“Ich weiß, ich darf es nicht, aber ich mach es trotzdem“

OOPS, I DID IT AGAIN Compliance?? Was ist das?? Mag. Kathrin Sacherer 3. Medizinische Abteilung SMZ – OST Donauspital (derzeit Mutterschutz)

Rauchen Sie???

Wissen Sie um die Risiken?

Wollten Sie schon mal aufhören???

Was hat Sie daran gehindert ?

OOPS I DID IT AGAIN !!!!

Haben Sie Übergewicht ??

Wissen Sie um die Risiken?

Schon mal erfolgreich eine Diät durchgeführt und das Gewicht gehalten ??

Was hat Sie daran gehindert ?

OOPS I DID IT AGAIN !!!!

Sie wissen also um die meisten der Risiken und sind trotzdem incomplient ???

Genau SO geht es den meisten Dialysepatienten!! Wissen ist NICHT gleich Verhaltensänderung!!!!

Compliance – Offenbar ein wichtiges Thema Pub Med: Compliance: 90057 Treffer Non – Compliance: 31794 Treffer

Compliance seitens des Patienten Spiegelt dabei ein asymmetrisches Das befolgen von ärztlichen Anordnungen und Maßnahmen seitens des Patienten Spiegelt dabei ein asymmetrisches Arzt – Patient Verhältnis wieder Charakterisiert den Patienten als passiven Empfänger dem bei Non – Compliance einseitig die Schuld bzw. Verantwortung zugewiesen werden kann. Horne R (2006)

Das funktioniert allerdings nicht!

Adhärenz als Ziel zum Gemeinsamen „Werken“ Symmetrisches Arzt – Patient Verhältnis Steht für ein Behandlungsbündnis Partnerschaftlich hinsichtlich des Wunsches den Therapieerfolg zu erzielen Verantwortung übernehmen beide Rand CS (1993), Reeds ( 2007)

Das hört sich ja recht einfach an!

Compliance/ Adhärenz Förderung ist INDIVIDUELL UNTERSCHIEDLICH Compliance/ Adhärenz Förderung ist INDIVIDUELL UNTERSCHIEDLICH!! Es gibt KEIN Rezept!!

Gefragt sind: Empathie der Helfer „Patients need to be supportet not to be blamed“! Keinerlei Be- oder Verurteilungen Unbedingte Wertschätzung Vertrauen in die Kompetenz des Patienten Einbeziehen des Umfeldes: „Niemand ist alleine Krank!“ UND: KREATIVITÄT UND FLEXIBILITÄT BEI DEN HELFERN!!! Jeder patient ist anders.

Helfer – Patient Beziehung Bevormundung/ Lenkung autoritärere Stil patriachalisch/ fürsorglicher Stil Geringschätzung Wertschätzung Laisse faire Stil partnerschaftlich/ integrativer Stil Selbstbestimmung

Fallbeispiele 1 3x Kürbissuppe

Fall A: Kürbissuppe

Fall B: Kürbissuppe

Fall C: Kürbissuppe

3x Überschreitung der Trinkmenge Fallbeispiele 2 3x Überschreitung der Trinkmenge

Fall A Überschreiten der Trinkmenge Peter F. 10 Jahre Dysplastische Nieren Arbeiterfamilie Dialysezeit 4 Monate Sowohl mit dem Patienten als auch seiner Familie wurde immer wieder die Notwendigkeit der Flüssigkeitsreduktion besprochen

So geht´s weiter.... Kleine Flaschen Zuckerl lutschen Zitrone lutschen Belehrungen Immer wieder Eltern und Patientenschulung  Kein Erfolg, Frustration und immer häufiger Kritik am Kind

Die Lösung Token – System – Verhaltensmodifikation durch Verstärkung Langfristige Lösung Gewünscht war: Rennautobahn Aufbau von Wochen und Monatsplänen Token: Rennautopickerl Zwischenerfolge belohnt durch Rennautos Rennautobahn gabs nach 6 Monaten

Token Systeme zur Verstärkung die für alle transparent sind Die Teilerfolge führen außerdem zu einem stark verbessertem Kompetenz- und Selbstwertgefühl Vor allem bei Kindern sehr gut einsetzbar

Fall B Überschreitung der Trinkmenge Franz H. 18 Jahre Chronische Glomerulonephritis 2 Jahre Dialyse Ständig massiv überwässert Zusätzliche Dialysetermine Schwänzte ständig Dialyse

So geht´s weiter... Ständiges Zureden Schimpfen Nachtelefonieren Elterngespräche Ununterbrochener Mittelpunkt des Dialyseteams durch sein Verhalten

Non – Compliance als Macht Macht im KH hat meist das Personal Interaktion erfolgt asymmetrisch Patient hat das Gefühl durch Non – Compliance Macht über das Personal zu erreichen und diesem eins auszuwischen  Und er hat Recht!!!! Vorsicht: Diese Gedanken laufen meist unbewusst ab

Lösung Freundliches neutrales Personal Kein Nachtelefonieren Keine Gespräche über Trinkmenge und verpasste Dialysezeiten Nach vier Woche fragt Franz H: „ Sagen sie interessieren Sie sich gar nicht mehr für mein Gewicht?“ Antwort: „Hättest du gerne, dass ich mich dafür interessiere?“

Fall C Überschreitung der Trinkmenge Markus M 45 Jahre oberes Management Hypertensive Nephropathie Dialyse seit 5 Monaten Liebhaber von Traubensaft  ständige Überwässerung, hohes Kalium Gespräche, wenig Erfolg Zusammenstoß zwischen dem Patienten und einer jungen Schwester die ihn maßregelt und Vorwürfe macht Patient wird äußerst trotzig und aggressiv

Wenn Aggressionen (Vorwürfe) aggresiv machen.... Hinter jeder Aggression (Vorwurf) steckt ein Wunsch!!!

Mögliche Gründe für Aggressionen Aggressionen sind ein Zeichen von Schuldgefühlen! „...ich wünschte mir, ich hätte anders/…./ gehandelt.“ Aggressionen sind ein Zeichen von Angst! „...ich habe Angst vor Veränderung.“ Aggressionen sind ein Zeichen dafür, dass andere Parteien (Ärzte-Schwestern-Psychologen-etc....) Kommunikationsschwierigkeiten haben. „...ich will in Eure Probleme nicht involviert werden...“ Aggressionen sind ein Zeichen eines Wunsches nach Kontrolle. „...ich will nicht alles Dir überlassen. Ich will mitbestimmen“ Aggressionen sind ein deutliches Zeichen der Patienten, dass sie die Erwartungen der Helfer (hinsichtlich ihrer Krankenrolle ,...) im Moment nicht erfüllen können. „...lass mich so sein, wie ich bin...“ Etc...

Die Lösung Manager und junge Schwester hatten bei ihrer Aggression den selben Wunsch: „Nimm mich wahr, und respektiere mich als erwachsenen Mann der selbst für sein Handeln verantwortlich ist/ als kompetente Schwester  Viele Gespräche in denen vor allem die eigene Kompetenz im Umgang mit der Krankheit besprochen wurde.

"Problem talking creates problems. Solution talking creates solutions„ Nicht das Verhalten, sondern den möglichen dahinterliegenden Wunsch fokussieren und der Person stets mit Respekt begegnen. "Problem talking creates problems. Solution talking creates solutions„ Steve de Shazer

Und nicht vergessen: Incompliance beginnt schon sehr früh...

Möglichkeiten zur Verbesserung der Adhärenz Dem Patienten Kompetenz zutrauen Immer wieder aktuelles Krankheitsgeschehen hinterfragen Subjektive Paiententheorien beachten Hypothesen über den Grund der Non – Compliance bilden und diese mit dem Patienten besprechen Verständliche Informationsvermittlung (klar, einfach, anschaulich) DER PATIENT IST KOMPETENT!!!!!!! Möller (2006)

Möglichkeiten zur Verbesserung der Adhärenz Eine nicht verurteilende Grundhaltung als Vorraussetzung: „Patients need to be supported not to be blamed“ Versuchen zu Verstehen welche Gründe beim Einzelnen für Non – Compliance bestehen Non – Compliance ist bereichsspezifisch Unbedingte Wertschätzung + Emotionale Wärme Empathie Kongruenz/ Echtheit Verbalisieren emotionaler Inhalte Keine Beurteilungen oder Verurteilungen (Patient ist nicht ihr FEIND und NICHT ihr FREUND)

50% der verordneten Medikamente werden nicht richtig eingenommen WHO : 50% der verordneten Medikamente werden nicht richtig eingenommen 25 % der selbst gewünschten Arzttermine und 50 % der vorgegebenen Termine werden nicht wahrgenommen 53 % der Patienten verstehen die Instruktionen nicht, 28 – 71 % der Empfehlungen werden vergessen Therapieabbrüche bei chronisch erkrankten Menschen innerhalb des ersten Erkrankungsjahres 50 % (2006)

Studien Schmidt & Hartmann 2009 Metaanalyse 19 Studien, HD Non – Compliance Raten > 50% ( Medikation) Kutner & McClellan (2002) Multicenter 119 HD, 51 PD Indikatoren  Auslassen Dialyse, Phosphatlevel 1/3 der HD & PD Patienten incompliant bei min. 1 Indikator Jüngere Patienten  höhere Incompliance Kein Zhg. Zwischen Modalität und Incompliance Fritsch (2009) Zhg. Schwesterliche Unterstützung (DSE, Dialysis Staff Encouragement Subscale) & Flüssigkeitskontrolle bei HD Sig. Zhg. von schwesterl. Unterstützung & Flüssigkeitskontrolle Self empowerment Euro Journ Med Research Nephrol Nurs DSE dialysis Staff encouragement subscale

Der Dialysepatient und die Compliance Der Dialysepatient ist hinsichtlich seiner Einbindung in ein starres Behandlungsschema, seiner Prozessabhängigkeit und seiner ausgeprägten Komorbidität ein besonders belasteter Patient. Das Leben des Dialysepatienten ist durch Diätvorschriften, rigide Dialysezeiten und strenge Einnahmeschemata für zahlreiche Medikamente gekennzeichnet. Durch diese Einschnitte im Alltagsleben ist das chronische Nierenversagen ein klassisches Beispiel für eine mit potenziell hoher Non - Compliance konfrontierte Erkrankung. Karamanidou C, Clatworthy J, Weinman J, Horne R (2008)

Rollenerwartungen an den Arzt Universale Hilfsbereitschaft Affektive Neuralität Funktionale Spezifität Uneigennützigkeit / Altruismus Kompetenz

Erwartungen an die Krankenrolle Befreiung von normalen Rollenpflichten /Erwartungen Nicht verantwortlich für die Erkrankung Sozial verpflichtet gesund werden zu wollen und die Krankenrolle anzunehmen Sozial verpflichtet professionelle Hilfe aufzusuchen und entsprechend der therapeutischen Anweisungen zu handeln

Interaktion erfolgt asymmetrisch Hilfe suchen vs. Helfen/ Probleme haben vs. Probleme lösen Situation ist durch das Personal strukturiert Unterschiedliche Schichtzugehörigkeit Wissensgefälle, elaborierter vs. restringierter Sprachcode Soziale Kontrollfunktion

Spezielle Probleme Definition eines gemeinsamen Gegenstandes und einer Vertrauen Definition eines gemeinsamen Gegenstandes und einer Zielsetzung Koordination der Handlung der beteiligten Personen Wunsch nach Unabhängigkeit und Autonomie - für normales Leben essentiell Realität: ABHÄNGIGKEIT (Maschine, Arzt, Pflegepersonal) Hohe Anforderung an dér Dialyse: Diät, Trinkmenge, Medikamenteneinnahme Macht Vertrauen: Patient: Pflege arzt ist kompetent und handelt in meinem Interesse Pflege: Patient ist bereit zu kooperieren Definition eines gemeinsamen Gegenstandes und einer Zielsetzung: Einigkeit über Auftrag und Ziel Koordination der Handlung der beteiligten Personen: Übereinstimuung mit allen Berufsgruppen: Physio , Med, Pflege, Psycho.... Macht: liegt meist beim Behandler Pfleger

Die Macht – liegt meist beim Personal draus resultieren Verleugnung Verdrängung Depression Aggression Widerstand gegen auferlegten Zwang (REAKTANZ!!!!!) Regression

Regression Abhängigkeit zwingt Patienten auf frühere Entwicklungsstufe Patient erscheint: anspruchsvoll, fordernd, aggressiv Team verstärkt die Haltung unbewusst durch überfürsorgliches dominierendes Verhalten  gelernte Hilflosigkeit (Seligman, 1999)

Übertragung / Gegenübertragung Gefühle der Kindheit werden wieder erlebt und auf das Team projiziert (Transaktionsanalyse) Team reagiert unbewusst wie überforderte Eltern gegenüber aufsässigem Kind Enttäuschung und Aggression beiderseits (Strauch&Rathäuser, 1985; Wrenck, 2007)

Möglichkeiten zur Verbesserung der Adhärenz Eine nicht verurteilende Grundhaltung als Vorraussetzung: „Patients need to be supported not to be blamed“ Versuchen zu Verstehen welche Gründe beim Einzelnen für Non – Compliance bestehen Non – Compliance ist bereichsspezifisch Unbedingte Wertschätzung + Emotionale Wärme Empathie Kongruenz/ Echtheit Verbalisieren emotionaler Inhalte Keine Beurteilungen oder Verurteilungen (Patient ist nicht ihr FEIND und NICHT ihr FREUND)

Möglichkeiten zur Verbesserung der Adhärenz Dem Patienten Kompetenz zutrauen Immer wieder aktuelles Krankheitsgeschehen hinterfragen Subjektive Paiententheorien beachten Hypothesen über den Grund der Non – Compliance bilden und diese mit dem Patienten besprechen Verständliche Informationsvermittlung (klar, einfach, anschaulich) DER PATIENT IST KOMPETENT!!!!!!! Möller (2006)

Vermeidbare Fehler in der Gesprächsführung Nichtbeantworten von Fragen und Einwänden des Patienten Raten statt Fragen – auch in Bezug auf die Befindlichkeit (Achtung: Vorurteile) Suggestivfragen und direktive Gesprächsführung auf der Basis zu früh gebildeter Hypothesen Verbleibende Unklarheit bezgl. Therapie Themenwechsel statt Antwort Zurückhalten von Informationen Zu wenig Ermutigung (Nochmals: Der Patient ist kompetent und dieses Gefühl müssen wir ihm auch geben!!)