Vorlesung 3 Psychosomatische Medizin Propädeuticum WS 2006 / 07 am Institut für Erziehungswissenschaften Uni Salzburg Alexandra Kostrba-Steinbrecher.

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1 Vorlesung 3 Psychosomatische Medizin Propädeuticum WS 2006 / 07 am Institut für Erziehungswissenschaften Uni Salzburg Alexandra Kostrba-Steinbrecher OÄ im SA für Psychosomatische Medizin der Universitätsklinik für Psychiatrie I Im St.Johanns-Spital

2 ICD-10 Somatoforme Störungen
F45.0 Somatisierungsstörung (multiple Beschwerden, jahrelang) F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung (eine Beschwerde, über 6 Monate) F45.2 hypochondrische Störung (primär ängstlich getönte Ursachenüberzeugung) F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung F Konversionsstörungen F48 Neurasthenie ( Erschöpfung, gesteigerte Erschöpfbarkeit)

3 Beschreibungsdimensionen somatoformer Störungen
Organisch nicht ausreichend erklärte Körperbeschwerden Art und Festigkeit der Ursachenüberzeugung Depressivität und Angst (komorbid, reaktiv, Körperbeschwerden bei D&A) Krankheitsverhalten (quantitativ gesteigert, qualitativ dysfunktional – „doctor-hopping,-shopping“, „hilflose Helfer“) Physiologische Normabweichung, Störung der zentralen Körper(reiz)repräsentanz

4 Ätiopathogenetische Konzepte somatoformer Störungen
Komplexer multifaktorieller Prozess Zusammenwirken von psychodynamischer, lerntheoretischer, familiendynamischer, systemischer, soziologischer, psychophysiologischer, neurobiologischer und genetischer Aspekte

5 Somatoforme Störungen
Störung der Affektwahrnehmung (erhöhte psychophysiologische Erregung in Belastungssituationen – verminderter Affektausdruck) Erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft und somatosensorische Amplifizierung (Fehlbewertung körperlicher Signale) Biographische Vulnerabiltät ( Misshandlungen, Missbrauch, Vernachlässigung, chron. Erkrankungen in der Ursprungsfamilie) Kortikale Plastizität (Engrammierung von Vorschäden) Unsichere oder desorganisierte Bindungsmuster

6 Somatoforme Störungen
Äthiopathogenese: Durch kindliche Belastungsfatoren erhöhte Vulnerabilität Aktuelle Auslöser der Schmerzstörung: Krankheit, Unfall, Trauma, schwere psychosoziale Belastungen oder Konflikte Vulnerabilitätsfaktoren: Biographische Belastungen, chron.KH in Ursprungsfamilie, Bindungsstörung, unreife Konfliktbewältigungsstrategien, Beeinträchtigung der Affektwahrnehmung (Schmerz als Äquivalent für Angst, Scham, Depression), erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft ( Umsetzung von Stress in körperliche Spannungszustände), somatosensorische Amplifizierung ( Fehldeutung psychophysiologischer Reaktionen)

7 Somatoforme Störungen
Somatische Beschwerdeattribution: Kognitive Fehlbewertung und dysfunktionale Konfliktbewältigungsstrategien, überkompensatorische Selbstüberforderung bei Abwehr von Gefühlen (z.B.der Leere und des Verlustes einer Rolle) Belastungen der Arzt-Patient-Interaktion, iatrogene Chronifizierung, sekundärer Krankheitsgewinn - Symptomaufrechterhaltung unrealistischer Gesundheitsbegriff, geringe Beschwerde- und Frustrationstoleranz übertriebene Erwartungen an medizinische Behandlungen

8 Somatoforme Störungen
Komorbidität: Depression Angststörungen und Panikattacken Persönlichkeitsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung Artifizielle störungen (selbstschädigendes Verhalten)

9 Therapie der somatoformen Störungen
Primärmedizinische Versorgung: Sicherung der Diagnose Begrenzte Interventionen zur Erweiterung des Krankheitskonzeptes Motivation für psychotherapeutische Behandlung

10 Behandlungsschritte in der Primärmedizin 1
Erfragen der Krankheitsvorstellung, Beachtung der organischen Ursachenattribution Beachtung nicht ausdrücklich geäußerter Behandlungsanliegen Erfassung des Behandlungsauftrages Erhebung psychosozialer Auslöser unter Beachtung der organischen Krankheitsattribution Erfassung psychischer Komorbidität Aufklärung und Information über das Krankheitsbild, bio-psycho-soziales Entstehungsmodell verständlich machen (Aufklärung ist meist schwierigste Klippe im Behandlungsverlauf)

11 Behandlungsschritte in der Primärmedizin 2
Kritische Bewertung von somatischen Bagatell- und Zufallsbefunden Erstellung und Absprache eines gestuften Behandlungsplanes,Casemenagement Nichtbeschwerdekontingente Terminvereinbarung Wiederholte Gesprächstermine (Arzt-Pat.Beziehung) Sukzessive Erweiterung der organischen Krankheitsattribution durch Verknüpfung der körperlichen Beschwerden mit der lebensgeschichtlichen Entwicklung und der aktuellen Auslöserbedingungen

12 Behandlungsschritte in der Primärmedizin 3
Beachtung der möglicherweise eingetretenen sozialen Chronifizierung (drohende Erwerbsunfähigkeit, Arbeits- und Berugsunfähigkeit) Medikamentöse Behandlung, incl. Psychopharmaka Übende Behandlungsmaßnahmen (z.B. Physiotherapie, Atemtherapie) Symptomatische, nicht invasive Behandlungsmaßnahmen (z.B. physikalische Therapie, Akupunktur)

13 Kriterien der Überweisung in ambulante Psychotherapie
Keine Besserung der Beschwerden über einen Zeitraum von 3 Monaten Krankschreibung von mehr als 4 Wochen Psychische Komorbidität (z.B. Angsttörung, Persönlichkeitsstörungen Hinweise auf schwere biographische Belastungsfaktorenfrühkindliche Traumatisierung Erhebliche psychosoziale Chronifizierungsrisiken Psychotherapeutischer Behandlungswunsch des Patienten Gesamtbehandlungsplan (multimodales Behandlungskonzept) und Casemanagement

14 Funktionelle Störungen des Verdauungstraktes
Anhaltende Verdauungsstörungen und Schmerzen im Magen- und Darmbereich Keine ausreichende organische (z.B. entzündliche) Erklärung Im oberen Gastrointestinaltrakt: Magendruck, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Psychogene Aerophagie, Singultus, Dyspepsie, Pylorospasmus, Im unteren Gastrointestinaltrakt: Psychogene Flatulenz, Colon irritabile, psychogene Diarrhö, Obstipation Zusätzlich Symptome vegetativer Stimulation: Herzklopfen, Schwitzen, Hitzewallungen Anhaltende auf den GI bezogene organische Ursachenüberzeugung

15 Nicht-ulzeröse Dyspepsie
Schmerzen uns Unwohlsein im oberen Abdomen/Epigastrium ohne Organpathologie Keine Refluxösophagitis, keine Sphinkterinsuffizinenz Selten Nahrungsmittelallergie, Laktoseinoleranz

16 Reizdarmsyndrom Bauchschmerzen,
die sich nach Stuhlgang bessern und deren Beginn assoziiert ist mit einem Wechsel der Stuhlfrequenz Keine aktuelle entzündliche, organische Erkrankung (ev. früher) 30% kindlicher Missbrauch in Anamnese

17 Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems
Anhaltende Schmerzen im Brustkorb, Druck in/ auf der Brust, Herzschmerz, Herzstolpern- oder rasen Schwindel, Wird als Ausdruck einer Herzerkrankung erlebt ohne organischer Ursache Herzneurose, Da-Costa-Syndrom Non-cardiac-chest pain DD: Panikstörung, Phobien, Refluxkrankheit

18 Funktionelle Störungen des Urogenitaltraktes
Störungen der Miktion Psychogenes Harnverhalten, Miktionshäufigkeitssteigerung ( psychogene Reizblase), psychogene Harninkontinenz Häufig mit Angststörung, neurot.Störungen im Hintergrund, sek.Vermeidungsverhalten bis zur soz.Isolation und Rückzug

19 Funktionelle Störungen des Urogenitaltraktes
Schmerzsyndrome Beckenbodenmyalgie (Spannungs- und Druckgefühl, Schmerzen), Pelvipathie (bei Frauen zyklusunabhängig), Urethralsyndrom(krampfartig brennende oder pochende Schmerzen, von der Miktion unabhängig) Ursachen: fortgeleitete myofasziale Schmerzen, häufig bei sex.Konflikten, Störungen in der sex. Entwicklung od. Funktion, Partnerschaftskonflikte, oder Persönlichkeitsstörungen Sexuelle Funktionsstörungen

20 Somatoforme Schmerzstörungen
Schmerzzustände bestehen längere Zeit andauernder, schwerer und quälender Schmerz, oft lokalisationskonstant, durch Bewegung wenig modulierbar Tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf Keine ausreichende organische Begründung Organische Ursachenüberzeugung Häufig Mischbilder, bei denen auch periphere Prozesse (z.B. Muskulär Verspannungen) und Schmerzzentralisierung eine Rolle spielen

21 Somatoforme Schmerzstörung
DD: Somatisierungsstörung – Schmerzen im zeitlichen Verlauf fluktuierend, wechselnde Lokalisation,in unterschiedliche Körperregionen und Organsystemen, oft kombiniert mit Sensibilitätsstörungen, sex.Funktionsstörungen, Schmerzen nur Teilsymptom DD: somatoforme autonome Funktionsstörung können auch mit Schmerzen einhergehen, z.B. Colon irritabile, Dysfunktionen der vegetativ innervierten Organe stehen im Mittelpunkt, Schmerz als Folge der Funktionsstörung DD: Depression mit Somatisierung - und den damit verbundenen Schmerzsymptomen

22 Somatoforme Schmerzstörung
Diagnostik: Ausschluß körperlicher Erkrankungen Anamnese des Schmerzcharakters und der Schmerzmodulation Anamnese der bisherigen Behandlungsversuche Erhebung der schmerzmodulierenden Faktoren Biographische Anamnese der kindlichen Belastungsfaktoren (Gewalt, Missbrauch, Deprivation…) Sozialanamnese zur Abschätzung der Krankheitsfolgen und sozialer Chronifizierungsprozesse Medikamentenanamnese

23 Somatoforme Schmerzstörung
Ziel der Behandlung / Psychotherapie: Linderung der Schmerzsymptomatik Besserung der Komorbidität Erarbeitung eines psychosozialen Konfliktverständnisses Verbesserung der Schmerzbewältigung Verbesserung der Affektwahrnehmung und der Affektdifferenzierung und Affektausdrucks

24 Psychokardiologie Ätiologie und Pathogenese:
Kardiovaskuläre Kranlheitsbilder mit relevanter psychosozialer Mitbeteiligung Arterieller Hypertonus , hypertensive Herzerkrankung KHK, Angina pectoris, Myokardinfarkt Tachykarde supraventrikuläre und ventrikuläre Rhythmusstörungen Chron. Herzinsuffizienz

25 Psychokardiologie Beteiligte langfristig wirksame Kausalfaktoren
Niedriger sozioökonomischer Status, chronische negative Affekte ( Depressivität, Feindseligkeit) Mangelnde soziale Unterstützung Chron. Berufsstress ( Imbalance von Anforderungen und Kontrollierbarkeit der Arbeitssituation, von Aufwand und Gegenleistung) Chron.Stress in Partnerschaft und Familie ( z.B. Ko-Abhängigkeit ) Gesundheitsschädliches Verhalten - Lebensstil

26 Psychokardiologie Beteiligte kurzfristig wirksame psychosoziale Prodromal- bzw. Auslösefaktoren: Vitale Erschöpfung Akute Stressbelastung Akuter Ärger Im Hintergrund biographischer Persönlichkeitszüge, genetischer Faktoren und Umweltfaktoren Typische verhaltensbedingte Mediatoren: Nikotinkonsum, Fehlernährung als maladaptive Stressbewältigungsmechanismen Krankheitsverleugnung, Bagatellisierung früher Warnsymptome

27 Psychokardiologie Typische psychophysiologische Mediatoren
Arterielle Hypertonus als Affektkorrelat Imbalance autonomer kadiovaskulärer Steuerung (Herzfrequenzvariabilität) Gestörte Vasodilatation Erhöhte plasmatische und thrombozytäre Gerinnungsneigung Erhöhte Entzündungsaktivität Durch emotionalen Stress ausgelöste Ischämie- und Arrhythmie

28 Psychokardiologie Relevante psychosoziale Folgen kardiovaskulärer Erkrankungen: Depressive Syndrome Angststörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Sexuelle und somatoforme Funktionsstörungen

29 Psychokardiologie Ätiologische Faktoren bei psychischer Komorbidität Herzkranker: Störung der Krankheitsbewältigung durch überwältigende traumatische Krankheitsehrfahrung (Vernichtungsschmerz, Reanimation, Defibrillator-Schock,..) Zusammenbruch der mühsamen Kompensation einer Konfliktdynamik bei z.B.übertriebener Leistungsanforderung durch erlebte oder phantasierte Schwäche oder soziale Rollenveränderung Pharmakogene Effekte

30 Psychokardiologie Diagnostik: Kardiologische Diagnostik
Screening von Risikofaktoren, psychosozialer Faktoren, Angst und Depression, Sexualstörungen (sehr häufig) Selbstbeurteilungsfragebogen Außenanamnese mit Lebenspartner

31 Psychokardiologie Psychosoziale Therapie: Psychoedukation
Stressbewältigungstraining AT, Jakobsonsches ET(progress.Muskelentsp.),Biofeedback, Verhaltensmodifikation Förderung der Krankheitsverarbeitung Therapie psychischer Störungen, maladaptiver Erlebens- und Verhaltensmuster (Typ-A,-D) Medikamentöse Therapie

32 Psychosomatik in der Pulmologie
Atemnot /Dyspnoe Hyperventilation Asthma bronchiale COPD VCD (Vocal cord dysfunction)

33 Atmung als Narrativum Das nimmt die Luft weg...
sich wieder Luft verschaffen... Jemandem etwas husten... Die Luft ist geladen... Da stockt einem der Atem, vor Schreck den Atem anhalten, Etwas schnürt die Kehle zu... Vor Wut schnauben, Dampf ablassen, dem Ärger Luft geben... Den längeren Atem haben... An den Sorgen ersticken.... Bis zum letzten Atemzug kämpfen.... Kurzatmig – langatmig – atemlos sein

34 Atmung und Sprache Stimme durch Atemluft gebildet
Sprechen ist tönendes Ausatmen Lautäußerungen: Stöhnen, Schluchzen, Keuchen, Seufzen, Zischen

35 Chinesische Medizin Lungenfunktionskreis
Hauptfunktion: Qi zu regieren (Qi-Mangel ist das wichtigste Leere-muster der Lunge), Kontrolle des Abwehr-Qi (Wind, Kälte, Hitze, Trockenheit) Zugeordnete Emotion: Traurigkeit und Sorge (Traurigkeit kann Qi-Mangel, Sorge Qi-Stagnation bewirken)

36 Atmung Regulation über vegetatives Nervensystem, zentrales Atemzentrum und Rezeptoren in der Peripherie, die 0² und Säure/Basen-Werte rückmelden Wechselwirkung mit der Herzfrequenz (Puls-Atemquotient), Schlaf-Wachregulation Gefühlen und psychischer Befindlichkeit, Schmerzen Körperempfindungen

37 Luft- oder Atemnot gehört zu den häufigsten Beschwerden überhaupt.
Sie wird als sehr bedrohlich empfunden und löst Angstgefühle aus.

38 Dyspnoe Atemnot gehört - wie der Schmerz - zu den elementaren Empfindungen des Menschen. Atemnot ist immer subjektiv. Es handelt sich dabei um das Missempfinden einer erschwerten Atmung eines einzelnen Menschen. Atemnot ist ein subjektives Gefühl, es kann nur erfragt, aber nicht objektiv gemessen werden.

39 Mögliche Ursachen von Atemnot:
Atemwege: Asthma bronchiale (allergisch, Anstrengungsasthma), Bronchitis, COPD, gutartige und bösartige Tumore, Umweltbedingte Entzündungen Lungengewebe: bakterielle und virale Pneumonien, Tuberkulose, Lungenfibrosen (z.B. die sog. Staublunge), Lungenemphysem, Höhenkrankheit Lungengefäße: Lungenembolie Rippenfell: Entzündungen und Vernarbungen, Pneumothorax Brustkorb: Kyphoskoliose, Morbus Bechterew, extremes Übergewicht Herz: Leistungsminderung des Herzmuskels nach Herzinfarkt, bei Hochdruck, Herzklappenfehlern, Rhythmusstörungen Psyche: Hyperventilationssyndrom (Hyperventilation) bei Angst, Schmerz oder Stress. © Merck Pharma GmbH, Darmstadt, Deutschland

40 Psychosomatisch relevante Atemstörungen
Funktionelle Atemstörungen: Hyperventilation Psychogener Husten Organisch fundierte Störungen: Asthma bronchiale COPD VCD Bronchus-Carcinom

41 Hyperventilation Beschleunigte und vertiefte Atmung
Zuviel 0² ein, zuwenig C0² aus, Herzrasen, Hyperventilationstetanie (Ca ) Auslöser: 95% psychogen: Angst, Panik, Stress, Symptome: Atemnot, Druck in der Brust, Herzrasen, Brustschmerzen, Kribbeln, Sensibilitätsstörungen, Zittern der Hände, Füße, Beine, Verkrampfungen der Hände (Pfötchen), Druck im Kopf, Bauchbeschwerden, Luftschlucken, Übelkeit, Schwindel, Benommenheit, Pupillenerweiterung, Sehstörung, Angst vor Ohnmacht, Todesangst, Erstickungsgefühl

42 Asthma bronchiale Im Intervall völlig beschwerdefrei
Ursachen: ¼ allergisch, 1/3 infektiös,, 1/3 psychogen, sonst: hormonelle, wetterbedingte Einflüsse psychophysiologisch: Bronchospasmus, erhöhte Sekretion, Zwerchfellspasmus Psychodynamik: ev. Konflikte um das Weinen, Impulsregulation zur Sicherung der mütterlichen Zuwendung, Ich-Ideal/Über-Ich, Aufforderungscharakter in Richtung feindlich-aggressiv / zärtlich-hingebungsvoll, oft egozentrische Tendenz, Trennungsängste, Aggressionsvermeidung

43 Asthma bronchiale Verengung der Bronchien Gesteigerte Sekretion
Erhöhte Atemfrequenz Verlängerte Ausatmung Gefühl der Atemnot Führt oft zu Angst- und Panikattacken

44 Danke für Ihre Aufmerksamkeit