17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 1 Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln Therapiealgorithmus.

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1 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 1 Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern

2 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 2 Prävalenz des Vorhofflimmerns VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifft Jährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient

3 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 3 Vorhofflimmern – Assoziierte Begleiterkrankungen

4 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 4 Typischer Verlauf des VF und der Therapieabwägungen: Die ESC-Leitlinien 2010 VF = Vorhofflimmern. 1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429. VF “Vorgelagerte” Behandlung von Begleiterkrankungen Antikoagulation Frequenzkontrolle Antiarrhythmische Medikamente Ablation StummParoxysmalPersistierend Lang-anhaltend persistierend Permanent Kardioversion Erstmals dokumentiert

5 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 5 Therapiealgorithmus bei VH-Flimmern Vorhofflimmern Antikoagulation Diagnosesicherung (EKG) Symptomatik Prädisponierende Erkrankungen (Herzecho, Labor) Abschätzung Embolierisiko (CHADS 2 ) Abschätzung Kardioversionserfolg Antiarrhythmische Differentialtherapie Ablation? Therapie der Grunderkrankung Frequenz- oder Rhythmuskontrolle

6 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 6 Frequenz- oder Rhythmuskontrolle? - Die PIAF-Studie 252 Patienten mit symptomatischem VHF, persistierend 7 – 360 Tage, Beobachtungszeit: 12 Monate, Marcumar (INR 2-3) Lancet 2000; 356:1789 Rehospitalisierung: Frequenzkontrolle 24% Rhythmuskontrolle 69%

7 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 7 Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Eur Heart J 2010;31:2369-2429 Empfehlung / Evidenz I A I B I A I B

8 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 8 Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? 614 Patienten Frequenzkontrolle moderat = < 110/min Beobachtungszeitraum 2-3 Jahre streng = < 80/min NEJM 2010; 362: 1363-1373

9 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 9 Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? NEJM 2010; 362: 1363-1373

10 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 10 Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? NEJM 2010; 362: 1363-1373

11 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 11 Rhythmuskontrolle bei neu aufgetretenem VHF Eur Heart J 2010;31:2369-2429 Antikoagulation / ASS nach Risikoprofil

12 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 12 Elektrische Kardioversion

13 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 13 Kirchhof P et al. Lancet 2002; 36: 1275-1279 108 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (median 5 Monate)

14 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 14 nach Eur Heart J 2010;31:2369-2429 Kontraindiziert bei ausgeprägter struktureller Herzerkrankung Verlängerung von QRS-Dauer und QT-Intervall Induktion von Vorhofflattern (ggf. mit 1:1 Überleitung) Kontraindiziert bei ausgeprägter struktureller Herzerkrankung Verlängerung von QRS-Dauer und QT-Zeit Induktion von Vorhofflattern (ggf. mit 1:1 Überleitung) QT-Verlängerung und TdP-Tachykardien, Bradykardien Bisher ausschließlich in klinischen Studien untersucht, kürzlich zugelassen Hypotension, Bradykardie, Phlebitis, verzögerte Wirkung Konversionsrate: 40-60% nach >24 Stunden Konversionsrate: 67 – 92% innerhalb 6 Stunden höchste Konversionsrate innerhalb der 1. Stunde bei i.v. Applikation Konversionsrate: 41 – 91% innerhalb 5 Stunden Konversionsrate: 50% innerhalb 90 min nach 2x 1mg Konversionsrate: 51% innerhalb 90 min (median: 12,4 min) Konversionsrate und -dauer Rhythmuskontrolle bei neu aufgetretenem VHF

15 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 15 Vernakalant: Blockade Vorhof-spezifischer Kaliumkanäle AP = Aktionspotential; I to = transienter Auswärtsstrom; I Kur = ultra rapid- delayed rectifier Kaliumstrom; I Kr = rapid delayed- rectifier Kaliumstrom; I Ks = slow delayed- rectifier Kaliumstrom; I K1 = inward rectifier Kaliumstrom; I K-Ach = Acetylcholin-abhängiger Kaliumstrom; I K(ATP) = ATP-sensitiver Kaliumstrom. VorhofVentrikel Aktionspotentiale Ionenströme

16 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 16 ACT III: Rasche Kardioversion mit Vernakalant von Vorhofflimmern kurzer Dauer Short-Duration: >3 Std bis ≤7 Tage Long-Duration: 8 bis ≤ 45 Tage Pratt et al. Am J Cardiol 2010;106:1277-1283 265 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (>3 Std. bis 45 Tage Dauer)

17 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 17 Amiodaron: Gute Wirksamkeit auch in der Rezidivprophylaxe Roy et al, NEJM 2000

18 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 18 Chandhok et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:714 f Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron, Nachbeobachtung: 3 Jahre Amiodaron: Nebenwirkungen

19 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 19 Ablation bei VH-Flimmern: Indikation Ablation als sinnvolle Therapieoption bei: - Symptom. paroxys. AFli nach Versagen von 1 Antiarrhyth. - Symptom. persistierendes AFli Antiarrhythmika-refraktär - AFli symptomatisch trotz Amiodaron bei Herzinsuffizienz - Symptom. paroxys. AFli als primäre Therapie Keine Indikation für Ablation: - Asymptomatisches AFli - Wunsch Marcumar abzusetzen IIa A IIa B IIb B Camm et al. ESC guideline Eur Heart J 2010; 31:2369 EG

20 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 20 Pulmonalvenen als Ursprung des Vorhofflimmerns Lickfett et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007

21 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 21 Techniken der Ablation bei Vorhofflimmern

22 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 22 Ablationserfolg bei VHF Calkins et al., Circ AE 2009; 2: 349:361 57% Erfolgsrate der Ablation bei VHF 71%

23 17.09.2011 Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern – H.ReuterSeite 23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit