GEMEINSAM ZUM WOHL DES PATIENTEN

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1 GEMEINSAM ZUM WOHL DES PATIENTEN
HAUSARZT UND FACHARZT FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN GEMEINSAM ZUM WOHL DES PATIENTEN SAKAM

2 Fachgebiet physikalische Medizin- Der Facharzt stellt sich vor
Die physikalische Medizin ist ein zwischen den klassischen medizinischen Fächern stehendes Fachgebiet.

3 Physikalische Therapie
Bildet den Schwerpunkt unseres Faches. Sie wird in 7 Teilbereiche gegliedert: 1.Mechanotherapie (Krankengymnastik,Massage, Medikomechanik,Ultraschall) 2.Thermotherapie (Hydro-, Infrarotbestrahlung,Diathermie) 3.Phototherapie (natürliche Lichtquellen wie Sonne, künstliche Lichtquellen (UV Lampen)

4 Physikalische Therapie
4.Elektrotherapie(Galvanisation,Niederfre-quenz,Mittelfrequenztherapie 5.Balneotherapie (Badekuren;Trinkkuren,Heilstollenbehandlung,Meeresbehandlung) 6.Klimatherapie 7.Aerosol und Inhalationstherapie

5 Elektrotherapie Niederfrequenz:1-1.000HZ
Mittelfrequenz: HZ Ultraschall Hochfrequenz ( – 2 Milliarden HZ) Magnetfeld Lasertherapie

6 Niederfrequente Elektrotherapie
Galvanisation(Gleichstrom)Hyperämie Reizströme Diadynamische Ströme (galvanischer Basisstrom und positive Sinushalbwellen Exponentialstrom bei denervierten Muskeln Schwellstrom (Erregung gesunder Muskeln) TENS

7 TENS=transcutane elektrische Nervenstimulation
Wirkungsweise: Gate Control Theorie schmale Impulse, hohe Frequenz) Aktivierung des Schmerzhemmsystems mit Freisetzung von körpereigenen Opioiden (längere niederfrequente Impulsströme)

8 Gate Control Theorie Schmerzreize können über hemmende Interneurone und durch absteigende hemmende Bahnen im gesamten Verlauf der Schmerzleitung moduliert und gedämpft werden. Vereinfacht lässt sich eine segmentale spinale Schmerzhemmung und eine supraspinale Hemmung durch das deszendierende Schmerzsystem unterscheiden.

9 Gate Control Theorie Das Hinterhorn des Rückenmark hat über hemmende Interneurone die Funktion eines Tores für Schmerzreize, welches sich öffnet, wenn Schmerzreize ankommen. Kommen jedoch schnellere Berührungsreize über Aß-Fasern an, schliesst sich dadurch das Tor und die Schmerzleitung wird gehemmt. Später erfolgte eine Modifizierung durch den zusätzlichen Einfluss deszendierender Schmerzbahnen.

10 TENS: supraspinales deszendierendes Hemmsystem
Es gibt keinen einfachen Zusammenhang zwischen der Stärke eines Schmerzreizes und der resultierenden Schmerzempfindung. Körpereigene Opioide, Endorphine und Enkephaline und andere Neurotransmitter (Serotonin,Noradrenalin) wirken über absteigende Bahnen auf die Schmerzperzeption .

11 Konventionelles Tens:
Frequenz hoch HZ, meistens Hz Kurze Impulsdauer unter 0,1ms Niedrige Intensität (2-3fache Schwellendosis) Aß –Fasern werden stimuliert, nur kurze analgetische Nachwirkung, deshalb v.a. für akute Schmerzzustände, da angenehm in Behandlung

12 TENS Das Tens Gerät

13 Elektrodenanlage Abstand der Elektroden beeinflusst Eindringtiefe

14 Faustregeln

15 Elektrodenpolung Faustregeln

16 Elektrodengrösse Faustregeln

17 TENS -Zusammenfassung

18 In einer 63 Patienten umfassenden offenen, nicht-randomisierten Therapiestudie wurde untersucht, ob bei Patienten mit chronischen Schmerzen unterschiedlicher Ursache durch die Behandlung mit Transkutaner Elektrischer Nervenstimulation (TENS) kurzfristig (3 Tage Behandlung) und längerfristig (mehrere Wochen Behandlung) eine Besserung ihrer Schmerzsituation erreicht wird. Weiter war von Interesse, ob sich durch den Einfluß verschiedener patientenspezifischer Parameter wie Patientenalter, Patientengeschlecht, Behandlungsdauer, Schmerzdauer und Schmerzstärke und dem behandlungsspezifischen Parameter Frequenz Unterschiede im Behandlungserfolg mit TENS ergeben. Die Studie wurde 1990 in der Schlierbacher Schmerzambulanz durchgeführt

19 Der Verlauf der Therapie sowie zusätzliche Therapien und Aktivitäten des Patienten zur Schmerzreduktion wurde mittels Heidelberger Schmerztagebuch (STB) dokumentiert, das eine Visuelle Analogskala von 10 cm Länge zur Messung der Schmerzintensitäten verwendet. Als Behandlungserfolg wurde eine Reduktion der mittleren und/oder der maximalen Schmerzintensitäten um mindestens eine VAS-Einheit (= 1 cm) gegenüber dem Schmerzwert vor Behandlung gewertet.

20 Von den 63 Patienten führten nur 44 (70 %) ihr STB in einer für eine statistische Auswertung ausreichenden Qualität. Von diesen 44 Patienten erreichten 50 % am Ende der TENS-Behandlung ein positives Therapieresultat. Unmittelbar nach Einschalten des Gerätes verzeichneten 20 % der Behandelten eine Schmerzreduktion um mindestens 1 VAS-Einheit, bei dreitägiger Anwendung betrug der Prozentsatz der Patienten mit einem Behandlungserfolg 33 %. Die Anwendung der TENS führte bei einigen Patienten zu guten bis sehr guten Erfolgen (Responder), während andere Patienten aus dieser Therapiemethode keinen Gewinn zogen (Nonresponder).

21 Die Behandlungsdauer erwies sich als signifikanter Einflußfaktor auf den Behandlungserfolg. Von den Patienten, die fünf Wochen und länger behandelten, erfuhren alle eine Schmerzreduktion von mindestens einer VAS-Einheit, sowohl bezüglich ihrer mittleren als auch ihrer maximalen Schmerzintensitäten. Auch die Dauer der Schmerzen erwies sich in der vorliegenden Studie als eine wichtige Einflußgröße. Patienten mit einer Schmerzdauer von mehr als einem Jahr verzeichneten signifikant stärkere Schmerzreduktionen als solche mit kürzerer Schmerzdauer.

22 Die TENS-Therapie führte bei Männern zu einer signifikanten Schmerzreduktion, während nur wenige Frauen von der Behandlung profitierten. Neben dem Patientengeschlecht spielte auch das Patientenalter eine gewisse Rolle für den Therapieerfolg. Die meisten Patienten mit einer Schmerzreduktion von mindestens einer VAS-Einheit fanden sich in der ältesten Patientengruppe. Der Vergleich der unterschiedlichen Frequenzen als behandlungsspezifischer Parameter ergab keine eindeutigen Vorteile der Anwendung von TENS einer bestimmten Frequenz. Ein starker Zusammenhang ergab sich zwischen dem Grad der Behinderung des Patienten durch seine Schmerzen und der Schmerzintensität.

23 Das Ergebnis der vorliegenden Studie zeigt, daß sich der versuchsweise Einsatz von
TENS bei jedem Patienten lohnt, zumal die TENS-Anwendung bei Beachtung der Kontraindikationen bis auf ein gelegentliches Auftreten von Hautirritationen weitgehend nebenwirkungsfrei ist. Die beeindruckende Verbesserung der Schmerzsituation einiger Patienten rechtfertigt den hohen Aufwand, den der Therapeut zumindest zu Beginn der Behandlung für Einweisung, Training und Motivationserhalt des Patienten aufbringen muß.

24 Aus dem II. Physiologischen Institut der Universität Heidelberg
Direktor: Prof. Dr. J.C. Rüegg Abteilung Physiologie des Zentralnervensystems Leiter: Prof. Dr. Dr.h.c. M. Zimmermann Untersuchung des Schmerzverlaufs unter Transkutaner Elektrischer Nervenstimulation (TENS) mit Hilfe des Heidelberger Schmerztagebuchsvorgelegt von Johannes C. Engesser aus Stuttgart 2001

25 Elektrotherapie Galvanisation Gleichstrom, max 20-30 min
10% der Elektrodenfläche als maximale mA, also z.B. HWS 200, dann max. 30mA Maximal 0,1mA /cm2 Elektrodenfläche Indikation:Schmerzen,Lähmung,Vorbereitung auf Reizstrom, pAVK 1-3,Angioneuropathie

26 Laser: Bei Ulzera, Entzündungen,Gingivitis,Otitis media bei Kindern,Laserakupunktur, ISG Schmerzen bei Schwangeren Schutzbrille, Stiftlaser ca 1cm Hautabstand Rechenbeispiel: Zeit = Wundarealgrösse x aufzubringende Energie /Laserleistung P

27 Elektrotherapie Mittelfrequente Ströme:1.000 bis 100. 000 HZ
Indikationen: bei reflekt.Muskelverspannung,pAvk2b und 3, bei Sudeck,Muskelatrophie als Verletzungsfolge, reizen nur gesunde Muskeln, schlaffer zentraler Lähmung, direkte Schmerzstillung bei Tens Versagern Hohe Frequenz also niedriger Hautwiderstand

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29 Die Schwerpunkte KLINISCHE FÄLLE KREUZSCHMERZ THORAXSCHMERZ
CERVICALGIE EPICONDYLITIS KLINISCHE FÄLLE

30 KREUZSCHMERZ-DEFINITION
Kreuzschmerzen sind Schmerzen im Bereich des Rückens vom unteren Rippenbogen bis zu den Glutealfalten, evtl. mit Ausstrahlung in die Beine

31 Zeitliche Klassifikation
• bis zu 12 Wochen akute KS • ab 4 Wochen persistierende KS • über 12 Wochen chronische KS • erneute KS nach Symptomfreien Intervall von 6 Monaten rezidivierende KS

32 Rund 80 % der Bevölkerung hatten schon einmal in Ihrem Leben Kreuzschmerzen. Sie gehören zu den häufigsten Gründen , den Hausarzt aufzusuchen (Prävalenz 8 % / Woche). Bei ca .80 % der Patienten bleibt die genaue Ursache der Kreuzschmerzen unklar , und die Beschwerden heilen spontan aus. Patienten mit Bandscheibenvorfall erholen sich ohne OP in 50% in 6 Wochen und ca. 90% der Fälle innerhalb 90 Tagen. Lumbaler Bandscheibenvorfall 10x häufiger als cervikale Bandscheibenvorfälle

33 Lange Arbeitsunfähigkeitszeiten und Frühberentungen aufgrund
chronischer KS führen zu hohen volkswirtschaftlichen Kosten . Nach einem Krankenstand von 6 Monaten kehren nur 50 % und nach einem Jahr weniger als 20% der Patienten an Ihren Arbeitsplatz zurück. Rückenschmerzen erzeugen rund 25 % aller stationären Reha- Maßnahmen.

34 Körperliche Untersuchung
Beweglichkeit der BWS/LWS Muskelkraft Füße und Großzehen MER(Muskeleigenreflexe): ASR, PSR,TPR Sensibilität medialer, lateraler Unterschenkel, lateraler Fuß (L4, L5, S1) (Kiebler-Zeichen)

35 „yellow flags“ Warnhinweise auf chronische Verläufe
Ungünstiger Krankheitsverlauf: • Anhaltende & rezidiv. Beschwerden • Arbeitsunfähigkeit > 4-6 Wochen • Radikuläre Schmerzen Oft bei begleitenden psychosozialen Faktoren: • Geringer Bildungsstand • Pessimistisch resignative Einstellung, Depression • Starkes Krankheitsgefühl und Schmerzerleben • Anhaltende Belastungen im privaten Alltag • Unbefriedigende Arbeitssituation

36 „red flags“ Warnhinweise auf komplizierte Kreuzschmerzen
• Alter <20 Jahre und >50 Jahre • Schlechter Allgemeinzustand • Bekannte Tumorerkrankung • Adäquates Trauma ? • V.a. Osteoporose ,Steroidmedikation ? • Intravenöser Drogengebrauch, HIV-Infektion • Ausgeprägte neurologische Ausfälle • V.a. entzündliche rheumatische Erkrankung

37 Bildgebung Indikationen
Bei unkomplizierten Kreuzschmerzen nur wenn : persistierende Beschwerden >4 Wochen ,dann evtl. • Bei radikulären Kreuzschmerzen : persistierende Beschwerden >1–2 Wochen evtl. • Bei komplizierten Kreuzschmerzen je nach Verdachtsdiagnose (z.B. Trauma ,Tu,Osteoporose)

38 Erweiterte Diagnostik notwendig je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit
CT, MRT, Skelettszintigraphie z.B. bei V.a. tumoröse Prozesse, Persistenz radikulärer Beschwerden (> 1-2 Wochen) trotz Therapie Sono Abdomen Labor (BSG, Urinstix etc.) je nach Verdachtsdiagnose

39 Notwendig bei komplizierenden Faktoren
Klärung der OP-Indikation bei therapieresistenten radikulären Beschwerden/Schmerzen Klinikeinweisung bei: Motorischer Lähmung Tumorverdacht Stuhl und Harninkontinenz

40 Nur Modic Veränderungen im MRI und das nach vorne Wandern eines Wirbelkörpers (Antherolisthesen) sind eindeutig mit Schmerz assoziiert. MODIC1:Knochenmarködem angrenzend an die Deck- und Bodenplatten eines Wirbels MODIC 2:Ersatz von blutbildendem Knochenmark durch Fettmark Modic nur Prävalenz von 7% aber zu mehr als 80% schmerzhaft Anthero/Retrolisthesen nur 2% prävalent aber auch über 50% schmerzhaft I

41 Ärztliche Beratung der Hausarztes-Überweisung zum Facharzt der Physikalischen Medizin
-Gute Prognose (hohe Spontanheilungstendenz) -Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens der Beschwerden -Begründeter Verzicht auf Diagnostik -Option weiterer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bei Persistenz oder Verschlechterung „Was können Sie selbst tun?“ Bedeutung körperlicher Aktivität

42 Keine strenge Bettruhe (max. 2 Tage)
Einfache NSAR (Diclofenac, Ibuprofen) Lokale Wärme ? Krankengymnastik nur bei Beschwerden >4 Wochen Manuelle Therapie (nicht bei radikulären Kreuzschmerzen!) Reevaluation bei Therapieresistenz

43 Therapie persistierender u. rezidivierender Kreuzschmerzen
Rückenschule ? Manuelle Therapie Physikalische Behandlung Spezialist, weitere Diagnostik ?

44 Bewegungstherapie (Dehnen, Flexion, Stemmen, Koordinationsübungen, plyometrisches Training, Automatisierungstraining, Ausdauertraining) Traktionsbehandlung Stosswellentherapie Ultraschalltherapie Elektrotherapie Balneotherapie ( wenn mind. 3x wöchentlich )

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46 1971 1974 1980 1984 1992 1. Onda d’urto: cenni storici
Il 1° calcolo renale venne bombardato in vitro e si riscontrò la comparsa di linee di frattura perpendicolari e parallele al fronte di avanzamento dell’O.U. In Italia le prime applicazioni cliniche in ambito ortopedico furono condotte dall’équipe del prof. Ezio Maria Corrado dell’Università degli Studi di Napoli, che utilizzò le O.U nelle pseudoartrosi di scafoide carpale, partendo dall’idea che gli aggregati cristallini presenti in questa patologia avrebbero potuto subire, come avveniva per i calcoli renali, un’influenza fisica diretta. Un gruppo di ricerca formato da Eisenberger, Chaussy, Brender ed Hepp attivò lo studio “Applicazione della ESWL” per conto del Dipartimento di Ricerca e Scienza della Germania il 1° paziente venne trattato per nefrolitiasi a MONACO in Germania utilizzando un prototipo DORNIER LITHOTRIPTER HM1 La Food and Drug Administration dà il consenso alla possibilità di applicare le OU per il trattamento della nefrolitiasi

47 ESISTONO DUE TIPI DI TECNOLOGIE AD ONDE D’URTO
2. Onde d’urto: tecnologie a confronto ESISTONO DUE TIPI DI TECNOLOGIE AD ONDE D’URTO Le onde onde radiali si concentrano su un’area più ampia, ma penetrano meno in profondità in modo da trattare con successo i tessuti superficiali come il tessuto tendineo. Le onde focalizzate possono essere concentrat e in un punto anatomico particolare penetrando più efficaceme nte nei tessuti molli

48 ESISTONO DUE TIPI DI TECNOLOGIE AD ONDE D’URTO
2. Onde d’urto: tecnologie a confronto ESISTONO DUE TIPI DI TECNOLOGIE AD ONDE D’URTO Le tecnologie attualmente utilizzate per creare un’onda d’urto sono: Elettroidra ulica Elettromag netica Piezoelettri ca Pneumatic a

49 3. Fisica delle onde d’urto
MASSIMA EFFICACIA TERAPEUTICA E DIFFERENZE DI DISTRIBUZIONE DI INTENSITA’ 55mm 125mm 30mm Radiali Piane/Defocalizzate Focalizzate

50 Inibiscono la nocicezione (Rompe et al, 1996)
4. Effetti biologici e fisici Incrementano il numero di capillari (Orhan et al, 2004) Aumentano il metabolismo cellulare (Bosch et al, 2007) Sopprimono CK infiammatorie e produzione di MMPs (matrice della metallo proteinasi) (Han et al, 2009) Stimolano la proliferazione di divere linee cellulari (Obs, endoteliociti, condrociti) (Chao et al, 2008) Attivano la sintesi di MEC (matrice extra cellulare) (Bosch et al, 2009) Inibiscono la nocicezione (Rompe et al, 1996)

51 4. Effetti biologici e fisici

52 Indicazioni classiche PATOLOGIE ORTOPEDICHE
5. Indicazioni terapeutiche Indicazioni classiche PATOLOGIE ORTOPEDICHE TENDINOPATIA INSERZIONALI TENDINITISOTTOCALCANEALE e RETROCALCANEALE ACHILLODINIA TENDINOPATIA INSERZIONALE CALCIFICA DELL’ACHILLEO SINDROME DELL’APICE ROTULEO (tendinopatia inserzionale del rotuleo) BORSITE EPITROCANTERICA RITARDO DI CONSOLIDAZIONE e PSEUDOARTROSI IN POSTUMI DI FRATTURA IPP (induratio penis plastica) TENDINOSI CALCIFICA DELLA SPALLA SINDROME DELLA CUFFIA DEI ROTATORI EPICONDILITE (gomito del tennista, gomito del golfista) FASCITE PLANTARE SPRONE Spalla dolorosa Gomito del tennista Gomito del golfista Trigger-Points mio-fasciali Achillodinia Spina calcaneare

53 Therapie chronischer Kreuzschmerzen
Primäres Therapieziel nicht mehr Schmerzfreiheit sondern Erhaltung der Beweglichkeit und Verhinderung der Dekonditionierung Multimodale Programme, die intensives Training und Psycho- bzw. Verhaltenstherapie vorsehen – ambulante Rehabilitation – stationäre Rehabilitation(Saluscenter) - Physiotherapie (Krankenhaus-Wartezeiten?!) - Verhaltenstherapie(Verlaufskontrollen in unserer Praxis) - Rückenschulung (Unterlagen mitgeben) SALUSCENTER FÜR HERZPAT. UND z.n. PROTHESENOP.

54 Zusammenfassung ...was Sie morgen noch wissen sollten
Kreuzschmerzen sind häufig multikausal , es gibt vielfältige Einflüsse von Persönlichkeitsstruktur ,Umwelt und Arbeitswelt Eine Chronifizierung ist häufig vermeidbar – dies hat auch große sozialmedizinische Bedeutung Prophylaxe ist die beste Maßnahme gegen eine Chronifizierung Der Hausarzt hat als erste Anlaufstelle eine entscheidende Funktion bei der Vermeidung chronischer Verläufe

55 THORAXSCHMERZ DER HAUSARZT
Diagnostik und Symptomatik Mit einer genauen Anamnese und der gezielten körperlichen Untersuchung kann meist schon eine Verdachtsdiagnose gestellt werden Die apparative Diagnostik beschränkt sich neben der Routine (SaO2, Monitor-EKG, Blutdruckmessung) auf das 12-Kanal-EKG

56 Dabei muss bedacht werden, dass die präklinische Verdachtsdiagnose eines akuten Koronarsyndroms oft ausschließlich auf der klinischen Symptomatik (Schmerz, autonome Symptomatik) beruht, da bei 30−40% der Patienten im präklinischen EKG die Veränderungen noch fehlen oder sehr unspezifisch sind. Die Ausprägung der Symptomatik deuten auf einen akuten Myokardinfarkt bzw. eine instabile Angina pectoris hin.

57 Der Thoraxschmerz kann ein Symptom der Myokardischamie sein (z. B
Der Thoraxschmerz kann ein Symptom der Myokardischamie sein (z. B. epigastrisch – inferior). Auf die weniger starke atypische Ausprägung der Symptome bei älteren Patienten und Frauen, v. a. aber bei Diabetes, sei ausdrücklich hingewiesen. Hier findet sich u. U. eine begleitende Dyspnoe. Differenzialdiagnostisch lasst sich eine pulmonale Erkrankung durch atemabhängigen Schmerz, Husten, Fieber, Auswurf (DD: Pneumonie) oder durch plötzlich aufgetretener Luftnot, atemabhängigen Schmerz (DD: Lungenembolie oder Pneumothorax) unterscheiden. Anamnestische Risiken (Immobilisierung, bekannte Phlebothrombose) legen eine Lungenembolie nahe.

58 THORAXSCHMERZ-DER FACHARZT
Auf vertebragene Schmerzen oder Rippenfrakturen deuten anamnestische Anhaltspunkte hin. Der Schmerz ist atemabhängig bzw. bewegungsabhängig, oft ist er nach einer ungewohnten Bewegung oder körperlichen Belastung aufgetreten.

59 Bei der körperlichen Untersuchung finden sich gelegentlich ein Klopfschmerz über der Wirbelsäule, häufiger ein positiver Federungstest sowie ein Thoraxkompressionsschmerz. Auch starke Hustenanfälle können Mikrofrakturen der Rippen verursachen (≫Hustenfrakturen≪), die zu heftigsten atemabhängigen Thoraxschmerzen führen. Auffällig ist der Kompressionsschmerz der betroffenen Rippen

60 THORAXSCHMERZ-DER FACHARZT
Skelettsystem Vertebragener Schmerz Rippenfraktur (Hustenfraktur) Schmerzen zunehmend bei Atembewegungen und Thoraxkompression, Rippengelenksblockierungen und Blockierungen im Bereich der BWS (WS immer vor Rippe manipulieren) Schmerz über den Sternokostalgelenken (Tietze-Syndrom, aber häufiger auch bei Rippengelenksblockierungen) Interkostalneuralgie/Herpes zoster, Segmentbetonter Schmerz, Parästhesien, keine EKG-Veränderung, typische Hautveränderungen

61 Weitere DD: Psychovegetative funktionelle Herzbeschwerden, Tachypnoe, Dyspnoe, Hypokapnie, Normoxamie, Kribbelparästhesien, Pfötchenstellung, Depression, keine EKG-Veränderungen

62 Epidemiologie In der Hausarztpraxis 3% mit Thoraxschmerzen - 50% mechanisch /muskuloskelettal - 16% kardiovaskulär - 12% psychogen - 10% respiratorisch - 8% gastrointestinal

63 Nomenklatur-Beispiele
Muskuloskelettaler/„vertebrogener“Thoraxschmerzen „Costochondritis“ „Perichondritis“ „Tietze-Syndrom“ „Muskuloskelettaler Thoraxschmerz“ „Atypischer Thoraxschmerz“ „Xiphoidalgie“ „Sternoclaviculäres Syndrom“ „Costovertebralsyndrom“

64 Ätiologie „vertebral / muskuloskelettal“
- Entzündlich: Spondyl- und Kristallarthropathien - Infektiös: Spondylitis/-diszitis, Tb,Osteomyelitis, Herpes Zoster - Metabolisch: Osteoporose, Kristallarthropathien - Neoplastisch: Multiples Myelom, Metastasen - Degenerativ: Spondylarthrose/Diskopathie - Statisch: Belastungshaltung / Fehlhaltung - Funktionell: Belastungsaktivitäten

65 Nicht-kardiale Thoraxschmerzen
= Benigne Syndrome und grundsätzlich Ausschlussdiagnose aber - hohe Inzidenz und Prävalenz - teilweise starke Einschränkungen im Alltag - teilweise starke emotionale Belastung/Angst - Chronifizierungstendenz bei inadäquater Behandlung deshalb UNBEDINGT korrekte Diagnosestellung & adäquate Therapie !

66 ANATOMISCHE VERHÄLTNISSE
am Beispiel der für anteriore Thoraxschmerzen relevantesten Gelenke Costovertebralgelenke

67 FRAGE: Costovertebralgelenke - als primäre lokale Schmerzgeneratoren ? - “Gelenk-Dysfunktion + myoreflektorisches Geschehen“ dorsal (costovertebral) UND ventral (costosternal) ! - als referred pain – Quelle ? - Arm/Hand - Thoraxwand lateral / Sternum - als Mitverursacher vegetativer Begleitsymptomatik ? - Palpitationen, Nausea

68 Neuroanatomische Basis
A. HISTOLOGISCHE Untersuchung der Gelenkkapsel der Costovertebralgelenke Freie Nervenendigungen mit Mechano- u. Schmerz-R/c-Funktion SOMATISCHE LEITUNGSBAHNEN 3 Nerventypen aus Truncus Sympathicus mit somatosensorischer und visceraler Funktion VERBINDUNGEN ZUM VEGETATIVEN NERVENSYSTEM Nervenast 2. Intercostalnerv anastomosierend mit erstem thorakalem Spinalnerven für Innervation obere Extremität via Plexus brachialis LEITUNGSBAHNEN FÜR „REFERRED PAIN“ ARM und THORAX

69 Merkpunkte 1. Ausschluss potentiell lebensbedrohlicher Pathologien (kardiovaskulär/pulmonal/visceral) durch internistische Abklärungen 2. In Bezug auf muskuloskelettale Ursachen: KEINE „POSITIVEN TESTS“ Die muskuloskelettale Diagnose bleibt eine Ausschluss-Diagnose! ABER... 3. Nach 1. Zeitfenster: aufgrund der Inzidenz/Prävalenz als erstes muskuloskelettale Kurzevaluation und ggf. adäquater Behandlungsversuch vor Abklärung anderer Ätiologien Vermeiden redundanter Abklärungen u. inadäquater Therapien 4. Bei Versagen von Punkt 3 erweiterte (internistische) Abklärungen 5. Anamnestische m-s Warnzeichen und Hinweise beachten 6. Untersuchungstechnische m-s Warnzeichen / Hinweise beachten

70 CERVICALGIE 1. Beschwerden der Halswirbelsäule (HWS)
1.1 Lokales HWS-Syndrom 1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom 1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres HWS-Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“

71 1.1 Akutes lokales HWS-Syndrom
Subjektive Angaben: Beschwerden im Nacken ohne Ausstrahlung Objektiver Befund: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, DS, Hartspann der Muskulatur Therapie: Wärme, Halskrawatte, Neuraltherapie, medikamentös, physiotherapeutisch

72 1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom
Subjektive Angabe: Objektiver Befund: Differenzialdiagnosen: Migräne und andere Kopfschmerzformen -Schwindel: M. Menière, vertebrobasiläre Insuffizienz, Blutdruckschwankungen Therapie: -Wärme, Halskrawatte, -Neuraltherapie, medikamentös, -physiotherapeutisch: manuelle Therapie

73 Dermatomversorgung der zervikalen Spinalnerven
1.3 Radikuläres unteres HWS-Syndrom Nervenwurzel – Kennmuskel – Reflex – Dermatom: C5: M. deltoideus – BSR - caudaler Deltoideusbereich C6: Bizeps – M. brachioradialis – BSR, RPO –Daumen, radialer Zeigefinger C7: Daumenballen, M. trizeps, M.pronator teres – TSR Zeige- und Mittelfinger, radialer Ringfinger C8: Kleinfingerballen, Fingerbeuger – TSR –ulnarer Teil Ringfinger, Kleinfinger

74 1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres
HWS-Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“ Subjektive Angabe: Objektiver Befund: Differentialdiagnosen : Nucleus pulposus-Prolaps! Radikuläres HWS-Syndrom Leitsymptome: Segmental identifizierbar!

75 Hausärztliche Diagnostik - Anamnese
Beschwerden Schmerzcharakteristika Assoziierte Beschwerden Bisheriger Krankheitsverlauf Beeinträchtigung im Alltag Schmerzmittelkonsum Eigene Vorstellung des Patienten zu Ätiologie und Behandlung

76 Anamnese komplizierende Faktoren Zunahme/Persistenz der Beschwerden trotz Therapie Schlechter AZ Adäquates Trauma Ausgeprägte neurologische Ausfälle (Blase, Mastdarm,Lähmungen in den Beinen) Hinweise auf bzw. bekannte tumoröse, entzündlich rheumatische Erkrankungen, Immunsuppression (einschließlich system. Steroidgabe), Osteoporose Fieber

77 Risikofaktoren für chronische Verläufe
Radikuläre Beschwerden Anhaltende und rezidivierende Symptome Arbeitsunfähigkeit > 4-6 Wochen Starkes Krankheitsgefühl Psychosoziale Faktoren Private oder berufliche Unzufriedenheit Rentenwunsch Geringer Bildungsstand Pessimistische/resignative/depressive Stimmung

78 Erfassung psychosozialer Risikofaktoren
bei anhaltenden Cervikalsyndrom länger als 4 Wochen trotz leitliniengerechter Maßnahmen-Bildgebung(RX)

79 Weitergehende somatische und psychosoziale Diagnostik
bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen)

80 Erweiterte Diagnostik
notwendig bei komplizierenden Faktoren Klärung der OP-Indikation bei therapieresistenten radikulären Beschwerden Klinikeinweisung bei:Tumorverdacht

81 Therapie Cervikalsyndrom
Medikamentöse Therapie für alle akuten/subakuten moderaten Wirbelsäulenschmerzen NSAR oral Schwache Opioide ,bei fehlendem Ansprechen Reevaluation der Opioidtherapie nach 4 Wo-3Mon. Keine transdermale Applikation von Opioiden bei akutem oder subakutem Schmerz

82 Therapie des Cervikalsyndroms zur Basistherapie bei fehlender Kontroindikation für alle akuten Fälle Manipulation/Mobilisationsbehandlung Stosswellentherapie Bewegungstherapie Wärmetherapie Akupunktur

83 Epicondylitis-Tennisellbogen
Überbeanspruchung der Handgelenksstrecker Schwachpunkt ist der Ansatz der Sehne am Knochen, der Sehnenmuskelübergang und der Muskelbauch (Minderdurchblutung) Tätigkeiten mit Hand-Arm-Vibrationen durch handgeführte oder handgehaltene Arbeitsmaschinen (z. B. Abbruchhämmer, Kettensägen und Bohrer) oder mit Ganzkörpervibrationen (z. B. beim Fahren von Gabelstaplern, Erdbaumaschinen und Ladern) stellen eine eigene Gruppe von Belastungen dar. Durch die Arbeit mit handgeführten Maschinen bedingte Zwangshaltungen können ebenfalls Rückenbeschwerden hervorrufen, wobei durch die Einwirkung von Ganzkörpervibrationen insbesondere Beschwerden im unteren Rücken entstehen können.

84 Abb.: Darstellung des Ellbogens links mittels Arthro-MRI: Darstellung in der T1 (a) und TIRM (b):
„Spezialfall“ eines Tennisellbogens, Ruptur der Extensor-communis-Sehne und des lateralen Kollateralbandes ([ mit Pfeil dargestellt) mit Austritt von kontrastmittelmarkierter Flüssigkeit in einen Gelenksrezessus

85 Differentialdiagnose
Artikuläre Problematik im Ellbogengelenk, (posttraumtische) Instabilität,Osteonekrose, Arthrose) Artikuläre Bewegungseinschränkung, klinisch ist aber eine Instabilität nicht immer einfach zu erkennen Ligamentäre Verletzungen (häufiger medial), meist Sportverletzungen -Traumaanamnese, klinische Untersuchung Synovitis (fast immer im Zusammenhang mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen), Bursitis (Gicht, Pseudogicht, bakteriell) – klinischer Befund

86 Differentialdiagnose
Nervenkompressionssyndrom: Supinatorlogensyndrom (Kompression des N.interosseus posterior, Radialtunnelsyndrom) – motorischer Ausfall? oft aber schwierig abgrenzbar Enthesiopathien im Rahmen entzündlich rheumatischer Erkrankungen (insbesondere Spondylarthropathien) radikuläre oder spondylogene Syndrome: Insbesondere die Wurzel C 6 kann ein hartnäckiges Schmerzsyndrom am radialen Ellbogen imitieren. – klinische Untersuchung, Abschwächung des Bizepssehnenreflexes? MRI der HWS mit ossärer oder discogener Recessusstenose

87 Physikalische Massnahmen sind fast obligat bei länger dauernden Schmerzen und vorteilhaft in Kombination mit schmerzlindernden Massnahmen einzusetzen. In einem guten Behandlungskonzept soll auch eine ergonomische Beratung mit eingeschlossen sein. Wie bereits oben erwähnt, ist der Langzeiterfolg der Physiotherapie besser als bei Infiltrationen – im praktischen Alltag sollen die Therapien aber kombiniert werden.

88 Die Massnahmen können Folgendes beinhalten: Ultraschall, Querfriktion,9 Dehnung, Muskelaufbau der Handgelenksstreckmuskulatur unter funktioneller Berücksichtigung der benachbarten Gelenksstrukturen. Aus „Rehabilitationssicht“ kann der Einbezug der Umwelt des Patienten nicht genug betont werden. Das physiotherapeutische Konzept soll bei einer Sekretärin anders aussehen als bei einem Schreiner und wird speziell angepasst.

89 Zusammenfassung Der Tennisellbogen stellt eine im weitesten Sinne degenerativ zu wertende Enthesiopathie dar mit grundsätzlich selbstlimitierendem, benignem Verlauf. Es ist wichtig, den Patienten darüber zu informieren. Ein allgemeingültiges therapeutisches Konzept existiert nicht. Situationsadaptiert sind Beratung, lokale Massnahmen, Orthesen, Physiotherapie und allenfalls auch eine Steroidinfiltration die sinnvollen Massnahmen. Eine Operation ist nur in Ausnahmefällen indiziert – stellt dann aber im klinischen Alltag eine sehr erfolgreiche Massnahme dar.

90 Primärprävention – Maßnahmen der Rehabilitation
Körperliche Bewegung: Vermeidung/Verkürzung Schmerzepisoden/Arbeitsunfähigkeit, Auswahl des Verfahrens individuell Edukation/Schulung Ergonomie Reha bei chronischem KS Eingangsassessment, individ. Therapieplan Berufliche Wiedereingliederung

91 Rehabilitation Rehab ist koordinierter Einsatz medizinischer,sozialer,beruflicher,pädagogischer,technischer Massnahmen unter Einbezug des physikalischen und sozialen Umfeldes zur Funktionsverbesserung,grösstmöglicher Eigen-aktivität und unabhängige Partizipation in allen Lebensbereichen, um den Betroffenen in seinen Lebensbereichen und in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich zu machen.

92 FALLBEISPIELE

93 Fallbeispiel 1 Harninkontinenz
Welche Fragen stellen Sie zur Anamneseerhebung bei Inkontinenz? Welche Arten der Inkontinenz kennen Sie? Welche neuralen Strukturen steuern die Kontinenz? Welche Risikofaktoren kennen Sie für Beckenbodenschwäche bei der Frau?

94 Welche Medikamente können Inkontinenz auslösen?
Welche Untersuchungen veranlassen Sie nach Routine Gyn ?Was wird dabei gemessen? Welche physikalischen Therapieoptionen kennen Sie?

95 ANTWORTEN HARNINKONTINENZ:Anamnese
Wie oft und wieviel Harn verlieren sie, wieviele Vorlagen pro Tag,Vorlagen wiegen,Schmerzen?, Restharngefühl?,Auslöser(Husten,Niessen,Stiegensteigen), Vor-Ops?,Partizipation beeinträchtigt?, Medikamentenwechsel?Nykturie?Miktionsprotokoll!!!

96 Inkontinenzarten: Urgeinkontinenz (Drang, 42%, cerebral, neurogen,HWI) Stressinkontinenz (53% BB Schwäche) Mischinkontinenz (nach Prostatektomie) Überlaufinkontinenz (Prostatahypertrophie) Reflexinkontinenz (BS-Vorfall, RM-Läsion) Reizblase (neurovegetative oder endokrinologische Störung)

97 Neurale Strukturen,die die Kontinenz steuern:
Pontines und frontales Miktionszentrum Im Hirnstamm erfolgt die willentliche Kontrolle des Miktionsreflexes Sakrales Miktionszentrum (Detrusor):plexus hypogastricus, sacralis, N.pudendus (sphincter ani und uretrae……Umschaltung auf postganglionäre parasympathische Ganglieb…..sehr komplex

98 Risikofaktoren Harninkontinenz:
Adipositas, Geburten, Vor-Operationen im kleinen Becken,Bindegewebsschwäche

99 Medikamente die Inkontinenz auslösen können:
ACE Hemmer Diuretika Antidepressiva Benzodiazepine

100 Untersuchung nach Routine Gyn:
Urodynamik: Zystomanometrie:Druck in der Blase über Sonde in Blase und Rektum Uroflow (Miktionsvolumen,Geschwindigkeit) Restharnmessung Harnuntersuchung (Beckenboden EMG)

101 Therapie: Ziel in der Geriatrie:soziale Inkontinenz:Einlagen,Pessare,Urinale Medikamentöse Therapie immer mit BB Training kombinieren Elektrotherapie (hohe Intensität bei niederer Frequenz bei Urge) Biofeedback (Voraussetzung Motivation und Kognition ok) Vaginalkonen 20-70g (80%Verbesserung der BB Kraft nach 4 Wochen)

102 BB-Training BB Koordination und Kräftigung verbessern 60-80% Erfolg, first line treatment Bei der BB Kontraktion steigt der Druck in der Urethra Körperwahrnehmung!Atmung:Ausatmen und anspannen!!!! Lange Anspannung:Kraft,kurze Anspannung Detrusor wird gehemmt, 3xtäglich Üben, 90Kontraktionen /Tag

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104 Blasentraining: Miktionstraining:Harndrang!-Sitzenbleiben und BB anspannen!!Detrusor wird gehemmt,Intervall pro Woche um 10 min verlängern (Willkürsteuerung verbessert sich,Frequenznormalisierung) Toilettentraining: WC Besuche nach Zeitplan ,Double voiding verbessert Restharnsymptomatik

105 Fallbeispiel 2-geschwollene untere Extremität
DD beim Lymphödem Stadieneinteilung des Lymphödems? Welche Basisdiagnostik veranlassen Sie? Welche Kontraindikationen der Kompressionstherapie/manuellen Lymphdrainage kennen Sie? Welche weiteren Therapieoptionen kennen Sie?

106 Lymphödem DD: Lipödem (nur Frauen, Fettverteilungsstörung, positiver Pinchingtest am med. OS, freie Fussrücken, schmerzhaft, keine Dellbarkeit Chron venöse Insuffizienz , kardiale und renale Ödeme CRPS Myxödem-immer symmetrisch, Hypothyreose Eiweissödeme, posttraumatische Ödeme, allergisch etc.

107 Basisdiagnostik Lymphödem:
Stemmer Kaposi Zeichen (fehlende Abhebbarkeit der Haut interdigital an Füssen) Pulsstatus, evtl. Oszillogramm, Druckmessung Pinching Test negativ Internistische Untersuchung, Ausschluss kardialer/renaler Ursachen

108 Stadieneinteilung L-ödem:
Stadium 1 :Schwere und Spannungsgefühl, dellenbildend, Haut normal (eiweissreich) Stadium 2:Hautfalteneinziehung, kaum dellbare Haut, haut wird grau-braun,wellige Epidermis (fibrös, hart) Stadium 3 :elephantiasis (nässend)

109 Kompressionstherapie beim Lymphödem: mit Kurzzugbinden
Kompressionstherapie beim Lymphödem: mit Kurzzugbinden!! Haben hohen Arbeitsdruck und niederen Ruhedruck Keine Kompression bei: pAVK (unter 80mmHG), kardialer Dekompensation, septischer Phlebitis, Neuropathie

110 Keine manuelle Lymphdrainage bei
Akuten Infekten, Thrombose, dekompensierter Herzinsuffizienz, nicht abgeklärter Malignität

111 Weitere Therapieoptionen beim L –ödem:
apparative intermittierende Kompression KPE= komplexe /physikalische Entstauungstherapie:man.Ld, Bewegungstherapie, Hautpflege,Hilfsmittelversorgung,Kompression, Patientenschulung, Hochlagerung evtl. als medikamentöse Begleittherapie Limdiaral oder Lymphomyosot gtt

112 Versorgung mit Kompressionsstrümpfen:
Klasse 1 :18,1 bis 21,1mmHG Klasse 2:25,2 bis 32,2 mmHG Klasse 3 :36,5 bis 46,6 mmHG Klasse 4: bis 55 mmHg Nach manueller LD immer Kompression!

113 Manuelle LD wie „Handauflegen“
Stehende Kreise, Schöpfgriffe …etc. Immer zuerst Lymphstationen öffnen! Dann Therapie von proximal nach distal

114 Fallbeispiel 3 :Fusschmerz
Patient kommt in Praxis mit massivem Fersenschmerz,v.a. morgends nach dem Aufstehen. Wahrscheinlichste Diagnose und DD:Fersensporn plantar/dorsal DD.Achillodynie, S1 Symptomatik Erste Schritte zur weiteren Abklärung (Rö Rückfuss in 2 Ebenen, evtl. Sono) Prädisponierende Faktoren (Übergewicht, Stehende Berufe, abgesunkenes Längsgewölbe)

115

116 Fersensporn

117 Wie entsteht ein Fersensporn?
Bei starker Überlastung kann es zu Entzündungen und zu kleinen Rissen in den Sehnen kommen. Solche Überlastungen treten z.B. durch langes Stehen auf harten Böden, durch Sport ohne vorheriges Aufwärmen, durch Fehlstellungen des Fußes, bei Übergewichtigen oder aus Altersgründen auf. Diese Risse führen dann zu Entzündungen und Gewebeveränderungen. Um die kleinen Sehnenrisse zu heilen, lagert der Körper - ähnlich wie bei einem Knochenbruch - Kalk an den Verletzungen ab. Dadurch entsteht im Laufe der Zeit eine Verkalkung der Sehne, bzw. Bänder/Faszien, also ein kleiner Auswuchs entlang der Sehnen, der Fersensporn.

118 Wie sind die Symptome? Am Anfang der Erkrankung treten die Schmerzen im Fuß nur zu Beginn einer körperlichen Aktivität auf, zum Beispiel morgens nach dem Aufstehen während der ersten Schritte als sogenannter Anlaufschmerz. Erst im fortgeschrittenen Stadium lassen die Schmerzen nach einer längeren Belastung nicht mehr nach. Der Schmerz kann dann so stark werden, dass entsprechende Aktivitäten unterbrochen werden müssen, er wird häufig als messerstichartig und streng lokalisiert beschrieben. Symptome im Einzelnen sind insbesondere: Stechender Schmerz beim Auftreten, Dumpfe, unregelmäßig auftretende Schmerzen im Fersenbereich auch ohne Belastung, typischerweise auch Anlaufschmerzen besonders frühmorgens), Druckempfindlichkeit am Sehnenansatz.

119 Fersensporn „Risikofaktor“ langes Stehen, Übergewicht, häufig abgeflachtes Fusslängsgewölbe Lange falsche Zugbelastung, kurze Fussmuskeln und Wadenmuskulatur GANG!! Fersensporn ist eine Ausziehung des Knochens

120 Therapieoptionen Weichbettende Einlagen
Übungen zur Detonisierung lernen Stosswellentherapie Manuelle Therapie zur Mobilisation der Fusswurzelknochen Infiltration Evtl. Operation

121 Hauptschmerz medioplantar, in 80% Fasciitis plantaris
Klinisch:massive Zugbelastung über Monate…Wadenmuskulatur, kurze Fussmuskulatur manuell therapieren, ISG Blockierung, Fusswurzelknochen manuelle Therapie Anleitung zu Heimübungen,täglich!!! Extracorporale Stosswellentherapie, ca 4-5 Sitzungen

122 Welche Therapie? Der Fersensporn lässt sich fast immer ohne Operation behandeln: Am wichtigsten ist die Schonung der betroffenen Ferse, Linderung verschaffen im akuten Stadium entzündungshemmende lokale Injektionen, Physikalische Therapie mit Kälte oder Wärme sowie Salbenverbände können zur Heilung beitragen ebenso wie Fußbäder sowie spezielle Massagen. Wenn starkes Übergewicht die Füße zusätzlich belastet, kann durch die Reduktion des Körpergewichts die Ausheilung begünstigt und neuen Beschwerden vorgebeugt werden. Sehr wichtig sind spezielle Einlagen mit einer Aussparung für den Sporn, die die Ferse in diesem Bereich entlastet und den direkten Kontakt des Sporns mit dem Boden verhindert.

123 Am erfolgreichsten ist die kombinierte Behandlung mit sogenannter elektrohydraulischer hochfrequenter Stoßwellentherapie und speziellen Dehnungsübungen – durchgeführt ganz konsequent über rund 6 Monate. Hierbei werden die Kalkablagerungen durch energiereiche Schallwellen zertrümmert, was zu einer Regeneration des Gewebes beitragen soll. Eine Operation ist meistens nicht nötig und es ist leider mit einer hohen Rückfallrate sowohl der Beschwerden als auch der knöchernen Spornbildung zu rechnen. Eine operative Behandlung ist somit nur bei definitivem Versagen aller anderen Methoden sinnvoll.

124 Prophylaxe oder Vorbeugung möglich ?
Zur Vorbeugung empfiehlt es sich, beim Schuhkauf auf eine dämpfende Sohle, insbesondere beim Absatz, und auf eine gute Fersenstütze zu achten. Fehlstellungen der Füße sollten durch gutes Schuhwerk und eventuell durch Einlagen ausgeglichen werden. Vor jedem sportlichen Training sollten eine Aufwärmphase und die Dehnung der Muskeln und Sehnen stehen. Die Reduzierung des Übergewichts ist anzuraten .

125 Bei 80% der Betroffenen führen konservative Behandlungsmethoden zur Schmerzfreiheit. Die Prognose ist grundsätzlich gut.

126 Fall 4-Handschmerz Patient kommt in Praxis, beklagt, dass er die Finger nicht mehr gut strecken und beugen kann. Welche Fragen stellen Sie ihm und welche klinische Untersuchung machen Sie, worauf achten Sie besonders, was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Welche DD gibt es? Welche Hilfsmittelversorgung für die Hände kennen Sie?

127 Handreha Enorm wichtig! ADLs und Selbständigkeit Bewegungstherapie
Ergotherapie inkl. Schiene und Hilfsmittelversorgung Funktionstraining: Basisfunktionen wie verschiedene Grifformen

128 Handreha Anamnese und klinische Untersuchung:
Inspektion: Achse, Handskoliose, Bajonettstellung des Handgelenks, Ulnarabweichung der MCP, abgesunkene Handwurzelknochen, prominentes Ulnaköpfchen, Sehnenrupturen, Schwanenhals, Knopflochphänomen Palpation:SCHWELLUNG? Verdickung und Schrumpfung der Palmarfaszie

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131 Verdachtsdiagnose: PCP
DD:posttraumatische Veränderung, Dupuytren´sche Kontraktur (Verdickung und Schrumpfung der Palmarfaszie, abwarten ob schnell fortschreitend,erst dann Entscheidung ob OP, periphere Nervenläsion (N.medianus,N.ulnaris,N.radialis), distale Plexusläsion/radikuläre Läsion C8/Th1(schwerer funktioneller Verlust)

132 Hilfsmittelversorgung
Einerseits für Gelenkschutz, andererseits zum Erhalt der Selbständigkeit Griffverdickung Besteckadaptierung,Rheumamesser,Flaschen-öffner Schienenversorgung:Cock-up bei HG-Instabilität, Lagerungsschiene, sobald Achsabweichung

133 Achterschlaufe bei Schwanenhals
Schiene mit Quengeln bei Sehnenverletzung

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135 Fall 5-Diabetes Mellitus
Patient, 58 Jahre mit Diabetes mellitus Typ 2 , sehr compliant , kommt in Ihre Praxis und wünscht Beratung zwecks körperlicher Betätigung. Welche Hinweise bzgl. Intensität und Häufigkeit des körperlichen Trainings geben Sie ihm? Welche HbA1c Senkung kann er hierdurch erwarten?

136 Rehabilitation bei Diabetes mellitus (5% der Bevölkerung)
Mitursächlich: BEWEGUNGSMANGEL!!! SARKOPENIE (Verlust an Muskelmasse) 90% der Glucose im Blut wird von Muskelzellen aufgenommen Hier sitzen auch die Insulinrezeptoren, bei Verminderung dieser Rezeptoren kommt es trotz Hyperinsulinämie zur Hyperglykämie

137 Insulin wirkt aber anabol, es kommt zur Hypertrophie der glatten Muskulatur in der Gefässwand- arterielle Hypertonie und Arteriosklerose sind die Folge Diabetiker haben viel Bauchfett, das wenig Triglyceride speichert, deshalb wird viel Fett in den Muskel eingelagert und somit die Muskelzellmembran verändert.

138 Der abdominelle Adipozyt sezerniert viel IL6 und TNF alpha (Entzündung
Der abdominelle Adipozyt sezerniert viel IL6 und TNF alpha (Entzündung!)es kommt zu mehr KHK und Hyperkoagulabilität Ausdauersport verändert wieder die Zusammensetzung der Membran, die Insulinrezeptoren werden wieder vermehrt eingebaut und auch Glut4 (Glukosetransporter), das die Glucose in die Zelle mitnimmt, wird wieder vermehrt sezerniert

139 Körperliches Training
Ziel 150 min Training pro Woche (2,5h) mit 40-60% der Vo2 max idealerweise auf 3x/Woche je 30min aufgeteilt, mind. 20% der Muskelmasse muss zyklisch bewegt werden Krafttraining: mind. 55% der Maximalkraft,je 3 Sätze à 10 bis max .15 Wiederholungen Senkt den HbA1c um ca. 0,8 (gleich viel wie ein orales Antidiabetikum!)

140 Ausdauer und Krafttraining „Rezepte“
Trainingsherzfrequenz: 70-85% der max.HF oder 65-80% der Vo2max oder (HF max-HF Ruhe ) x 40-60% + HF Ruhe Regelmässiges Training:RR x Hf sinkt, myokard.O2 Verbrauch sinkt, Katecholamine sinken, Endothelfunktion steigt, Ausdauertrainierte haben bessere Fettoxidation

141 Vo2 max = maximale O2 Aufnahme
Gibt an, wieviel ml O2 der Körper bei Ausbelastung pro Minute verwerten kann. Die V02max ist altersabhängig ( Lj am höchsten, danach -10% alle 10 Jahre) VO2 max über 40ml/kg/min =Leistungssport Unter 20ml/kg/min =Einschränkung Die Vo2 max ist durch regelmässiges Training um bis zu 20%steigerbar, um einen Trainingseffekt zu haben muss sie zu mind. 35% ausgelastet sein.

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143 Der Facharzt erklärt: Kryotherapie
Immer in Kombination mit KG(Dehnen und aktives Anspannen) Indikationen:analgetisch, muskeldetonisierend und tonisierend je nach Läsion(z.B. bei Lähmungen kommt es über die Kaltrezeptorenreizung zur Alpha Motoneuronentladung, bei Spastik sinkt der Widerstand gegen die Dehnung)Anwendungsdauer, Tiefenwirkung, Ödemanschwellend,antiphlogistisch, Stoffwechselverlangsamend

144 Kältemedien: Eiswürfel,Kühlkompresse,Eischips(Brucheis),Eis-teilbad,Kühlspray,Kaltluft, Kryomoor Bei Eischips sinkt innerhalb von 10 min die Hauttemperatur um 10 Grad C für mind. 30min. Eisteilbad (bei Gicht, CP, schneller starker Wärmeentzug, ideal Erwärmen durch Bewegen Kühlspray:20cm Entfernung im 45 ° Winkel,Prinzip Verdunstungskälte Kaltluft -30 bis -40° Anwendung bis Kälteschmerz, ca 1-3-5min/Gelenk, Hauttemp. Sinkt auf 17° inwenigen min, max 5 Gelenke /Sitzung

145 Zum Schluss ONKO Orthesen bei WK Frakturen aufgrund von Metastasen….wenn oberhalb TH8 inkl. Kinnstütze (sog.3 Punktmieder) Lagerungsorthesen bei WK einbrüchen aufgrund Skelettmestastasen: Lagerung in lumbaler Lordose, Orthese nur im Liegen ausziehen, nicht beim Duschen, 6 Wochen lang Tag und Nacht, danach 6 Wochen am Tag

146 ONKO Fatigue durch MTT gut behandelbar
Gut Ergometer im extensiv aeroben Bereich, BORG SKALA:6,10,14,20 Nicht bei Hb unter 8, Thrombos unter , Aortenstenose , Gefahr von Spontanfrakturen, Hirnmetastasen(KI für Krafttraining) Intervalltraining:1-3min mit 70% der Trainingsherzfrequenz, dann Pause