici 3 - Tractus opticus
4 - Corp. Geniculatum laterale Sehstrahlung Area calcarina = peripheres GF - 6 = zentraler Visus J. K. Mai, Inst. f. Anatomie, HHU

74 Wahrnehmung des Menschen

75 Wahrnehmung des Menschen
Auge: Input 10 MB/s. Zerebrale Verarbeitung max. 60 B/s. Mod. n. Braem 2004

76 Das Sehen (Sehereignis)
Licht wird auf lichtempfindliche Zellen (Photorezeptoren) der Netzhaut (Retina) gebrochen, die die Informationen in elektrische Signale codieren. Diese Signale gelangen nach mehrfacher Verschaltung über den Sehnerven (Nervus opticus) in das Gehirn und erreichen schließlich den Hinterhauptslappen der Großhirnrinde (Visueller Cortex). Ausnahmslos jede visuelle Wahrnehmung durchläuft einen komplexen mehrstufigen Verarbeitungsprozess.

77 Zentralnervöse Verarbeitung
Ncl. genic. lat. (1): Kontraste im Farb- und Luminanzbereich Area V1 (2): Kanten in verschiedenen Orientierungen Area V2 (3) Komplexe geometrische Strukturen Inferotemp. Cortex (4): Gesichter einzelner Personen n. F. Stelzer, 2009

78 Koordination – Auge / ZNS / Motorik

79 Optische Täuschung

80 Sehschärfe, Gesichtsfeld, Refraktion

81 Leistungen des optischen Systems
Visus - Zentrale Sehschärfe Cc = Cum correctione! Sc = Sine correctione Gesichtsfeld Farbensehen (Zapfen) Adaptation Skotopisches Sehen = Dämmerungssehen (Stäbchen) Photopisches Sehen = Helligkeitssehen (Zapfen) Motilität: Duktion, Konjugierte und vergente Bewegungen Binokularität: Fusion, Stereoskopie

82 → Absorption: hohe Energie auf kleinstmöglichem Raum
= „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“ (Lichtverstärkung durch erzwungene Emission von Strahlung) scharf gebündelter Lichtstrahl nur eine Wellenlänge (monochromatisch) → Absorption: hohe Energie auf kleinstmöglichem Raum → Transmission: Durchgängigkeit für bestimmte Gewebe

83 → Absorption: hohe Energie auf kleinstmöglichem Raum
= „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“ (Lichtverstärkung durch erzwungene Emission von Strahlung) scharf gebündelter Lichtstrahl nur eine Wellenlänge (monochromatisch) → Absorption: hohe Energie auf kleinstmöglichem Raum → Transmission: Durchgängigkeit für bestimmte Gewebe

84 → Absorption: hohe Energie auf kleinstmöglichem Raum
= „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“ (Lichtverstärkung durch erzwungene Emission von Strahlung) scharf gebündelter Lichtstrahl nur eine Wellenlänge (monochromatisch) → Absorption: hohe Energie auf kleinstmöglichem Raum → Transmission: Durchgängigkeit für bestimmte Gewebe

85 Tip: Lochblende Kann bei Mydriasis die Pupille ersetzen!

86 Optisches System Brennpunkt
Die Lichtstrahlen, die in das Auge einfallen, werden also durch die Licht-brechenden Medien gebündelt und vereinigen sich auf der Netzhaut im sog. Brennpunkt. Dieser liegt im Fleck des schärfsten Sehens genau auf der Netzhaut.

87 Optisches System Hornhaut: 43 D (Vorderfl. +48 D, Rückfl. -5 D)
Linse: ca. 20 D (+ Akkommodation) Pupille (Blende) Visuelles System: Netzhaut => Sehbahn => Cortex Bulbuslänge (Achslänge): 22 mm (Neugeborene 17 mm)

88 Lichtbrechung A Wenn wir uns den Weg des Lichts (*) durch das Auge anschauen, sehen wir hier: er führt zuerst durch die klare Hornhaut, die Frontlinse des Auges Er läuft dann durch die schwarze Pupille, die von der Regenbogenhaut / Iris gebildet wird Passiert schließlich die Linse Durchläuft den Glaskörper, eine zähe klare Flüssigkeit Und erreicht so die Netzhaut, mit ihren Mio. Sinneszellen das Organ, mit dem wir das Licht schließlich wahrnehmen. Diese Informationen werden über den Sehnerv über Mio Servenfasern zum Gehirn weitergeleitet Damit Gegenstände vor dem Auge hinten auf der Netzhaut gestochen scharf abgebildet werden, müssen die (*) sog. Licht-brechenden Medien optimal aufeinander abgestimmt sein: in erster Linie sind das (*) Hornhaut und (*) Linse. Die Linse ist flexibel / verformbar und kann so ihre Brechkraft ändern. Dadurch sind wir in der Lage, in verschiedenen Entfernungen scharf zu sehen (Linse als Autofokus des Auges). (*) Nur wenn die Brechkraft von Linse und Hornhaut optimal auf die Länge des Augapfels abgestimmt sind, können einfallende Lichtstrahlen auf der Netzhaut zu einem Brennpunkt gebündelt werden.

89 Lichtbrechung Brennpunkt
Die Lichtstrahlen, die in das Auge einfallen, werden also durch die Licht-brechenden Medien gebündelt und vereinigen sich auf der Netzhaut im sog. Brennpunkt. Dieser liegt im Fleck des schärfsten Sehens genau auf der Netzhaut. Daniel Kampik, PatInfoAbend LASIK,

90 Akkommodation Refraktion: Der optische Apparat wirft ein verkleinertes, umgekehrtes Bild auf die Netzhaut => Optische Gesetze Akkommodation: Kontraktion des Ziliarmuskels => Erschlaffung der Zonulafasern => Abrundung der Linse => Zunahme der Linsenbrechkraft (bis zu 14 D; ab 40. Lj. ) Steuerung: N. oculomotorius / G. ciliare

91 Fehlsichtigkeiten (Ametropien)
Emmetropie (Normalsichtigkeit) Myopie (Kurzsichtigkeit) Hyperopie Astigmatismus (Stabsichtigkeit) Presbyopie (Alterssichtigkeit) Dioptrien, Sehschärfe Daniel Kampik, PatInfoAbend LASIK,

92 Dioptrien Sehschärfe Dioptrien: Sehschärfe = Visus:
= physikalische Einheit für die Stärke einer optischen Linse bzw. der Brillengläser Brillenstärke = Refraktion Brillenrezept: RA – 2,75 / –1,25 | 80° LA + 0,5 / – 1,0 | 75° Sehschärfe = Visus: Maß für das Auflösungsvermögen des Auges (Qualität des Films beim Fotoapparat) Visus 1,0: entspricht einem Auflösungsvermögen von 1 Bogenminute, = „100% Sehschärfe“ Prüfung mit Sehtafel / Sehzeichen Prüfung der bestmögliche Sehschärfe immer mit bester Brillenkorrektur

93 Würzburg

94 Kurzsichtigkeit z.B. bei 5 Dioptrien in 1/5m = 20 cm Myopie
Bei Kursichtigen bündeln sich die Strahlen nicht auf der Netzhautebene, sondern schon vorher. Die Brechkraft des Auges ist – verglichen mit der Länge des Auges – zu stark. Der Brennpunkt liegt also vor der Netzhaut. Im Fleck des schärfsten Sehens entsteht ein unscharfes Bild. Durch Minus-Gläser in der Brille kann dieser Fehler ausgeglichen werden. Im Brillenpass steht vor dem ersten Wert ein negatives Vorzeichen. Kurzsichtige sehen Objekte in der Nähe scharf. Die Entfernung ist abhängig von der Stärke: mit z.B. -5 dpt Kurzsichtigkeit sieht man in ein-fünftel Meter, also 20cm, scharf. Der Brennpunkt einfallender Lichtstrahlen liegt vor der Netzhaut. Nahe Objekte werden scharf gesehen: z.B. bei 5 Dioptrien in 1/5m = 20 cm Brillenpass: minus 5,0 sph –1,0 cyl / 170°

95 Weitsichtigkeit (Jugendliche Naheinstellung
Hyperopie Bei Weitsichtigen ist die Situation umgekehrt: Der Brennpunkt einfallender Lichtstrahlen liegt hinter der Netzhaut. Die Brechkraft von Hornhaut und Linse ist – verglichen mit der Länge des Auges – zu schwach. Das kann durch Plus-Glaser ausgeglichen werden: In Ihrem Brillenpass steht vor dem ersten Wert ein Plus. Weitsichtige sehen in der Ferne gut, nahe gelegene Objekte sind unscharf. Juge Menschen können das bis zu einem gewissen Grad ausgelichen durch die Naheinstellung der Linse. Mit zunehmendem Alter verliert man diese Fähigkeit. Der Brennpunkt einfallender Lichtstrahlen liegt hinter der Netzhaut. Entfernte Objekte werden schärfer gesehen. (Jugendliche Naheinstellung ermöglicht Sehen in der Nähe) Brillenpass: plus 5,0 sph –1,0 cyl / 170°

96 Astigmatismus, „Hornhautverkrümmung“
Stabsichtigkeit Astigmatismus, „Hornhautverkrümmung“ Eine etwas kompliziertere Situation liegt bei der Hornhautverkrümmung, dem sog. Astigmatismus vor. Hier gibt es zwei Brennpunkte: einer liegt vor, einer hinter der Netzhaut. In der Nähe wie in der Ferne werden Objekte verzerrt gesehen. Hierfür ist der zweite und dritte Wert im Brillenpass zuständig: durch spezielle Linsen, sogenannte Zylinder-Gläser, kann ein Astigmatismus ausgeglichen werden. Der Brennpunkt einfallender Lichtstrahlen liegt in einer Ebene vor, in der anderen hinter der Netzhaut. Objekte werden verzerrt gesehen. Brillenpass: +/- 5,0 sph – 1,0 cyl / 170°

97 Brillenpass: +/- 5,0 sph –1,0 cyl / 170° Add + 2,5
Alterssichtigkeit Presbyopie Trifft jeden ab 42./45. Lebensjahr Verlust des „Autofocus“ Linsen verliert Flexibilität / Fähigkeit auf unterschiedliche Entfernungen scharf zu stellen => Lesebrille wird erforderlich Brillenpass: +/- 5,0 sph –1,0 cyl / 170° Add + 2,5

98 Problem(e)?! Bildvergrößerung Gesichtsfeld- einschränkung Kosmetik
Druckstellen Was “ohne”? Hohe Langzeitkosten Sep-18 GG

99 Relative Bild-Veränderung
VBr = n - e * PS x (n - d x PV) VBr Veränderung der retinalen Bildgröße n Brechzahl des Brillenglases [dpt] e Abstand des bildseitigen Hauptpunktes des Brillenglases zum objektseitigen Hauptpunkt des Auges [m] PS Bildseitiger Scheitelbrechwert des Brillenglases [dpt] d Dicke des Brillenglases [m] PV Brechwert der vorderen Brillenglasfläche [dpt] Sep-18 GG

100 Ende – Anatomie und Physiologie 

101 Welcher Bereich ist dunkler (1 oder 2)?