Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung von Hilfsmitteln und Präqualifizierungsverfahren REHACARE International 2009 - Hilfsmittelforum Düsseldorf, 16. Oktober 2009 Carla Grienberger GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -

Entwicklungen im Hilfsmittelbereich Zweckmäßigkeitsempfehlungen Themenübersicht Entwicklungen im Hilfsmittelbereich Zweckmäßigkeitsempfehlungen Präqualifizierung von Leistungserbringern Fazit 16. Oktober 2009

im Hilfsmittelbereich Entwicklungen im Hilfsmittelbereich 16. Oktober 2009

Ausgabenentwicklung Hilfsmittel 2009 AMG-Novelle Veränderungsraten gegenüber dem Vorjahr 2009: GKV-OrgWG Ausgaben 2008 4,91 Mrd. Euro GSG Jahr GKV-NOG Ausgaben 2,9 Mrd. Euro GKV-WSG GMG GRG Quelle: BMG *II. Quartal 16. Oktober 2009

Gesetzliche Regelungen GKV-WSG 01.04.2007 GKV-OrgWG 01.01.2009 15. AMG-Novelle 23.07.2009 Wegfall der Zulassung Vertragsprinzip Übergangsfrist: 31.12.2008 Ausschreibungspflicht Mehrkostenprinzip Neue Anforderungen zur Listung von Hilfsmitteln Versorgungsstandards Versicherteninformation über Vertragsinhalte Ausschreibungsoption Zweckmäßigkeitsempfeh- lungen Übergangsfrist: 31.12.2009 Präqualifizierungsverfahren Beitrittsrecht zu Ver- handlungsverträgen Regelung des Verhältnisses Arzt Leistungserbringer Weitere Regelung des Verhältnisses Arzt/Leistungs- erbringer Auswirkung Einschränkung der Wahlfreiheit Verminderung der Produktqualität Erweiterung der Wahlfreiheit 16. Oktober 2009

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Vertragrecht ab 01.01.2009 § 127 (1) SGB V § 127 (2) SGB V Wegfall der Zulassung bei Beachtung von Übergangsregelungen § 127 (1) SGB V Versorgungsverträge infolge von Ausschreibungen (Rahmenvereinbarung) Ausschreibungs- option Preisobergrenze Festbetrag § 127 (2) SGB V Versorgungsverträge durch Verhandlung nach Bekanntgabe der Vertragsabsicht (Rahmenvereinbarung) Beitrittsrecht Bei Unzweckmäßigkeit von Ausschreibungen Preisobergrenze Festbetrag § 127 (3) SGB V Vereinbarungen im Einzelfall z.B. per Kostenvoranschlag und ggf. Angebotsvergleich Ausnahme z.B. bei fehlenden Verträgen nach Abs. 1 und 2 Preisobergrenze Festbetrag Informationspflicht der Krankenkassen 16. Oktober 2009

Verhandlungsverträge Ausschreibungsverträge Vertragsanbahnung Verhandlungsverträge Ausschreibungsverträge Applikationshilfen Bandagen Inhalations- und Atemtherapiegeräte Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Orthesen Prothesen Stomaartikel Schuhe Applikationshilfen Elektrostimulations-geräte Hilfsmittel gegen Dekubitus Absorbierende Inkontinenzartikel Kranken- und Behindertenfahrzeuge Krankenpflegeartikel Stomaartikel 16. Oktober 2009

Zweckmäßigkeits- empfehlungen 16. Oktober 2009

Zweckmäßigkeitsprüfung Die Ausschreibungspflicht wurde in eine Ausschreibungsoption umgewandelt. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. 16. Oktober 2009

Inhalt der Zweckmäßigkeitsempfehlungen Kosten-Nutzen-Relation von Ausschreibungen Enger Anbieterkreis Nicht standardisierbare Leistungen Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil Gesundheitsrisiko für den Versicherten Störungen im Versorgungsablauf z. B. übergreifende Versorgungen mangelnde Umsetzbarkeit der Verträge 16. Oktober 2009

Präqualifizierung von Leistungserbringern 16. Oktober 2009

Anforderungen an Leistungserbringer Jede Krankenkasse hat vor Vertragsabschluss zu prüfen, ob die Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen (Eignung). Copyright © medicalpicture GmbH 16. Oktober 2009

Gesetzesbegründung … Zur Vermeidung über-flüssigen bürokratischen Aufwands bei Krankenkassen und Leistungserbringern durch redundante Überprüfungen der Eignung der Vertragspartner bei jedem Vertragsabschluss wird eine Rechtsgrundlage für ein Präqualifizierungsverfahren geschaffen, das von den Leistungserbringern genutzt werden kann … 16. Oktober 2009

Gesetzliche Neuregelung § 126 (1) SGB V Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 … SGB V abgegeben werden. Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen … § 126 (1a) SGB V … Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen … erfüllt sind. Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt. 16. Oktober 2009

Gesetzliche Neuregelung § 126 (1a) SGB V Die näheren Einzelheiten des Verfahrens … einschließlich der Bestimmung und Überwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene. 16. Oktober 2009

Ebenen der Präqualifizierung Festlegung der Kriterien durch den GKV-Spitzen-verband unter Wahrung von Stellungnahme- und Mitwirkungsrechten (beratend) als Empfehlung Regelung des Verfahrens in einem Vertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungs-erbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene 16. Oktober 2009

Regelungsgehalt Bestimmung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen Festlegung der Modalitäten der Antragsverfahren (Prüfprozedere, Antragsformulare, Akteneinsichts- und Anhörungsrechte, Erhebung von Entgelten) Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen Etablierung eines Beschwerdeverfahrens o. ä. Bekanntmachung der präqualifizierten Unternehmen Rücknahme und Überwachung der Präqualifizierungen etc. pp. 16. Oktober 2009

Diskussionsstand Grundanforderungen an Präqualifizierungsstellen Neutral Kompetent, leistungsfähig und wirtschaftlich Verantwortlich Aufgaben der Präqualifizierungsstellen Prüfung nach Aktenlage Betriebsbegehungen in bestimmten Fällen Zulassen von Unterauftragnehmern Verlängerung der Präqualifizierungen bei reduziertem Prüfumfang Erhebung von Entgelten Transparente und angemessene Entgelte Vorgabe der Entgeltstruktur 16. Oktober 2009

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Gesetzliche Vorgaben zur Qualitäts-sicherung der Hilfsmittelversorgung Strukturqualität Rahmenbedingungen des Leistungsprozesses Prozessqualität Durchführung des Leistungsprozesses (sach- und dienstleistungsbezogen) Ergebnisqualität Resultat des Leistungsprozesses Leistungsvoraussetzungen inkl. Fortbildung der Leistungserbringer (§ 126 SGB V) Nachweis in einem Präqualifizierungsverfahren Produkt- und Dienst-leistungsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses (§ 139 SGB V) Beachtung in den Verträgen nach § 127 SGB V Überprüfung der Vertragserfüllung Nutzenbewertung (keine Regelung) Eignung (§§ 7, 7a VOL/A) Fachkunde Leistungsfähigkeit Zuverlässigkeit Leistungsbeschreibung (§§ 8, 8a VOL/A) Vertragsbedingungen (§ 9 VOL/A) 16. Oktober 2009

Fazit 16. Oktober 2009

Wir benötigen Kritisches Konsumverhalten der Versicherten Marktgerechte Vergütungen Bessere Vernetzung der einzelnen Versorgungsbereiche Ganzheitliche Betrachtung der Versorgung Ökonomischen Wettbewerb anstelle von Preiswettbewerb Mehr Qualitätswettbewerb bei der Versorgung Überprüfung der Erfüllung von Verträgen Nutzenbewertungen zur Angemessenheit von Preisen im Zusammenhang mit Qualität, Effektivität und Effizienz 16. Oktober 2009

Vielen Dank! 16. Oktober 2009