Internationales Gesundheitsmanagement Teil 1b Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Gliederung International Public Health 1.1 Grundlagen 1.2 Gesundheit und Entwicklung 1.3 Konzeptionen 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienstleistungen 4 Gesundheitssysteme und -reformen

1.3 Konzeptionen Gliederung: 1 International Public Health 1.1 Grundlagen 1.2 Gesundheit und Entwicklung 1.3 Konzeptionen 1.3.1 Prävention 1.3.2 Primary Health Care 1.3.3. Gesundheitsförderung 1.3.4 Neuere Entwicklungen

1.3.1 Prävention Inhalt: Vorbeugung Arten der Prävention (Krankheitsverhütung) Primärprävention: Aktivitäten der Krankheitsverhütung vor Eintritt einer fassbaren (biologischen) Schädigung. Primärziel ist die Reduktion der Neuerkrankungsrate. Sekundärprävention: Maßnahmen zur Entdeckung symptomloser Krankheitsfrühstadien (Früherkennungsmaßnahmen, Gesundheits-Check up, Vorsorgeuntersuchungen), inkl. der Frühbehandlung entdeckter Fälle. Primärziel ist die Reduktion der klinischen Fälle. Tertiärprävention: Maßnahmen zur Verhinderung einer erneuten Erkrankung, nachdem eine Krankheit kurativ behandelt wurde.

Ansatzpunkte und Ziele Ansatzpunkte der Prävention Verhaltensprävention Risikogruppen Gesamtbevölkerung Verhältnisprävention Ziele der Prävention Reduktion der Neuerkrankungen Erhöhung der Lebensqualität Equity (Gleichheit, Gerechtigkeit) …

Präventionsfelder Kollektive Prävention Gesundheitsschutz Impfung Screening Prävention für Kinder Gesundheitsschutz Ernährung und Ernährungszusätze Trinkwasserkontrolle Hygieneüberwachung Fleischkontrollen Bauliche Standards Produktsicherheit Arbeitsplatzbedingungen Verkehrssicherheit

Beispiel: Dengue Kontrolle Dengue Fieber(DF) Agent: Dengue Virus Flavivirus (wie Gelbfieber, FSME) vier Serotypen (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) Vektor: Stechmücken [Aedes aegypti; Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke)] Erkrankung: Inkubationszeit: 7-10 Tagen Infekt: 3-7 Tage wie grippaler Infekt Immunität: nur gegen den jeweiligen Serotypen

Beispiel: Dengue Kontrolle Dengue-hämorrhagisches Fieber Hämorrhagisches Fieber: Fieber mit Blutungsneigung Verlauf: grippeähnlich mit zwei-gipfeligem Fieber beim zweiten Schub häufig starke Blutungen Schocksyndom, Blutungen in allen Körperhöhlen, Tod Entstehung: umstritten These: Infektion eines Menschen, der immun gegen einen Serotypen ist, mit einem anderen Serotypen

Verbreitung Endemiegebiet: 2,5 Milliarden Menschen Inzidenz: einige 10 bis 100 Millionen 95 % der Infizierten sind Kinder Mortalität: 2-5 %, primär Kinder und Jugendliche Fatalität der Kinder < 1 Jahr: 30 %.

Entwicklung

Bekämpfung Bekämpfung der erwachsenen Mücken Mückenstaubsauger (mit Lockstoffen) DDT-Besprühung der Hausinnenwände (1950-1960) Problem: Resistenzbildung Bekämpfung der Larven / Puppen „Abate“ zur Wasserdesinfektion Problem: Gesundheitsschäden Bakterien gegen Larven Chlorierung Reduktion der Brutplätze Trockenlegen von Sümpfen Reduktion der Wasserbehälter in Siedlungen

Beispiel: Dengue-Kontrolle in Venezuela und Thailand Grundproblem: Wasserbehälter zur Wasserversorgung

Lösung Imprägnierte Vorhänge Covers von Wasserbehältern

Verteilung der Vorhänge

Installation

Zusammenarbeit mit Village Health Workers

Erhebungsmethodik Ovitraps: Eier Larvenbestimmung

Ergebnis: Venezuela Zahl der Wassercontainer pro 100 Haushalte, die Aedes Larven enthalten (Breteau index) Study Arm Baseline (July 2006) 1-month (Sept. 2006) 8-months (April 2007) Curtains 10.4 8.7 6.9 Jar covers 12.7 7.7 8.2 Curtains + Jar covers 23.3 9.2 0.4 Control 6.2 8.5 11.6 External control 15.1 11.8 14.1

Wirksamkeitslänge und relative Effizienz von ITC in Vergleich zur Standard-Spraying

Folgen Dengue ist primär kein medizinisches Problem Dengue ist primär ein Problem der stabilen Trinkwasserversorgung Wasserbau ist wichtiger als andere Maßnahmen

1.3.2 Primary Health Care Grundlage: Tübinger Erklärungen Tübingen I (19.-24. Mai 1964) und Tübingen II (1.-8. September 1967) Christliche Gesundheitsarbeit ist ganzheitlich. Eine nur physische Heilung widerspricht dem biblischen Menschenbild Christliche Gesundheitsarbeit sollte möglichst viele Gemeindemitglieder involvieren, nicht nur Ärzte und Pfleger Christliche Gesundheitsarbeit sollte präventiv ausgerichtet sein Christliche Gesundheitsarbeit kann nicht losgelöst von anderen Entwicklungsplanungen gesehen werden, d. h., medizinische Arbeit, Ernährung, Landwirtschaft und Gemeindeentwicklung [sollten] aufeinander bezogen werden

Primary Health Care Alma Ata Deklaration Überblick: 6.-12. September 1978 Überblick: Primary Health Care als Konzept Community Based Health Care als Methode Comprehensive and Selective Primary Health Care

Prinzipien Die Primäre Gesundheitspflege sollte an den Lebensgewohnheiten und Lebensstilen der Bevölkerung, der sie dient, orientiert sein und sich an den Bedürfnissen des Gemeinwesens ausrichten. Die Primäre Gesundheitspflege soll integraler Bestandteil des nationalen Gesundheitssystems sein. Die erweiterte Untergliederung der Dienste sollte den Notwendigkeiten entsprechen, die sich an der Basis ergeben; dies betrifft insbesondere die Verfügbarkeit technischer Möglichkeiten sowie die Aufgaben der Supervision und Beratung. Die Aktivitäten der Primären Gesundheitspflege sollten voll integriert sein in die anderen Sektoren, die mit der Entwicklung des Gemeinwesens befasst sind (Landwirtschaft, Erziehung und Ausbildung, öffentliche Dienste, Wohnungs- und Kommunikationsfragen).

Prinzipien Die Bevölkerung am Ort sollte sowohl an der Formulierung der Aufgaben als auch an den Bemühungen um die Problemlösung im Gesundheitsbereich aktiv beteiligt werden, so dass Gesundheitsversorgung den jeweiligen örtlichen Bedürfnissen und Prioritäten gerecht werden kann. Entscheidungen darüber, welches die Bedürfnisse des Gemeinwesens sind, die einer Lösung bedürfen, sollten sich auf den beständigen Dialog zwischen der Bevölkerung und den Mitarbeitern der Gesundheitsdienste gründen. Die angebotenen Gesundheitsdienste sollten größtmöglichen Gebrauch machen von den im jeweiligen Gemeinwesen vorhandenen Ressourcen. Dabei sollten besonders die Möglichkeiten berücksichtigt werden, die bisher nicht in Anspruch genommen wurden; die angebotenen Gesundheitsdienste sollten ferner die zwingenden Grenzen für die Kosten achten, die es jeweils im Lande gibt.

Prinzipien Primäre Gesundheitspflege sollte sich um einen Ansatz bemühen, in dem präventive und kurative Maßnahmen ebenso wie der Rehabilitation und der Gesundheitsförderung dienende Programme gleichzeitig und in gleichem Umfang aus- und aufgebaut werden, und zwar zugleich im Blick auf Individuum, Familie und Gemeinwesen. Das Verhältnis, in dem diese einzelnen Dienste zueinander stehen, sollte sich je nach den Bedürfnissen des Gemeinwesens einpendeln, dabei mag es im Laufe der Zeit durchaus Veränderungen geben. Der größte Teil der die Gesundheit fördernden Interventionen sollte auf der der Basis nächstmöglichen Ebene stattfinden und von Mitarbeitern ausgeführt werden, die für die jeweils erforderlichen Maßnahmen am besten ausgebildet sind.

Elemente Erziehung zur Erkennung, Vorbeugung und Bekämpfung der örtlich vorherrschenden Gesundheitsprobleme Nahrungsmittelversorgung und Sicherung der Ernährung Trinkwasserversorgung und sanitäre Maßnahmen Mutter- und Kind-Gesundheitsversorgung einschließlich Familienplanung Impfungen gegen die vorherrschenden Infektionskrankheiten Verhütung und Bekämpfung der örtlichen endemischen Krankheiten Behandlung gewöhnlicher Erkrankungen und Verletzungen in angemessener Form Versorgung mit essentiellen Medikamenten

Community Based Health Care PHC bezieht grundsätzlich die Gemeinschaft („community“) in die Ermittlung der relevanten Ziele und Maßnahmen ein. Die Beteiligten übernehmen damit selbst die Verantwortung für ihre Gesundheit („Community Based Health Care“, CBHC) PHC bzw. CBHC bauen primär auf den vorhandenen eigenen Ressourcen auf und beachten die finanziellen Beschränkungen der Gemeinschaft. In LLDCs impliziert dies eine Umverteilung der Gesundheitsressourcen auf Basisgesundheitsdienste und Präventivprogramme

Primary Health Care Innovation PHC fordert, kurative und präventive Maßnahmen möglichst basisnah durchzuführen. Die oberen Ebenen der Gesundheitspyramide werden damit nicht ausgeschlossen; ihnen bleiben jedoch Fälle vorbehalten, die auf unteren Ebenen nicht behandelt werden können PHC ist ein integraler Bestandteil des nationalen Gesundheitssystems PHC ist grundsätzlich multisektoral, d.h. die Aktivitäten des Primary Health Care sind voll integriert in die anderen Sektoren menschlicher Entwicklung (z.B. Landwirtschaft, Ausbildung, Wasserwirtschaft)

Comprehensive und Selective PHC GOBI-FFF: UNICEF, 1982 Bamako Initiative: UNICEF, 1987 Kairo Konferenz-Reproduktive Gesundheit und Familienplanung (1994) Poverty Reduction WB, IMF, 1999 Global Fund 2001 MDG UN, 2000

1.3.3 Gesundheitsförderung Paradigmenwechsel: Pathogenese: Wieso werden Menschen krank? Salutogenese: Wie und wo wird die Gesundheit der Menschen verbessert? Politik: 1. Internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung der WHO, Ottawa: 1986 Weltgesundheitsversammlung 1989: verabschiedet diese Charta

Definition „Gesundheitsförderung zielt darauf, bestehende erhebliche Ungleichheiten in der Gesundheits- und Lebenserwartung unterschiedlicher sozialer Gruppen zu reduzieren. Soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit stellen ebenso Grundvoraussetzungen für die Gesundheit dar wie Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, ein stabiles Ökosystem und eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen“ (Ottawa-Charta, 1986) „Gesundheitsförderung umfasst alle Maßnahmen, die auf die Veränderung und Förderung sowohl des individuellen und des kollektiven Gesundheitsverhaltens als auch der Lebensverhältnisse abzielen, d.h. der Rahmenbedingungen, die Gesundheit und Gesundheitsverhalten jedes einzelnen und ganzer Bevölkerungen beeinflussen.“ (Brösskamp-Stone et al. 1998)

Handlungsstrategien Anwaltschaftliches Eintreten für Gesundheit Beeinflussung politischer, ökonomischer, sozialer, kultureller, biologischer sowie Umwelt- und Verhaltensfaktoren. Befähigen und Ermöglichen Ziele: Reduktion bestehender Unterschiede im Gesundheitszustand Maximierung des Gesundheitspotenzials der Menschen Methoden Empowerment, Kompetenzförderungm Zugang zu relevanten Informationen Vermitteln und Vernetzen aktive und permanente Kooperation mit allen Akteuren innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens. Kontinuität im gesundheitsförderlichen Verhalten.

Handlungsfelder Entwicklung einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik Schaffung gesundheitsförderlicher Lebenswelten Unterstützung gesundheitsbezogener Gemeinschaftsaktionen Neuorientierung der Gesundheitsdienste und anderer gesundheitsrelevanter Dienste Förderung der Entwicklung persönlicher Kompetenzen

Beispiele Gesunde Städte Gesundheitsfördernde Regionen Gesundheitsfördernde Schulen Gesundheitsfördernde Krankenhäuser Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz ...

1.3.4 Neuere Entwicklungen World Development Report 1993 Jährliche Weltentwicklungsberichte der Weltbank zu wechselnden Themen Vorgänger: „Financing Health Care Services in Developing Countries – An Agenda for Reform“ (World Bank 1987) 1993: „Investing in Health” Inhalt: Klare Orientierung an effizienten Interventionsmaßnahmen Effizienzmessung mit Hilfe von DALYs 12 US$ als Basisversorgung in LLDCs (33 % Prävention, 67 % Kuration) Nachfolgedokument: Better health for Africa (1994)

Millennium Development Goals Halbierung der extremen Armut und des Hungers bis zum Jahr 2015 Verwirklichung der allgemeinen Primarschulbildung Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung der Frau Senkung der Kindersterblichkeit Verbesserung der Gesundheit von Müttern Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen Krankheiten Sicherung der ökologischen Nachhaltigkeit Aufbau einer weltweiten Entwicklungspartnerschaft

Commission on Macroeconomics and Health Gro Harlem Brundtland in Januar 2000 Report: Dezember 2001 Mitglieder: Jeffrey Sachs, Robert Feachem et al. Ziel: Wege aufzeigen, wie die Millennium Development Goals erreicht werden können

Ergebnisse I Gesundheit als zentraler Produktionsfaktor Investitionen in die Gesundheit sind rational Bessere Gesundheit führt nicht zur Erhöhung der Geburtenrate Bessere Gesundheit hat eine höhere Rendite als zahlreiche andere Investitionen  Investition in Gesundheit ermöglicht es, die Entwicklungsfalle zu überwinden!

Ergebnisse II Die Ausgaben für Gesundheit müssen auf 30-40 US$ pro Kopf und Jahr erhöht werden Geberorganisationen müssen eine Differenz zu den derzeitigen Ausgaben von bis zu 30 US$ pro Kopf und Jahr bzw. 27 Milliarden US$ pro Jahr abdecken Geberorganisationen müssen das derzeitige Investitionsvolumen in die Gesundheit verfünffachen

Realitätsnähe? Investitionssumme (jährlich): 27 Milliarden, davon 22 Milliarden zusätzlich??? völlig unrealistisch! Aber: auch kleinere Investitionen rentieren sich Beispiel: Kampf gegen Malaria, AIDS, TB

Global Fund Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria GF gegründet von UN General Assembly (Kofi Annan) im Juni 2001 GF als Finanzierungsinstrument, nicht als Implementierungsagentur Ziel: 10 Mrd. US$ p.a. Realität: ???

Erklärung von Paris 28.2-2.3.2005: Konferenz von Geber- und Partnerländern Ziel: Steigerung der Wirksamkeit der Entwicklungszusammenarbeit, u.a. durch eine verbindliche Festlegung von Fortschrittsindikatoren

Prinzipien von Paris für nachhaltige Entwicklung Stärkung der Eigenverantwortung der Partnerländer (Ownership), Ausrichtung der Entwicklungszusammenarbeit auf die nationalen Entwicklungsstrategien, -institutionen und -verfahren (Alignment), Harmonisierung der Geberaktivitäten (Harmonisation), Einführung eines ergebnisorientierten Managements (Managing for Results) und gegenseitige Rechenschaftspflicht (Mutual Accountability).

Managing for Results: Beispiele Indikatoren-Beispiele Die Zahl der Partnerländer, die Entwicklungsstrategien vorweisen können, erhöhen Den Prozentsatz der Leistungen, die gemäß einem vereinbarten Zeitplan im Rahmen einer jährlichen oder mehrjährigen Planung ausgezahlt werden, erhöhen Den Prozentsatz der Leistungen, die im Rahmen programmgestützter Ansätze ausgezahlt werden, erhöhen

Erklärung von Paris Umsetzung (Beispiele) Problem: Rückkehr zu Eliten Sector Wide Approach (SWAp) Basket Funding Output Based Aid Elite-Training (ILT) Problem: Rückkehr zu Eliten Legitimation der Eliten durch Zivilgesellschaft als Problem http://www.betteraid.org/

Business of Health International Finance Corporation, The World Bank Group (2008): „The business of health in Africa“ Inhalt: Investitionen ins Gesundheitswesen Afrikas erfordern den privaten Sektor Public-Private-Partnership Private nicht nur für Reiche!