Einschaltung des MDK bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

Präsentation zum Thema: "Einschaltung des MDK bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit"—  Präsentation transkript:

1 Einschaltung des MDK bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

2 Zugelassenes Verfahren
gesetzl. Grundlage: §56 SGB II i.V.mit §275 SGB V ab dem möglich in einer Vereinbarung des GKV-Spitzenverbandes mit der BA geregelt Optionskommunen haben sich der Vereinbarung angeschlossen über die jeweils zuständige Krankenkasse abzuwickeln nur für bei gesetzl. Krankenkassen versicherte Personen möglich Kosten trägt die Bundesagentur für Arbeit

3 Definition der Arbeitsunfähigkeit für SGB-II-Leistungsbezieher
Ergänzung des §2 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses um einen Absatz (3a): „Erwerbsfähige Leistungsberechtigte, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II beantragt haben oder beziehen, sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, mindestens drei Stunden täglich zu arbeiten oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilzunehmen.“

4 Fachliche Hinweise der BA zu §56 SGB II wurden am 20. 3
Fachliche Hinweise der BA zu §56 SGB II wurden am erstellt und sind in AKDN abrufbar. Danach gibt es zwei Fallgruppen für Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Tatsachen, die in den Lebensbereich des eLb fallen (z.B. Auffälligkeit von AU-Bescheinigungen in Verbindung mit Meldeterminen, Maßnahmen o. Stellenvorschlägen, AU nach Ankündigung, zum Urlaubsende) in den Arbeitsbereich des Arztes fallen (z.B. Rückdatierung einer AU-Bescheinigung um mehr als 2 Tage o. Folgebescheinigung mit demselben Ausstellungsdatum wie Erstbescheinigung) Grundlage der Einleitung des Überprüfungsverfahrens ist immer das Vorliegen einer AU-Bescheinigung, die auch nur für die Zukunft aufgehoben werden kann. Festlegung im JC Lippe: Freigabe des Auftrags durch zuständige FGL (Mitzeichnung, Beobachtung der Anwendung und der Fallzahlen)

5 Datenübermittlung / Datenschutz
ausschließlich auf dem Postweg, Vordruck verwenden bei Nichtantritt einer Eingliederungsmaßnahme Beschreibung beifügen (u.a. zeitl. Umfang, Art der Tätigkeit hinsichtlich der körperlichen und geistigen Anforderungen) Verfahren bei der Krankenkasse Überprüfung anhand vom Arzt eingegangener oder angeforderter AU-Bescheinigung(en) Mitteilung an das JC wenn innerhalb von 2 Wochen keine AU-Bescheinigung eingeht (Verfahren erledigt) bei berechtigten Zweifeln wird der MDK beauftragt; Aufforderung zum Erscheinen geht in Kopie ans JC

6 Verfahren im JC Einladung zum MDK mit Rechtsfolgenbelehrung an den Kunden senden bei Nichterscheinen Sanktionsprüfung für MV angezeigt; ggf. Entziehung der Leistung wegen fehlender Mitwirkung entstehende Fahrtkosten sind durch das JC zu erstatten nach Gutachteneingang: Auswertung, Konsequenzen prüfen (Sanktionstatbestand? Wiedereinbeziehung in die Integrationsbemühungen) nach Rechnungseingang: rechnerische und sachliche Richtigkeit auf Original bestätigen, ohne personenbezogene Daten (nur Kd.-u. Rechn.Nr. zulässig) per Post weiterleiten, Anschreiben verwenden Kopie der Rechnung z.d.A.

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