Fehlerkultur in der OP-Pflege? September 2015, Luzern Jürgen Schmidt IG-NOPPS “Die Systematische Erfassung von Lagerungsschäden ein Lernprozess” Fehlerkultur in der OP-Pflege? September 2015, Luzern Jürgen Schmidt

Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale! 2

Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale! 3

Konsequenzen der so genannten „Professionalisierung“ Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege Rückblick auf den Vortrag 2014 Konsequenzen der so genannten „Professionalisierung“ Bild: http://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/md/anaes/docs_pics/op-darstellung_knn_kns/ Fotos/op_006.jpg 4

Pflege wird zugleich auch fehleranfälliger. Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege Rückblick und Thema heute: Kostendruck – Fehlerquote Swiss-DRGs, Evidenzbasierte Pflege, Apparate-Medizin … Pflege wird immer weiter rationalisiert. Pflege wird zugleich auch fehleranfälliger. Was vordergündig gespart wird, schlägt auf die Qualität durch und beinhaltet Fehlerpotenziale. Bild: http://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/md/anaes/docs_pics/op-darstellung_knn_kns/ Fotos/op_006.jpg 5

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Fehler im Spital Stand der Dinge Jedes Jahr infizieren sich 500.000 Menschen in Deutschland mit Krankenhauskeimen (70.000 Schweiz) Jedes Jahr werden 40.000 Vorwürfe gegen medizinische Behandlungs-fehler erhoben: 12.000 werden anerkannt (Deutschland) 17.000 Todesfälle deutscher Kliniken wären jährlich vermeidbar gewesen (bis zu 3.000 Schweiz). Gutachterlich anerkannte Schäden durch Fehler verfolgte Schäden Von Patienten vermutete, aber nicht verfolgte Schäden Von Experten erkennbare Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden Nicht erkannte Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden Fehler sind unerwünschte Abweichungen vom erwarteten Prozess oder Ergebnis. 4/25/2017 Fehler als Chance Borgwart, J./Kolpatzik, K. (2010): Aus Fehlern lernen, Fehlermanagement in Gesundheitsberufen, S. 3. http://www.nzz.ch/wissenschaft/medizin/im-kampf-gegen-krankenhauskeime--was-wirkt-wirklich-1.18369982 http://www.tagesanzeiger.ch/wissen/medizin-und-psychologie/Stark-abweichende-Sterberaten-in-Schweizer-Spitaelern/story/12792299 7

Fehler sind menschlich! Fehlerquellen in Unternehmen Mensch, Technik, Umwelt als Fehlerquellen 65% Mensch Prozent 20% Technik 15 % Umwelt Fehlerquellen Fehler sind menschlich! Hochreither, P. (2005): Erfolgsfaktor Fehler, persönlicher Erfolg durch Fehler, Göttingen, S. 18 8

Die Angst vor dem Fehler in der Pflege Spital/Pflegeheim Wenn ein Fehler passiert ist… 23,4 % Prozent Angst vor „zweitem Fehler“ Fast ein Viertel der Pflegenden gibt an Angst zu haben, das ein unterlaufener Fehler erneut passiert. 1.000 Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen 9

Was machen Fehler mit Ihnen? Die Sorgen nach dem Fehler in der Pflege (Krankenhaus/Pflegeheim) Wenn ein Fehler passiert ist… Was machen Fehler mit Ihnen? Borgawrt, J./ Kolpatzik, K. (2011): Aus Fehlern lernen, 1.1000 Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen, S. 44 10

Rund ein Drittel der Spitäler verfügt über eine Fehlerkultur Wie Krankenhäuser mit Fehlern umgehen Sehr häufig Häufig Nie 4 % 8 % 13 % Prozent Manchmal 21 % So gut wie nie 22 % 32 % Eher selten Chance zum Lernen Befragung: „In Ihrer Klinik werden Fehler als Chance zum Lernen gesehen“ Ade, J. /Ruhl S.( 2013): Veränderungsprozesse in Kliniken: Wie steht es um die kontinuierliche Verbesserung und Fehlerkultur wirklich?500 Krankenhausmitarbeiter, Management & Krankenhaus, 8/2013, S. 5. 11

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Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Ärzte lernen von Piloten Wenn einem Swiss-Piloten ein Fehler unterläuft, schreibt er einen Rapport Er sendet ihn an die Safety-Abteilung. Diese analysiert den Fall und macht die gewonnenen Erkenntnisse allen Piloten in einem monatlichen Rundschreiben zugänglich. Basel hat CIRS (Critical incident reporting system) als eine der ersten Kliniken (Anästhesie) weltweit eingeführt. https://pilotsofswiss.files.wordpress.com/2012/01/cockpit1.jpg 13

Zusammenarbeit/Analyse/Massnahmen Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Lagerungsschäden Lagerungsschäden werden erkannt Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen Lagerungsschäden Etablierung von Richtlinien Bei der Einarbeitung neuer MA wird besonderer Wert gelegt auf Material/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden Zusammenarbeit/Analyse/Massnahmen http://www.krankenhaus-korbach.de/uploads/pics/_DSC0361_bearb_klien_01.jpg 14

Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Ausgangslage USB: 1. Problem Lagerungsschäden und wird nicht „schön geredet“ 2. Quelle: Meldesystem CIRS, Rückmeldungen der Bettenstationen – d.h. unsystematische Erfassung, abhängig: Engagement MA welcher der den Schaden den möglichen Zusammenhang zum OP erkennt 3. letzten Jahren wurde viel neues Material angeschafft 4. Einarbeitung neuer MA wird besondere Beachtung/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden 4/25/2017

Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Massnahmen: Richtlinien (Ziel: schnell verfügbar durch gute Systematik der Ablage; schnelles Aufnehmen der relevanten Information durch einheitlichen Aufbau der Papiere, APN; Sekretariat) Zusammenarbeit mit den Operateuren mit dem Ziel der Vereinheitlichung des Materials und der spezifischen Präventionsmassnahmen Wundmanager Kontakt zw. Verantwortlichen Lagerungspflege und Pflegefachverantwortliche Bettenstationen u.a. mit dem Ziel, dass die Lagerungspflege VORAB informiert wird über Pat. mit besonders hohem Risiko) 4/25/2017

Praktische Beispiele in der Folgepräsentation Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Massnahmen: Systematische Erhebung des spezifischen Risikos der einzelnen Pat. für Dekubitus und andere Lagerungsschäden VOR dem OP Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen Lagerungsschäden Praktische Beispiele in der Folgepräsentation 4/25/2017

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Worin bestehen die positiven Effekte von Fehlern? Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die positiven Konsequenz Worin bestehen die positiven Effekte von Fehlern? Bild: http://bilder.bild.de/fotos-skaliert/schere-im-koerper-vergessen-30820281-28496282/3,w=650,c=0.bild.jpg 19

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die positiven Konsequenz Mit Fehlern positiv umzugehen, beinhaltet ein großes Erfolgspotenzial: Qualität! Löber, N. (2011) : Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus, Eine theoretisch-konzeptionelle Betrachtung, Wiesbaden, S. 219 20

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Fehler passieren – auch im Spital. Fehlermanagement: Haltung! Fehler passieren – auch im Spital. Für eine Fehlerkultur ist die gemeinsame Haltung die Basis: Fehler sind menschlich – auch im Spital! Quelle: Piero Masztalerz Cartoons http://www.schoenescheisse.de/ 22

Fehlermanagement: Potenziale heben Swiss DRG Die Formel für die Einführung von positivem Fehlermanagement Fehlerkultur + Fehler identifizieren + Fehler besprechen + Verbesserungsprozesse einleiten = Potenziale heben Bild: Piero Masztalerz Cartoons http://www.schoenescheisse.de/ 23

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Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale! Fazit Fehler sollten möglichst gar nicht erst entstehen. Den Null-Fehler-Ansatz gibt es nicht: schon gar nicht im Spital Haltung: positive Fehlerkultur! Mit Fehlern aktiv umgehen. Aus Fehlern lernen. Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale! 25

Kontakt Jürgen Schmidt Leiter Operationspflege UNIVERSITÄTSSPITAL BASEL Spitalstr. 21 CH-4031 Basel E-Mail: Juergen.Schmidt@usb.ch 26